Skleroderma ja munuaisvaurio - Hoito

Skleroderman hoitoon käytetään tällä hetkellä kolmea päälääkeryhmää: antifibroottisia, tulehdusta ja immunosuppressiivista ainetta sekä verisuonia vahvistavia lääkkeitä.

• Penisillamiini on perusta antifibroottiselle hoidolle. Tärkeimmät käyttöaiheet ovat: diffuusi skleroderma, akuutti nopeasti etenevä skleroderma, johon useimmiten liittyy todellisen sklerodermamunuaisen kehittyminen. Penisillamiinin käyttö näissä tilanteissa voi ennaltaehkäistä sklerodermanefropatian kehittymistä. Penisillamiini estää kollageenin kypsymistä ja pitkäaikaisessa käytössä auttaa vähentämään ihon induratiivisia muutoksia. Lääkettä tulee käyttää pitkään - 2-5 vuotta. Akuutissa sklerodermassa hoito suoritetaan kasvavilla annoksilla, joita lisätään vähitellen 750-1000 mg:aan päivässä vähintään 3 kuukauden ajan, ja alennetaan edelleen ylläpitoannokseen 250-300 mg:aan päivässä. Penisillamiinihoitoa riittävinä annoksina rajoittaa sen sivuvaikutusten esiintymistiheys, joista vakavimpia ovat nefroottinen oireyhtymä, leukopenia ja trombosytopenia, myasthenia ja suoliston dyspepsia.
• Glukokortikoideja ja immunosuppressantteja määrätään pääasiassa akuuttiin ja subakuuttiin systeemiseen sklerodermaan, kun immuunijärjestelmän tulehduksen merkit ovat vallitsevia ja fibroosi etenee nopeasti. Prednisolonin annos systeemisessä sklerodermassa ei useimmissa tapauksissa saisi ylittää 20–30 mg/vrk, koska uskotaan, että suuremmat prednisoloniannokset voivat johtaa akuutin sklerodermanefropatian kehittymiseen. Prednisolonihoito tulee yhdistää penisillamiiniin. Glukokortikoidit ovat tehottomia kroonisessa systeemisessä sklerodermassa. Immunosuppressiivisia lääkkeitä (syklofosfamidi, metotreksaatti, atsatiopriini) käytetään systeemisen skleroderman hoitoon viskeriittiin, polymyosiittiin ja kiertävään ANCA:han liittyen. Syklosporiinia, jonka on osoitettu olevan tehokas diffuusin ihon systeemisen skleroosin hoidossa, tulee käyttää munuaisten toiminnan huolellisen seurannan kanssa, koska sen käyttö lisää aidon skleroderma-munuaisen kehittymisen riskiä.
• Systeemisen skleroderman mikroverenkiertoon vaikuttamiseksi käytetään useita verisuonilääkkeitä, joilla on erilaiset vaikutusmekanismit. Vasodilataattoreista kalsiumkanavan salpaajat ovat ensisijaisia lääkkeitä, jotka tehoavat paitsi Raynaudin oireyhtymään myös munuais- ja keuhkovaurioiden oireisiin. Nifedipiiniä käytetään useimmin, hidastemuotoja suositaan.

On suositeltavaa yhdistää vasodilataattorit verihiutaleiden vastaisiin aineisiin: dipyridamoli, pentoksifylliini, tiklopidiini, jotka vaikuttavat hemostaasin verihiutalekomponenttiin. Lisääntyneen verisuonensisäisen veren hyytymisen yhteydessä on tarpeen käyttää antikoagulantteja (hepariinia).

Yleistyneessä Raynaudin oireyhtymässä, viskeraalisen verisuonisairauden merkeissä, on aiheellista käyttää prostaglandiini E1 -valmisteita (vasoprostani, iloprosti). Kaksi hoitojaksoa laskimonsisäisillä infuusioilla tulisi suorittaa vuodessa, 15-20 jaksoa kohden. Prostaglandiini E1 parantaa paitsi perifeeristä mikroverenkiertoa, vähentäen Raynaudin oireyhtymän ilmenemismuotoja ja poistaen haavaisen nekroottisen vaurion, myös auttaa parantamaan elinten mikroverenkiertoa, mikä tekee siitä lupaavan skleroderma-nefropatian hoidossa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Skleroderma-nefropatian hoito: ominaisuudet

