Diabetes Mellitus - Tietoa yleiskatsaus

Diabetes mellitus on krooninen hyperglykemiaoireyhtymä, joka kehittyy geneettisten ja eksogeenisten tekijöiden seurauksena. Sairauden aiheuttavat heikentynyt insuliinieritys ja vaihtelevat perifeerisen insuliiniresistenssin asteet, jotka johtavat hyperglykemiaan. Varhaiset oireet liittyvät hyperglykemiaan ja niitä ovat polydipsia, polyfagia ja polyuria.

Muita komplikaatioita ovat angiopatia, perifeerinen neuropatia ja infektioalttius. Diagnoosi perustuu glukoosipitoisuuksiin. Hoitoon kuuluvat ruokavalio, liikunta ja glukoosia alentavat lääkkeet, mukaan lukien insuliini ja suun kautta otettavat verensokeria alentavat lääkkeet. Ennuste vaihtelee glukoosin hallintakyvyn mukaan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Taudin esiintyvyys eri maiden ja etnisten ryhmien väestössä on 1–3 %. Diabeteksen ilmaantuvuus lapsilla ja nuorilla vaihtelee 0,1–0,3 %:n välillä. Ottaen huomioon diagnosoimattomat muodot, sen esiintyvyys joissakin maissa on yli 6 %.

Tällä hetkellä yli 120 miljoonalla ihmisellä maailmanlaajuisesti on diabetes. Joka vuosi uusien tapausten määrä on 6–10 % potilaiden kokonaismäärästä, mikä johtaa määrän kaksinkertaistumiseen 10–15 vuoden välein. Taloudellisesti kehittyneissä maissa diabeteksesta on tullut paitsi lääketieteellinen myös sosiaalinen ongelma.

Taudin ilmaantuvuus riippuu pitkälti iästä. Alle 15-vuotiaiden diabeetikkojen määrä on 5 % koko diabeetikkoväestöstä. Yli 40-vuotiaat potilaat muodostavat noin 80 % ja yli 65-vuotiaat 40 % koko potilasjoukosta.

Sukupuolella on vain vähän vaikutusta nuoruusiän diabeteksen esiintyvyyteen, ja iän myötä Euroopan maissa, Yhdysvalloissa ja Afrikassa havaitaan sairastuneiden naisten vallitseva osuus. Japanissa, Intiassa ja Malesiassa diabetes mellitus esiintyy jonkin verran useammin miehillä, ja Meksikossa ja Amerikan intiaanien keskuudessa se on yhtä yleinen molemmilla sukupuolilla. Lihavuudella, hyperlipidemialla, hyperinsulinemialla ja valtimoverenpainetaudilla on merkittävä vaikutus diabeteksen esiintyvyyteen aikuisilla. Useiden riskitekijöiden yhdistelmä lisää merkittävästi (28,9 kertaa) kliinisen diabeteksen kehittymisen todennäköisyyttä.

Myös kansalliset ja maantieteelliset tekijät vaikuttavat taudin esiintyvyyteen. Esimerkiksi joissakin Kaakkois-Aasian, Oseanian ja Pohjois-Afrikan maissa sekä eskimoiden keskuudessa diabetes on paljon harvinaisempi kuin Euroopan ja Yhdysvaltojen väestön keskuudessa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Syyt diabetes mellitus

Ensimmäiset merkit diabeteksen perinnöllisyydestä ovat peräisin 1600-luvulta. Ensimmäisen hypoteesin taudin perinnöllisyydestä muotoili Wegeli (1896). Diabetes mellituksen perinnöllisen luonteen intensiivinen tutkimus alkoi kuitenkin vasta vuosisadan 20–30-luvuilla, ja 1960-luvulle mennessä osoitettiin, että taudin pääasiallinen etiologinen tekijä on geneettinen. Todisteena sen perinnöllisyydestä oli familiaalisen perimän yleisyys väestössä diabeteksen yleisyyteen verrattuna sekä konkordanssin yleisyys yksitsygoottisten kaksosten keskuudessa verrattuna kaksitsygoottisiin kaksosiin.

Vuonna 1974 J. Nerup ym., AG Gudworth ja JC Woodrow löysivät leukosyyttien histokompatibiliteettiantigeenien B-lokuksen yhteyden tyypin I diabetekseen - insuliiniriippuvaiseen (IDD) ja sen puuttumisen potilailla, joilla on insuliinista riippumaton tyypin II diabetes. Kirjoittajien tiedot osoittivat, että HLA-antigeeni B8:n esiintyvyys oli 49 % tyypin I diabetesta sairastavilla potilailla ja 31 % terveillä henkilöillä, ja HLA B15:n esiintyvyys oli vastaavasti 21 % ja 10 %. Lisätutkimukset vahvistivat nämä tiedot ja osoittivat muiden D-, DR- ja DQ-lokuksiin liittyvien HLA-antigeenien esiintyvyyden tyypin I diabetesta sairastavilla potilailla. Siten IDD-potilailla H1A-antigeenejä - Dw3, DRw3, Dw4, DRw4 - havaittiin useammin kuin terveiden henkilöiden kontrolliryhmässä. Haplotyyppien B8 tai B15 esiintyminen tutkituilla henkilöillä lisäsi diabeteksen riskiä 2-3 kertaa, B8 ja B15 samanaikaisesti - noin 10 kertaa. Haplotyyppien Dw3/DRw3 esiintyminen lisäsi suhteellista riskiä 3,7-kertaisesti, Dw4/DRw4 4,9-kertaisesti ja Dw3/DRw4 9,4-kertaisesti.

Monotsygoottisten kaksosten tutkimukset diabetes mellituksen tyypistä riippuen ovat osoittaneet, että tyypin II diabeteksessa konkordanssin esiintymistiheys on merkittävästi suurempi (48/55) kuin tyypin I diabeteksessa (80/147). Myöhempien havaintojen tulokset osoittavat, että tyypin II diabeteksen kanssa monotsygoottisten kaksosten konkordanssi saavuttaa 100 % (iän myötä) ja tyypin I diabeteksen kanssa 10–50 %. IDD-diabetesta sairastavien kaksosten konkordanssin prosenttiosuus on merkittävästi suurempi kuin kaksitsygoottisten kaksosten tai sisarusten, mikä vahvistaa taudin geneettisen alkuperän. Melko korkea ristiriitaprosentti on kuitenkin vahva argumentti muiden tekijöiden puolesta.

Tutkimuksen tulokset paljastivat diabetes mellituksen geneettisen heterogeenisyyden ja tyypin 1 diabeteksen markkerin. Geneettisen markkerin (HLA-antigeenit) kysymystä ei kuitenkaan voida vielä pitää täysin ratkaistuna, koska se pitäisi havaita 90–100 %:lla diabetekseen alttiista potilaista ja puuttua terveiltä henkilöiltä. "Diabetogeenisten" HLA-fenotyyppien tulkinnan vaikeudet johtuvat siitä, että tyypin 1 diabeteksessa usein esiintyvien lokusten B ja D HLA-antigeenien ohella löydettiin HLA-antigeenejä, joilla on suojaava vaikutus, joka estää diabeteksen kehittymisen. Näin ollen HLA B7:ää havaittiin vain 13 %:lla tyypin 1 diabetesta sairastavista potilaista ja 27 %:lla terveistä henkilöistä. Diabeteksen kehittymisen suhteellinen riski HLA B7 -kantajilla oli 14,5 kertaa pienempi kuin henkilöillä, joilla ei ole HLA B7:ää. Myös muilla HLA-antigeeneillä – A3:lla, DW2:lla ja DRw2:lla – on suojaava vaikutus. Jatkuvat tutkimukset HLA-antigeenien ja diabetes mellituksen välisestä suhteesta ovat osoittaneet, että HLA A2-, B18- ja Cw3-antigeenejä esiintyy useammin tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla kuin väestössä yleensä.

Kaikki edellä mainittu aiheuttaa suuria vaikeuksia ennustaa diabeteksen kehittymisen suhteellista riskiä HLA-fenotyypin eri varianteissa, mukaan lukien sekä diabetogeeniset että suojaavat HLA-antigeenilokusten variantit. Leukosyyttien histoyhteensopivuusantigeenit määrittävät elimistön yksilöllisen immunologisen vasteen erilaisille antigeeneille eivätkä ole suoraan yhteydessä hiilihydraattiaineenvaihduntaan.

Kunkin yksilön HLA-antigeeniprofiilia säätelee kromosomin 6 lyhyessä haarassa sijaitseva geenikompleksi sekä harvinainen properdiinityyppi (BfF-1), jota esiintyy 23 %:lla tyypin 1 diabeetikoista, kun vastaava luku on 2 % väestössä yleensä. Diabeteksen HLA-fenotyypin uskotaan olevan geneettinen määräävä tekijä haiman beetasolujen herkkyydelle virus- tai muille antigeeneille ja heijastaa elimistön immunologisen vasteen luonnetta.

Tyypin I diabetesta sairastavien potilaiden HLA-fenotyyppien piirteiden tutkimisessa havaittiin sen geneettinen heterogeenisuus. Niinpä HLA B8 -kantajilla havaittiin usein yhteys Dw3:een, joka korreloi konkordanssin kanssa monotsygoottisissa kaksosissa. Sille oli ominaista "vasta-aineiden puuttuminen eksogeeniselle insuliinille, mikroangiopatioiden esiintyvyyden lisääntyminen, yhdistelmä muiden autoimmuunisairauksien kanssa, haiman saarekesolujen vasta-aineiden läsnäolo ja B7-antigeenin esiintymistiheyden väheneminen. HLA B15 yhdistetään usein Cw3:een. Samalla havaitaan vasta-aineiden läsnäolo eksogeeniselle insuliinille, tavanomainen mikroangiopatioiden esiintymistiheys, samanaikaisten autoimmuunisairauksien puuttuminen, HLA B7:n normaali esiintymistiheys ja antigeenien havaitseminen sekä konkordanteissa että diskordanteissa monotsygoottisissa kaksosissa diabeteksen suhteen.

Tärkeimmät tekijät, jotka provosoivat tyypin I diabeteksen kehittymistä geneettisen alttiuden tapauksissa, ovat virusinfektiot.

