Subduraalihematooma

Subduraalinen hematooma on suuri verikertymä, joka sijaitsee kovakalvon ja lukinkalvon välissä ja aiheuttaa aivojen puristusta.

Eristetyt subduraalihematoomat muodostavat noin 2/5 kallonsisäisten verenvuotojen kokonaismäärästä ja ovat ensimmäisellä sijalla erityyppisten hematoomien joukossa. Traumaattisen aivovamman saaneilla akuutteja subduraalihematoomeja esiintyy 1–5 %:lla tapauksista, ja vakavassa traumaattisessa aivovammassa niiden osuus on 9–22 %. Subduraalihematoomat ovat miehillä vallitsevampia kuin naisilla (3:1), ja niitä esiintyy kaikissa ikäryhmissä, mutta useammin yli 40-vuotiailla.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Valtaosa subduraalihematoomista muodostuu traumaattisen aivovamman seurauksena. Paljon harvemmin niitä esiintyy aivojen verisuonisairauksissa (esimerkiksi verenpainetaudissa, valtimoaneurysmissa, arteriovenoosissa epämuodostumissa jne.), ja joissakin tapauksissa ne ovat seurausta antikoagulanttien käytöstä. Yksittäiset subduraalihematoomat muodostavat noin 2/5 kallonsisäisten verenvuotojen kokonaismäärästä ja ovat ensimmäisellä sijalla erityyppisten hematoomien joukossa. Traumaattisen aivovamman saaneilla akuutti subduraalihematooma on 1–5 %:n esiintyvyysasteella ja vakavassa traumaattisessa aivovammassa 9–22 %:n. Subduraalihematoomat ovat miehillä vallitsevampia kuin naisilla (3:1), ja niitä esiintyy kaikissa ikäryhmissä, mutta useammin yli 40-vuotiailla.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Syyt subduraalihematooma

Suurin osa subduraalisista hematoomista muodostuu kraniocerebraltrauman seurauksena. Paljon harvemmin niitä esiintyy aivojen verisuonisairauksissa (esimerkiksi kohonnut verenpaine, valtimoaneurysmat, arteriovenoosit epämuodostumat jne.), ja joissakin tapauksissa ne ovat seurausta antikoagulanttien käytöstä.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Synnyssä

Subduraalihematoomat kehittyvät eriasteisten päävammojen seurauksena. Akuutit subduraalihematoomat johtuvat tyypillisemmin vakavasta kraniorebraalisesta traumasta, kun taas subakuutit ja (erityisesti) krooniset hematoomat johtuvat tyypillisemmin suhteellisen lievästä traumasta. Toisin kuin epiduraalihematoomat, subduraalihematoomat esiintyvät paitsi traumaattisen aineen antopaikassa myös vastakkaisella puolella (suunnilleen samalla esiintymistiheydellä).

Subduraalisten hematoomien muodostumismekanismit ovat erilaiset. Homolateraalisten vammojen tapauksessa se on jossain määrin samanlainen kuin epiduraalisten hematoomien muodostuminen, eli pienellä vaikutusalueella traumaattinen aine vaikuttaa liikkumattomaan tai hieman liikkuvaan päähän aiheuttaen paikallisen aivojen ruhjeen ja piaali- tai kortikaalisten verisuonten repeämän vamma-alueella.

Traumaperäisen aineen antokohdan vastakkaiselle puolelle muodostuvien subduraalihematoomien muodostuminen johtuu yleensä aivojen siirtymisestä, joka tapahtuu, kun suhteellisen nopeasti liikkuva pää osuu massiiviseen paikallaan pysyvään tai hitaasti liikkuvaan esineeseen (pudotus suhteellisen suurelta korkeudelta, liikkuvasta ajoneuvosta asfaltille, autojen tai moottoripyörien törmäys, kaatuminen taaksepäin jne.). Tässä tapauksessa niin sanotut sillan suonet, jotka virtaavat ylempään sagittaaliseen sinukseen, repeävät.

Subduraalisten hematoomien kehittyminen on mahdollista jopa ilman traumaattisen aineen suoraa levittämistä päähän. Jyrkkä nopeuden tai liikesuunnan muutos (nopeasti liikkuvan kuljetuksen äkillinen pysähtyminen, putoaminen korkeudelta jaloille, pakaroille jne.) voi myös aiheuttaa aivopuoliskojen siirtymistä ja vastaavien suonien repeämiä.

Lisäksi vastakkaisella puolella voi esiintyä subduraalisia hematoomia, kun traumaattinen aine, jolla on laaja käyttöalue, kohdistetaan kiinteään päähän, kun kallon paikallinen muodonmuutos ei ole niinkään kuin aivojen siirtymä, usein sagittaaliseen sinukseen virtaavien laskimoiden repeämänä (tukista tuleva isku, putoava esine, lumimöykky, auton kylki jne.). Usein subduraalisten hematoomien muodostumiseen liittyy samanaikaisesti erilaisia mekanismeja, mikä selittää niiden kahdenvälisen sijainnin merkittävän esiintymistiheyden.

