Sequestrectomy

Sequestrektomia on nekrektomian tyyppi, jonka ydin on sekvestrin eli kuolleen kudospalan (esim. osteomyeliitin yhteydessä nekrotisoituneen luusegmentin) poistaminen. Sequestrektomia suoritetaan sen jälkeen, kun sequestrumi on täysin irronnut normaalista kudoksesta ja sekvestraalikapseli on muodostunut. [ 1 ]

Useimmiten sekvestrektomia ei ole itsenäinen toimenpide, vaan osa laajempaa leikkausta, jolla pyritään poistamaan primaarinen patologinen prosessi (esimerkiksi kroonisessa osteomyeliitissä).

Menettelyn tiedot

Useimmissa tapauksissa sekvestrektomia suoritetaan kroonisissa märkä-nekroottisissa luuvaurioissa, esimerkiksi kroonisessa osteomyeliitissä, kun havaitaan fistuloosien käytävien, sekvestraatioiden, väärien nivelten ja onteloiden muodostumista. Leikkaus on aiheellista, jos uusiutumisia esiintyy usein, sairastunut alue muuttuu pahanlaatuiseksi tai muita patologisia prosesseja kehittyy kroonisen infektiopesäkkeen vuoksi. [ 2 ]

Sequestrektomia voidaan aiheellista missä tahansa osteomyeliitin vaiheessa (sekä akuutissa että kroonisessa), jos tapahtuu peruuttamatonta luutuhoa.

Muita mahdollisia indikaatioita sekvestrektomialeikkaukselle ovat:

• Haavaiset prosessit, jotka kehittyvät osteomyeliitin laiminlyödyn vaiheen taustalla;
• Fistulien, märkärakkulien muodostuminen akuutin kurssin sisäisten tartuntaprosessien seurauksena;
• Pahanlaatuiset kasvaimet, jotka leviävät luukudokseen ja johtavat luun tuhoutumiseen;
• Sisäelinten toimintahäiriö, joka johtuu osteomyeliitin aiheuttamasta pitkittyneestä myrkytyksestä.

Valmistautuminen

Sequestrektomia, kuten mikä tahansa muu toimenpide, vaatii erityisiä valmistelutoimenpiteitä. Alustava diagnostiikka suoritetaan, johon voi kuulua:

• Konsultaatiot hammaslääkärin, otolaryngologin, leukakirurgin tai rintakirurgin, vertebrologin, ortopedin kanssa (patologisen keskittymisen sijainnista riippuen);
• Vaurioituneen alueen röntgenkuvaus 2-3 projektiossa ja jos tietoa puuttuu - magneettiresonanssin tai tietokonetomografian kytkentä;
• Fistulografia, jossa fisteliin ruiskutetaan varjoainetta.

Jos sekvestrektomian aikana käytetään yleisanestesiaa, lisäksi annetaan:

• Konsultaatio terapeutin, anestesialääkärin kanssa;
• Elektrokardiografia;
• Yleiset kliiniset veri- ja virtsakokeet;
• Veren kemia, koagulogrammi;
• Tartuntataudinaiheuttajan tunnistamiseen tarkoitetut testit.

Muita diagnostisia menetelmiä voidaan käyttää myös yksilöllisten indikaatioiden mukaan.

Preoperatiivinen valmistautuminen sekvestrektomiaa varten voi sisältää terapeuttisia toimenpiteitä:

• Tulehdusprosessin estäminen patologisen fokuksen alueella (antiseptinen huuhtelu, fistuloosien käytävien ja onteloiden hoito proteolyyttisillä entsyymeillä);
• Ihon desinfiointi suunnitellulla kirurgisella alueella;
• Organismin immunobiologisen aktiivisuuden vahvistaminen;
• Elintärkeiden järjestelmien toiminnan normalisointi.

Radikaali leikkaus on sekvestraatioiden hoidon tärkein edellytys. Se voi sisältää sekä sekvestrektomiaa että fistelien poistoa, luun trepanaatiota osteomyeliittisen sekvestraalilaatikon avaamisella, kuolleen granulaation ja märkivien seinämien poistamista ontelosta terveen kudoksen alueelle sekä toistuvaa onteloiden puhdistusta antiseptisillä aineilla. [ 3 ]

Tekniikka sequestrectomies

Kroonisen osteomyeliitin mahdollisista kirurgisista toimenpiteistä yleisimmät ovat:

• Luun resektio;
• Osteoperforaatio;
• Sekvestrektomia.

