Schönlein-Genochin tauti - Syyt ja patogeneesi

Henoch-Schönleinin purppuran syyt liittyvät infektioihin, ruoka-aineallergioihin, lääkeintoleranssiin ja alkoholin käyttöön. Useimmissa tapauksissa tautia edeltää nenänielun tai suoliston infektio. Verenvuotoisen vaskuliitin kehittymiseen liittyy useita bakteereja ja viruksia. Selkeimmin taudin yhteys on jäljitetty streptokokkien ja stafylokokkien, sytomegaloviruksen, parvovirus B19:n ja ihmisen immuunikatoviruksen aiheuttamaan infektioon. Harvemmin havaitaan yhteys suolistobakteereihin, yersiniaan ja mykoplasmaan.

Henoch-Schönleinin purpuran kehittymistä on kuvattu tiettyjen lääkkeiden, kuten rokotteiden ja seerumien, antibioottien (penisilliini), tiatsididiureettien ja kinidiinin, käytön jälkeen.

Henoch-Schönleinin purppuran patogeneesiä ei ole täysin tutkittu. Tällä hetkellä tärkeä patogeneettinen rooli annetaan IgA:lle, sen makromolekyylipolymeereille ja IgA:ta sisältäville immuunikomplekseille. On todettu, että 40–50 %:lla potilaista on kohonnut IgA-pitoisuus veressä, mikä johtuu pääasiassa IgA-isotyypin _{r polymeeristen muotojen lisääntymisestä.} Joissakin tapauksissa näillä IgA:lla on reumatekijän, neutrofiilien sytoplasman vasta-aineiden ominaisuuksia ja ne muodostavat komplekseja fibronektiinin kanssa. IgA:n lisääntymisen syynä on sekä sen synteesin lisääntyminen että puhdistuman väheneminen, mahdollisesti IgA:n viallisen biokemiallisen rakenteen seurauksena, mikä osaltaan pidentää IgA-polymeerien ja IgA:ta sisältävien immuunikompleksien kiertoaikaa systeemisessä verenkierrossa.

Glomerulonefriitin kehittyminen hemorragisessa vaskuliitissa liittyy IgA:ta sisältävien immuunikompleksien kertymiseen glomerulaariseen mesangiumiin, minkä jälkeen komplementti aktivoituu vaihtoehtoisen reitin kautta. Myös immuunikompleksien muodostumisen mahdollisuutta in situ käsitellään. Jälkimmäistä mekanismia tukevat mesangiaalisten IgA-kertymien esiintyminen potilailla, joilla on normaalit IgA-pitoisuudet veressä, ja IgA:ta sisältävien immuunikompleksien puuttuminen glomeruluksista useimmilla HIV-tartunnan saaneilla henkilöillä, joilla on korkea polymeerisen IgA:n pitoisuus veriplasmassa. Näiden tosiasioiden perusteella muotoiltiin hypoteesi mekanismista, joka helpottaa IgA:n kertymistä glomeruluksiin. Henoch-Schönleinin purppurassa havaittua IgA-molekyylien glykosylaation vikaa pidetään tällaisena mekanismina. Tämän seurauksena IgA:n rakenne voi muuttua, mikä puolestaan häiritsee sen vuorovaikutusta mesangiumatriisin proteiinien, mesangiaalisolujen pinnalla olevien reseptorien ja komplementin kanssa (muuttunut IgA, joka muodostuu epänormaalin glykosylaation seurauksena, aktivoi komplementin normaalia tehokkaammin), mikä aiheuttaa immuunikompleksien kertymistä ja sen jälkeisiä glomeruluksen vaurioita.

Veren IgA-pitoisuuden muutokset, sen polymeeristen muotojen ja IgA:ta sisältävien kertymien esiintyminen munuaiskeräsissä sekä glomerulonefriitin kliiniset ja morfologiset piirteet Henoch-Schönleinin purppurassa eivät eroa IgA-nefropatian glomerulonefriitistä. Tässä suhteessa keskustellaan edelleen siitä, voidaanko Bergerin tautia pitää Henoch-Schönleinin purppuran paikallisena munuaismuotona. Viime aikoina on keskusteltu suoliston seinämän kroonisen tulehduksen mahdollisesta roolista Henoch-Schönleinin purppuran patogeneesissä, joka ilmeisesti johtuu sen paikallisen immuunijärjestelmän toimintahäiriöstä. Tämä oletus perustuu viimeaikaisissa tutkimuksissa havaittuun suoliston läpäisevyyden lisääntymiseen makromolekyylien suhteen taudin pahenemisvaiheessa sekä suoliston limakalvon läpäisevyyden ja jälkimmäisen lymfosyyttien infiltraation vakavuuden välisen yhteyden löytämiseen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Henoch-Schönleinin taudin patomorfologia

Henoch-Schönleinin purppurassa munuaisten morfologiset muutokset ovat vaihtelevia.

Yleisin havaittu kuva on fokaalinen tai diffuusi mesangioproliferatiivinen glomerulonefriitti.

Harvinaisempi on diffuusi proliferatiivinen endokapillaarinen glomerulonefriitti, jolle on ominaista voimakas mesangiaalisen proliferaation yhdistelmä mesangiaalisen matriisin lisääntymisen, leukosyyttien läsnäolon glomerulaaristen kapillaarien luumenissa ja glomerulaarisen tyvikalvon kaksinkertaistumisen fokusten kanssa.

Pienellä osalla potilaista havaitaan diffuusi proliferatiivinen glomerulonefriitti, johon liittyy endokapillaarinen ja ekstrakapillaarinen proliferaatio, jossa vaurion vakavuudesta riippuen diffuusien proliferatiivisten muutosten ohella havaitaan puolikuujen muodostumista alle tai yli 50 %:ssa glomeruluksista ja mesangiokapillaarista glomerulonefriittiä.

Tubulointerstitiaaliset muutokset ilmentyvät minimaalisesti taudin alkuvaiheissa, ja myöhemmissä vaiheissa niitä edustaa tubulaarinen surkastuminen ja interstitiaalinen skleroosi, jotka korreloivat glomerulaarisen patologian vakavuuden kanssa. Aikuispotilailla, toisin kuin lapsilla, havaitaan usein arterioskleroosia ja arteriolihyalinoosia.

Henoch-Schönleinin purppuraa sairastavien potilaiden immunofluoresenssimikroskopiassa paljastuu diffuuseja rakeisia kertymiä, jotka sisältävät pääasiassa IgA:ta mesangiumissa. Nämä kertymät voivat sitten tunkeutua kapillaarin seinämään ja sijaita subendoteliaalisesti. Kertymien sijainti epiteelin alapuolella on erittäin harvinaista. Joissakin tapauksissa IgG-kertymiä havaitaan yhdessä IgA:n kanssa. Lähes kaikilla Henoch-Schönleinin purppuraa sairastavilla IgA-nefriittipotilailla on C3-kertymiä ja yli 80 %:lla tapauksista fibrinogeenikertymiä mesangiumissa, mikä viittaa paikalliseen intravaskulaariseen koagulaatioon munuaiskeräsissä.