Perikardiitin oireet

Joillakin potilailla ilmenee tulehdusoireita (akuutti perikardiitti), kun taas toisilla on pääasiassa nesteen kertymistä (perikardiaalinen effuusio). Taudin ilmenemismuodot vaihtelevat tulehduksen vakavuudesta sekä perikardiaalisen effuusion määrästä ja sijainnista riippuen.

Suurikin effuusio voi olla oireeton, jos se kertyy hitaasti (esim. kuukausien aikana).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Akuutin perikardiitin oireet

Akuutti perikardiitti aiheuttaa usein rintakipua ja sydänpussin hankausta, joskus hengenahdistusta. Ensimmäinen oire voi olla tamponaatio, johon liittyy valtimoiden hypotensio, sokki tai keuhkopöhö.

Koska sydänpussin ja sydänlihaksen hermotus on samanlainen, sydänpussin aiheuttama rintakipu muistuttaa joskus sydänlihastulehduksen tai iskemian aiheuttamaa kipua: tylsää tai terävää kipua sydänlihaksessa tai rintalastan takana, joka voi säteillä kaulaan, trapeziuslihakseen (erityisesti vasempaan) tai hartioihin. Kipu vaihtelee kohtalaisesta vaikeaan. Toisin kuin iskeeminen rintakipu, sydänpussitulehduksen kipua pahentaa yleensä rintakehän liikkeet, yskiminen ja hengittäminen; se helpottaa istumaan nousemalla ja eteenpäin nojaamalla. Takykardiaa ja yskää voi esiintyä. Kuume, vilunväristykset ja heikkous ovat yleisiä. 15–25 %:lla idiopaattista sydänpussitulehdusta sairastavista potilaista oireita esiintyy ajoittain useiden kuukausien tai vuosien aikana.

Tärkein fyysinen merkki on sydänpussin kitkahieronta, joka tapahtuu samaan aikaan sydämen supistumisen kanssa. Tämä hankaus on kuitenkin usein epäjatkuvaa ja lyhytaikaista. Se voi esiintyä vain systolen tai (harvemmin) diastolen aikana. Merkittävä määrä sydänpussin nestettä voi vaimentaa sydänääniä, lisätä sydämen tylsistyneen alueen kokoa ja muuttaa sydämen siluetin kokoa ja muotoa.

Jos epäillään akuuttia perikardiittia, sairaalahoito on joskus tarpeen ensisijaista diagnostiikkaa varten. Tehdään EKG ja rintakehän röntgenkuvaus. Jos havaitaan merkkejä kohonneesta paineesta sydämen oikeassa puoliskossa, tamponaatiosta tai sydämen ääriviivojen laajentumisesta, tehdään sydämen kaikukuvaus effuusion ja sydämen kammioiden epänormaalin täyttymisen havaitsemiseksi. Leukosytoosi ja kohonnut ESR ovat mahdollisia verikokeissa, mutta nämä tiedot ovat epäspesifisiä.

Diagnoosi perustuu tyypillisten kliinisten oireiden esiintymiseen ja EKG-tietojen muutoksiin. Muutosten havaitsemiseksi saatetaan tarvita useita EKG-tutkimuksia.

Akuutissa perikardiitissa EKG:ssä voi näkyä ST-segmentin ja T-aallon muutoksia (kohoamista), yleensä useimmissa johdoissa.

ST-segmentti on koholla kytkentäjohdossa II tai III, mutta palautuu myöhemmin lähtötasolle. Toisin kuin sydäninfarkti, akuutti perikardiitti ei aiheuta resiprookkista segmentin laskua (paitsi aVR-kytkentäjohdoissa) eikä epänormaaleja Q-aaltoja. PR-aika voi lyhentyä. Muutaman päivän tai pidemmän ajan kuluttua aallot voivat litistyä ja sitten muuttua negatiivisiksi, paitsi aVR-kytkentäjohdossa. Aaltoinversio tapahtuu sen jälkeen, kun segmentti palaa lähtötasolle, mikä erottaa löydökset akuutin iskemian tai sydäninfarktin löydöksistä.

Koska perikardiitin kipu voi muistuttaa akuutin sydäninfarktin ja keuhkoinfarktin kipua, lisätutkimuksia (esim. seerumin sydänmerkkiaineiden muutokset, keuhkokuvaus) voidaan tarvita, jos anamneesi ja EKG-löydökset eivät ole tyypillisiä perikardiitille.

Sydänlihasleikkauksen jälkeisiä ja infarktin jälkeisiä oireyhtymiä voi olla vaikea diagnosoida. Ne on erotettava äskettäisestä sydäninfarktista, keuhkoemboliasta ja leikkauksen jälkeisestä sydänpussitulehduksesta. Kipu, sydänpussikiven hankausjännitys ja kuume, jotka ilmenevät 2 viikkoa tai useita kuukausia leikkauksen jälkeen, sekä nopea vaste aspiriinille, tulehduskipulääkkeille tai glukokortikoideille ovat hyödyllisiä diagnoosin tekemisessä.

Perikardiaalinen effuusio

Perikardiaalinen effuusio on usein kivuton, mutta akuutissa perikardiitissa kipuoireyhtymä on mahdollinen. Yleensä sydänäänet ovat vaimeita. Perikardiaalisesta hankauksesta voi kuulla hankausta. Laajan effuusion yhteydessä joissakin tapauksissa vasemman keuhkon tyvilohkot voivat puristua, hengitys heikkenee (vasen lapaluu) ja esiintyy hienoja kuplivia rahinaa (joskus krepitaatiota). Valtimo- ja kaulalaskimopulssi sekä verenpaine ovat normaaleja, ellei perikardiaalinen paine nouse merkittävästi, mikä aiheuttaa tamponaatiota.