Lievän oireisen munuaisvaurion yhteydessä, jota havaitaan useimmilla systeemistä sklerodermaa sairastavilla potilailla, erityishoitoa ei välttämättä tarvita normaalin verenpaineen vallitessa. Keskivaikean valtimoverenpainetaudin kehittyminen toimii osoituksena verenpainelääkityksen aloittamiselle. Valitut lääkkeet ovat ACE:n estäjät, jotka estävät plasman reniinin lisääntynyttä aktiivisuutta sklerodermanefropatiassa. Tämän ryhmän lääkkeitä voidaan määrätä annoksina, jotka varmistavat verenpaineen normalisoitumisen. Jos ACE:n estäjien käytön aikana ilmenee sivuvaikutuksia (yskää, sytopeniaa), tulee määrätä beetasalpaajia, hitaita kalsiumkanavan salpaajia, pääasiassa hidastetuissa muodoissa, alfasalpaajia ja diureetteja erilaisissa yhdistelmissä.

Koska akuutin skleroderma-nefropatian kehittymistä ei voida ennustaa, kaikkia diffuusia systeemistä sklerodermaa sairastavia potilaita on seurattava tarkasti ja heidän munuaistensa toimintakokeita on tehtävä säännöllisesti. Heidän on vältettävä tilanteita, jotka voivat pahentaa munuaisten perfuusiota (hypohydraatio, massiivinen diureettihoito, joka johtaa hypovolemiaan, tiettyjen lääkkeiden käytöstä johtuva valtimoiden hypotensio, hypotermia) todellisen skleroderma-munuaisen kehittymisen riskin vuoksi.

Jos potilaalla on pahanlaatuinen valtimoverenpainetauti tai munuaisten vajaatoiminnan merkkejä, skleroderman hoito tulee aloittaa välittömästi, koska akuutin skleroderma-nefropatian luonnolliselle kululle on ominaista nopea eteneminen, mikä johtaa oligurisen akuutin munuaisten vajaatoiminnan tai kuoleman kehittymiseen.

Akuutin skleroderma-nefropatian hoidon perustana ovat ACE-estäjät, joiden käyttöönotto kliinisessä käytännössä on muuttanut todellisen skleroderma-munuaisen ennustetta: ennen näiden lääkkeiden käyttöä potilaiden eloonjäämisaste ensimmäisen vuoden aikana oli 18 % ja käytön aloittamisen jälkeen 76 %.

Verenpaineen huolellinen hallinta on ensisijaisen tärkeää akuutin skleroderma-nefropatian hoidossa, koska se auttaa hidastamaan munuaisten vajaatoiminnan etenemistä ja välttämään sydämen, keskushermoston ja silmien vaurioita. Liian nopeaa verenpaineen laskua tulisi kuitenkin välttää, jotta munuaisten perfuusio ei heikkene entisestään ja seurauksena ei ole iskeemisen akuutin tubulusnekroosin kehittymistä. On suositeltavaa yhdistää ACE:n estäjät kalsiumkanavasalpaajiin. Annokset tulee valita siten, että sekä systolinen että diastolinen verenpaine laskevat 10–15 mmHg päivässä, diastolisen verenpaineen tavoitetaso on 90–80 mmHg.

Äskettäin akuutin skleroderma-nefropatian hoidossa on suositeltavaa käyttää prostaglandiini E1:tä laskimoinfuusioiden muodossa, mikä auttaa poistamaan mikrovaskulaarisia vaurioita, palauttamaan munuaisten parenkyymin perfuusion aiheuttamatta valtimohypotensiota.

Tarvittaessa (oligurinen akuutti munuaisten vajaatoiminta, hoitamaton valtimoverenpainetauti) hemodialyysihoito on aiheellista. Systeemistä sklerodermaa sairastavilla potilailla hemodialyysi on usein ongelmallista johtuen vaikeuksista muodostaa verisuoniyhteys sklerodermaprosessin aikana (suurten verisuonten kouristus, ihon kovettuminen, arteriovenoosin fistulan tromboosi). Joissakin tapauksissa munuaisten toiminnan spontaani palautuminen on mahdollista potilailla, jotka ovat kärsineet akuutista skleroderma-nefropatiasta useiden kuukausien (enintään 1 vuoden) hemodialyysihoidon jälkeen, mikä mahdollistaa hoidon keskeyttämisen tietyn ajan. Skleroderman pitkäaikaiseen korvaushoitoon on parempi käyttää peritoneaalidialyysiä, jota kuitenkin usein vaikeuttaa peritoneaalinen fibroosi.

Munuaisensiirto on mahdollinen systeemistä sklerodermaa sairastaville potilaille. Vasta-aiheita ovat etenevä skleroderma, johon liittyy vakavia vaurioita iholle, keuhkoille, sydämelle ja ruoansulatuskanavalle.