Osteomyeliitin sekvestrektomia jaetaan puolestaan seuraaviin muunnelmiin:

• Sequestrektomia osteoperforaatiolla;
• Sequestrektomia verihyytymän siirrännäisellä (proksimaalinen tai distaalinen);
• Sequestrektomia luunsiirrolla.

Luusiirre on mahdollista autogeenisella, heterogeenisellä, homogeenisella kudosmateriaalilla tai alloplastisella materiaalilla.

Ontelon luun täyttö suoritetaan:

• Implantoivilla täytteillä (sieni, huokoiset materiaalit);
• Verihyytymät antibioottien käytön yhteydessä (käyttö on mahdollista pienissä reikiintymisissä);
• Lihasläppä, silputtu lihas, rusto, luu tai luunsirut.

Potilailla, joilla on traumaperäinen krooninen osteomyeliitti, johon liittyy pseudoartroosi, sekvestrektomiaa täydennetään valenivelresektiolla, johon liittyy luun uudelleensijoittamista. [ 4 ]

Leikkaus suoritetaan yleensä pitkittyneen hoidon taustalla, johon kuuluu märkivän tulehduksen poistaminen ja heikentyneen motorisen toiminnan palauttaminen. Sequestrektomia suoritetaan seuraavien periaatteiden mukaisesti:

• Varmistaakseen märkivän sisällön poistumisen;
• Kudosleikkaus, joka mahdollistaa sekvestrumin laadullisen poistamisen vahingoittamatta sitä;
• Fistula-alueiden poisto;
• Vasta muodostuneen normaalin luukudoksen säilyttäminen luun uudistumisprosessien varmistamiseksi.

Sequestrektomia suoritetaan yleis- tai paikallispuudutuksessa. Viilto voidaan tehdä joko fistelin läpi tai muuhun sopivaan paikkaan terveiden kudosten alueelle. Sequestrumin ja märkäisten-tulehduspesäkkeiden sijainnin selvittämiseksi käytetään röntgenkuvauksessa ja fistulografiassa saatuja tietoja.

Kirurgi dissektoi ihon, ihonalaisen rasvakudoksen, faskian ja lihakset, minkä jälkeen hän paljastaa luukalvon alueen ja poistaa pinnalliset pesäkkeet sen mukana. Jos syvemmällä olevia pesäkkeitä on, lääkäri suorittaa luukalvon dissektion ja kuorinnan.

Kaikkien kuolleiden kudosten poistamisen jälkeen kirurgi ompelee haavan ja asentaa katetrin huuhtelua ja tyhjennystä varten antiseptisillä ja antibakteerisilla aineilla. Haava sidotaan ja tarvittaessa immobilisoidaan kipsi- tai muovisiteellä. Jonkin ajan kuluttua, jos se on aiheellista, voidaan suorittaa luusiirto.

Leuan osteomyeliitin sekvestrektomia suoritetaan usein yhdessä yläleuan poskiontelon radikaalin toimenpiteen kanssa. Kun runko ja alaleuan haara ovat vaurioituneet, suoritetaan ekstraoraalinen sekvestrektomia:

• Aloitamme konduktioanestesialla;
• Alaleuan reunat leikataan ulkopuolelta (viilto noin 2 cm alaleuan reunan alapuolelle ja toinen viilto sen suuntaisesti);
• Käyttämällä erityistä lusikkaa vaurioituneen luukudoksen poistamiseksi;
• Suurten sekvestraatioiden tapauksessa ne erotellaan ja poistetaan vähitellen jakso jaksolta;
• Muodostunut ontelo suljetaan biomateriaalilla, joka aktivoi uuden luukudoksen muodostumisen;
• Ompele kudos kerroksittain;
• Käsitelty antiseptisillä aineilla.

Joissakin tapauksissa ennen ompelua haavaan asetetaan katetri sen pesemiseksi ja tyhjentämiseksi. Jos leuka on immobilisoitava, laitetaan side.

