Ruokatorven vierasesineiden oireet

Kliiniset oireet vaihtelevat suuresti oireettomasta kantajuudesta vakavaan tilaan riippuen vierasesineen tyypistä, kiinnittymisasteesta ja läsnäoloajasta ruokatorvessa sekä kehittyneiden komplikaatioiden luonteesta. Merkittävimmät häiriöt johtuvat vierasesineistä kohdunkaulan ruokatorvessa. Näitä ovat pään pakotettu kallistus eteen- ja alaspäin; kieltäytyminen syömästä; terävä kipu niellessä kaulavaltimon alueella; lisääntynyt syljeneritys; syljen kertyminen pyriformisiin poskionteloihin (Jacksonin oire); vaahtomaisen liman kertyminen nieluun ja kiinteän ruoan nielemisvaikeudet; toistuva oksentelu, joka ei tuo helpotusta; hidas, hiljainen puhe; kipu tunnusteltaessa rintalastan yläpuolisella alueella ja kaulan pehmytkudosten siirtyessä; veren sekoittuminen sylkeen ja oksennukseen terävien vierasesineiden kanssa. Ruokatorven ensimmäisen fysiologisen ahtauman suuriin vierasesineisiin liittyy hengitysvaikeuksien oireita, ja vierasesineen pitkittynyt läsnäolo kohdunkaulan ruokatorvessa pienillä lapsilla johtaa keuhkoputkien ja keuhkojen patologian kehittymiseen.

Ruokatorveen juuttuneen vierasesineen merkit riippuvat sen muodosta ja koosta sekä kiilautumisen tasosta. Sileäpintaiset, mutta huomattavan kokoiset vierasesineet eivät aiheuta voimakasta akuuttia kipua, mutta niihin liittyy rinnan turvotuksen tunne ja tylsä kipu. Terävät vierasesineet, jotka ovat juuttuneet ruokatorven seinämään ja vahingoittaneet sitä, aiheuttavat akuuttia sietämätöntä kipua, joka voimistuu liikkeillä siinä kaulan tai vartalon osassa, jossa kiilautuminen tapahtui.

Kaikki ruokatorven vierasesineiden oireet jaetaan välittömiin, varhaisiin ja myöhäisiin. Ensimmäiset johtuvat ensisijaisesta reaktiosta vierasesineiden sisäänvientiin tai kiilautumiseen ja niiden mekaaniseen vaikutukseen ruokatorven seinämään, toiset ilmenevät ensisijaisen reaktion jälkeen ja etenevät seuraavan akuutin kliinisen vaiheen aikana; kolmannet havaitaan komplikaatioiden (perforaatio, infektio) ilmetessä. Kivun tuntemukset ja muut niiden aiheuttamat oireet määritellään ruokatorven vierasesineiden kipuoireyhtymäksi, joka kehittyy yhdessä ruokatorven vierasesineiden koko kliinisen kuvan kehittymisen kanssa.

Kuten edellä mainittiin, välittömät oireet ilmenevät vierasesineiden nielemisen yhteydessä esiintyvänä kivun tunteena, joka voimistuu nopeasti ja johon liittyy syljeneritystä. Nämä kivut voivat luonteestaan ja voimakkuudestaan riippuen viitata vierasesineiden juuttumiseen, limakalvon vaurioitumiseen, ruokatorven seinämän puhkeamiseen tai repeämiseen. Joskus esiintyy myös refleksin aiheuttamaa afoniaa.