Joissakin tapauksissa subduraaliset hematoomit muodostuvat laskimoiden poskionteloiden suoran vaurion vuoksi, kun kovakalvon eheys vaarantuu sen alusten repeämisen myötä ja myös silloin, kun aivokuoren valtimot vaurioituvat.

Subakuuttien ja (erityisesti) kroonisten subduraalisten hematoomien kehittymisessä merkittävä rooli on myös toissijaisilla verenvuodoilla, jotka johtuvat verisuonten eheyden häiriintymisestä dystrofisten, angioödeeman ja angioödeeman tekijöiden vaikutuksesta.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Oireet subduraalihematooma

Subduraalihematooman oireet vaihtelevat erittäin paljon. Määrän, verenvuodon lähteen, muodostumisnopeuden, lokalisaation, leviämisen ja muiden tekijöiden ohella tämä johtuu useammin esiintyvistä vakavista samanaikaisista aivovaurioista kuin epiduraalhematoomassa; usein (vastaiskumekanismin vuoksi) ne ovat molemminpuolisia.

Kliininen kuva koostuu yleisistä aivo-, paikallisista ja sekundaarisista aivorungon oireista, jotka johtuvat aivojen puristumisesta ja sijoiltaanmenosta kallonsisäisen paineen kehittyessä. Tyypillisesti on niin sanottu "kevyt" aika - aika vamman jälkeen, jolloin subduraalihematooman kliiniset ilmenemismuodot puuttuvat. "Kevyen" aikavälin (laajentuneen tai poistetun) kesto subduraalihematoomassa vaihtelee suuresti - useista minuuteista ja tunneista (akuutissa kehityksessä) useisiin päiviin (subakuutissa kehityksessä). Kroonisessa kulussa tämä aika voi olla useita viikkoja, kuukausia ja jopa vuosia. Tällaisissa tapauksissa hematooman kliinisiä ilmenemismuotoja voivat laukaista monet tekijät: lisätrauma, verenpaineen vaihtelut jne. Samanaikaisissa aivovammoissa "kevyt" aikaväli usein puuttuu. Subduraalihematoomassa aaltoilevat ja asteittaiset tajunnan tilan muutokset ovat voimakkaampia kuin epiduraalisissa. Joskus potilaat kuitenkin vaipuvat äkillisesti koomaan, kuten epiduraalihematoomassa.

Siten subduraalisen hematooman kliinistä kulkua karakterisoitaessa usein kuvattu tajunnan häiriöiden kolmivaiheinen luonne (ensisijainen tajunnan menetys vamman jälkeen, sen toipuminen jonkin aikaa ja sitä seuraava toistuva menetys) voi puuttua.

Toisin kuin epiduraalisissa hematoomissa, joissa tajunnan häiriöt esiintyvät pääasiassa aivorungon tyypin mukaan, subduraalisissa hematoomissa, erityisesti subakuuteissa ja kroonisissa, tajunnan hajoaminen kortikaalisen tyypin mukaan havaitaan usein amentiivisten, oneiroidisten, deliriummaisten tilojen, muistin heikkenemisen, johon liittyy Korsakovin oireyhtymän piirteitä, sekä "frontaalisen psyyken" kehittyessä, johon liittyy oman tilan kritiikin väheneminen, aspontaanius, euforia, naurettava käyttäytyminen ja heikentynyt lantion elinten toiminnan hallinta.

Subduraalisten hematoomien kliinisessä kuvassa havaitaan usein psykomotorista agitaatiota. Subduraalisten hematoomien yhteydessä epileptisiä kohtauksia esiintyy jonkin verran useammin kuin epiduraalisten. Yleistyneet kouristuskohtaukset ovat vallitsevia.

Päänsärky kosketuspotilailla, joilla on subduraalihematooma, on lähes jatkuva oire. Kefalgian, jolla on aivokalvon sävy (kivun säteily silmämuniin, pään takaraivoon, kipu silmänliikkeiden aikana, valonarkuus jne.), ja objektisoituneen paikallisen kivun kallon iskujen aikana ohella diffuusi hypertensiivinen päänsärky, johon liittyy pään "halkeamisen" tunne, esiintyy paljon useammin subduraalihematoomassa kuin epiduraalihematoomassa. Päänsäryn voimistumisvaiheeseen subduraalihematoomassa liittyy usein oksentelua.

Noin puolessa subduraalihematoomaan liittyvistä havainnoista havaitaan bradykardiaa. Subduraalihematoomassa, toisin kuin epiduraalihematoomassa, silmänpohjan ruuhkautuminen on yleisempi osa kompressio-oireyhtymää. Kroonisia hematoomia sairastavilla potilailla voidaan havaita aivovälilevyjen kongestiota, johon liittyy näöntarkkuuden heikkenemistä ja näköhermon välilevyn surkastumisen merkkejä. On huomattava, että vakavien samanaikaisten aivovammojen vuoksi subduraalihematoomaan, erityisesti akuutteihin, liittyy usein aivorungon häiriöitä, kuten hengitysvaikeuksia, valtimoiden hyper- tai hypotensiota, varhaista hypertermiaa, diffuuseja muutoksia lihasjänteydessä ja refleksisfäärissä.