Alaleuan sekvestrektomia voidaan suorittaa myös suunsisäisellä menetelmällä:

• Anestesian jälkeen kirurgi kuorii pois puolisuunnikkaan muotoisen limakalvo-kylkiluiden välisen läpän potilaan suussa olevasta leuasta;
• Sekvestrumi kaavitaan pois erityisellä lusikalla;
• Poista rakeet;
• Muodostunut ontelo täytetään biomateriaalilla, joka aktivoi luukudoksen muodostumista ja jolla on antiseptisiä ja antibakteerisia ominaisuuksia;
• Kudos ommellaan.

Haiman sekvestrektomia suoritetaan yläkeskiviivan laparotomialla, harvemmin käytetään vasenta vinoa tai poikittaista viiltoa. Vatsaontelon ja vatsapahkan avaamisen yhteydessä haiman projektioalueella havaitaan nekroosialueita, jotka on helppo erottaa viereisistä tulehduksellisista kudoksista steriilillä tamponilla tai sormella. Verenvuodon todennäköisyys on minimaalinen, paitsi tapauksissa, joissa sekvestre on yhteydessä pernan verisuoniin. [ 5 ]

Patologisen prosessin myöhemmissä vaiheissa voidaan havaita tiivis kuitukapseli: sen etuseinä dissektoidaan ja erikokoisia sekvestroineita poistetaan. Kapselin ontelo pestään antiseptisellä liuoksella ja kaikki käytettävissä olevat taskut ja lokerot tyhjennetään termoplastisen putken ja dreneeraus- ja porolonijärjestelmän avulla. Ensimmäisten 24 tunnin aikana sekvestrektomiasta suoritetaan aktiivinen imu, jota seuraa dialyysi. Optimaalinen dreneerausaukko on lannerangan alueella.

Selkärangan sekvestrektomia tarkoittaa sekvestrin (välilevyn pullistuman) poistamista yksinomaan, mikä on vähemmän traumaattista. 50 %:lla potilaista kuitenkin uusiutuu tässä kohdassa. Leikkaus suoritetaan yleensä vaiheittain:

• Itse sekvestrumi poistetaan ensin;
• Sitten tuhoutuneen nikamavälilevyn jäänteet poistetaan;
• He tekevät rekonstruktiota (plastiikkakirurgiaa).

Ihanteellinen vaihtoehto on suorittaa myöhempi proteesi korvaamaan tuhoutunut välilevy uudella, nykyaikaisista materiaaleista valmistetulla implantilla. Joissakin tapauksissa on kuitenkin tarpeen suorittaa spondyloosia - vierekkäisten nikamien fuusiota monoliittiseksi segmentiksi.

Keuhkojen sekvestrektomia tarkoittaa yleisimmin poikkeavan sekvestrektoomin sisältävän lohkon (yleensä alemman lohkon) poistamista. Potilaan iästä ja painosta riippuen suoritetaan tavanomainen endotrakeaalinen ventilaatio tai yhden keuhkon ventilaatio. Potilaan asento on selinmakuulla, kylki koholla toimenpidepuolella. Leikkauksen laajuus riippuu vian anatomisesta muodosta. [ 6 ]

Sekvestrektomia lapsilla

Krooninen tuhoisa osteomyeliitti lapsuudessa vaatii monimutkaista hoitoa. Määrätään konservatiivisia toimenpiteitä (siedätyshoito, tonic-hoito, antibioottihoito, immunoterapia, vitamiinit ja fysioterapia). Kirurginen toimenpide - sekvestrektomia - on tarpeen tällaisissa tapauksissa:

• Suurten, vapaasti sijaitsevien sekvestraatioiden läsnäolo, joilla ei ole taipumusta itseresorptioon;
• Pysyvien hampaiden elinkelvottomien alkeisosien havaitseminen;
• Lisääntynyt riski sairastua sisäelinten amyloidoosiin.

Lapsuusiässä sekvestrektomia suoritetaan aikaisintaan 8–12 viikon kuluttua patologisen prosessin alkamisesta. Tärkeää: kroonista poliomyeliittiä sairastavilla potilailla on poistettava seuraavat:

• Kaikki "juurisyynä" olevat hampaat;
• Pysyvät monijuuriset hampaat, jotka ovat osa sekvestrumia;
• Monijuuriset hampaat, jotka sijaitsevat vaurioituneella alueella.