Varhaiset oireet

Varhaisille oireille on ominaista kipuoireyhtymän laadullisten merkkien ilmaantuminen. Kivun voimakkuus voi siis viitata vierasesineiden tunkeutumisen tasoon tänä aikana: ruokatorven yläosat ovat herkempiä, alaosat vähemmän herkkiä kivuliaille ärsykkeille, joten voimakkain kipuoireyhtymä ilmenee, kun vierasesineet kiilautuvat ruokatorven yläosiin. Kipu voi olla jatkuvaa tai vaihtelevaa. Jatkuva kipu viittaa vierasesineiden tunkeutumiseen ruokatorven seinämään ja sen vaurioitumiseen tai jopa puhkeamiseen. Vaihteleva kipu viittaa useimmissa tapauksissa vain vierasesineiden kiilautumiseen ruokatorven luumeniin ja voimistuu vasta kaularangan ja rintarangan liikkeissä. Kipuaistimus voi olla paikallinen (niskassa, rintalastan takana tai lapaluiden välisessä tilassa), diffuusi tai säteilevä. Lapsilla, kuten myös aikuisilla, kipu voi olla poissa, erityisesti sileäseinäisten pyöreiden vierasesineiden yhteydessä. Jos vierasesineitä viedään henkitorven haarautumisalueelle, kipu lokalisoituu rintalastan taakse rintaontelon syvyyteen tai nikamaetäisyyteen II-IV rintarangan nikamien tasolle. Vierasesineiden joutuminen ruokatorven alaosaan aiheuttaa paineen tunteen syvällä rinnassa sekä kipua sydämessä ja ylävatsan alueella. Joskus kipu säteilee selkään, alaselkään ja ristiluun alueelle. Usein potilaan kipuvalitukset eri paikoissa johtuvat vain vierasesineiden ruokatorven seinämään jättämistä jälkivaikutuksista (useimmiten nämä ovat hiertymiä tai jopa syvempiä vammoja), kun taas itse vierasesine on joutunut mahalaukkuun.

Kivun ohella esiintyy nielemisvaikeuksia (dysfagia), jotka ovat erityisen voimakkaita kiinteän ruoan nauttimisen yhteydessä ja voivat olla lieviä tai puuttua kokonaan nestemäistä ruokaa tai vettä nautittaessa. Nielemisvaikeuksien puuttuminen ei sulje pois vierasesineiden läsnäoloa. Vierasesineiden läsnä ollessa esiintyvään nielemishäiriöön liittyy lähes aina oksentelua tai refluksitauteja. Varhaisoireiden aikana, erityisesti silloin, kun juominen on mahdotonta, potilaat kokevat voimakasta janoa ja alkavat laihtua paitsi elimistön nestevarastojen täydentämisen epäonnistumisen myös ruoansulatuskanavan vajaatoiminnan vuoksi.

Jos ruokatorven yläosassa on vierasesine, sen tilavuus voi työntää kurkunpäätä eteenpäin, jolloin nielun alaosa näyttää leveämmältä (Denmayerin oire). Paine kurkunpäähän edestäpäin vierasesineiden lokalisoinnin yhteydessä aiheuttaa kivun ilmaantumisen tai lisääntymisen (Schlittlerin oire). Syljen ja liman kertyminen pyriformiseen kuoppaan (Jacksonin oire) viittaa ruokatorven täydelliseen tai osittaiseen tukkeutumiseen, jota havaitaan paitsi vierasesineiden läsnä ollessa myös kasvaimissa tai palovammoissa.

Hengitysvajaus tapahtuu, kun vierasesine juuttuu ruokatorven suuaukkoon tai kurkunpään tasolle. Nämä vajaatoiminnat voivat johtua vierasesineiden mekaanisesta tai refleksivaikutuksesta, joka johtaa kurkunpään puristumiseen ja sen kouristukseen. Joskus nämä hengitysvajaukset ovat niin vakavia, että on tehtävä hätäinen trakeotomia. Hengitysvajaus voi johtua myös henkitorven puristumisesta, kun vierasesine kiilautuu ennen haarautumista. Jos hengenahdistusta esiintyy, kun vierasesine kiilautuu haarautumisen alapuolelle, sen aiheuttaa henkitorvea ympäröivän kudoksen tai jonkin pääkeuhkoputken tulehduksellinen turvotus. Erityisen vakavia hengitysvajauksen muotoja esiintyy, kun tulehduksellinen turvotus ilmenee kurkunpään suuaukon alueella, ja tähän prosessiin osallistuvat myös keuhkopussin rustot ja keuhkopussin poimut. Kurkunpään ja henkitorven puristumiseen voi liittyä äänekästä (sihinää, viheltämistä, stridor) hengitystä ja hallitsematonta yskää. Koska hengenahdistus riippuu myös pään asennosta, kun vierasesineet kiilautuvat kurkunpään tasolle, potilas asettaa sen pakkoasentoon, useimmiten tämä on eteenpäin taivutus ja hieman sivulle. Kun vierasesineet kiilautuvat rintarangan alueelle, potilas ottaa pakkoasennon taivuttamalla vartaloaan eteenpäin, jossa kipu vähenee jonkin verran ruokatorven jännityksen vähenemisen vuoksi.