Tyypin II diabetes mellitus perustuu myös geneettiseen alttiuteen, minkä vahvistaa yksisyntyisten kaksosten 100 %:n konkordanssi. Sen geneettistä markkeria ei kuitenkaan ole vielä löydetty, vaikka tyypin II diabeteksen geenien sijainnista kromosomissa 11 on tietoa. Tärkein provosoiva tekijä tässä tapauksessa on lihavuus.

Diabetes mellituksen tyyppien I ja II periytyvyys ei ole täysin selvä. Tässä käsitellään polygeenistä periytymistä, jossa geneettiset (polygeenia) ja eksogeeniset (eksogeenia) tekijät ovat yhteydessä toisiinsa ja osallistuvat taudin ilmenemiseen. Tiettyjen ympäristötekijöiden (taudin aiheuttajien) on liityttävä geneettisiin tekijöihin, jotta polygeenisesti määräytyneet ominaisuudet tai alttius taudille toteutuvat.

Tarkempia johtopäätöksiä tyypin 1 diabeteksen periytymisreiteistä voidaan tehdä tutkimalla HLA-fenotyyppien luonnetta potilaiden sukulaisilla (suuressa määrässä sukupuita). Ottaen huomioon saatavilla olevat tiedot, jotka on saatu diabeteksen kliinisten muotojen tunnistamisen perusteella, voidaan päätellä resessiivisestä periytymisreitistä sukupolven kautta, kun läsnä on kaksi tai useampia mutanttigeenejä, joilla on epätäydellinen penetranssi.

Systemaattisten perhetutkimusten tulokset ovat parhaiten sopusoinnussa tyypin II diabeteksen monitekijäisen determinaation kanssa. Taudin esiintymistiheyttä kuvaavat arvot potilaiden vanhempien ja sisarusten keskuudessa ovat merkittävästi alhaisemmat kuin resessiivisillä tai dominanteilla perintöreiteillä odotettavissa olevat arvot. Tyypin II diabetekselle on ominaista taudin havaitseminen sukupolvesta toiseen, mikä on tyypillistä dominantti periytymisreitillä. Taudin kliinisten ja piilevien muotojen esiintymistiheys on kuitenkin merkittävästi alhaisempi (jopa kahden diabeetikon vanhemman lapsilla) kuin monogeenisessä autosomaalisesti dominantti periytymisreitillä. Tämä vahvistaa jälleen kerran hypoteesin monitekijäisestä perintöjärjestelmästä. Diabeteksen geneettistä heterogeenisyyttä on havaittu spontaanisti diabetesta sairastavilla eläimillä. Niinpä kotihiirillä on kuvattu useita erityyppisiä heikentyneen glukoosinsietokyvyn muotoja, joilla on erilaiset periytymistavat. Goldstein ja Motulsky (1975) esittävät taulukon taudin todellisesta kehittymisriskistä, joka on laskettu tietokoneella tehdyn tilastollisen käsittelyn perusteella eri kirjallisuuslähteistä, jotka sisältävät tietoa diabeteksen esiintymistiheydestä diabeetikkojen sukulaisilla.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Absoluuttinen riski kliinisen diabeteksen kehittymiselle

Aiheet	Diabeetikkoa sairastavat sukulaiset				Absoluuttinen riski, %
	Vanhemmat		Sisarukset
	Yksi	Molemmat	Yksi	Useampi kuin yksi
Lapsi	+	-	-	-	5
»	-	+	-	-	10–15
»	+	-	+	-	10
Sisarukset	-	-	+	-	5
»	»	»	»	»	20
»	-	-	-	+	10

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Riskitekijät

Tyypin 1 diabetes mellitus korreloi useiden virustautien, kausiluonteisten tekijöiden ja osittain iän kanssa, sillä lasten ilmaantuvuus on huipussaan 10–12 vuoden iässä.

Yleinen riskitekijä, erityisesti perinnöllisen tyypin II diabeteksen yhteydessä, on geneettinen tekijä.

On näyttöä siitä, että liiallinen syanidin saanti ruoasta (maniokin muodossa) sekä proteiinin puute siinä voivat edistää tietyn tyyppisen diabeteksen kehittymistä trooppisissa maissa.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Synnyssä

Heikentynyt glukoosin säätely (heikentynyt glukoosinsieto tai heikentynyt paastoverensokeri) on välimuotoinen, mahdollisesti ohimenevä tila normaalin glukoosiaineenvaihdunnan ja diabeteksen välillä, joka usein kehittyy iän myötä, on merkittävä diabeteksen riskitekijä ja voi olla läsnä useita vuosia ennen diabeteksen puhkeamista. Se liittyy myös lisääntyneeseen sydän- ja verisuonisairauksien riskiin, mutta tyypillisiä diabeettisia mikrovaskulaarisia komplikaatioita ei yleensä kehity.

Tähän mennessä on täysin todistettu paitsi diabeteksen geneettinen myös patofysiologinen heterogeenisuus. WHO:n asiantuntijakomitean (1981) ehdottaman taudinluokituksen mukaan erotetaan kaksi pääasiallista taudin patogeneettistä muotoa: tyypin I diabetes (insuliiniriippuvainen) ja tyypin II diabetes (insuliiniriippumaton). Erilaisten diabetestyyppien patofysiologiset, kliiniset ja geneettiset erot on esitetty taulukossa 8.

Tyypin I ja II diabeteksen ominaisuudet

Indikaattorit	Tyyppi 1	Tyyppi II
Ikä, jolloin tauti ilmenee	Lapset, nuoret	Vanhempi, keskimmäinen
Taudin perinnölliset muodot	Ei usein	Usein
Kausivaihteluiden vaikutus taudin havaitsemiseen	Syksy-talvikausi	Ei
Fenotyyppi	Laiha	Lihavuus
Haplotyypit (HLA)	B8, B15, Dw3, Dw4, DRw3, DRw4	Yhteyttä ei löytynyt
Taudin puhkeaminen	Nopeasti	Hidas
Taudin oireet	Raskas	Heikko tai poissaoleva
Virtsa	Sokeri ja asetoni	Sokeri
Ketoasidoosi	Altis	Kestävä
Seerumin insuliini (IRI)	Matala tai puuttuva	Normaali tai kohonnut
Saarekesolujen vasta-aineet	Esittää	Ei mitään
Hoito (perus)	Insuliini	Ruokavalio
Monotsygoottisten kaksosten konkordanssi, %	50	100

Muiden oireiden lisäksi merkittäviä eroja havaitaan myös identtisten kaksosten konkordanssin asteessa (keskinäisessä sairastuvuudessa). Tietenkin tyypin 1 diabetesta sairastavien potilasryhmissä monotsygoottisten kaksosten 50 %:n konkordanssiaste on merkittävästi korkeampi kuin kaksisyntyisten kaksosten tai sisarusten, mikä osoittaa, että geneettisellä tekijällä on merkittävä rooli taudin patogeneesissä. Diskordanssi tässä kaksosryhmässä, joka on 50 %, osoittaa myös muiden tekijöiden (geneettisten lisäksi), esimerkiksi virustautien, suurta roolia. Oletetaan, että HLA-järjestelmä on geneettinen determinantti, joka määrittää haiman beetasolujen herkkyyden virusantigeeneille tai heijastaa antiviraalisen immuniteetin ilmentymisastetta.

Tyypin 1 diabeteksen aiheuttavat siis kromosomissa 6 olevat mutanttidiabeetikgeenit, jotka liittyvät HLA-järjestelmään, joka määrittää elimistön yksilöllisen, geneettisesti määräytyvän vasteen erilaisille antigeeneille. Mutanttigeenit liittyvät ilmeisesti HLAD-segmenttiin. Diabetogeenisten HLA-haplotyyppien lisäksi on löydetty myös suojaavia leukosyyttiantigeenejä, esimerkiksi HLA B7 ja A3, DR2, jotka voivat estää diabeteksen kehittymisen mutanttigeeneistä huolimatta. Diabeteksen kehittymisen riski on merkittävästi suurempi potilailla, joilla on kaksi HLA-alleelia – B8 ja B15 – kuin niillä, joilla on vain yksi niistä.

Vaikka tyypin I diabetekselle on ominaista yhteys HLA-antigeeneihin ja tiettyihin kliinisiin ja patofysiologisiin parametreihin, se on heterogeeninen. Patogeenisten ominaisuuksien perusteella tyypin I diabetes jaetaan kahteen alatyyppiin: 1a ja Ib. Alatyyppiin 1a liittyy antiviraalisen immuniteetin puutos, joten patogeneettinen tekijä on virusinfektio, joka aiheuttaa haiman saarekkeiden beetasolujen tuhoutumista. Isorokkovirusten, Coxsackie B:n ja adenoviruksen uskotaan olevan taipuvaisia haiman saarekkeiden kudosta kohtaan. Saarekkeiden tuhoutuminen virusinfektion jälkeen vahvistetaan spesifisillä muutoksilla haimassa "insuliitin" muodossa, joka ilmenee lymfosyyttien ja plasmasolujen infiltraationa. Kun "viraalinen" diabetes ilmenee, veressä esiintyy saarekkeiden kudosta vastaan suunnattuja autovasta-aineita. Yleensä vasta-aineet häviävät 1-3 vuoden kuluessa.

Diabetes 1b muodostaa 1–2 % kaikista diabetesta sairastavista. Tätä diabeteksen alatyyppiä pidetään autoimmuunisairauden ilmentymänä, mitä vahvistaa tyypin 1b diabeteksen usein esiintyvä yhdistelmä muiden autoimmuunihormonitoiminnan ja ei-hormonitoiminnan sairauksien kanssa: primaarinen krooninen hypokortisismi, hypogonadismi, autoimmuunityreoidiitti, toksinen struuma, hypoparatyreoosi, vitiligo, pernisioosi anemia, alopecia areata ja nivelreuma. Lisäksi saarekkekudoksessa kiertävät autovasta-aineet havaitaan ennen kliinisen diabeteksen havaitsemista, ja niitä on potilaiden veressä lähes koko taudin ajan. Tyypin 1b diabeteksen patogeneesi liittyy osittaiseen geneettisesti määräytyneeseen immuunijärjestelmän vikaan eli suppressori-T-lymfosyyttien alemmuuteen, jotka normaalisti estävät elimistön kudosproteiineja vastaan suunnattujen forbidien T-lymfosyyttien kloonien kehittymisen.

