Tuberkuloosin oireet lapsilla

Anamneesia kerättäessä on tarpeen tunnistaa kaikki tekijät, jotka vaikuttavat infektioon ja taudin kehittymiseen. Samanaikaisesti yleisten lastenlääkäreiden tulisi kiinnittää erityistä huomiota MBT-tartunnan saaneisiin lapsiin ja nuoriin, joilla on tuberkuloosin riskiä lisääviä tekijöitä:

• usein akuutteja hengitystieinfektioita (influenssa, parainfluenssa, adenovirus, rinovirus, RS-infektio);
• lapset, joilla on kroonisia, usein toistuvia hengitysteiden eri osien sairauksia (krooninen nenänielun tulehdus, poskiontelotulehdus, krooninen tonsilliitti, krooninen keuhkoputkentulehdus ja keuhkokuume);
• lapset ja nuoret, joilla on muita kroonisia epäspesifisiä sairauksia, mukaan lukien diabetes mellitus:
• glukokortikoidihoitoa saavilla lapsilla ja nuorilla.

Infektio- ja tuberkuloosiriskiä lisää merkittävimmin kahden tai useamman edellä kuvatuista riskitekijöistä yhdistelmä.

Jos lapsella on ollut aiemmin kontakteja tuberkuloosia sairastavan potilaan kanssa, on selvitettävä kontaktin kesto, luonne ja bakteerien erittyminen. Jos bakteereja on erittynyt, on selvitettävä MBT:n herkkyys tuberkuloosilääkkeille. Koska naapurimaista, joissa tuberkuloosin esiintyvyys on korkea, tulee paljon maahanmuuttajia, on suositeltavaa selvittää tutkittavan henkilön asuinpaikka ja mahdollisuus kontaktiin sairaiden tai tutkimattomien henkilöiden kanssa. Lapsen kontakti tutkimattomiin aikuisiin, jotka ovat palanneet vankeusrangaistuksista, on erittäin tärkeää. On tarpeen selvittää lapsen tai nuoren elinolosuhteet, perheen budjetti, ravinnon laatu ja säännöllisyys sekä vanhempien huonot tavat.

Potilaan valituksia analysoitaessa on kiinnitettävä erityistä huomiota lapsen fyysisen kehityksen hidastumiseen, ruokahaluttomuuteen, painonnousun menetykseen tai hidastumiseen, käyttäytymisen muutoksiin (kyynelehtiminen, oikukas), hikoiluun, subfebriiliin, hengenahdistukseen, heikkouteen, nivelkipuun, yskään, johon liittyy limakalvojen tai valkoisen ysköksen erittyminen.

Yleislääkäreihin hakeutumisen syynä ovat useimmiten vain lapsen käyttäytymisen muutokset ja tuberkuloosimyrkytyksen merkit.

Myrkytysoireyhtymä liittyy kaikkiin tuberkuloosiprosessin aktiivisiin muotoihin (infiltraatiovaihe). Se on erityisen voimakas tuberkuloottisessa eksudatiivisessa pleuriitissa ja aktiivisessa disseminoituneessa prosessissa (miliaarituberkuloosi). Yleisiä spesifisen myrkytysoireita neurovegetatiivisen dystonian ja neuroendokriinisten toimintahäiriöiden oireiden muodossa havaitaan vaihtelevassa vaikeusasteessa kaikissa primaarisen tuberkuloosin muodoissa. Tämä ilmenee lämmönsäätelyn häiriönä (alhainen subfebriililämpötila, joka kestää useista viikoista 3-4 kuukauteen), ärtyneisyytenä (itkuisuus, herkkyys) ilman näkyvää syytä, nopeana väsymyksenä, tarkkaavaisuuden ja muistin heikkenemisenä ja sen seurauksena koulumenestyksen heikkenemisenä. Tytöillä kuukautishäiriöt ovat mahdollisia.