Subduraalisissa hematoomissa, toisin kuin epiduraalisissa, yleisten aivo-oireiden esiintyvyys on tyypillisempää suhteellisen laajalle levinneisiin fokaalisiin oireisiin verrattuna. Samanaikaiset ruhjeet ja sijoiltaanmenoilmiöt aiheuttavat kuitenkin joskus monimutkaisia suhteita eri oireryhmien välillä taudin kliinisessä kuvassa.

Subduraalihematooman fokaalisista löydöksistä tärkein on yksipuolinen mydriaasi, johon liittyy pupillin valovasteen heikkeneminen tai häviäminen. Mydriaasi, joka on homolateraalinen subduraalihematooman kanssa, esiintyy puolessa havainnoista (ja 2/3 tapauksista akuuteissa subduraalihematoomassa), mikä ylittää merkittävästi vastaavien löydösten määrän epiduraalihematoomassa. Hematooman vastakkaisella puolella olevan pupillin laajentumista havaitaan paljon harvemmin, ja sen aiheuttaa vastakkaisen aivopuoliskon ruhje tai hematoomaa vastakkaisen aivorungon vaurioituminen pikkuaivolohkon aukossa. Akuutissa subduraalihematoomassa homolateraalisen pupillin maksimaalinen laajentuminen ja valovasteen menetys ovat vallitsevia. Subakuuteissa ja kroonisissa subduraalihematoomassa mydriaasi on usein kohtalaista ja dynaamista, ilman valoreaktioiden menetystä. Usein pupillin halkaisijan muutokseen liittyy saman puolen yläluomen ptoosi sekä silmämunan rajoittunut liikkuvuus, mikä voi viitata silmän liikehermojen patologian kraniobasaaliseen radikulaariseen syntyyn.

Akuutissa subduraalihematoomassa pyramidaalinen hemisyndrooma, toisin kuin epiduraalihematooma, on diagnostisessa merkityksessään mydriaasin kaltainen. Subakuutissa ja kroonisessa subduraalihematoomassa pyramidaalisten oireiden lateralisaatiorooli korostuu. Jos pyramidaalinen hemisyndrooma saavuttaa syvän pareesin tai halvauksen tason, tämä johtuu useimmiten samanaikaisesta aivovammasta. Kun subduraalihematoomat esiintyvät "puhtaassa muodossaan", pyramidaaliselle hemisyndroomalle on yleensä ominaista anisorefleksia, lievä sävyn nousu ja kohtalainen voiman lasku hematooman vastakkaisissa raajoissa. VII:n aivohermon vajaatoiminnalla subduraalihematoomassa on yleensä matkiva sävy.

Subduraalisissa hematoomissa pyramidaalinen hemisyndrooma on useammin kuin epiduraalisissa hematoomissa homolateraalinen tai molemminpuolinen samanaikaisen aivojen ruhjeen tai sijoiltaanmenon vuoksi. Aivorungon refluksivaurion aiheuttaman dislokaation hemipareesin nopea ja merkittävä väheneminen sekä aivojen ruhjeesta johtuvan hemisyndrooman suhteellinen pysyvyys auttavat erottamaan syyn. On myös muistettava, että pyramidaalisten ja muiden fokaalisten oireiden molemminpuolisuus voi johtua subduraalisten hematoomien molemminpuolisesta sijainnista.

Subduraalisten hematoomien yhteydessä ärsytyksen oireet fokaalisten kohtausten muodossa näkyvät yleensä hematoomaa vastapäätä olevalla kehon puolella.

Kun subduraalinen hematooma lokalisoituu hallitsevan aivopuoliskon yli, havaitaan usein puhehäiriöitä, useimmiten aistillisia.

Herkkyyshäiriöt ovat huomattavasti harvinaisempia kuin pyramidaalioireet, mutta niitä esiintyy silti useammin subduraalihematoomissa kuin epiduraalihematoomissa, ja niille on ominaista paitsi hypalgesia myös epikriittisen herkkyyden häiriöt. Ekstrapyramidaalisten oireiden osuus subduraalihematoomissa, erityisesti kroonisissa, on suhteellisen korkea. Ne paljastavat lihasjänteyden plastisia muutoksia, yleistä jäykkyyttä ja liikkeiden hitautta, suun automaattisuuden refleksejä ja tarttumisrefleksiä.

Lomakkeet

Kirjallisuudessa on pitkään vallinnut käsitys subduraalihematoomien suhteellisen hitaasta kehityksestä epiduraalisiin verrattuna. Tällä hetkellä on todettu, että akuutit subduraalihematoomat eivät usein ole epiduraalihematoomien nopeampaa kehitysvauhtiaan nähden huonompia. Subduraalihematoomat jaetaan kulun mukaan akuutteihin, subakuutteihin ja kroonisiin. Akuutteihin hematoomiin kuuluvat ne, joissa aivojen puristus ilmenee kliinisesti 1.–3. päivänä kraniocerebral-vamman jälkeen, subakuutit 4.–10. päivänä ja krooniset subduraalihematoomat, jotka ilmenevät 2 viikkoa tai kauemmin vamman jälkeen. Ei-invasiiviset visualisointimenetelmät ovat osoittaneet, että nämä termit ovat hyvin ehdollisia, mutta jako akuutteihin, subakuutteihin ja kroonisiin subduraalihematoomoihin säilyttää kliinisen merkityksensä.