_{Diabeteksen alatyyppien 1a ja 1b} väliset erot vahvistetaan HLA B15:n, DR4:n esiintyvyydellä 1a-alatyypissä ja HLA B8:n, DR3:n esiintyvyydellä 1b-alatyypissä. Näin ollen diabeteksen alatyyppi 1a johtuu elimistön immuunivasteen rikkoutumisesta joillekin eksogeenisille antigeeneille (viruksille), ja alatyyppi Ib on elinkohtainen autoimmuunisairaus.

Tyypin II diabetekselle (insuliinista riippumaton) on ominaista taudin perinnöllisten muotojen runsas esiintyvyys, ja ympäristötekijät, joista tärkein on lihavuus, vaikuttavat merkittävästi sen ilmenemiseen. Koska tähän diabetestyyppiin liittyy hyperinsulinemiaa, potilailla on pääasiassa lipogeneesiprosesseja, jotka edistävät lihavuutta. Siten se on yhtäältä riskitekijä ja toisaalta yksi diabeteksen varhaisista ilmentymistä. Insuliinista riippumaton diabetestyyppi on myös patogeneettisesti heterogeeninen. Esimerkiksi kroonisen hyperglykemian, hyperinsulinemian ja lihavuuden kliininen oireyhtymä voi ilmetä kortisolin liiallisen erityksen ( Itenko-Cushingin tauti ), kasvuhormonin (akromegalia), glukagonin (glukagonooma) ja endogeenisen insuliinin vasta-aineiden liiallisen tuotannon yhteydessä, joissakin hyperlipidemiatyypeissä jne. Tyypin II diabeteksen kliiniset ilmenemismuodot ilmenevät kroonisena hyperglykemiana, joka reagoi hyvin hoitoon laihtumista edistävällä ruokavaliolla. Yleensä ketoasidoosia ja diabeettista koomaa ei havaita potilailla. Koska tyypin II diabetesta esiintyy yli 40-vuotiailla, potilaiden yleiskunto ja heidän työkykynsä riippuvat usein samanaikaisista sairauksista: verenpainetaudista ja ateroskleroosin komplikaatioista, joita esiintyy diabeetikoilla useita kertoja useammin kuin vastaavan ikäryhmän väestössä yleensä. Tyypin II diabetesta sairastavien potilaiden osuus on noin 80–90 %).

Diabeteksen vakavimpia ilmenemismuotoja tyypistä riippumatta ovat diabeettinen mikroangiopatia ja neuropatia. Aineenvaihduntahäiriöt, pääasiassa hyperglykemia, jotka ovat tyypillisiä diabetekselle, ovat merkittävässä roolissa niiden patogeneesissä. Potilailla kehittyvät ja mikroangiopatian patogeneesin taustalla olevat määräävät prosessit ovat kehon proteiinien glykosylaatio, insuliinista riippumattomien kudosten solujen toiminnan häiriintyminen sekä veren reologisten ominaisuuksien ja hemodynamiikan muutokset. 1970-luvulla havaittiin, että dekompensoitunutta diabetesta sairastavilla potilailla glukosyloidun hemoglobiinin pitoisuus on lisääntynyt verrattuna terveisiin ihmisiin. Glukoosi reagoi ei-entsymaattisella prosessilla hemoglobiini A -molekyylin B-ketjun N-terminaalisen aminoryhmän kanssa muodostaen ketoamiinia. Tätä kompleksia esiintyy punasoluissa 2–3 kuukautta (punasolun elinikä) hemoglobiini A _1c- tai A _1abc -pienten fraktioiden muodossa. Tällä hetkellä on osoitettu, että glukoosi voi liittyä hemoglobiinimolekyylin A-ketjuun ketoamiinin muodostuessa. Samanlainen prosessi, jossa glukoosin sisällyttäminen veren seerumin proteiineihin (fruktosamiinin muodostumisen myötä), solukalvoihin, matalatiheyksisiin lipoproteiineihin, ääreishermoston proteiineihin, kollageeniin, elastiiniin ja linssiin on havaittu useimmilla diabetes mellitusta sairastavilla potilailla ja kokeellisilla diabeetikoilla. Muutokset tyvikalvon proteiineissa, niiden lisääntynyt pitoisuus endoteelisoluissa, aortan kollageenissa ja munuaisglomerulien tyvikalvossa voivat paitsi häiritä solujen toimintaa, myös edistää vasta-aineiden muodostumista muuttuneille verisuonten seinämän proteiineille (immuunikomplekseille), jotka voivat osallistua diabeettisen mikroangiopatian patogeneesiin.

Insuliinista riippumattomien kudosten solutoiminnan häiriön patogeneesissä on merkitystä glukoosimetabolian entsymaattisen polyolireitin lisääntyneellä stimulaatiolla (hyperglykemian taustalla). Glukoosi kulkeutuu veren pitoisuuteensa suhteutettuna insuliinista riippumattomien kudosten soluihin, joissa se fosforyloitumatta muuttuu aldoosireduktaasientsyymin vaikutuksesta sykliseksi alkoholiksi - sorbitoliksi. Jälkimmäinen muuttuu toisen entsyymin, sorbitolidehydrogenaasin, avulla fruktoosiksi, jota käytetään ilman insuliinin osallistumista. Solunsisäistä sorbitolia muodostuu hermoston soluissa, verkkokalvon perisyyteissä, haimassa, munuaisissa, linssissä ja aldoosireduktaasia sisältävissä verisuonten seinämissä. Liiallisen sorbitolin kertyminen soluihin lisää osmoottista painetta, mikä aiheuttaa soluödeemaa ja luo olosuhteet eri elinten ja kudosten solujen toimintahäiriöille, mikä edistää mikrokiertohäiriöitä.

Hyperglykemia voi häiritä hermokudoksen aineenvaihduntaa monin eri tavoin: vähentämällä natriumriippuvaista myoinositolin imeytymistä ja/tai lisäämällä glukoosin hapettumisen polyolireittiä (myoinositolin pitoisuus hermokudoksessa vähenee) tai häiritsemällä fosfoinositidien aineenvaihduntaa ja natrium-kalium-ATPaasiaktiivisuutta. Tubuliiniglykosylaation laajenemisen vuoksi aksonien mikrotubulaarinen toiminta ja myoinositolin kuljetus, sen solunsisäinen sitoutuminen, voivat häiriintyä. Nämä ilmiöt myötävaikuttavat hermojen johtumisen, aksonien kuljetuksen, solujen nestetasapainon heikkenemiseen ja aiheuttavat rakenteellisia muutoksia hermokudoksessa. Diabeettisen neuropatian kliininen vaihtelu, joka on riippumaton diabeteksen vakavuudesta ja kestosta, antaa aiheen pohtia sellaisten patogeneettisten tekijöiden mahdollista vaikutusta kuin geneettiset ja ulkoiset (hermojen puristuminen, alkoholi jne.).

Diabeettisen mikroangiopatian patogeneesissä edellä mainittujen tekijöiden lisäksi myös hemostaasin häiriintymisellä voi olla merkitystä. Diabetes mellitusta sairastavilla potilailla havaitaan verihiutaleiden aggregaation lisääntymistä, johon liittyy tromboksaani A2:n tuotannon lisääntyminen _, arakidonihapon metabolian lisääntyminen verihiutaleissa ja niiden puoliintumisajan lyheneminen, prostasykliinin synteesin häiriintyminen endoteelisoluissa, fibrinolyyttisen aktiivisuuden väheneminen ja von Willebrand -tekijän lisääntyminen, mikä voi edistää mikrotrombien muodostumista verisuonissa. Lisäksi taudin patogeneesiin voivat osallistua veren viskositeetin lisääntyminen, verenkierron hidastuminen verkkokalvon kapillaareissa sekä kudoshypoksia ja hemoglobiini A1:n hapen vapautumisen väheneminen, mikä ilmenee 2,3-difosfoglyseraatin vähenemisenä punasoluissa.

Edellä mainittujen jatogeneettisten tekijöiden lisäksi hemodynaamiset muutokset mikrokiertohäiriöiden muodossa voivat myös vaikuttaa diabeettisen mikroangiopatian ja nefropatian patogeneesiin. On huomattava, että diabeteksen alkuvaiheessa kapillaariverenkierto lisääntyy monissa elimissä ja kudoksissa (munuaiset, verkkokalvo, iho, lihas ja rasvakudos). Tähän liittyy esimerkiksi glomerulaarisen suodatuksen lisääntyminen munuaisissa ja transglomerulaarisen painegradientin kasvu. On ehdotettu, että tämä prosessi voi aiheuttaa proteiinin pääsyn kapillaarikalvon läpi, sen kertymisen mesangiumiin ja sitä seuraavan mesangiumin proliferaation ja johtaa kapillaarien väliseen glomeruloskleroosiin. Kliinisesti potilaille kehittyy ohimenevää ja sitten pysyvää proteinuriaa. Kirjoittajat uskovat, että tätä hypoteesia vahvistaa glomeruloskleroosin kehittyminen kokeellisilla diabeetikoilla osittaisen nefrektomian jälkeen. TN Hostetter ym. ehdotti seuraavaa munuaisvaurion kehittymisjärjestystä: hyperglykemia - lisääntynyt munuaisverenkierto - lisääntynyt transglomerulaarinen hydrostaattinen paine (jonka jälkeen proteiini kertyy verisuonten seinämään ja tyvikalvoon) - proteiinisuodatus (albuminuria) - mesangiumin paksuuntuminen - glomeruloskleroosi - kompensoiva suodatuksen lisääntyminen jäljellä olevissa glomeruluksissa - munuaisten vajaatoiminta.