Erilaisia tuberkuloosi-infektiomuotoja sairastavilla lapsilla ja nuorilla lämpötilareaktiolle on ominaista voimakas vaihtelu neuroendokriinisen ja keskushermoston ikään liittyvien piirteiden vuoksi. Lapsilla, joilla on rintakehän sisäisten imusolmukkeiden tuberkuloosi, primaarinen tuberkuloosikompleksi, jolla on mutkaton kulku ja tuberkuloosimyrkytys, on ruumiinlämpö, pääasiassa subfebriili, joka nousee iltaisin ja fyysisen rasituksen jälkeen. Lapsilla, joilla on aktiivinen primaarinen tuberkuloosi, subfebriiliä voi esiintyä vain 2-3 kertaa viikossa iltaisin. Lämpötilakäyrän hektinen luonne on tyypillistä sakeusperäisille prosesseille, joihin liittyy eritteen märkimistä. Jatkuvaa kuumeista ruumiinlämpöä esiintyy tuberkuloottisessa aivokalvontulehduksessa, eksudatiivisessa pleuriitissa ja miliaarituberkuloosissa. On huomattava, että tuberkuloosissa lapset sietävät korkeaa ruumiinlämpöä yleensä hyvin, toisin kuin ei-tuberkuloottisessa kuume- ja myrkytysoireyhtymässä. Tämä toimii tärkeänä erotusdiagnostisena merkkinä.

Yskää, johon liittyy limaa, esiintyy vain etenevässä, pitkälle edenneessä aktiivisessa tuberkuloosissa. Aluksi se ilmenee pääasiassa aamuisin, sitten endo- ja peribronkiitin kehittyessä siitä tulee hyödytöntä ja pakko-oireista. Pienet lapset yleensä nielevät limaa. Kun keuhkoputkien ja haarautumisimusolmukkeiden määrä kasvaa merkittävästi pienillä lapsilla (kasvainmuoto), esiintyy niin sanottuja puristusoireita: soinnillinen bitonaalinen yskä, pakko-oireinen hinkuyskän kaltainen yskä, jossa on metallinhohtoinen sävy, uloshengitysstridor (terävä, meluisa uloshengitys muuttumattomana sisäänhengityksenä).

Yleisen lastenlääkärin tehtävänä, kun tuberkuloosin kehittymisen riskiryhmiin kuuluvat lapset tulevat heidän luokseen tiettyjen valitusten kanssa, on suorittaa erotusdiagnoosi spesifisestä tuberkuloosimyrkytyksestä myrkytysoireyhtymällä seuraavissa sairauksissa, joita usein esiintyy lapsuudessa ja nuoruudessa:

• krooninen tonsilliitti, poskiontelotulehdus; tai reuma;
• maksakolekystopatia;
• urogenitaalisen järjestelmän sairaudet;
• kilpirauhasen liikatoiminta;
• helminthien hyökkäykset.

Edellä mainittujen patologioiden poissulkemiseksi tarvittaessa suoritetaan neuvotteluja asiaankuuluvien asiantuntijoiden kanssa ja otetaan huomioon laboratorio- ja instrumentaalisten tutkimusmenetelmien tiedot.

Lääkärintarkastus tulisi aloittaa lapsen fyysisen kehityksen ja rakenteen määrittämisellä. Tuberkuloosissa spesifiset antropometriset indeksit (Erisman, Chulitskaya jne.) voivat muuttua, pitkien putkiluiden ohenemista sekä lihasten ja ihonalaisen rasvan vähenemistä havaitaan. Tutkimuksessa voidaan havaita sairastuneen puolen viive hengityksessä, ihon ja limakalvojen marmoroitumista ja kalpeutta, silmäkuopan ympärillä olevaa syanoosia ja nenän ja huulien kolmion syanoosia, ihonalaisen laskimoverkoston vakavuutta, paraspesifisiä muutoksia keratokonjunktiviitin muodossa, flykteeniä, nielun ja nenän limakalvojen kohtalaista hyperemiaa sekä nenänielun tulehduksen pahenemisvaiheita. Usein aktiivisessa tuberkuloosi-infektiossa iholle ilmestyy kyhmyruusua symmetrisesti säärien, reisien ja harvemmin muiden alueiden symmetrisille alueille - purppuranpunaisia kohtalaisen kivuliaita läiskiä (infiltraatteja).

