Seksuaalisen kehityksen häiriöiden hoito

Seksuaalisen kehityksen synnynnäisen patologian hoito koostuu useista näkökohdista. Tärkein kysymys on potilaan siviiliseksuaalisen sukupuolen määrittäminen hänen biologisten ja toiminnallisten tietojensa mukaisesti ottaen huomioon seksuaalisen elämän mahdollisuuden ennuste.

Tietyn sukupuolen, sukupuolirauhasten puuttumisen tai kirurgisen poiston sekä kasvuhäiriöiden yhteydessä alikehittyneiden sukupuolielinten sekä kasvuhäiriöiden tapauksessa on tarpeen suorittaa hormonaalinen kehityksen korjaus, muodostaen normaalia lähestyvän fenotyypin ja varmistaen sukupuolihormonien normaalin tason.

Kirurginen sukupuolenkorjaus sisältää ulkoisten sukupuolielinten muodostamisen valitun sukupuolen mukaan (feminisoiva tai maskulinisoiva rekonstruktio) sekä päätöksen sukurauhasten kohtalosta (niiden poistaminen, poistaminen vatsaontelosta tai kivesten laskeminen kivespussiin). Miehen sukupuolta valittaessa kivesten dysgeneesiä sairastavilla potilailla mielestämme alkeellisen kohdun poistaminen ei ole välttämätöntä, koska sen olemassaolo ei aiheuta komplikaatioita tulevaisuudessa. Joillekin epätäydellistä maskulinisaatio-oireyhtymää ja kivesten feminisaatiota sairastaville potilaille on luotava keinotekoinen emätin.

Sukupuolen valinta, kuten kaikissa hermafroditismin tapauksissa, riippuu ulkoisten sukupuolielinten maskulinisaatioasteesta ja kivesten androgeenituotantokyvystä. Kudosten androgeeniherkkyyden vähenemisen vuoksi androgeenikorvaushoito ei aina anna toivottua vaikutusta. Kirurgista korjausta miessuunnassa helpottaa se, että kivekset sijaitsevat useimmiten vatsaontelon ulkopuolella, joten laparotomiaa ei tarvita. Molempien kivesten biopsia on tarpeen paitsi onkologisista syistä myös niiden toiminnallisten kykyjen ennustamiseksi.

Naissuunnassa tehtävää kirurgista korjausta vaikeuttaa emättimen toiminnallinen alemmuus: ulkoisten sukupuolielinten feminisoivan plastiikkakirurgian ja kivesten poiston lisäksi useimmissa tapauksissa on tarpeen suorittaa leikkaus keinotekoisen emättimen luomiseksi. Viime vuosien työt ovat osoittaneet yksivaiheisten korjaavien kirurgisten toimenpiteiden oikeutuksen lapsuudessa. Sigmasuolitiehen menevän emättimen menetelmällä on osoitettu sen tehokkuus paitsi tulevaisuuden seksuaalielämän toiminnallisten kykyjen kannalta, myös täydellisen varhaisen korjauksen valtavan deontologisen merkityksen.

Kiveksien käsittelytaktiikka ennen murrosikää on yhtenäinen: jos kasvainmuutoksia ei ole, ne kiinnitetään vatsaonteloon. Murrosiän aikana kivekset voivat osoittaa ei-toivottua androgeenista aktiivisuutta, mikä aiheuttaa äänen käheytymistä eli hirsutismia. Tällöin ne poistetaan vatsan ihon alta, johon ne kiinnitettiin.

Naispuolisen kehityssuunnan valinnassa hormonaalinen korjaus on substituutiomainen, mutta eroaa synnynnäisessä seksuaalisen kehityksen patologiassa tehtävästä korjauksesta, jossa Müllerin johdannaisten johdannaiset ovat säilyneet. Kohdun puuttumisen vuoksi kuukautistoiminto on korvaamaton, joten naissukupuolihormonien syklistä antoa ei tarvita; niitä annetaan jatkuvasti, päivittäin koko hedelmällisen iän vastaavan ajanjakson ajan. Tämä edistää naisen toissijaisten seksuaalisten ominaisuuksien kehittymistä ja täydentää kirurgista kuntoutusta.