Diabeettinen mikroangiopatia ja histoyhteensopivuusantigeenit (HLA). 20–40 %:lla tyypin 1 diabetesta sairastaneista potilaista 40 vuotta ei esiinny diabeettista retinopatiaa, mikä antaa aiheen olettaa, että mikroangiopatian kehittymisessä merkittävä rooli on paitsi aineenvaihduntahäiriöillä, myös geneettisellä tekijällä. HLA-antigeenien välisen yhteyden ja diabeettisen proliferatiivisen retinopatian tai nefropatian esiintymisen tai puuttumisen tutkimisen tuloksena saatiin ristiriitaisia tietoja. Useimmissa tutkimuksissa ei havaittu yhteyttä neuropatian ja havaittujen HLA-antigeenien luonteen välillä. Ottaen huomioon tyypin 1 diabeteksen havaitun heterogeenisyyden uskotaan, että HLA-fenotyypille DR3-B8 on ominaista jatkuvasti verenkierrossa olevien haiman saarekkeiden vasta-aineiden hallitsevuus, lisääntynyt verenkierrossa olevien immuunikompleksien muodostuminen, heikko immuunivaste heterologiselle insuliinille ja lievät retinopatian ilmenemismuodot. Toinen tyypin 1 diabeteksen muoto, jolla on HLA B15-Cw3-DR4 -fenotyyppi, ei liity autoimmuunisairauksiin tai pysyviin verenkierrossa oleviin saarekesolujen vasta-aineisiin ja esiintyy nuoremmalla iällä, ja siihen liittyy usein proliferatiivinen retinopatia. Analyysi julkaistuista tutkimuksista, joissa tutkittiin HLA-antigeenien mahdollista yhteyttä diabeettiseen retinopatiaan yli 1000 tyypin 1 diabetesta sairastavalla potilaalla, osoitti, että HLA B15-DR4 -fenotyyppiä omaavilla potilailla havaitaan lisääntynyt proliferatiivisen retinopatian kehittymisen riski, kun taas HLA B18 -fenotyypillä on suojaava rooli vaikean retinopatian riskiin nähden. Tämä selittyy endogeenisen insuliinin (C-peptidin avulla) pidemmällä erittymisellä HLA B18- ja B7-fenotyyppiä omaavilla potilailla sekä usein esiintyvällä yhteydellä properdiinin Bf-alleeliin, joka sijaitsee kromosomin 6 lyhyessä haarassa ja saattaa liittyä retinopatiaan.

Patologinen anatomia

Haiman saarekejärjestelmän muutokset kehittyvät eri tavalla diabeteksen keston mukaan. Taudin keston edetessä tyypin I diabetesta sairastavilla potilailla B-solujen määrä vähenee ja rappeutuu, kun taas A- ja D-solujen määrä pysyy muuttumattomana tai jopa kasvaa. Tämä prosessi on seurausta saarekejärjestelmän infiltraatiosta lymfosyyteillä eli prosessista, jota kutsutaan insuliitiksi ja joka liittyy haiman primaariseen tai sekundaariseen (virusinfektioiden taustalla) autoimmuunivaurioon. Insuliinivajausdiabetelle on ominaista myös saarekejärjestelmän diffuusi fibroosi (noin 25 %:ssa tapauksista), erityisesti usein diabeteksen ja muiden autoimmuunisairauksien yhdistelmänä. Useimmissa tapauksissa tyypin I diabetekselle on ominaista saarekejärjestelmän hyalinoosi ja hyaliinimassojen kertyminen solujen väliin ja verisuonten ympärille. Taudin alkuvaiheessa havaitaan B-solujen uudistumisen keskittymiä, jotka häviävät kokonaan taudin keston kasvaessa. Merkittävässä määrässä tapauksia havaitaan jäännösinsuliinieritystä B-solujen osittaisen säilymisen vuoksi. Tyypin II diabetekselle on ominaista B-solujen määrän lievä väheneminen. Mikrokiertoverisuonissa havaitaan tyvikalvon paksuuntumista PAS-positiivisen materiaalin kertymisen vuoksi, jota edustavat glykoproteiinit.

Verkkokalvon verisuonet käyvät läpi erilaisia muutoksia retinopatian vaiheesta riippuen: mikroaneurysmien, mikrotromboosien, verenvuotojen ja keltaisten eritteiden esiintymisestä uusien verisuonten muodostumiseen (neovaskularisaatio), fibroosiin ja verkkokalvon irtoamiseen lasiaiseen tapahtuvan verenvuodon jälkeen, minkä jälkeen muodostuu sidekudosta.

Diabeettisessa perifeerisessä neuropatiassa havaitaan segmentaalista demyelinaatiota, aksonien ja yhdistävien hermojen rappeutumista. Sympaattisissa ganglioissa esiintyy suuria vakuoleja, rappeutuneita jättiläisneuroneita ja dendriittien turpoamista. Sympaattisissa ja parasympaattisissa neuroneissa havaitaan paksuuntumista, fragmentoitumista ja hyperargentofiliaa.

Tyypillisin diabeteksen oire on diabeettinen nefropatia - nodulaarinen glomeruloskleroosi ja tubulaarinen nefroosi. Muut sairaudet, kuten diffuusi ja eksudatiivinen glomeruloskleroosi, arterioskleroosi, pyelonefriitti ja nekroottinen papilliitti, eivät ole spesifisiä diabetekselle, mutta niitä esiintyy paljon useammin kuin muita sairauksia.

Nodulaarinen glomeruloskleroosi (kapillaarien välinen glomeruloskleroosi, Kimmelstiel-Wilsonin oireyhtymä) ilmenee PAS-positiivisen materiaalin kertymisenä mesangiumiin kyhmyjen muodossa glomerulaaristen kapillaarisilmukoiden haarojen reunoille ja kapillaarien tyvikalvon paksuuntumisena. Tämän tyyppinen glomeruloskleroosi on spesifinen diabetekselle ja korreloi sen keston kanssa. Diffuusi glomeruloskleroosi on ominaista glomerulusten kaikkien osien kapillaarien tyvikalvon paksuuntuminen, kapillaarien luumenin pieneneminen ja niiden tukkeutuminen. Diffuusi glomeruloskleroosi voi edeltää nodulaarista glomeruloskleroosia. Munuaisbiopsioiden tutkiminen diabetespotilailla mahdollistaa yleensä sekä nodulaarisille että diffuuseille leesioille tyypillisten muutosten yhdistelmän havaitsemisen.

Eksudatiivisessa glomeruloskleroosissa esiintyy homogeenisen, fibrinoidia muistuttavan eosinofiilisen materiaalin kertymistä endoteelin ja Bowmanin kapselin tyvikalvon väliin lipohyaliinikuorien muodossa. Tämä materiaali sisältää triglyseridejä, kolesterolia ja PAS-positiivisia polysakkarideja.

Tyypillistä tubulaarisen nefroosin oire on glykogeenia sisältävien vakuolien kertyminen epiteelisoluihin, pääasiassa proksimaalisiin tubuluksiin, ja PAS-positiivisen materiaalin kerrostuminen niiden sytoplasmakalvoihin. Näiden muutosten ilmentymisaste korreloi hyperglykemian kanssa eikä vastaa tubulaarisen toimintahäiriön luonnetta.

Nefroskleroosi on seurausta munuaisten pienten valtimoiden ja arteriolien ateroskleroottisista ja arterioloskleroottisista vaurioista, ja ruumiinavaustietojen mukaan sitä havaitaan 55–80 %:ssa tapauksista diabeteksen taustalla. Hyalinoosia havaitaan juxtaglomerulaarisen laitteen efferenteissä ja afferenteissä arterioleissa. Patologisen prosessin luonne ei eroa vastaavista muutoksista muissa elimissä.

Nekroottinen papilliitti on suhteellisen harvinainen akuutti pyelonefriitti, jolle on ominaista munuaisnystyjen iskeeminen nekroosi ja laskimotukos nopeasti etenevän infektion taustalla. Potilailla ilmenee kuumetta, hematuriaa, munuaiskoliikkia ja ohimenevää atsotemiaa. Munuaisnystyjen jäänteitä löytyy usein virtsasta niiden tuhoutumisen vuoksi. Nekroottinen papilliitti kehittyy merkittävästi useammin diabetes mellitusta sairastavilla potilailla.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Oireet diabetes mellitus

Yleisimmät diabeteksen oireet ovat: glukosurian aiheuttama osmoottinen diureesi, joka johtaa tiheään virtsaamistarveeseen, polyuria ja polydipsia, jotka voivat edetä ortostaattiseen hypotensioon ja nestehukkaan. Vaikea nestehukka aiheuttaa heikkoutta, väsymystä ja mielentilan muutoksia. Diabetes mellituksen oireet voivat ilmetä ja hävitä glukoosipitoisuuksien vaihteluiden myötä. Polyfagia voi liittyä diabeteksen oireisiin, mutta se ei yleensä ole potilaiden päävaiva. Hyperglykemia voi myös aiheuttaa painonpudotusta, pahoinvointia, oksentelua, näköhäiriöitä ja alttiutta bakteeri- tai sieni-infektioille.

Tyypin 1 diabetes mellitus ilmenee tyypillisesti oireisena hyperglykemiana ja joskus diabeettisena ketoasidoosina. Joillakin potilailla esiintyy pitkittynyt mutta ohimenevä lähes normaalin glukoositason vaihe ("häämatkajakso") taudin akuutin puhkeamisen jälkeen insuliinierityksen osittaisen palautumisen vuoksi.

Tyypin 2 diabetes voi ilmetä oireisena hyperglykemiana, mutta useammin tauti on oireeton ja tila havaitaan vasta rutiinitesteissä. Joillakin potilailla ilmenee aluksi diabeteksen komplikaatioiden oireita, jotka viittaavat pitkään sairauteen ennen diagnoosia. Joillekin potilaille kehittyy aluksi hyperosmolaarinen kooma, erityisesti stressin aikana tai lääkkeiden, kuten glukokortikoidien, aiheuttaman glukoosiaineenvaihdunnan heikkenemisen myötä.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Lomakkeet

Diabetes mellituksen ja muiden heikentyneen glukoosinsietokyvyn luokittelu

A. Kliiniset luokat

1. Diabetes mellitus:
   1. insuliinista riippuvainen - tyyppi I;
   2. insuliinista riippumaton - tyyppi II:
      • normaalipainoisilla henkilöillä;
      • lihavuuden kanssa.
2. Muut tyypit, mukaan lukien tiettyihin tiloihin tai oireyhtymiin liittyvä diabetes mellitus:
   • haiman sairaudet;
   • hormonaalisen etiologian sairaudet;
   • lääkkeiden tai kemikaalien aiheuttamat tilat;
   • muutokset insuliinireseptoreissa;
   • tietyt geneettiset oireyhtymät;
   • sekavaltiot.
3. Aliravitsemusdiabetes (trooppinen):
   • haima;
   • haimaa aiheuttava.
4. Heikentynyt glukoosinsieto (IGT):
   • normaalipainoisilla henkilöillä;
   • liikalihavuuden kanssa;
   • muiden erityisten tilojen ja oireyhtymien aiheuttama heikentynyt glukoosinsieto.
5. Raskausajan diabetes.