Pysyvät yksijuuriset hampaat, joilla on elinkelpoinen ydin, säilytetään joskus: joissakin tapauksissa ne vaativat trepanaatiota ja paikkausta.

Sequestrektomian tarve lapsilla riippuu pitkälti patologisen prosessin kestosta. Alkuvaiheessa ongelma voidaan poistaa oikea-aikaisella antibioottihoidolla, tulehdusta ehkäisevillä ja fysioterapeuttisilla toimenpiteillä sekä sairastuneiden hampaiden poistolla. Varhaisvaiheessa immunisaatio, fysioterapia ja entsyymiterapia ovat tehokkaita.

Pitkäkestoinen prosessi vaatii kirurgista toimenpidettä, johon kuuluu ylimääräisten luukasvainten, vaurioituneiden hammasrudimenttien poisto, luun mallinnus jne.

Esteettiset epämuodostumat ja toiminnalliset häiriöt (esim. suun avaamisen ongelmat) ovat lisäindikaatioita leikkaukselle. Esteettisten häiriöiden tapauksessa luumallinnus tehdään 13–14 vuoden iän jälkeen tai luun kasvun päättymisen jälkeen.

Vastaukset menettelyyn

Sekvestrektomian tärkeimpinä vasta-aiheina pidetään:

• Dekompensoidut tilat, vakavat patologiat, jotka estävät turvallisen toiminnan (mukaan lukien sydäninfarkti, akuutti aivoverenkiertohäiriö jne.);
• Krooniset sairaudet, jotka voivat uusiutua leikkauksen aikana tai aiheuttaa komplikaatioita;
• Immuunikatotilat aktiivisessa vaiheessa, immuniteetin jyrkkä lasku.

Suhteellisia vasta-aiheita sekvestrektomialle voivat olla:

• Keuhkoastma, riittämätön hengityselintoiminto;
• Sydämen rytmihäiriöt, verenpainetauti, suonikohjut;
• Akuutti hepatiitti, maksakirroosi;
• Ilmeinen anemia, veren hyytymishäiriöt, leukemia;
• Diabetes;
• Korkea lihavuusaste.

Seuraukset menettelyn jälkeen

Mahdolliset seuraukset liittyvät pääasiassa kehon krooniseen osteomyeliittiseen prosessiin:

• Arpeutuminen, lihaskontraktuurat;
• Kaarevuus, raajojen lyheneminen;
• Osteomyelitisten vaurioiden leviäminen pitkien putkiluiden epifysaalisiin metafysaalisiin osiin lähimpiin niveliin reaktiivisen tulehdusprosessin kehittyessä ja nivelluiden segmenttien tuhoutuessa;
• Ankyloosi, nivelpinnan tuhoutuminen;
• Märkivien-nekroottisten prosessien kehittyminen, patologiset luunmurtumat.

Osteomyeliitti on osa sairauksien ryhmää, jotka ovat vaarallisia paitsi uusiutumisen aikana: ne voivat johtaa haittavaikutusten kehittymiseen myös hoidon jälkeen.

Mahdollisia komplikaatioita sekvestrektomiatoimenpiteen jälkeen:

• Leikkauksen jälkeinen haavan märkiminen;
• Verenvuoto;
• Ompeleiden eroavaisuudet.

Märkivä-inflammatoriset prosessit sekvestrektomialeikkauksen alueella voivat liittyä nekrotisoituneiden kudosten epätäydelliseen poistoon, aseptisten sääntöjen rikkomiseen ompelun aikana, leikkauksen jälkeisen ajanjakson virheelliseen hoitoon (ompeleiden vahingossa tapahtuva vaurioituminen, fyysinen rasitus, haavanhoidon virheellinen hoito jne.) ja muiden kehon ongelmien (lihavuus, diabetes mellitus) esiintymiseen.

Jos leukaa ei hoideta ajoissa, infektio voi levitä kasvoihin ja kaulaan. Tällaisissa tapauksissa voi kehittyä aivokalvontulehdus, silmäkuopan vaurioita ja infektion yleistyminen sepsikseksi.