[ 18 ], [ 19 ]

Akuutti subduraalinen hematooma

Akuutti subduraalihematooma ilmenee noin puolessa tapauksista aivojen puristuksena ensimmäisten 12 tunnin aikana vamman jälkeen. Akuuttien subduraalihematoomien kliinisessä kuvassa on kolme pääasiallista varianttia.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Klassinen versio

Klassinen variantti on harvinainen. Sille on ominaista kolmivaiheinen tajunnan tilan muutos (ensisijainen tajunnan menetys vammahetkellä, pitkittynyt "kevyt" aikaväli ja toissijainen tajunnan sammuminen).

Suhteellisen lievän kraniocerebral-vamman (lievä tai kohtalainen aivovamma) hetkellä havaitaan lyhytaikainen tajunnan menetys, jonka toipumisen aikana havaitaan vain kohtalaista tainnutusta tai sen elementtejä.

Selkokielisen vaiheen aikana, joka kestää 10–20 minuutista useisiin tunteihin, toisinaan 1–2 päivään, potilaat valittavat päänsärkyä, pahoinvointia, huimausta ja amnesiaa. Riittävän käyttäytymisen ja ympäristössä orientoitumisen myötä havaitaan nopeaa uupumusta ja älyllisten ja muistiprosessien hidastumista. Selkokielisen vaiheen aikana mahdollisesti esiintyvät fokaaliset neurologiset oireet ovat yleensä lieviä ja diffuuseja.

Myöhemmin horrostila syvenee lisääntyneen uneliaisuuden tai psykomotorisen agitaation ilmaantuessa. Potilaat alkavat olla riittämättömiä, päänsäryt lisääntyvät jyrkästi ja oksentelu uusiutuu. Fokusoireet, kuten homolateraalinen mydriaasi, kontralateraalinen pyramidaalinen vajaatoiminta ja tuntohäiriöt sekä muut suhteellisen suuren aivokuoren alueen toimintahäiriöt, tulevat selvemmin ilmi. Tajunnan menetyksen ohella kehittyy sekundaarinen aivorungon oireyhtymä, johon liittyy bradykardia, verenpaineen nousu, hengitysrytmin muutokset, kahdenväliset vestibulo-okulomotoriset ja pyramidaaliset häiriöt sekä tooniset kouristukset.

[ 25 ], [ 26 ]

Vaihtoehto, jossa on poistettu "valo" -aukko

Tätä varianttia esiintyy usein. Subduraalihematooma yhdistetään yleensä vakaviin aivovammoihin. Ensisijainen tajunnan menetys saavuttaa usein kooman tason. Aivokudoksen primaarivaurion aiheuttamat fokaaliset ja aivorungon oireet ovat voimakkaita. Myöhemmin havaitaan osittainen tajunnan palautuminen ennen tainnutusta, yleensä syvää. Tänä aikana elintoimintojen häiriöt ovat jonkin verran lieviä. Koomasta heränneellä uhrilla havaitaan joskus psykomotorista agitaatiota ja kipua lievittävän asennon etsintää. Usein on mahdollista havaita päänsärkyä, aivokalvon oireet ovat voimakkaita. Tietyn ajan kuluttua (useista minuuteista 1-2 päivään) poistunut "kevyt" aikaväli korvautuu toistuvalla tajunnan sammumisella aina tainnutukseen tai koomaan asti, jolloin elintoimintojen häiriöt syvenevät, kehittyy vestibulaarisia-okulomotorisia häiriöitä ja dekerebraattista jäykkyyttä. Kooman kehittyessä hematooman aiheuttamat fokaaliset oireet pahenevat, erityisesti yksipuolinen mydriaasi ilmenee tai voimistuu, hemipareesi lisääntyy ja joskus voi kehittyä epileptisiä kohtauksia.

Vaihtoehto ilman "kevyttä" rakoa

Varianttia ilman "kevyttä" aikaväliä esiintyy usein, yleensä useiden vakavien aivovammojen yhteydessä. Horroksessa (ja useammin koomassa) vamman hetkestä leikkaukseen tai potilaan kuolemaan asti ei tapahdu merkittävää positiivista dynamiikkaa.