B. Uskottavat riskiluokat (henkilöt, joilla on normaali glukoosinsieto, mutta merkittävästi kohonnut riski sairastua diabetekseen)

1. aiempi heikentynyt glukoosinsieto;
2. glukoositoleranssin mahdollinen heikkeneminen.

Tämän tyyppinen diabetes jaetaan puolestaan kahteen alatyyppiin: haimaperäiseen ja pankreatogeeniseen. Taudin trooppisten varianttien patogeneesi eroaa merkittävästi kaikista muista tyypeistä. Se perustuu lapsuuden ravitsemukselliseen puutteeseen.

Haimadiabetes jaetaan edelleen fibrokilikuloiseen ja proteiinipuutokseen. Ensimmäinen on yleinen Intiassa ja Indonesiassa, pääasiassa miehillä (3:1), ja sille on ominaista ketoosin puuttuminen tyypin 1 diabeteksessa. Potilaiden haimatiehyissä havaitaan kalkkeutumista ja diffuusia rauhasten fibroosia ilman tulehdusta. Tälle sairaustyypille on ominaista insuliinin ja glukagonin alhainen eritys sekä imeytymishäiriö. Diabeteksen kulkua vaikeuttaa usein vaikea perifeerinen somaattinen polyneuropatia. Sairaus kompensoidaan insuliinin antamisella. Tämän muodon patogeneesi liittyy syanideja sisältävien elintarvikkeiden (maniokki, durra, hirssi, pavut) liialliseen käyttöön proteiinipitoisten elintarvikkeiden puutteen taustalla. Haimadiabeteksen toista varianttia kutsutaan proteiinipuutokseksi (jamaikalainen). Sen aiheuttaa vähäproteiininen ja vähärasvainen ruokavalio, se esiintyy 20–35 vuoden iässä, ja sille on ominaista absoluuttinen insuliininpuutos, insuliiniresistenssi (insuliinin tarve on 2 U/kg) ja ketoosin puuttuminen.

Haimaperäinen diabetes johtuu liiallisesta raudan saannista ja sen kertymisestä haimaan, kuten talassemian hoidon aikana (usein verensiirrot), rautasäiliöissä säilytetyn alkoholin juomisesta (yleistä Etelä-Afrikan bantu-kansan keskuudessa) ja muista sekundaarista hemakromatoosia aiheuttavista tekijöistä.

Yhteenvetona edellä esitetystä on jälleen kerran korostettava, että diabetes mellitus (analogisesti verenpainetaudin kanssa ) on geneettisesti, patofysiologisesti ja kliinisesti heterogeeninen oireyhtymä. Tämä tosiasia vaatii erilaista lähestymistapaa paitsi patogeneesin tutkimuksessa, myös kliinisten ilmentymien analysoinnissa, hoitomenetelmien valinnassa, potilaiden työkyvyn arvioinnissa ja erityyppisten diabeteksen ehkäisyssä.

Diabetes mellitusta (DM) on kaksi päätyyppiä – tyyppi 1 ja tyyppi 2, jotka eroavat toisistaan useiden ominaisuuksien osalta. DM:n puhkeamisikä (nuoruuden tai aikuisen diabetes mellitus) ja hoitotyyppi (insuliiniriippuvainen tai insuliinista riippumaton diabetes mellitus) eivät ole riittäviä, mikä johtuu ikäryhmien ja hoitomenetelmien päällekkäisyydestä molemmissa tautityypeissä.

Tyypin 1 diabetes

Tyypin 1 diabetes mellitus (aiemmin nuoruusiän tai insuliinista riippuvainen diabetes) on tyypillistä insuliinin tuotannon puute haiman solujen autoimmuunisairauden aiheuttaman tuhoutumisen vuoksi, jonka todennäköisesti aiheuttavat ympäristötekijät geneettisen alttiuden taustalla. Tyypin 1 diabetes mellitus kehittyy useimmiten lapsuudessa tai nuoruudessa, ja se oli viime aikoihin asti yleisin ennen 30 vuoden ikää diagnosoitu muoto; se voi kuitenkin kehittyä myös aikuisilla (aikuisten latentti autoimmuunidiabetes). Tyypin 1 diabetes mellitus muodostaa alle 10 % kaikista diabetestapauksista.

Haimasolujen autoimmuunisairaudet aiheuttavat solujen tuhoutumisen patogeneesiin liittyy huonosti ymmärrettyjä vuorovaikutuksia altistavien geenien, autoantigeenien ja ympäristötekijöiden välillä. Altistaviin geeneihin kuuluvat suureen histoyhteensopivuuskompleksiin (MHC) kuuluvat geenit, erityisesti HLADR3, DQB1*0201 ja HLADR4, DQB 1*0302, joita esiintyy yli 90 %:lla tyypin 1 diabetesta sairastavista. Altistavia geenejä on yleisempiä joissakin populaatioissa kuin toisissa, mikä selittää tyypin 1 diabeteksen esiintyvyyden joissakin etnisissä ryhmissä (skandinaavit, sardinialaiset).

Autoantigeeneihin kuuluvat glutamiinihappodekarboksylaasi ja muut soluproteiinit. Näiden proteiinien uskotaan vapautuvan normaalin solujen uusiutumisen aikana tai solujen vaurioituessa (esim. infektion seurauksena), jolloin immuunivaste aktivoituu välittäjäsolujen kautta ja johtaa solujen tuhoutumiseen (insuliittiin). Glukagonia erittävät alfasolut pysyvät vahingoittumattomina. Veressä havaitut autoantigeenien vasta-aineet ovat todennäköisesti vaste (eivät syy) solujen tuhoutumiseen.

Useita viruksia (mukaan lukien Coxsackievirus, vihurirokko, sytomegalovirus, Epstein-Barr-virus ja retrovirukset) on yhdistetty tyypin 1 diabeteksen puhkeamiseen. Virukset voivat tartuttaa ja tuhota soluja suoraan, ja ne voivat aiheuttaa myös epäsuoraa solutuhoa paljastamalla autoantigeenejä, aktivoimalla autoreaktiivisia lymfosyyttejä, matkimalla immuunivastetta stimuloivien autoantigeenien molekyylisekvenssejä (molekyylimatkiminen) tai muilla mekanismeilla.

Myös ruokavalio voi olla tekijä. Maitotuotteiden (erityisesti lehmänmaidon ja maitoproteiinin kaseiinin) nauttiminen imeväisille, juomaveden korkeat nitraattipitoisuudet ja riittämätön D-vitamiinin saanti on yhdistetty lisääntyneeseen tyypin 1 diabeteksen kehittymisen riskiin. Varhainen (< 4 kuukautta) tai myöhäinen (> 7 kuukautta) altistuminen kasviproteiinille ja viljoille lisää saarekesolujen vasta-ainetuotantoa. Mekanismeja, joilla nämä prosessit tapahtuvat, ei ymmärretä.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Tyypin I diabeteksen luokittelu

Kriteerit	Ominaisuus
Kliiniset ilmentymät	Juveniili tyyppi, esiintyy pääasiassa lapsilla ja nuorilla; insuliiniriippuvainen
Etiologiset tekijät	Yhteys HLA-järjestelmään, heikentynyt immuunivaste viruksille, joilla on tropismi beetasoluille
Patogeneesi	Beetasolujen tuhoutuminen, uudistumisen puute
	Tyyppi 1a	Tyyppi paunaa
Aiheuttaa	Virukset	Heikentynyt elinkohtainen immuniteetti
Diabeteksen kokonaisesiintyvyys, %	10	1
Insuliiniriippuvuus	Saatavilla	Saatavilla
Lattia	Suhde on yhtä suuri	Naiset ovat enemmistönä
Ikä	Jopa 30-vuotiaille	Mikä tahansa
Yhdistelmä autoimmuunisairauksien kanssa	Ei saatavilla	Usein
Saarekekudokseen kohdistuvien vasta-aineiden havaitsemistiheys	Alussa - 85 %, vuoden kuluttua - 20 %, taudin keston pidetessä - taipumus hävitä	Esiintyessä - tuntematon, vuoden kuluttua - 38 %, vasta-ainetiitteri on vakio
Vasta-ainetiitteri	1/250	1/250
Saarekevasta-aineiden ensimmäisen havaitsemisen aika	Virusinfektio	Muutama vuosi ennen diabeteksen kehittymistä

Tyypin II diabeteksen kliininen muoto, jonka aiheuttaa elimistössä insuliinireseptoreihin kohdistuvien autovasta-aineiden muodostuminen (diabetes yhdistettynä akantoosiin tai lupus erythematosukseen), on kuvattu. Essentiaalisen tyypin II diabeteksen patogeneesi on kuitenkin edelleen epäselvä. Aiemmin oletettiin, että kyseessä on insuliiniriippuvaisten kudosreseptorien patologia, joka voisi selittää insuliinin biologisen vaikutuksen heikkenemisen normaaleilla tai kohonneilla veren insuliinipitoisuuksilla. 1970-luvulla tehdyn yksityiskohtaisen tutkimuksen tuloksena kuitenkin havaittiin, ettei kudosreseptoreissa havaittu merkittäviä kvantitatiivisia muutoksia tai niiden insuliiniin sitoutumisprosesseissa tapahtunut muutoksia diabeetikoilla. Tällä hetkellä uskotaan, että biologisesti aktiivisen endogeenisen insuliinin riittämätön verensokeria alentava vaikutus tyypin II diabeteksessa johtuu ilmeisesti geneettisestä viasta insuliiniriippuvaisten kudosten postreseptorilaitteistossa.