Jos yskää esiintyy, on kiinnitettävä huomiota sen luonteeseen - tuberkuloosille on ominaista kuiva yskä, johon liittyy pieni määrä ysköstä, rintakehän sisäisten imusolmukkeiden tuberkuloosissa voi esiintyä bitonaalista yskää, harvemmin hinkuyskää muistuttavaa yskää ja tuhoisissa tuberkuloosimuodoissa esiintyy hemoptyysiä.

Hemogramin muutokset vaihtelevat tuberkuloosiprosessin aktiivisuuden ja vaikeusasteen mukaan. Tuberkuloosimyrkytyksessä tyypillisiä muutoksia ei yleensä havaita (havaitaan kohtalaista lymfosytoosia ja monosytoosia, kohtalaista ESR:n nousua, hypoalbuminemiaa). Aktiivisessa tuberkuloosissa havaitaan vaihtelevan vaikeusasteen leukosytoosia. Subakuuteille epätavallisille muodoille on ominaista normaali tai hieman kohonnut leukosyyttien määrä (6-10x109 ^/ l), akuuteissa vaikeissa muodoissa - jopa 15x109 ^/ l. Leukosyyttien kokonaismäärän määrittämisen ohella on arvioitava leukosyyttikaava. Aktiivisessa tuberkuloosissa aikuisilla ja yli 7-vuotiailla lapsilla juovaisten neutrofiilien määrä kasvaa (leukosyyttikaava siirtyy vasemmalle); laajoissa tuhoisissa prosesseissa juovaisten neutrofiilien määrä saavuttaa 20 %, joskus nuorten muotojen (promyelosyytit ja metamyelosyytit) ilmaantuessa. Neutrofiilien patologista rakeisuutta voidaan havaita, erityisesti pitkittyneen tuberkuloosiprosessin tapauksessa (jopa 90 % neutrofiileistä); Tuberkuloosiprosessin aktiivisuuden laantuessa tämä oire jatkuu pidempään kuin muut muutokset. Suotuisasti eteneville, harvinaisille tuberkuloosimuodoille on ominaista lievä eosinofilia; vaikeassa tuberkuloosissa havaitaan hypo- ja aneosinofiliaa. Lymfosytoosi on tyypillistä primaarisen tuberkuloosi-infektion varhaisvaiheelle; lymfopeniaa (10 % ja alle) esiintyy prosessin edetessä. Monosyyttien määrä tuberkuloosipotilailla on normaali tai hieman lisääntynyt. Pysyvää monosytoosia esiintyy tuoreen hematogeenisen leviämisen yhteydessä. Monosyyttien määrän vähenemistä esiintyy lapsilla, joilla on vaikea primaarinen tuberkuloosi tai kaseottinen keuhkokuume.

Tuberkuliinidiagnostiikka on tärkein menetelmä infektion ja tuberkuloositaudin tunnistamiseksi; se on jaettu massa- ja yksilötutkimukseen (tuberkuliinidiagnostiikkamenetelmän kuvaus on esitetty käsikirjan erillisessä osassa).

• Massatuberkuliinidiagnostiikka suoritetaan Mantoux-testillä, jossa käytetään 2 TE:tä Linnikovan puhdistettua proteiinijohdannaista (PPD-L). Sen suorittavat yleisen lääketieteellisen verkoston laitokset. Massatuberkuliinidiagnostiikan tarkoituksena on saavuttaa seuraavat tavoitteet:
  • tuberkuloosin riskiryhmän tunnistaminen (primaarinen MBT-infektio, lisääntynyt herkkyys tuberkuliinille ja hypererginen herkkyys tuberkuliinille);
  • BCG-rokotteella immunisoitavan ryhmän valinta;
  • MBT-infektion tason määrittäminen lapsipopulaatiossa.
• Yksilöllinen (kliininen) tuberkuliinidiagnostiikka voidaan suorittaa vain fysiatrian erikoislääkärin määräyksestä lasten somaattisissa sairaaloissa, tuberkuloosin vastaisissa apteekeissa, konsultointi- ja diagnostiikkakeskuksissa, tuberkuloosisairaaloissa ja parantoloissa. Tällaisella diagnostiikalla on seuraavat tavoitteet:
  • tuberkuloosi-infektion aktiivisuusasteen selventäminen ja kemoprofylaksin määräämisen tarkoituksenmukaisuus;
  • tuberkuloosiprosessin aktiivisuuden määrittäminen;
  • tuberkuloosiprosessin lokalisoinnin määrittäminen;
  • tuberkuloosihoidon tehokkuuden arviointi.