Subakuutti subduraalinen hematooma

Subakuutti subduraalihematooma, toisin kuin akuutti hematooma, on tunnettu suhteellisen hitaasta kompressio-oireyhtymän kehittymisestä ja huomattavasti pidemmästä "kirkkaan" ajan kestosta. Tässä suhteessa sitä pidetään usein aivotärähdyksenä tai aivovammana ja joskus ei-traumaattisena sairautena (flunssa, aivokalvontulehdus, spontaani lukinkalvonalainen sairaus, alkoholimyrkytys jne.). Huolimatta subakuuttien subduraalihematoomien usein varhaisesta muodostumisesta, niiden uhkaava kliininen ilmeneminen ilmenee yleensä 3 päivää vamman jälkeen. Vamman vakavuus on usein heikompi kuin akuutin hematooman. Useimmissa tapauksissa ne esiintyvät suhteellisen lievien päävammojen yhteydessä.

Kolmivaiheiset tajunnan tason muutokset ovat paljon tyypillisempiä subakuutille subduraalihematoomalle kuin akuutille hematoomalle. Alkuvaiheen tajunnan menetyksen kesto useimmilla uhreilla vaihtelee useista minuuteista tuntiin. Seuraava "kevyt" vaihe voi kestää jopa kaksi viikkoa ja ilmetä tyypillisemmin laajentuneessa muodossa.

"Kevyen" jakson aikana uhrit ovat kirkkaassa tajunnassa tai heillä on vain tainnutuksen merkkejä. Elintoiminnot eivät muutu, ja jos verenpaine nousee ja bradykardiaa havaitaan, ne ovat hyvin merkityksettömiä. Neurologiset oireet ovat usein vähäisiä, joskus ne ilmenevät yhtenä oireena.

Uhrien toissijaisen tajunnan menetyksen dynamiikka vaihtelee.

Joskus havaitaan aaltomaisia tajunnan tilan vaihteluita vaihtelevan asteen tainnutuksen ja joskus jopa tainnutuksen rajoissa. Toisissa tapauksissa toissijainen tajunnan menetys kehittyy asteittain: useammin - vähitellen tuntien ja päivien kuluessa, harvemmin - voimakkaalla koomaan vaipumisella. Samaan aikaan subduraalihematooman uhrien joukossa on myös niitä, joilla aivojen puristuksen muiden oireiden lisääntyessä on pitkäaikainen tajunnan tilan heikkeneminen kohtalaisen tainnutuksen rajoissa.

Subakuuteissa subduraalisissa hematoomissa mielenterveyden muutokset ovat mahdollisia kriittisen asenteen heikkenemisenä omaan tilaan, ajan ja paikan hämmennyksen, euforian, sopimattoman käyttäytymisen ja apaattis-abulisten ilmiöiden muodossa.

Subakuutti subduraalihematooma ilmenee usein päänsäryn aiheuttamana psykomotorisena agitaationa. Potilaiden läheisyyden vuoksi lisääntyvä päänsärky ilmenee voimakkaammin kuin akuuteissa hematoomissa ja on pääoire. Oksentelun, bradykardian ja verenpainetaudin ohella silmänpohjan tukkoisuus on tärkeä osa kompressio-oireyhtymän diagnoosia. Ne kehittyvät aluksi hematooman puolella.

Subakuutissa subduraalihematoomassa varsioireita esiintyy paljon harvemmin kuin akuutissa hematoomassa, ja ne ovat lähes aina toissijaisia synnyltään - puristukselta. Lateralisaatio-oireista merkittävimpiä ovat homolateraalinen mydriaasi ja kontralateraalinen pyramidaalinen insuffisienssi, ne ilmenevät tai lisääntyvät havainnoinnin aikana. On otettava huomioon, että karkean kliinisen dekompensaation vaiheessa pupillin laajentumista voi esiintyä myös hematooman vastakkaisella puolella. Pyramidaalinen hemisyndrooma subakuuteissa subduraalihematoomassa on yleensä kohtalaista ja paljon harvemmin kuin akuuteissa hematoomissa, se on molemminpuolinen. Potilaan saatavuuden ansiosta on lähes aina mahdollista havaita fokaalisia aivopuoliskooireita, vaikka ne olisivat lieviä tai valikoivasti ilmeneviä herkkyyshäiriöinä, näkökenttien häiriöinä sekä korkeampien aivokuoren toimintojen häiriöinä. Hematooman lokalisoituessa hallitsevan aivopuoliskon yläpuolelle, afasiahäiriöitä esiintyy puolessa tapauksista. Joillakin potilailla kehittyy fokaalisia kohtauksia kehon vastakkaiselle puolelle.

Krooniset subduraalihematoomat

Subduraalisia hematoomia pidetään kroonisina, jos ne havaitaan tai poistetaan 14 päivää tai myöhemmin traumaattisen aivovamman jälkeen. Niiden tärkein erottava piirre ei kuitenkaan ole itse todentamisjakso, vaan kapselin muodostuminen, joka antaa tietyn autonomian rinnakkaiseloa aivojen kanssa ja määrittää kaikki myöhemmät kliiniset ja patofysiologiset dynamiikat.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostiikka subduraalihematooma

Subduraalihematooman tunnistamisessa on usein voitettava kliinisten ilmentymien ja etenemisen monimuotoisuuden aiheuttamat vaikeudet. Tapauksissa, joissa subduraalihematoomaan ei liity vakavaa samanaikaista aivovauriota, sen diagnoosi perustuu kolmivaiheiseen tajunnan muutokseen: primaariseen tajunnan menetykseen vammahetkellä, "selkeään" taukoon ja toistuvaan tajunnan menetykseen, joka johtuu aivojen puristumisesta.