Vuonna 1985 WHO:n suosituksesta luokitukseen lisättiin aiemmin tunnistettujen diabetestyyppien lisäksi toinen kliininen muoto. Se johtuu aliravitsemuksesta, pääasiassa trooppisissa maissa 10–50-vuotiailla potilailla.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Tyypin 2 diabetes

Tyypin 2 diabetes mellitus (aiemmin aikuisiän diabetes tai insuliinista riippumaton diabetes) on tyypillistä insuliinin eritys, joka ei vastaa potilaan tarpeita. Insuliinitasot ovat usein erittäin korkeat, erityisesti taudin alkuvaiheessa, mutta perifeerinen insuliiniresistenssi ja lisääntynyt maksan glukoosituotanto tekevät siitä riittämättömän glukoositasojen normalisoimiseksi. Tauti kehittyy yleensä aikuisilla, ja sen esiintyvyys lisääntyy iän myötä. Aterian jälkeiset glukoositasot ovat korkeammat iäkkäillä henkilöillä kuin nuoremmilla, erityisesti runsaasti hiilihydraatteja sisältävien aterioiden jälkeen, ja glukoositasojen palautuminen normaaliksi kestää kauemmin, osittain viskeraalisen/vatsan rasvan kertymisen lisääntymisen ja lihasmassan vähenemisen vuoksi.

Tyypin 2 diabetesta havaitaan yhä enemmän lapsuudessa lapsuusiän lihavuuden epidemian lisääntymisen vuoksi: 40–50 % uusista lasten diabeteksesta on nyt tyypin 2 diabetesta. Yli 90 %:lla aikuisista diabeetikoista on tyypin 2 diabetes. Taudille on selkeitä geneettisiä tekijöitä, kuten taudin laaja esiintyvyys etnisissä ryhmissä (erityisesti Amerikan intiaanit, latinalaisamerikkalaiset, aasialaisilla) ja diabeetikkojen sukulaisilla osoittaa. Yleisimpien tyypin 2 diabeteksen muotojen kehittymisestä vastaavia geenejä ei ole tunnistettu.

Patogeneesi on monimutkainen eikä täysin ymmärretä. Hyperglykemia kehittyy, kun insuliinin eritys ei enää pysty kompensoimaan insuliiniresistenssiä. Vaikka insuliiniresistenssi on tyypillistä tyypin 2 diabetesta sairastaville potilaille, on myös merkkejä solujen toimintahäiriöistä, mukaan lukien heikentynyt vaiheen 1 eritys vasteena laskimonsisäiselle glukoosi-stimulaatiolle, lisääntynyt proinsuliinin eritys ja saarekkeiden amyloidipolypeptidin kertyminen. Insuliiniresistenssin yhteydessä tällaiset muutokset kehittyvät tyypillisesti vuosien kuluessa.

Lihavuus ja painonnousu ovat tärkeitä insuliiniresistenssin määrääviä tekijöitä tyypin 2 diabeteksessa. Niillä on osittain geneettinen alttius, mutta ne heijastavat myös ruokavaliota, liikuntaa ja elämäntapoja. Rasvakudos lisää vapaiden rasvahappojen määrää, mikä voi heikentää insuliinin stimuloimaa glukoosikuljetusta ja lihasten glykogeenisyntaasin aktiivisuutta. Rasvakudos toimii myös endokriinisenä elimenä, joka tuottaa lukuisia tekijöitä (adiposytokiinit), joilla on hyödyllisiä (adiponektiini) ja epäsuotuisia (tuumorinekroositekijä-a, IL6, leptiini, resistiini) vaikutuksia glukoosiaineenvaihduntaan.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

Diagnostiikka diabetes mellitus

Diabetes mellitukselle on tunnusomaista tyypilliset oireet ja löydökset, ja diagnoosi vahvistetaan mittaamalla glukoosipitoisuudet. Tehokkaimmat mittaukset tehdään 8–12 tunnin paaston jälkeen [paastoglykemia (FG)] tai 2 tuntia väkevän glukoosiliuoksen ottamisen jälkeen [oraalinen glukoosirasituskoe (OGTT)]. OTT on herkempi diabeteksen ja heikentyneen glukoosinsietokyvyn diagnosoinnissa, mutta se on myös kalliimpi, vähemmän kätevä ja vähemmän toistettavissa kuin OGTT. Siksi sitä käytetään harvemmin muihin rutiinitarkoituksiin kuin raskausdiabeteksen diagnosointiin ja tutkimukseen.

Käytännössä diabetes mellitus tai heikentynyt paastoverensokeri diagnosoidaan usein satunnaisilla glukoosi- tai glykosyloituneen hemoglobiinin (HbA1c) mittauksilla. Satunnainen yli 200 mg/dl (> 11,1 mmol/l) glukoosipitoisuus voi olla diagnostinen, mutta arvoihin voi vaikuttaa äskettäin nautittu ruoka, joten toistuva mittaus on tarpeen. Uusintamittaus ei välttämättä ole tarpeen, jos diabeteksen oireita on. HbA1c-mittaus heijastaa glukoosipitoisuuksia edellisen 2–3 kuukauden ajalta. Yli 6,5 mg/dl:n arvot osoittavat epänormaalin korkeita glukoosipitoisuuksia. Määritysmenetelmät ja viitealue eivät kuitenkaan ole standardoituja, joten arvot voivat olla virheellisen korkeita tai matalia. Näistä syistä HbA1c-arvoa ei vielä pidetä yhtä luotettavana kuin triglyseridiä tai glykosyloitua hemoglobiinia diabeteksen diagnosoinnissa, ja sitä tulisi käyttää ensisijaisesti diabeteksen seurantaan ja hallintaan.

Virtsan glukoosin määritys, jota aiemmin käytettiin laajalti, ei enää käytetä diagnosointiin tai seurantaan, koska se ei ole herkkä eikä spesifinen.

Tyypin 1 diabeteksen riskiryhmään kuuluville (esim. tyypin 1 diabeetikkojen sukulaisille tai lapsille) voidaan tehdä testaus saarekesolujen vasta-aineista tai glutamiinihappodekarboksylaasin vasta-aineista, jotka edeltävät taudin kliinisten oireiden alkamista. Riskiryhmälle ei kuitenkaan ole olemassa todistettuja ehkäisytoimenpiteitä, joten tällaisia testejä käytetään yleensä tutkimustarkoituksiin.

Tyypin 2 diabeteksen riskitekijöitä ovat yli 45 vuoden ikä; ylipaino; liikunnan puute; diabetes mellituksen esiintyminen suvussa; heikentynyt verensokerin säätely; raskausdiabetes mellitus tai yli 4,1 kg painavan lapsen syntymä; aiempi verenpainetauti tai dyslipidemia; munasarjojen monirakkulaoireyhtymä; sekä musta, latinalaisamerikkalainen tai Amerikan intiaani -tausta. Insuliiniresistenssin riskiä ylipainoisilla potilailla (painoindeksi 25 kg/m2) lisää seerumin triglyseridipitoisuus 130 mg/dl (1,47 mmol/l); triglyseridi- ja korkean tiheyden lipoproteiinisuhde 3,0. Tällaisille potilaille tulisi tehdä diabetesseulonta, jossa paastoverensokeriarvot mitataan vähintään kolmen vuoden välein, jos ne ovat normaalit, ja vähintään vuosittain, jos havaitaan heikentynyttä paastoverensokeria.

Kaikkien tyypin 1 diabetesta sairastavien potilaiden tulisi tehdä seulonta diabeteksen komplikaatioiden varalta viiden vuoden kuluttua diagnoosista; tyypin 2 diabetesta sairastavien potilaiden komplikaatioiden seulonta alkaa diagnoosista. Potilaiden jalat tulisi tutkia vuosittain paineen, tärinän, kivun tai lämpötilan tuntemuksen poikkeavuuksien varalta, jotka viittaavat perifeeriseen neuropatiaan. Paineaistimus on parasta arvioida monofilamenttiestesiometrillä. Koko jalkaterä ja erityisesti jalkapöydänluiden päiden alla oleva iho tulisi tutkia halkeamien ja iskemian oireiden, kuten haavaumien, kuolion, kynsien sieni-infektion, pulssin puuttumisen ja hiustenlähdön, varalta. Silmälääkärin tulisi suorittaa oftalmoskooppinen tutkimus; tutkimusten väli on kiistanalainen, mutta se vaihtelee vuosittain potilailla, joilla on todettu retinopatia, kolmen vuoden välein potilailla, joilla ei ole retinopatiaa vähintään yhdessä tutkimuksessa. Virtsan limakalvonäyte tai 24 tunnin virtsakoe on aiheellista vuosittain proteinurian tai mikroalbuminurian havaitsemiseksi, ja kreatiniini tulisi mitata munuaisten toiminnan arvioimiseksi. Monet pitävät EKG:tä tärkeänä sydän- ja verisuonitautien riskin arvioinnissa. Lipidiprofiilit tulisi tehdä vähintään vuosittain ja useammin, jos havaitaan muutoksia.

[ 59 ], [ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Hoito diabetes mellitus

Diabetes mellitusta hoidetaan glukoositasapainon avulla potilaan tilan parantamiseksi ja komplikaatioiden ehkäisemiseksi samalla minimoimalla hypoglykemiatapahtumia. Hoidon tavoitteena on pitää glukoositasot päivällä 80–120 mg/dl:ssa (4,4–6,7 mmol/l) ja yöllä 100–140 mg/dl:ssa (5,6–7,8 mmol/l käytettäessä kotihoitoa) sekä pitää HbA1c-tasot alle 7 %:ssa. Näitä tavoitteita voidaan muuttaa potilailla, joille tiukka glykeemisen kontrolli ei ole tarkoituksenmukaista: iäkkäät, potilaat, joilla on lyhyt elinajanodote, potilaat, joilla on toistuvia hypoglykemiakohtauksia, erityisesti potilaat, jotka eivät ole tietoisia hypoglykemian oireista, ja potilaat, jotka eivät pysty kertomaan hypoglykemian oireista (esim. pienet lapset).