Hormonihoito naispotilaille

Ageneesin tapauksessa tai tapauksissa, joissa kivesten hermafroditismin muodoissa valitaan naissukupuoli ja kivekset on poistettava onkologisista syistä tai ei-toivotun androgenisaation välttämiseksi, tarvitaan naissukupuolihormonihoitoa. Tämä hoito on luonteeltaan korvaavaa (se kompensoi endogeenisten estrogeenien puutetta). Siksi hoitoa jatketaan murrosiästä lähtien koko lisääntymisikää vastaavan ajanjakson ajan. Naissukupuolihormonihoidon tavoitteena on edistää naisen fenotyypin oikeaa muodostumista, naisen toissijaisten seksuaalisten ominaisuuksien ja sukupuolielinten kehittymistä sekä estää kastraatio-oireyhtymän ilmeneminen. Sukurauhasten puuttuessa potilailla gonadotropiinien pitoisuus kasvaa jyrkästi murrosiästä lähtien, mikä heijastaa hypotalamus-aivolisäkejärjestelmän ylikuormitusta. Todisteena naissukupuolihormonien korvaushoidon riittävyydestä on gonadotropiinien määrän lasku veressä normaaliksi.

Prepuberteetti-iässä seurantaan otetuilla potilailla estrogeenihoito suositellaan aloitettavaksi aikaisintaan fysiologista murrosikää vastaavana aikana ottaen huomioon lapsen kasvu ja luuston iän viiveen aste todellisesta murrosiästä. Pitkän kasvun ja jyrkän luuston iän viiveen tapauksessa (mikä havaitaan useammin "puhtaassa" sukurauhasten ageneesissä ja epätäydellisen maskulinisaatio-oireyhtymän eunuhoidisessa muodossa) estrogeenihoito tulisi aloittaa jo 11–12 vuoden iässä. Tämä edistää luuston nopeampaa kypsymistä ja estää subgigantismin ja eunuhoidisten ruumiinmittasuhteiden kehittymistä. Lyhyen kasvun ("turneroidit" muodot) ja luuston iän lievän viiveen tapauksessa hoito tulisi mieluiten aloittaa 14–16 vuoden iässä, jotta "kasvuvyöhykkeet" sulkeutuvat mahdollisimman myöhään.

Koska hoito on pitkäaikaista, on edullista määrätä suun kautta otettavia lääkkeitä. Vain tapauksissa, joissa niiden käyttö on jostain syystä ei-toivottavaa (huono sietokyky, alhainen teho), on turvauduttava pitkävaikutteisten estrogeenisten lääkkeiden (estradiolidipropionaatti, estradiolibentsoaatti jne.) parenteraaliseen antoon. Yleensä estrogeenihoidon aikana pyritään jäljittelemään niiden tason asteittaista nousua murrosiän aikana. Hoito voidaan aloittaa joko välittömästi syklisen (ajoittaisen) kaavan mukaisesti tai aluksi jatkuvasti, kunnes indusoidut kuukautiset alkavat. Suosimme jatkuvaa estrogeenihoidon aloittamista, koska kuukautisvuotoa esiintyy yleensä tätä taustaa vasten, mikä mielestämme heijastaa potilaan omia hypotalamuksen syklejä. "Sopeutumalla" tunnistettuihin sykleihin, jatkohoitoa voidaan suorittaa syklisen kaavan mukaisesti 5. - 26. sykliin. Indusoitujen kuukautisten esiintyminen on luonnollisesti mahdollista vain potilailla, joilla on säilyneitä Müllerin johdannaisia, eli sukupuolirauhasten ageneesiä ja kivesten dysgeneesisoireyhtymää. Muilla potilailla ei ole tarvetta siirtyä tähän hoito-ohjelmaan.

Biohormonaalinen hoito estrogeeneillä ja gestageenilla suoritetaan myöhemmin, kun estrogeenista riippuvien kohde-elinten (rintarauhaset, ulkoiset ja sisäiset sukupuolielimet) kehitys on riittävää ja luonnolliset kaksivaiheiset syklit jäljittelevät. Ottaen huomioon potilaiden psyyken, jotka joutuvat käymään läpi hoitoa useita vuosia, hoito-ohjelmia tulisi yksinkertaistaa mahdollisimman paljon. Paras vaikutus saavutetaan korvaushoidolla biohormonaalisilla estrogeeni-gestageenivalmisteilla, joita käytetään laajalti terveillä naisilla ehkäisyyn (infekundiini, bisekuriini, non-ovlon jne.). Niiden estrogeenipitoisuus riittää aiheuttamaan kuukautisten käynnistymisen ja toissijaisten seksuaalisten ominaisuuksien kehittymisen. Gestageenikomponentti estää suhteellisen hyperestrogenismin patologisia ilmenemismuotoja (hyperplastisia prosesseja kohdun limakalvolla ja rintarauhasissa).