Jos aivojen puristuksen suhteellisen hitaassa kehityksessä kliinisessä kuvassa havaitaan muiden oireiden ohella hajanaisia päänsärkyjä, "otsapuolen" tyyppisiä mielenterveysmuutoksia ja psykomotorista agitaatiota, on syytä olettaa subduraalihematooman kehittymistä. Myös vammamekanismi voi johtaa tähän johtopäätökseen: isku päähän tylpällä esineellä (yleensä takaraivoon, otsaan tai sagittaaliin), isku päähän massiivista esinettä vasten tai äkillinen liikkeen nopeuden muutos, joka ei niinkään johda paikalliseen paineeseen kuin aivojen siirtymiseen kallononteloon, jolloin siltalaskimot voivat repeytyä ja subduraalihematooman muodostuminen traumaattisen aineen antopaikan vastakkaiselle puolelle.

Subduraalihematoomat tunnistettaessa on otettava huomioon yleisten aivo-oireiden usein vallitsevuus fokaalisiin oireisiin nähden, vaikka nämä suhteet vaihtelevatkin. Fokusoireiden luonne eristetyssä subduraalihematoomassa (niiden suhteellinen pehmeys, esiintyvyys ja usein molemminpuolisuus) voi helpottaa diagnoosin tekemistä. Subduraalihematooman oletusta voidaan epäsuorasti tukea aivopuoliskon oireiden piirteillä. Herkkyyshäiriöiden havaitseminen on tyypillisempää subduraalihematoomassa. Kraniobasaaliset oireet (ja niiden joukossa ennen kaikkea homolateraalinen mydriaasi) ovat usein voimakkaampia kuin epiduraalisissa hematoomissa.

Subduraalihematooman diagnosointi on erityisen vaikeaa potilailla, joilla on samanaikainen vakava aivovaurio, kun "lucid"-väli puuttuu tai on hävinnyt. Horroksessa tai koomassa olevilla potilailla bradykardia, kohonnut verenpaine ja epileptiset kohtaukset herättävät huolta aivojen puristumisen mahdollisuudesta. Hengityshäiriöiden esiintyminen tai pahenemissuunta, hypertermia, ylöspäin katsomisen refleksihalvaus, decerebrate-jäykkyys, kahdenväliset patologiset oireet ja muut aivorungon patologiat tukevat oletusta hematooman aiheuttamasta aivojen puristuksesta.

Traumaattisten jälkien havaitseminen niskakyhmyn, otsan tai sagittaalin alueella (etenkin jos vammamekanismi tunnetaan), kliiniset (verenvuoto, aivo-selkäydinnesteen vuoto nenästä, korvista) ja röntgenkuvissa näkyvät kallonpohjan murtuman löydökset antavat mahdollisuuden arvioida subduraalihematoomaa. Sen lateralisaatiossa on ensisijaisesti otettava huomioon mydriaasin puoli.

Subduraalihematoomassa, toisin kuin epiduraalihematoomassa, kraniografiset löydökset eivät ole niin tyypillisiä ja tärkeitä paikallisen diagnostiikan kannalta. Akuutissa subduraalihematoomassa havaitaan usein kallonpohjan murtumia, jotka yleensä ulottuvat keskelle ja takaosaan, harvemmin etummaiseen kallonkuoppaan. Havaitaan yhdistelmiä kallonpohjan ja kallonholvin luiden vaurioista. Yksittäisten kallonholvin luiden murtumat ovat harvinaisempia. Jos akuutissa subduraalihematoomassa havaitaan kallonholvin luiden vaurioita, ne ovat yleensä laajoja. On otettava huomioon, että toisin kuin epiduraalihematoomassa, luuvauriot subduraalihematoomassa sijaitsevat usein hematooman vastakkaisella puolella. Yleisesti ottaen luuvaurioita ei ole kolmanneksella akuuteista subduraalihematoomista ja 2/3:lla subakuuteista hematoomista kärsivistä.

Lineaariset kaiut voivat helpottaa subduraalihematooman tunnistamista paljastamalla aivoja puristavan traumaattisen substraatin lateralisaation.

Aivojen angiografiassa subduraalihematoomassa suorissa kuvissa tyypillinen oire on "reuna" - sirpinmuotoinen avaskulaarinen vyöhyke vaihtelevan leveisen kaistaleen muodossa. "Reuna" siirtää enemmän tai vähemmän tasaisesti puristuneen aivopuoliskon verisuonikuviota kallon holvista sagittaalisesta ompeleesta kallonpohjaan, mikä näkyy kuvissa otsatasossa. On otettava huomioon, että "reuna" -oire ilmenee usein selvemmin kapillaari- tai laskimovaiheessa. Myös etummaisen aivovaltimon siirtyminen on tyypillistä. Konveksitaalisten subduraalihematoomien lateraaliset angiogrammit ovat vähemmän havainnollistavia. Interhemisfäärisessä halkeamassa sijaitsevien subduraalihematoomien osalta lateraaliset kuvat ovat kuitenkin myös vakuuttavia: ne paljastavat perikallousvaltimon alaspäin suuntautuvan puristuksen.