Kliinisen tuberkuliinidiagnostiikan indikaatioita ovat eri elinten ja järjestelmien kroonisten sairauksien esiintyminen, joilla on horroksinen, aaltoileva kulku perinteisten hoitomenetelmien tehottomuuden ja MBT:n ja tuberkuloosin infektion lisäriskitekijöiden esiintyminen (kosketus tuberkuloosipotilaan kanssa, tuberkuloosirokotusten puute, sosiaaliset riskitekijät jne.).

Yksilödiagnostiikassa käytetään Mantoux-testiä, jossa käytetään 2 TE:tä puhdistettua tuberkuliinia standardilaimennoksena, ihon asteittaista testiä, ihonsisäisiä Mantoux-testejä, joissa käytetään kuivaa puhdistettua tuberkuliinia eri laimennoksina, ja ihonsisäisen tuberkuliinitiitterin määritys. Näiden diagnostisten menetelmien suorittamistekniikka on kuvattu puhdistetun kuivan tuberkuloosiallergeenin käyttöohjeissa.

Mikrobiologiset menetelmät tuberkuloosin diagnosoimiseksi. MBT:n havaitseminen patologisen materiaalin tutkimuksen aikana on "kultastandardi" tuberkuloosin diagnosoinnissa. Tuberkuloosia sairastavilla lapsilla diagnoosi on mahdollista varmistaa bakteriologisella tasolla vain 5–10 %:ssa tapauksista, nuorilla 50 %:ssa. Tässä suhteessa mikrobiologiseen tutkimukseen käytetään mitä tahansa patologista materiaalia: ysköstä, mahahuuhtelua, keuhkoputkia, virtsaa, eritettä, koepalaa (punktiota), aivo-selkäydinnestettä.

Histologisia ja sytologisia tutkimusmenetelmiä käytetään potilailla, joilla on tuberkuloosille tyypillinen kliininen ja radiologinen oireyhtymä, jos diagnoosia ei ole vahvistettu bakteriologisesti. Tutkimukseen voidaan käyttää mitä tahansa koepalanäytteitä: imusolmukkeita, ihoa, pehmytkudoksia, keuhkoja, keuhkopussia, keuhkoputken limakalvoa, sekä imusolmukepisteitä, aivo-selkäydinnestettä, keuhkopussin tai sydänpussin eritettä, kun vastaavat elimet ja kudokset ovat osallisina patologisessa prosessissa. Näitä tutkimuksia voidaan suorittaa sekä yleislääketieteen sairaaloiden verkostossa että erikoistuneissa tuberkuloosilaitoksissa.

Taudin ekstrapulmonaalisissa muodoissa mykobakteerit voivat vaikuttaa lähes mihin tahansa elimeen, joten tutkimukseen soveltuu laaja valikoima materiaaleja, mukaan lukien erilaiset kudosnesteet (aivo-selkäydinneste, pleuraneste, sydänpussineste, nivelkalvoneste, askitesneste, veri, mätäneste), luuytimen punktiot, biopsioiden tai kirurgisten toimenpiteiden aikana saadut yhden tai toisen elimen resektoidut kudokset, märkivä-nekroottiset massat, rakeistukset, nivelkalvojen kaavinnat, imusolmukkeet tai niiden sisällön punktiot.

Seuraavat ovat säteilytutkimusmenetelmiä, joita käytetään tuberkuloosin diagnosoimiseen tuberkuloosin vastaisen laitoksen olosuhteissa:

• fluorografia (mukaan lukien digitaalinen);
• läpivalaisu ja radiografia (käyttäen sekä perinteisiä filmitekniikoita että digitaalisia kuvantamismenetelmiä);
• tomografia (mukaan lukien tietokonetomografia);
• Ultraääni.