Havaitsimme synteettisten estrogeenien yhdistelmällä hyvän vaikutuksen, kun potilaaseen annettiin 12,5-prosenttista oksiprogesteronikapronaattiliuosta, 1 ml lihakseen indusoidun kierron 17. päivänä. Pidämme naissukupuolihormonien korvaushoidon keskeyttämistä potilailla, joilla on sukurauhasten ageneesiä ja kastraation jälkeen, ehdottomasti vasta-aiheisena: hormonihoidon lopettaminen johtaa välittömästi aivolisäkkeen gonadotrooppisen aktiivisuuden lisääntymiseen postkastraatio-oireyhtymän tyypin mukaan ja edistää sille tyypillisten endokriinisen aineenvaihdunnan ja verisuonihäiriöiden kehittymistä. Korkea gonadotropiinipitoisuus voi stimuloida sukurauhaskasvainten etäpesäkkeiden esiintymistä. Samaan aikaan estrogeenikorvaushoito sukurauhasten ageneesissä ja kastraation yhteydessä, toisin kuin näiden hormonien käyttö säilyneiden munasarjojen kanssa (esimerkiksi ehkäisyvälineinä tai vaihdevuosien häiriöissä), ei johda endometriumsyövän tai rintasyövän kehittymisen riskiin, koska estrogeenilääkkeiden annokset eivät ole yhdistetty endogeenisiin estrogeeneihin eivätkä ne tarjoa elimistön korkeaa kylläisyyttä näillä hormoneilla.

Jos häpykarvojen kehitys ei ole riittävää, on joissakin tapauksissa perusteltua antaa lisäksi androgeenien, kuten metyylitestosteronin (5–10 mg kielen alle 3–4 kuukauden ajan 5.–26. syklistä estrogeenivalmisteiden jäljittelemänä). Säilyvän androgeeniherkkyyden ansiosta tyydyttävä sukupuolikarvojen kehitys kehittyy tänä aikana, vaikka rintarauhasten kehitys voi olla estynyt. Havaintojemme kesto tästä ryhmästä on noin 30 vuotta. Mukana on useita satoja potilaita, joilla on erilaisia murrosikää edeltäviä munasarjojen puuttumismuotoja ja jotka ovat kastraation jälkeisessä tilassa.

Saadut tulokset antavat aiheen puhua valitsemiemme naissukupuolihormonivalmisteiden korvaushoidon periaatteen korkeasta tehokkuudesta. Yleensä saavutetaan fenotyypin täydellinen feminisaatio: kastraatio-oireyhtymälle ominaiset vegetatiiviset häiriöt poistuvat, seksuaalisen kehityksen puutteesta johtuva alemmuuskompleksi katoaa ja potilas voi perustaa perheen.

Tällaisten lääkkeiden korvaushoidon vasta-aiheet tässä potilasryhmässä ovat hyvin rajalliset: yksilöllinen intoleranssi ja vaikea maksasairaus.

Gonosytooman, dysgerminooman, aiheuttaman sukurauhasten poiston jälkeen ei ole vasta-aiheita leikkauksen jälkeiselle naissukupuolihormonien korvaushoidolle. Päinvastoin, nämä olosuhteet ovat perusta tehostetulle hoidolle, koska sukurauhasten kasvaimet ovat hormoniriippuvaisia, eikä lisääntynyt gonadotrooppinen aktiivisuus kastraation jälkeen ole toivottavaa.

Hormonikorvaushoidon aikana ilmenneet komplikaatiot rajoittuivat lääkkeen yksilölliseen intoleranssiin, mikä edellytti sen korvaamista tai siirtymistä estrogeenien parenteraaliseen antoon. Harvinaisia suhteellisen hyperestrogenisaation ilmiöitä (mastopatia, pitkittynyt menorragia) havaittiin. Yleensä gestageenien lisääminen poisti nämä ilmiöt.