TT- ja MRI-kuvauksilla on ratkaiseva rooli subduraalihematooman tunnistamisessa ja sen sijainnin, koon ja aivoihin kohdistuvan vaikutuksen selvittämisessä.

Akuutti subduraalinen hematooma TT-kuvauksessa on yleensä ominaista puolikuun muotoinen vyöhyke, jolla on homogeeninen lisääntynyt tiheys.

Useimmissa tapauksissa subduraalihematooma ulottuu koko aivopuoliskolle tai suurimpaan osaan siitä. Subduraalihematoomat voivat usein olla molemminpuolisia ja ulottua interhemisfääriseen fissuuraan ja tentorium cerebelliin. Akuutin epiduraalihematooman absorptiokertoimet ovat korkeammat kuin subduraalihematooman tiheys, koska jälkimmäinen on sekoittunut aivo-selkäydinnesteeseen ja/tai detritukseen. Tästä syystä akuutin ja subakuutin subduraalihematooman sisäreuna, joka toistaa alla olevien aivojen pintareliefiä, voi olla epäselvä. Subduraalihematoomien epätyypillinen lokalisaatio - interhemisfäärisessä fissuurassa, tentoriumin ylä- tai alapuolella, keskimmäisen kallonkuopan pohjalla - on paljon harvinaisempi löydös kuin konveksitaalinen.

Ajan myötä hematooman sisällön nesteytymisen ja veren pigmenttien hajoamisen seurauksena sen tiheys vähitellen pienenee, mikä vaikeuttaa diagnoosia, erityisesti tapauksissa, joissa muuttuneen veren ja ympäröivän aivoaineen absorptiokertoimet ovat samat. Subduraalihematoomat muuttuvat isodenseiksi 1-6 viikon kuluessa. Diagnoosi perustuu tällöin toissijaisiin oireisiin, kuten konveksitaalisten lukinkalvon alla olevien uurteiden puristumiseen tai mediaaliseen siirtymään, homolateraalisen sivukammion kaventumiseen ja keskiviivan rakenteiden sijoiltaanmenoon. Isodense-vaihetta seuraa tiheyden alenemisen vaihe, jossa vuotaneen veren absorptiokerroin lähestyy aivo-selkäydinnesteen tiheyttä. Subduraalihematoomassa esiintyy sedimentaatioilmiö: hematooman alaosa on hyperdense tiheiden verielementtien sedimentaation seurauksena, ja yläosa on iso- tai hypodense.

Subduraalisissa hematoomissa tomografiassa näkyy pääasiassa kallonsisäisten reservitilojen supistumisen merkkejä: kammiojärjestelmän kaventumista, konveksitaalisten lukinkalvonalaisten tilojen puristumista, tyvikammioiden kohtalaista tai vaikeaa muodonmuutosta. Keskiviivan rakenteiden merkittävään siirtymiseen liittyy dislokaatiovesipään kehittyminen yhdistettynä lukinkalvonalaisten tilojen puristumiseen. Kun hematooma lokalisoituu takaosaan, kehittyy akuutti okklusiivinen vesipää.

Subduraalisen hematooman poistamisen jälkeen kammiojärjestelmän, aivopohjan säiliöiden ja subaraknoidaalitilojen sijainti ja koko normalisoituvat.

Magneettikuvauksissa akuuteilla subduraalihematoomilla voi olla alhainen kuvakontrasti methemoglobiinin puuttumisen vuoksi. 30 %:ssa tapauksista krooniset subduraalihematoomat näyttävät hypo- tai isodenseiltä T1-painotetuissa tomogrammeissa, mutta lähes kaikille niille on ominaista lisääntynyt signaalin intensiteetti T2-tilassa. Toistuvissa verenvuodoissa subakuuteissa tai kroonisissa subduraalihematoomissa havaitaan niiden rakenteen heterogeenisyys. Kroonisten hematoomien kapseliin kertyy yleensä intensiivisesti varjoainetta, jonka avulla ne voidaan erottaa hygroomista ja araknoidaalikystoista. Magneettikuvauksella on mahdollista havaita onnistuneesti subduraalihematoomat, jotka ovat isodensejä TT-kuvauksessa. Magneettikuvauksella on etuja myös planaarisissa subduraalihematoomissa, erityisesti jos ne tunkeutuvat interhemisfääriseen halkeamaan tai ulottuvat tyveen.

[ 35 ], [ 36 ]

Hoito subduraalihematooma

Subduraalisten hematoomien hoito voi olla konservatiivista ja kirurgista. Taktiikan valinta riippuu hematooman määrästä, sen kehitysvaiheesta ja potilaan tilasta.

Subduraalisten hematoomien kirurginen hoito

Kirurgisen hoidon absoluuttiset indikaatiot ovat seuraavat.