Kaikkien potilaiden kohdalla keskeisiä tekijöitä ovat koulutus, ruokavalio- ja liikuntasuositukset sekä glukoosiseuranta. Kaikki tyypin 1 diabetesta sairastavat potilaat tarvitsevat insuliinia. Tyypin 2 diabetesta sairastavia potilaita, joilla on kohtalaisen kohonneet glukoositasot, tulee hoitaa ruokavaliolla ja liikunnalla, minkä jälkeen annetaan yksi suun kautta otettava diabeteslääke, tarvittaessa toinen suun kautta otettava lääke, jos elämäntapamuutos ei riitä (yhdistelmähoito), ja insuliini, jos kahdella tai useammalla lääkkeellä ei saavuteta suositeltuja tavoitteita. Tyypin 2 diabetesta sairastavia potilaita, joilla on merkittävämpi glukoositason nousu, hoidetaan yleensä elämäntapamuutoksella ja suun kautta otettavilla diabeteslääkkeillä samanaikaisesti. Potilaita, joilla on heikentynyt glukoosin säätely, tulisi neuvoa diabeteksen kehittymisen riskistä ja elämäntapamuutosten tärkeydestä diabeteksen ehkäisemiseksi. Heitä tulisi seurata diabeteksen oireiden tai kohonneiden glukoositasojen kehittymisen varalta; optimaalisia mittausvälejä ei ole määritelty, mutta 1–2 kertaa vuodessa on kohtuullinen aika.

Potilasvalistus diabeteksen syistä, ruokavaliohoidosta, fyysisestä aktiivisuudesta, lääkkeistä, verensokerimittarilla tehtävästä omaseurannasta, hypoglykemian, hyperglykemian ja diabeteksen komplikaatioiden oireista ja löydöksistä on välttämätöntä hoidon optimoimiseksi. Useimmille tyypin 1 diabetesta sairastaville voidaan opettaa laskemaan omat lääkeannoksensa. Koulutusta tulisi täydentää jokaisella lääkärikäynnillä ja jokaisella sairaalahoidolla. Viralliset diabetesvalistusohjelmat, joita yleensä johtavat diabeteslääkärikoulutuksen saaneet sairaanhoitajat ja ravitsemusterapeutit, ovat usein erittäin tehokkaita.

Räätälöity ruokavalio voi auttaa potilaita hallitsemaan glukoosivaihteluita ja auttaa tyypin 2 diabeetikoita laihtumaan. Yleisesti ottaen kaikkien diabeetikkojen tulisi syödä ruokavaliota, jossa on vähän tyydyttynyttä rasvaa ja kolesterolia, kohtalaisesti hiilihydraatteja ja mieluiten runsaskuituisia täysjyväviljatuotteita. Vaikka proteiini ja rasva vaikuttavat ruoan kaloripitoisuuteen (ja siten aiheuttavat painonnousua tai -laskua), vain hiilihydraateilla on suora vaikutus glukoosipitoisuuksiin. Vähähiilihydraattinen ja runsasrasvainen ruokavalio parantaa glukoosihallintaa joillakin potilailla, mutta sen pitkäaikainen turvallisuus on kyseenalainen. Tyypin 1 diabeetikkojen tulisi käyttää hiilihydraattien laskentaa tai ruokavastinetta insuliiniannoksen titraamiseen. Ruoan hiilihydraattien määrän laskemista käytetään ateriaa edeltävän insuliiniannoksen laskemiseen. Yleensä yksi yksikkö pikavaikutteista insuliinia tarvitaan jokaista 15 grammaa aterian hiilihydraattia kohden. Tämä lähestymistapa vaatii yksityiskohtaista potilasohjausta ja on tehokkain diabetesravitsemusterapeutin valvonnassa. Jotkut asiantuntijat suosittelevat glykeemisen indeksin käyttöä hitaasti ja nopeasti sulavien hiilihydraattien erottamiseen, vaikka toiset uskovat, että indeksistä on vain vähän hyötyä. Tyypin 2 diabeetikkojen tulisi rajoittaa kaloreita, syödä säännöllisesti, lisätä kuidun saantia ja rajoittaa puhdistettujen hiilihydraattien ja tyydyttyneiden rasvojen saantia. Jotkut asiantuntijat suosittelevat myös proteiinin saannin rajoittamista alle 0,8 g/(kg/vrk) varhaisen nefropatian etenemisen estämiseksi. Ravitsemusterapeutin konsultaatioiden tulisi täydentää lääkärin hoitoa; potilaan ja ruoanvalmistajasta huolehtivan henkilön tulisi olla läsnä.

Liikunnan tulisi olla luonteeltaan fyysisen aktiivisuuden asteittaista lisäämistä potilaan maksimitasolle. Jotkut asiantuntijat uskovat, että aerobinen liikunta on isometristä liikuntaa parempi tapa vähentää painoa ja ehkäistä angiopatian kehittymistä, mutta vastusharjoittelu voi myös parantaa glukoosin hallintaa, joten kaikki liikuntamuodot ovat hyödyllisiä. Hypoglykemia intensiivisen liikunnan aikana voi vaatia hiilihydraattien saantia liikunnan aikana, yleensä 5–15 g sakkaroosia tai muita yksinkertaisia sokereita. Potilaita, joilla on todettu tai epäilty sydän- ja verisuonisairaus ja diabetes, kehotetaan tekemään rasituskoe ennen liikunnan aloittamista, ja potilaiden, joilla on diabeteksen komplikaatioita, kuten neuropatiaa ja retinopatiaa, tulisi vähentää liikuntatasoa.

Havainto

Diabetes mellitusta voidaan hallita mittaamalla glukoosi-, HbA1c- ja fruktosamiinitasot. Tärkein menetelmä on kokoverensokerin omaseuranta sormesta otetulla kapillaariverellä, testiliuskoilla tai glukometrillä. Omaseurantaa käytetään ruokavalion säätämiseen ja terapeutin neuvomiseen lääkkeiden annosten ja ajoituksen säätämisessä. Mittauslaitteita on monia erilaisia. Lähes kaikki vaativat testiliuskan ja laitteen ihon lävistämiseksi näytteen ottamiseksi; useimmissa on mukana kontrolliliuoksia, joita tulee käyttää säännöllisesti oikean kalibroinnin varmistamiseksi. Laitteen valinta riippuu yleensä potilaan mieltymyksistä, parametreista ja ominaisuuksista, kuten tuloksen saamiseen kuluvasta ajasta (yleensä 5–30 sekuntia), näytön koosta (suuret näytöt ovat käteviä heikkonäköisille potilaille) ja kalibroinnin tarpeesta. Saatavilla on myös glukometrien mittaamista vähemmän kivuliailta alueilta kuin sormenpäistä (kämmen, olkapää, vatsa, reisi). Uudemmat laitteet voivat mitata glukoosia ihon läpi, mutta niiden käyttöä rajoittavat ihoärsytys ja virheellinen tulkinta; uudet teknologiat saattavat pian tehdä tuloksista luotettavia.

Potilaille, joilla on huono glukoosihallinta, tai kun aloitetaan uusi lääkitys tai annosta olemassa olevaa lääkitystä, voidaan suositella omaseurantaa yhdestä viiteen kertaan päivässä (yleensä aamulla tyhjään vatsaan) tai useammin potilaan tarpeista ja kyvyistä sekä hoito-ohjelman monimutkaisuudesta riippuen. Useimmille tyypin 1 diabeetikoille vähintään neljä kertaa päivässä testaaminen on tehokkainta.

HbA1c-tasot heijastavat glukoosin hallintaa edeltävien 2–3 kuukauden ajalta ja mahdollistavat seurannan lääkärikäyntien välillä. HbA1c tulee mitata neljännesvuosittain tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla ja vähintään vuosittain tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla, joiden glukoositasot ovat kohtuullisen vakaat (useammin, kun hallinta on kyseenalainen). Kotitestauspakkaukset ovat hyödyllisiä potilaille, jotka pystyvät noudattamaan ohjeita tarkasti. HbA1c-arvojen perusteella ehdotettu hallinta poikkeaa joskus määritetyistä päivittäisistä glukoosiarvoista virheellisesti kohonneiden tai normaalien arvojen vuoksi. Vääriä nousuja voi esiintyä munuaisten vajaatoiminnan (urea häiritsee testiä), alhaisen punasolujen vaihtuvuuden (raudan, folaatin, B12-puutosanemian), suurten aspiriiniannosten ja korkeiden veren alkoholipitoisuuksien yhteydessä. Vääriä normaaleja tuloksia havaitaan lisääntyneen punasolujen vaihtuvuuden yhteydessä, erityisesti hemolyyttisissä anemiaissa, hemoglobinopatioissa (esim. HbS, HbC) tai puutosanemian hoidon aikana.

Fruktosamiini, joka on pääasiassa glykosyloitua albumiinia, mutta myös muita glykosyloituja proteiineja, heijastaa glukoosin hallintaa edeltävien 1–2 viikon aikana. Fruktosamiinin seurantaa voidaan käyttää diabeteksen tehohoidossa ja potilailla, joilla on hemoglobiinipoikkeavuuksia tai korkea punasolujen vaihtuvuus (mikä aiheuttaa vääriä HbA1c-tuloksia), mutta sitä käytetään yleisemmin tutkimusympäristöissä.

Glukosurian seuranta on suhteellinen hyperglykemian osoitin, ja sitä voidaan käyttää vain silloin, kun verensokerin hallinta on mahdotonta. Toisaalta virtsan ketoaineiden omaseurantaa suositellaan tyypin 1 diabetesta sairastaville potilaille, joilla ilmenee ketoasidoosin oireita, kuten pahoinvointia tai oksentelua, vatsakipua, kuumetta, vilustumisen tai flunssan kaltaisia oireita tai liian pitkittynyttä hyperglykemiaa (250–300 mg/dl) glukoosipitoisuuksien omaseurannan aikana.

Ennaltaehkäisy

Diabeteksen ja sen etenemisen estoon ei ole hoitoa. Joillakin potilailla atsatiopriini, glukokortikoidit ja siklosporiini voivat aiheuttaa tyypin 1 diabeteksen remission, luultavasti estämällä β-solujen autoimmuunituhoa. Toksisuus ja elinikäisen hoidon tarve kuitenkin rajoittavat niiden käyttöä. Joillakin potilailla lyhytaikainen hoito POP-monoklonaalisilla vasta-aineilla vähentää insuliinintarvetta vähintään vuoden ajan äskettäin alkaneessa sairaudessa estämällä autoimmuuni-T-soluvastetta.