Miespuolisten siviiliseksuaalisten potilaiden hormonihoito. Jos potilaat, joilla on erilaisia hermafroditismin muotoja, valitsevat miespuolisen sukupuolen ja miehen toissijaisten seksuaalisten ominaisuuksien kehitys on hidasta tai riittämätöntä, "luustoiässä" on viivettä todellisesta, on olemassa eunuhoidismin ja sellaisten häiriöiden kuin kastraatio-oireyhtymän kehittymisen riski, on valituksia seksuaalisesta heikkoudesta, on tarpeen turvautua androgeenisten lääkkeiden hoitoon.

Toisin kuin naispuolisella fenotyypillä varustetut sukurauhasten dysgeneesiä sairastavat potilaat, jotka tarvitsevat jatkuvaa estrogeenikorvaushoitoa sukurauhasten puuttumisen vuoksi, miespuolinen sukupuoli valitaan yleensä tapauksissa, joissa on syytä olettaa omien kivesten androgeenista aktiivisuutta. Näillä potilailla hoito ei ole pelkkää korvaushoitoa. Joskus on tarpeen stimuloida omien sukurauhasten toimintaa gonadotropiineilla. On muistettava, että liiallinen androgeenihoito voi aiheuttaa endogeenisen gonadotrooppisen aktiivisuuden ei-toivottua heikkenemistä ja sen seurauksena jo viallisten kivesten toiminnan heikkenemistä. Siksi on parempi rajoittaa androgeenien vähimmäisannoksiin tietylle potilaalle ja antaa niitä jaksottaisin kuureina. Joissakin tapauksissa vuorotellen androgeeni- ja gonadotropiinivalmisteilla annettava hoito on perusteltua. Kirjallisuuden ja havaintojemme mukaan istukkagonadotropiini ei ainoastaan stimuloi Leydigin soluja, vaan myös lisää kohdekudosten herkkyyttä androgeenien vaikutukselle. Suuret gonadotropiiniannokset voivat kuitenkin edistää siementiehyiden hyalinosiitin kehittymistä.

Hormonihoidon likimääräiset kaaviot.

• Jatkuva korvaushoito (naispuolisille potilaille):
  • a) sinestrolia 0,001 g (1 tabletti) päivässä 3-6-12 kuukauden ajan;
  • b) mikrofolliini-forte 0,05 mg (1 tabletti) päivässä jatkuvasti;
  • c) mikrofolliini-forte 0,05 mg (1 tabletti) päivässä jatkuvasti, 12,5-prosenttinen oksiprogesteronikapronaattiliuos 1 ml lihaksensisäisesti 10 päivän välein 3-6 kuukauden ajan (jos mastopatiaa esiintyy potilailla, joilla ei ole johdannaisia Müllerin rakenteita).
• Syklinen korvaushoito (naispuoliselle fenotyypille):
  • a) mikrofolliini-forte 0,05 mg (1 tabletti) päivässä kunkin kuukauden 1. päivästä 20. päivään tai syklin 5. päivästä 26. päivään;
  • b) mikrofolliini-forte 0,05 mg (1 tabletti) päivässä kunkin kuukauden 1.–15. päivänä tai syklin 5.–20. päivänä, pregnin 0,01 g (1 tabletti) 3 kertaa päivässä kielen alle syklin 16.–21. päivänä tai syklin 21.–26. päivänä;
  • c) infekundiini (bisekurin, non-ovlon jne.), 1 tabletti päivässä kunkin kuukauden 1. päivästä 21. päivään tai syklin 5. päivästä 26. päivään;
  • d) infekundiini (bisekurin, ei-ovlon), 1 tabletti päivässä kunkin kuukauden 1.–21. päivänä tai syklin 5.–26. päivänä, 12,5 % oksiprogesteronikapronaattiliuos, 1 ml lihaksensisäisesti infekundiinin antamisen 16. päivänä;
  • d) metyylitestosteroni 0,005 g 1-2 kertaa päivässä syklin 1.-21. tai 5.-26. päivänä 3-4 kuukauden ajan kielen alle (toissijaisen karvankasvun kehittämiseksi).
• Androgenisaatio (miehen fenotyypissä):
  • a) metyylitestosteroni 0,005–0,01 g 2–3 kertaa päivässä kielen alle 1 kuukauden ajan. Tauot kurssien välillä - 2–4 viikkoa;
  • b) ihmisen istukkagonadotropiini (koriogoniini) 500–1500 IU lihaksensisäisesti 2–3 kertaa viikossa, 10–20 injektion kuurina, 2–3 kuuria vuodessa;
  • c) sustanon-250 (omnadren-250) 1 ml lihakseen kerran kuukaudessa, jatkuvasti (vaikean kivesten vajaatoiminnan yhteydessä korvaushoitona);
  • d) 10 % testenaattiliuosta, 1 ml lihaksensisäisesti kerran 10–15 päivässä jatkuvasti (korvaushoito).