Sydäninfarktin jälkeisessä oireyhtymässä sydänpussin nestekertymään voi liittyä kuumetta, sydänpussin hankausta, nesteen kertymistä, pleuriittia, pleuraeffuusiota ja kipua. Tämä oireyhtymä kehittyy tyypillisesti 10 päivän ja 2 kuukauden välillä sydäninfarktin jälkeen. Se on yleensä lievä, mutta ei aina. Joskus sydän repeää sydäninfarktin jälkeen, mikä johtaa hemoperikardiumiin ja tamponaatioon, yleensä 1–10 päivää sydäninfarktin jälkeen, useammin naisilla.

Oletettu diagnoosi tehdään kliinisten tietojen perusteella, mutta usein epäily tästä patologiasta herää vasta, kun rintakehän röntgenkuvassa havaitaan suurentunut sydämen muoto. QRS-kompleksin jännite usein laskee elektrokardiogrammissa, ja sinusrytmi säilyy noin 90 %:lla potilaista. Suuren nestekertymän ja kroonisen taudinkulun yhteydessä elektrokardiogrammissa voi näkyä sähköisiä vuorovaikutuksia (P-aallon, QRS-kompleksin tai T-aallon amplitudi kasvaa ja laskee supistuksesta supistukseen). Sähköisiin vuorovaikutuksiin liittyy sydämen sijainnin muutoksia. Sydämen kaikukuvauksella on korkea herkkyys ja spesifisyys sydänpussin nesteen havaitsemisessa.

Potilailla, joilla on normaali EKG, pieni (< 0,5 l) nestetilavuus eikä epäilyttäviä anamneesin tai fyysisen tutkimuksen löydöksiä, voidaan havaita sarjatutkimuksissa ja sydämen kaikukuvauksissa. Muille potilaille tarvitaan lisätutkimuksia etiologian selvittämiseksi.

Sydämen tamponaatio

Kliiniset piirteet ovat samanlaisia kuin kardiogeenisessä sokissa: sydämen minuuttitilavuuden lasku, matala systeeminen valtimopaine, takykardia ja hengenahdistus. Kaulan laskimot ovat huomattavasti laajentuneet. Vaikeaan sydämen tamponaatioon liittyy lähes aina yli 10 mmHg:n systolisen verenpaineen lasku sisäänhengityksen aikana (pulsus paradoxus). Joissakin tapauksissa pulssi voi kadota sisäänhengityksen aikana. (Pulsus paradoxus voi kuitenkin esiintyä myös keuhkoahtaumataudissa, astmassa, keuhkoemboliassa, oikean kammion infarktissa ja ei-kardiogeenisessä sokissa.) Sydänäänet vaimenevat, jos nestekertymä on riittävän suuri.

Sydänsähkökäyrässä havaittavat matalat jännitteet ja sähköiset vaihtovirtalöydökset viittaavat sydämen tamponaatioon, mutta nämä löydökset eivät ole riittävän herkkiä tai spesifisiä. Jos tamponaatiota epäillään, tehdään sydämen kaikukuvaus, ellei lyhyt viive ole hengenvaarallinen. Jälkimmäisessä tapauksessa perikardiosentreesi tehdään välittömästi diagnostisiin ja terapeuttisiin tarkoituksiin. Hengityksestä riippuvaisten transvalvulaaristen ja laskimovirtausten kaikukuvauksessa havaittavat muutokset sekä oikean sydämen kammioiden puristuminen tai romahtaminen perikardiaalieffuusion yhteydessä vahvistavat diagnoosin.

Jos epäillään tamponaatiota, voidaan tehdä oikean sydämen katetrisaatio (Swan-Ganz). Sydämen tamponaatiossa kammiopaineen varhainen diastolinen lasku puuttuu. Eteispainekäyrässä painekäyrän x-segmentti säilyy, mutta y-segmentti puuttuu. Sitä vastoin vakavassa vajaatoiminnassa, joka johtuu laajentuneesta kardiomyopatiasta tai keuhkovaltimon tukkeutumisesta, vasemman kammion diastolinen paine ylittää yleensä oikean eteisen paineen, ja oikean kammion keskimääräinen paine on 4 mmHg tai enemmän.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Konstriktiivisen perikardiitin oireet

Fibroosi tai kalkkeutuminen aiheuttaa harvoin oireita, ellei kehity konstriktiivista perikardiittiä. Ainoat varhaiset muutokset ovat kohonnut kammio-, eteis-, keuhko- ja systeeminen laskimopaine. Merkkejä perifeerisestä laskimoiden ruuhkasta (esim. perifeerinen turvotus, kaulan laskimoiden laajeneminen, hepatomegalia) voi esiintyä yhdessä varhaisen diastolisen sivuäänen (perikardiaalinapsahdus) kanssa, joka kuuluu usein parhaiten sisäänhengityksessä. Tämä ääni johtuu tiheän sydänpussin aiheuttamasta diastolisen kammiotäytön äkillisestä rajoittumisesta. Kammion systolinen toiminta (mitattuna ejektiofraktiolla) säilyy yleensä. Pitkäaikainen keuhkolaskimopaineen nousu johtaa hengenahdistukseen (erityisesti rasituksen aikana) ja ortopneaan. Heikkous voi olla huomattavaa. Sisäänhengityksessä havaitaan kaulan laskimoiden jännitystä ja kohonnutta laskimopainetta (Kussmaulin merkki); se häviää tamponaadin yhteydessä. Pulsus paradoxus havaitaan harvoin, ja se on yleensä vähemmän ilmeinen kuin tamponaadin yhteydessä. Keuhkot eivät ole täysiverisiä, ellei vasemman kammion merkittävää puristusta kehity.