Tyypin 2 diabetesta voidaan ehkäistä elämäntapamuutoksilla. 7 %:n painonpudotus lähtöpainosta yhdistettynä kohtuulliseen fyysiseen aktiivisuuteen (esim. 30 minuutin kävely päivässä) voi vähentää diabeteksen kehittymisen riskiä riskiryhmiin kuuluvilla yli 50 %. Myös metformiini vähentää diabeteksen riskiä potilailla, joilla on heikentynyt verensokerin säätely. Kohtuullinen alkoholinkäyttö (5–6 annosta viikossa), ACE-estäjien, angiotensiini II -reseptorin salpaajien, statiinien, metformiinin ja akarboosin käyttö voi myös olla ehkäisevää, mutta niiden suositteleminen ennaltaehkäisevää käyttöä vaatii lisätutkimuksia.

Diabetes mellitusta ja sen komplikaatioiden riskiä voidaan vähentää tiukalla glukoosikontrollilla, nimittäin HbA1c-tasolla < 7,0 %, sekä verenpainetaudin ja lipiditasojen hallinnalla.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Ennuste

Asiantuntijan lausunto diabetespotilaiden työkyvystä ja heidän kliinisen ja työennusteensa oikea arviointi perustuvat lääketieteellisten, sosiaalisten ja psykologisten tekijöiden yhdistelmään, joiden yhdistelmä määrää lääkärintarkastuksen ja työtutkimuksen käytännön. Lääketieteellisiin tekijöihin kuuluvat diabeteksen tyyppi, vaikeusaste (komplikaatioiden esiintyminen ja luonne) ja samanaikaiset sairaudet; sosiaalisiin tekijöihin kuuluvat potilaan pääammatti, työn luonne ja olosuhteet, kyky noudattaa ruokavaliota, työkokemus, koulutustaso, elinolosuhteet, huonot tavat; psykologisiin tekijöihin kuuluvat asenne työhön, työsuhteet, asenne potilaaseen perheessä, kyky löytää itsenäisesti työtä terveydentilan mukaisesti jne.

Kliinisen asiantuntijan diagnoosin muotoilun tulisi heijastaa taudin tärkeimpiä kliinisiä ilmenemismuotoja. Seuraavat muotoilut voivat toimia esimerkkinä.

• Tyypin I diabetes mellitus (insuliiniriippuvainen), vaikea muoto, labiili kulku; retinopatia vaihe II, nefropatia vaihe IV, neuropatia (keskivaikea distaalinen polyneuropatia).
• Keskivaikea tyypin II diabetes mellitus (ei-insuliiniriippuvainen); vaiheen I retinopatia, neuropatia (lievä distaalinen polyneuropatia).

Tyypin I ja II diabetesta sairastavien potilaiden työkykyyn vaikuttavat taudin vaikeusaste, hypoglykeemisen hoidon tyyppi sekä mikroangiopatioiden aiheuttamat näköelinten, munuaisten ja hermoston toimintahäiriöt.

Indikaatiot VTEK:lle lähettämiseen

Seuraavia syitä pidetään riittävinä VTEK:lle lähetteelle:

• vakava diabetes mellituksen muoto, sekä insuliinista riippuvainen että insuliinista riippumaton, jolle on ominaista mikroangiopatian ilmentymät, joilla on merkittävä näköelimen, munuaisten, hermoston tai labiilin kurssin toiminnan heikkeneminen (usein esiintyvät hypoglykeemiset tilat ja ketoasidoosi);
• negatiivisten tekijöiden esiintyminen työssä (merkittävä fyysinen tai neuropsykiatrinen stressi; työ, joka liittyy liikenteen ajamiseen, korkealla työskentelyyn, kuljettimen lähellä; kosketus verisuonimyrkyihin, tärinä, melu);
• mahdottomuus löytää työtä alentamatta pätevyyttä tai vähentämättä tuotantotoiminnan määrää.

Potilaat ohjataan VTEK:iin sairaaloiden terapeuttisten tai erikoisosastojen, apteekkien endokrinologian toimistojen sairaalahoidon jälkeen, ja heillä on mukanaan yksityiskohtainen ote sairaushistoriasta ja täytetty lomake nro 88.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Työkyvyn tilan määrittämisen kriteerit

Vammaisuusryhmä I vahvistetaan potilaille, joilla on vaikea diabetes mellitus ja joilla on merkittäviä mikroangiopatian ilmentymiä ja merkittävää toiminnanvajausta: retinopatian vaihe III (sokeus molemmissa silmissä), neuropatia, joka ilmenee merkittävästi liikehäiriöinä (terävä pareesi), ataksia, aistihäiriöt, autonomiset häiriöt sekä diabeettinen enkefalopatia ja orgaaniset muutokset psyykessä; nefropatian vaihe V, jolla on taipumus hypoglykeemiseen, diabeettinen kooma. Tällaiset potilaat tarvitsevat jatkuvaa hoitoa.

II työkyvyttömyysryhmä määritellään potilaille, joilla on vaikea diabetes mellitus, johon liittyy voimakkaita mikroangiopatian ilmentymiä ja vähemmän voimakkaita toiminnallisia häiriöitä: retinopatia vaihe II, neuropatia voimakkaiden liikehäiriöiden muodossa (voimakas pareesi), ataksia, aistihäiriöt sekä pysyvät orgaaniset muutokset psyykessä, nefropatia vaihe IV. Tällaiset potilaat eivät tarvitse jatkuvaa hoitoa. Joissakin tapauksissa II ryhmää määrätään potilaille, joilla on vaikea diabetes mellitus, jolla on kohtalaisia tai jopa alkuvaiheen mikroangiopatian ilmentymiä näköelimissä (retinopatian 0, I, II vaiheet), hermostossa (kohtalaisen voimakkaiden motoristen, aisti- ja autonomisten häiriöiden muodossa), kun vaikea muoto johtuu labiilista kulusta (todella labiili tai hoitovirhe - riittämätön insuliiniannos) ja kaoottisesta hypo- ja hyperglykeemisten koomien tai ketoasidoosin vuorottelusta, insuliinihoidon korjauksen ja asianmukaisen pitkäaikaisen seurannan ajaksi.

Vammaisuusryhmä III määritellään potilaille, joilla on keskivaikea tyypin I diabetes ja joilla on kohtalaisia tai jopa alkuvaiheen mikroangiopatian ilmenemismuotoja näköelimissä (retinopatian vaihe I), hermostossa (neuropatia kohtalaisena motoristen sensoristen, autonomisten häiriöiden ja psyyken orgaanisten muutosten muodossa), munuaisissa (nefropatian vaiheet I-III) jopa ilman kliinisiä oireita, edellyttäen, että potilaan pääammatissa työskentelyssä on vasta-aiheisia tekijöitä (ajoneuvojen kuljettamiseen, liikkuvien laitteiden lähellä olemiseen, sähkölaitteiden käyttöön jne. liittyvä työ) ja että järkevä työllisyys johtaa pätevyyden laskuun tai tuotantotoiminnan määrän merkittävään vähenemiseen. Nuorille vammaisuusryhmä III vahvistetaan uudelleenkoulutuksen tai uuden ammatin oppimisen ajaksi; kuntoutustoimenpiteistä kieltäytyville (yli 46-vuotiaille) vammaisuusryhmä III vahvistetaan suosituksella järkevästä työllistymisestä tai siirtymisestä toiseen työhön.

Vaikeassa tyypin I diabeteksessa, jolla on labiili kulku ilman taipumusta usein esiintyviin koomoihin, älyllistä työtä tekeville henkilöille (lääkäri, insinööri, kirjanpitäjä), joilla on myönteinen asenne työhön ja joilla on alustavia tai jopa kohtalaisia mikroangiopatian ilmenemismuotoja ilman vasta-aiheisia tekijöitä työssään, voidaan joissakin tapauksissa määrittää vammaisryhmä III suosituksella vähentää työmäärää ja luoda edellytykset oikealle hoito-ohjelmalle.

Potilaat, joilla on lievä tai keskivaikea tyypin I ja II diabetes, joilla ei ole elinten, järjestelmien toiminnallisia häiriöitä tai työssä vasta-aiheisia tekijöitä, tunnustetaan työkykyisiksi. Lääketieteellisten ja ennaltaehkäisevien laitosten VKK voi tarjota joitakin työrajoituksia (vapautus yövuoroista, työmatkoista, lisäkuormista). Yleisimmät syyt VTEK:n asiantuntijapäätösten ja CIETIN:n konsultatiivisten ja asiantuntijalausuntojen väliseen ristiriitaan ovat epätarkka diagnoosi, joka johtuu potilaiden puutteellisesta tutkimuksesta lääketieteellisissä ja ennaltaehkäisevissä laitoksissa; patomorfologisten ja toiminnallisten häiriöiden aliarviointi; suoritetun työn luonteen ja työolosuhteiden aliarviointi. Luetellut diagnostiset ja asiantuntijavirheet johtavat usein potilaiden virheelliseen ammatilliseen suuntautumiseen, suosituksiin vasta-aiheisista työtyypeistä ja -olosuhteista.

Nuorille diabetespotilaille ammatillista ohjausta tulisi tarjota jo koulusta alkaen. Ryhmän III vammaisilla henkilöillä on pääsy kohtalaista neuropsykiatrista kuormitusta aiheuttaviin henkisen työn ammatteihin sekä lievää tai kohtalaista rasitusta aiheuttaviin fyysisen työn ammatteihin.

Ryhmän I vammaiset voivat työskennellä erityisesti luoduissa olosuhteissa (erikoistyöpajat, erikoisosastot), yrityksissä, joissa he työskentelivät ennen vammautumistaan, ottaen huomioon heidän ammattitaitonsa, tai kotona.

Diabetes mellitusta sairastavien potilaiden työllistäminen lääketieteellisen ja fysiologisen työn vakavuusluokituksen mukaisesti tulisi suorittaa ottaen huomioon lääketieteelliset, sosiaaliset ja psykologiset tekijät sekä potilaiden kyky noudattaa ruokavaliota ja ottaa hypoglykeemisiä lääkkeitä.

Nykyaikainen diagnostiikka, riittävä diabeteksen hoito, potilaiden tarkkailu ja järkevä työllisyys ylläpitävät potilaiden työkykyä, ehkäisevät mahdollisia komplikaatioita ja edistävät työkyvyttömyyden ehkäisyä ja henkilöstön pysymistä tuotannossa. On pidettävä mielessä, että tyypin II diabetesta sairastaville potilaille tarjolla olevien työpaikkojen kirjo on paljon laajempi kuin tyypin I diabetesta sairastaville potilaille.

[ 80 ], [ 81 ]