Synnynnäistä sukupuolikehityksen patologiaa sairastavien potilaiden lääkärintarkastus on välttämätön edellytys hoidolle. Esipuberteetti-iässä lääkärissä käyntien tiheys ei saa olla useammin kuin kerran vuodessa. Lääkärintarkastus on erityisen tärkeää esipuberteetissa ja murrosiässä, jolloin herää kysymys fyysisen ja seksuaalisen kehityksen hormonaalisesta korjauksesta. 7–8-vuotiaasta alkaen käsien ja ranteiden vuosittainen röntgenkuvaus on tarpeen luuston kypsymisen dynamiikan arvioimiseksi. Jos luuston ikä on merkittävästi jäljessä todellisesta iästä, hormonihoito tulee aloittaa aikaisemmin. Luuston iän dynamiikka on erityisen tärkeää potilailla, joilla on kasvuhidastus ja jotka saavat anabolisia tai sukupuolilääkkeitä: luuston nopean kypsymisen myötä annoksen pienentäminen tai hoidon lopettaminen on tarpeen. Sukupuolihormonien käytön taustalla murrosiässä potilaita tulee tutkia vähintään 3–4 kertaa vuodessa, jälkipuberteetissa ja aikuisuudessa 2–3 kertaa vuodessa.

Psykologisella ja seksologisella havainnoinnilla on tärkeä rooli poliklinikan havainnoinnissa. Tällaisilla potilailla on vaikeuksia vaihtaa lääkäriä ja kommunikoida muiden asiantuntijoiden kanssa. Luottamuksellinen yhteydenpito vakituiseen hoitavaan lääkäriin on heille erityisen tärkeää. On korostettava, että diagnoosin tiukka salassapitovelvollisuus on välttämätöntä: sen tahaton paljastaminen voi johtaa potilaiden vakaviin ylilyönteihin, mukaan lukien itsemurha-ajatuksiin.

Avohoidon seurannan tulee suorittaa endokrinologi, johon osallistuvat gynekologi, urologi ja neuropsykiatri.

Elämän ennuste on suotuisa, sosiaalisen sopeutumisen kannalta sen määräävät sukupuolen valinnan oikeellisuus (intersukupuolisissa olosuhteissa), korvaavan ja/tai stimuloivan hormonihoidon riittävyys, joka varmistaa valitun sukupuolen mukaisen fenotyypin kehittymisen, sopeutumismahdollisuus yhteiskunnassa, normaali sukupuolielämä ja perheen perustaminen. Hedelmällisyyden stimuloinnin ennuste absoluuttisella enemmistöllä potilaista on epäsuotuisa. Hedelmällisyyden säilyttäneet potilaat ovat harvinainen poikkeus.

Synnynnäistä sukupuolikehityksen patologiaa sairastavien potilaiden työkyky on epäilemättä rajoittunut sukupuolihormonien anabolisen vaikutuksen absoluuttisen tai suhteellisen riittämättömyyden vuoksi. Systemaattisella ja riittävällä hoidolla se paranee. Merkittävämpiä rajoituksia havaitaan joskus kromosomisairauksissa, Shereshevsky-Turnerin ja Klinefelterin oireyhtymissä sekä kivesten dysgeneesin oireyhtymän "Turneroid"-muodossa. Joillakin näistä potilaista on vikoja paitsi somaattisessa myös henkisessä kehityksessä, mikä edellyttää heidän kykyjään vastaavan erikoisalan valintaa. Useimmille näistä potilaista ominainen kurinalaisuus, ahkeruus ja tunnollisuus kuitenkin yleensä varmistavat heidän työhönsä sopeutumisen. Vain yksittäiset potilaat tarvitsevat mielentilansa erityispiirteiden vuoksi siirtämistä vammaisuuteen.