Varhaisen oirejakson lopussa voi ilmetä Killianin kuvaama merkkikolmikko (Killianin kolmikko):

1. kivun jyrkkä lisääntyminen ja sen leviäminen alle sen tason, jolla se havaittiin vieraiden esineiden kiilautumisen hetkellä;
2. tunkeutua kaulan pehmytkudoksiin ja ringoid-ruston alueelle;
3. jyrkkä lämpötilan nousu vilunväristyksineen.

Tämä kolmikko viittaa tulehdusprosessin leviämiseen ruokatorvea ympäröivään kudokseen. Toissijaiset oireet voivat ilmetä välittömästi ensisijaisten oireiden jälkeen, mutta joskus ne ilmaantuvat tietyn "kevyen" jakson jälkeen, joka voi kestää yli päivän. Tänä aikana nielemisvaikeudet voivat olla lieviä ja ilmetä vain kiinteän ruoan syömisen yhteydessä tai olla kokonaan poissa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Myöhäiset oireet

Myöhäisoireet seuraavat varhaisoireiden jaksoa ja ilmenevät ensin ruokatorven ja ruokatorven ympärillä olevan kudoksen paikallisena ja sitten diffuusina tulehduksena. Ruokatorven perforaation tapauksessa tämän tulehduksen merkit ilmenevät yleensä samanaikaisesti varhaisten oireiden kanssa.

Ruokatorven perforaatiot voivat olla primaarisia tai sekundaarisia. Ensin mainittuja esiintyy paljon harvemmin kuin perforaatioita, jotka johtuvat epäonnistuneista manipulaatioista vierasesineiden poistossa tai niiden sokeasta työntämisestä mahalaukkuun. Jälkimmäiset syntyvät painehaavan muodostumisen ja ruokatorven seinämän haavautumisen seurauksena, jota seuraa submukoosinen paise, lihaskerroksen sulaminen ja vierasesineen terävän osan tunkeutuminen ruokatorven ympärillä olevaan tilaan.

Kohdunkaulan tai rintakehän mediastiniitin kehittyminen johtaa potilaan yleisen tilan jyrkkään heikkenemiseen, vilunväristysten ja korkean ruumiinlämmön ilmaantumiseen; nielemisvaikeudet tulevat täydelliseksi, kipu on spontaania ja sietämätöntä; sepsiksen merkkejä havaitaan.

Perforaation merkkejä leimaavat tietyt erityispiirteet ruokatorven vaurioiden tasosta riippuen.

Tuoreissa tapauksissa kohdunkaulan ruokatorven perforaatiot ovat aluksi hyvänlaatuisia. Niitä kuitenkin komplisoi varhain paraesofageaalisen kudoksen paise, joka leviää ulospäin tai ruokatorven alueelle. Ensimmäisessä tapauksessa tämä prosessi ilmenee turvotuksena kaulavaltimon kolmion alueella, mikä tasoittaa kaulan reliefiä tällä alueella. Kaulan liikkeet muuttuvat hyvin herkiksi ja kivuliaiksi. Kurkunpää siirtyy terveelle puolelle. Ruokatorven perforaation patognomoninen oire kohdunkaulan alueella on ihonalainen emfyseema kaulalla perforaation puolella, joka syntyy ilman nielemisen yhteydessä (tyhjä nieleminen) ja leviää kasvoihin ja rintakehän etupintaan. Ilmakehän ilmaan voi liittyä anaerobisten mikro-organismien tuottamia kaasuja.