Hoito menettelyn jälkeen

Sekvestrektomian jälkeisen kuntoutuksen päätavoitteena on nopeuttaa paranemista ja ehkäistä komplikaatioiden (mukaan lukien kontraktuurat, tulehdusprosessit, lihasatrofia) kehittymistä. Kuntoutuksen tulee tapahtua hoitavan lääkärin valvonnassa.

Välittömästi toimenpiteen jälkeen alkaa varhainen toipumisjakso, joka kestää useimmiten kolme päivää (kunnes leikkauksen jälkeinen erite poistetaan).

Tänä aikana voidaan käyttää seuraavia lääkkeitä:

• Kipulääkkeet;
• Antibakteeriset aineet;
• Yleiset tonic-lääkkeet.

Tarvittaessa voidaan suositella kompressiokluussia, joustavia siteitä, lastaa tai ortooseja. Ensimmäisen vaiheen aikana on tärkeää hallita motorista toimintaa ja, jos kyseessä on raaja, pitää se kohotetussa asennossa. Vaurioituneisiin luihin ja niveliin kohdistuva rasitus tulee minimoida.

Varhaisessa toipumisvaiheessa määrätään pakollisesti yksinkertaisia harjoitussarjoja, jotka potilas suorittaa selinmakuulla tai puoli-istuvassa asennossa. Lääkäri valitsee harjoitukset. Jos liikunnan aikana esiintyy voimakasta kipua, punoitusta tai turvotusta, on tarpeen lopettaa LFK ja kääntyä lääkärin puoleen.

Varhainen paranemisvaihe kestää joskus 5–7 päivää. 2–3 päivää sekvestrektomialeikkauksen jälkeen alat lisätä kuormitusta asiantuntijan valvonnassa. Tarvittaessa määrätään erityisiä drenaažihierontoja.

Tärkeää: Sekvestrektomian jälkeen haava on hoidettava huolellisesti, pidettävä kuivana ja steriilinä. Jos potilas suorittaa vesitoimenpiteitä, hänen on käytettävä suojavarusteita estääkseen kosteuden pääsyn haavaan.

Ompeleet poistetaan useimmiten 7.–8. päivänä sekvestrektomian jälkeen. Kipsit poistetaan neljäntenä päivänä.

Erityistä huomiota kiinnitetään myös ravitsemukseen. Potilasta suositellaan rikastuttamaan ruokavaliota proteiinituotteilla, omega-3-rasvahapoilla ja rikillä. Ruokalistaan tulisi kuulua mereneläviä (kalaa, merilevää), hunajaa, kananmunia, maitotuotteita ja piimätuotteita, kuivattuja hedelmiä, kylmää ja hyytelöä. Tällainen ravitsemus parantaa lihasten kuntoa ja nopeuttaa toipumista yleisesti.

Suositukset

Sequestrektomia on melko radikaali hoitovaihtoehto. Se on tehokas, jos on tarpeen poistaa osteomyeliittisiä onteloita, sekvestraatioita ja granulaatioita. Leikkauksen arviot ovat enimmäkseen positiivisia, varsinkin jos toimenpide tehtiin taudin toistuvien uusiutumien, voimakkaan kivun, myrkytyksen tai sairastuneiden nivelten toimintahäiriöiden vuoksi.

Sairaalahoidon ennusteen parantamiseksi on noudatettava yksinkertaisia sääntöjä:

• Vältä kontrastisia vesikäsittelyjä ja äkillisiä lämpötilan muutoksia;
• Pidä iho kuivana leikkauksen jälkeisen haavan alueella;
• Jos esiintyy turvotusta, kyhmyjä ompeleen alueella, vuotoa tai kuumetta, on tärkeää hakeutua välittömästi lääkäriin.

Joissakin tapauksissa radikaali sekvestrektomia ei ole mahdollinen (esimerkiksi patologisen prosessin sijainnin vuoksi), joten jäljellä olevat tarttuvat mikrofosiot voivat laukaista sekvestrektomiaa uudelleen. Tällaisessa tilanteessa suoritetaan intensiivinen antibioottihoito ja tarvittaessa toinen leikkaus.

Käytetty kirjallisuus

Timofeev AA Käsikirja leukakirurgiasta ja kirurgisesta hammaslääketieteestä, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. LEUKAN KIRURGIAPERUSTEET. Märkivä-tulehdukselliset sairaudet. Nide 2, 2011.