Toisessa tapauksessa ruokatorven seinämän puhkeaminen johtaa kaulan yskän nopeaan kehittymiseen, joka leviää vapaasti alaspäin takavälikarsinaan. Retroestoraalisesta tilasta tuleva mätä voi myös laskeutua verisuoni-hermokimpua pitkin rintalastan yläpuolelle ja etummaiseen välikarsinaan. Kliinisistä oireista hengitysvaikeudet ilmenevät prosessin merkittävän leviämisen myötä jo varhain. Märkivät prosessit ruokatorven, henkitorven ja nikamaa edeltävän faskian välisissä tiloissa ovat useimmiten peräisin nieluntakaisista imusolmukkeista, joihin infektio pääsee yläruokatorven infektoituneiden vierasesineiden mukana. Nämä prosessit aiheuttavat vakavan kliinisen kuvan pääasiassa hengitysvaikeuksien ja nielemisen vuoksi.

Ilman oikea-aikaista kirurgista toimenpidettä, joka valtaosassa tapauksista massiivisen antibioottihoidon taustalla määrää suotuisan lopputuloksen, märkivä-inflammatorinen prosessi kehittyy nopeasti ja leviää välikarsinaan, johon mätä pääsee aiheuttamaan tilapäistä paranemista potilaan tilassa (kehonlämmön lasku, kivun lievitys, kaulan turvotuksen katoaminen). Tämä väärä "toipuminen" on vakava merkki lähestyvästä välikarsinatista, jonka ennuste on erittäin vakava.

Rintakehän ruokatorven perforaatioille on aluksi ominaista pahanlaatuinen kliininen kulku, jolle on ominaista akuutin märkäisen mediastiniitin oireiden varhainen kehittyminen. Jos infektio kehittyy välittömästi ruokatorven perforaation jälkeen, mediastiniitti saa diffuusin flegmonin luonteen sepsiksen kehittyessä. Ennuste tulehdusprosessin tässä vaiheessa on, ellei toivoton, niin erittäin vakava. Perforaation primaaristen oireiden ja diffuusin mediastiniitin välillä voi olla lyhyt rajoittuneen mediastiniittijakso, jossa kirurginen toimenpide voi pelastaa potilaan hengen.

Vatsan ruokatorven tasolla olevat reiät ilmenevät "akuuttina" vatsaontelona peritoniitin kehittymisen myötä. Tämän tyyppinen komplikaatio vaatii myös kiireellistä kirurgista toimenpidettä.

Kun vierasesine kiinnittyy ruokatorven rintakehään, oireet ovat lievempiä. Rintalastan kipu on tyypillistä, ja se voimistuu nielemisyritysten myötä ja säteilee lapaluiden väliseen alueeseen ja käsivarteen; oksentelu harvenee ja syljeneritys vähenee, koska on mahdollista, että se kerääntyy ruokatorven yläkolmannekseen.

Ruokatorven pallean sisällä olevat vierasesineet aiheuttavat kipua ylävatsan alueella. Syljeneritys on harvinaista. Kiinteää ruokaa nieltäessä esiintyy oksentelua. Ruokatorven luumenin osittaisen tukkeutumisen myötä nestemäinen ruoka voi päästä mahalaukkuun.

Kliiniset oireet ovat voimakkaimpia ensimmäisen päivän aikana vierasesineen nielemisen jälkeen. Toisena päivänä kipu laantuu ruokatorven refleksikouristuksen vähenemisen seurauksena. Potilaat yrittävät välttää karkeaa ruokaa, mikä luo väärän kuvan hyvinvoinnista. Kahden päivän kuluttua tila heikkenee jyrkästi ruokatorven tulehduksen ja ruokatorven ympärillä olevien komplikaatioiden kehittymisen vuoksi.

Imeväisillä ja pikkulapsilla kliiniset oireet ovat epätyypillisiä. Alkuperäiset oireet menevät nopeasti ohi, ja niistä johtuvia stenoosi-ilmiöitä pidetään akuutin hengitystiesairauden ilmentyminä. Vastasyntyneillä vierasesineet aiheuttavat lapselle ahdistusta ja oksentelua ruokinnan aikana, syljeneritystä, hengitysvajausta, aspiraatiokeuhkokuumeen varhaiskehitystä ja tulehduksellisia muutoksia ruokatorven seinämässä ja ruokatorven ympärillä olevassa kudoksessa, joihin liittyy hypertermiaa, toksikoosia, eksikoosia ja parenteraalista dyspepsiaa.

Komplikaatiot

Komplikaatioita kehittyy 10–17 prosentissa ruokatorven vierasesineiden tapauksista, erityisen usein lapsuudessa. Mitä nuorempi lapsi, sitä suurempi on komplikaatioiden todennäköisyys, sitä aikaisemmin ne ilmaantuvat ja sitä vakavampia ne ovat.

Ruokatorven tulehdus diagnosoidaan muutaman tunnin kuluessa vierasesineen nielemisestä, ja se voi olla katarrimainen, märkäinen, erosiivis-fibriininen (tähän muotoon liittyy kipua päätä käännettäessä ja kaulaa tunnusteltaessa, pahoinvointia, veristä oksennusta, pään pakotettua asentoa, lämpötilareaktiota). Rintalastan takana on epämiellyttäviä tuntemuksia, kohtalaista kipua nieltäessä ja lievää syljeneritystä. Endoskopian aikana vierasesineen sijaintikohdassa havaitaan erodoitunut pinta, jossa on likaisen harmaata nekroosia ja liiallista rakeiden kasvua. Läpivalaisussa ruokatorven luumenissa limakalvovaurion kohdalla havaitaan "ilmakuplaoire" ja "ilmanuolioire".

Periesofagiitin kehittymiseen liittyy yleisen tilan heikkeneminen, lisääntynyt kipu rintalastan takana, kohonnut ruumiinlämpö, pehmytkudosturvotuksen ja ihonalaisen emfyseeman ilmaantuminen kaulassa, merkittävä kohdunkaulan lihasten sävyn lisääntyminen, pään pakkoasento, submandibulaarinen, retrofarynksaalinen ja kohdunkaulan imusolmuketulehdus. Hengitysteiden ahtaumien kehittyminen on mahdollista kurkunpään ulkorenkaan ja subglottisen ontelon reaktiivisen turvotuksen ja keuhkokuumeen vuoksi. Röntgenkuvauksessa havaitaan retrotrakeaalisen tilan lisääntyvä laajeneminen ilmakuplien kanssa paraesofageaalisessa kudoksessa, fysiologisen lordoosin suoristuminen ja kurkunpään ja henkitorven ilmapatsaan etummainen siirtyminen - Stussin pehmytkudosten oire; kohdunkaulan ruokatorven suoristuminen voimakkaan kivun vuoksi - G. M. Zemtsovin oire.

Ruokatorven ympärillä olevan kudoksen paiseessa näkyy vaakasuora nestepinta ja useita ilmakuplia ruokatorven ympärillä olevissa kudoksissa.

Mediastiniitti kehittyy usein tunkeutuvien ja suurten vierasesineiden osuessa ruokatorven seinämän puhkeamisen ja painehaavojen kehittymisen seurauksena. Märkivän myrkytyksen oireet lisääntyvät, tila huononee jyrkästi ja havaitaan hypertermiaa. Kipu voimistuu ja laskeutuu alemmas laskevan mediastiniitin seurauksena. Tyypillinen on pakotettu vartalon asento (puoli-istuva tai kyljellään makaava) jalat vedettynä vatsaa kohti. Hengitys on vaikeaa, voihkii. Iho kalpenee hyvin, kipu voimistuu puhuttaessa ja syvään hengitettäessä. Mediastiniitti on vakavin rintakehän ruokatorven alaosan kolmanneksen puhkeamisen yhteydessä.

Muita ruokatorven vierasesineiden aiheuttamia komplikaatioita ovat flegmoninen periesofagiitti nekroosin kanssa, ruokatorven seinämän kuolio, pleuriitti, pneumotoraksi, keuhkopaise, sepsis, fibriininen-märkivä perikardiitti, peritrakeaalinen paise, jossa mätä repeytyy viereisiin kudoksiin, alemman kurkunpään hermon, IX-XII aivohermojen vauriot ja erosiivisen verenvuodon riski suurista verisuonista ja välikarsinasta.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]