• Akuutti subduraalihematooma, joka aiheuttaa aivojen puristusta ja siirtymistä. Leikkaus on suoritettava mahdollisimman pian vamman jälkeen. Mitä nopeammin subduraalihematooma poistetaan, sitä parempi on lopputulos.
• Subakuutti subduraalihematooma, johon liittyy lisääntyviä fokaalisia oireita ja/tai kallonsisäisen paineen oireita.

Muissa tapauksissa leikkauspäätös tehdään kliinisten ja radiologisten tietojen yhdistelmän perusteella.

Akuutin subduraalisen hematooman kirurginen tekniikka

Leveä kraniotomia on yleensä aiheellista akuutin subduraalihematooman täydelliseen poistamiseen ja luotettavaan hemostaasiin. Osteoplastisen trepanaation koko ja sijainti riippuvat subduraalihematooman laajuudesta ja siihen liittyvien parenkyymivammojen sijainnista. Kun subduraalihematoomaan liittyy otsalohkon ja ohimolohkon napa-tyviosien ruhjeita, trepanaatioikkunan alareunan tulee ulottua kallonpohjaan ja muiden reunojen tulee vastata subduraalihematooman kokoa ja sijaintia. Hematooman poisto auttaa tyrehdyttämään verenvuotoa, jos se jatkuu aivojen murskautumispesäkkeistä. Nopeasti kasvavan aivojen sijoiltaanmenon yhteydessä kraniotomia tulisi aloittaa porareiän avulla, jonka kautta osa subduraalihematoomasta voidaan nopeasti imeä pois ja siten vähentää aivojen puristusta. Tämän jälkeen kraniotomian loput vaiheet tulisi suorittaa nopeasti. Merkittäviä eroja ei kuitenkaan havaittu vertailtaessa kuolleisuutta potilasryhmissä, joissa subduraalihematooman "nopea" poisto trefinaatioreiän kautta tehtiin aluksi, ja potilasryhmässä, jossa luuplastinen trefinaatio suoritettiin välittömästi.

Subduraalihematoomassa jännittynyt, sinertävä, ei-sykäröivä tai heikosti sykkivä kovakalvo työntyy esiin trefinaatioikkunasta.

Jos subduraalihematooman puolella on samanaikaisia otsalohkon ja ohimolohkon polaarisia ja basaalisia ruhjeita, on suositeltavaa avata kovakalvo kaarevasti tyvi kohti tyveä, koska näissä tapauksissa verenvuodon lähde on useimmiten ruhjepesäkkeiden alueella olevat kortikaaliset suonet. Jos subduraalihematooma lokalisoituu konveksitaali-parasagittisesti, kovakalvo voidaan avata tyvi kohti ylempää sagittaalista sinusta.

Jos taustalla on aivojen sisäisiä hematoomia ja murskautumia, verihyytymät ja aivodetritus poistetaan huuhtelemalla ja hellävaraisella imulla. Hemostaasi saavutetaan bipolaarisella koagulaatiolla, hemostaattisella sienellä tai fibriini-trombiini-liima-aineilla. Kovakalvon ompelun tai sen plastisen leikkauksen jälkeen luuläppä voidaan asettaa takaisin paikoilleen ja kiinnittää ompeleilla. Jos aivoainetta laskeutuu trepanaatiovirheeseen, luuläppä poistetaan ja säilytetään eli leikkaus viimeistellään kallon dekompressiivisella trepanaatiolla.

Kirurgisten taktiikoiden virheisiin kuuluu subduraalihematooman poistaminen pienen resektioikkunan kautta ilman kovakalvon ompelua. Tämä mahdollistaa subduraalihematooman pääosan nopean poistamisen, mutta on täynnä aivoaineen laskeutumista luuikkunaan, mikä johtaa konveksien laskimoiden puristumiseen, laskimoiden ulosvirtauksen häiriintymiseen ja aivoödeeman lisääntymiseen. Lisäksi aivoödeeman tilanteissa, joissa subduraalihematooma on poistettu pienen trepanaatioikkunan kautta, ei ole mahdollista tarkistaa verenvuodon lähdettä eikä suorittaa luotettavaa hemostaasia.

Subduraalisten hematoomien lääkehoito

Uhrit, joilla on subduraalinen hematooma, jotka ovat tietoisia ja joiden hematooman paksuus on alle 10 mm, keskiviivan rakenteiden siirtymä enintään 3 mm ja tyvisäiliöiden puristus puuttuu, eivät yleensä vaadi kirurgisia toimenpiteitä.

Horroksessa tai koomassa oleville potilaille, joilla on vakaa neurologinen tila, ei merkkejä aivorungon puristuksesta, kallonsisäinen paine ei ylitä 25 mmHg ja subduraalihematooman tilavuus on enintään 40 ml, voidaan antaa konservatiivista hoitoa dynaamisen kliinisen valvonnan sekä TT- ja MRI-kuvauksen alaisena.

Litteän subduraalihematooman resorptio tapahtuu yleensä kuukauden kuluessa. Joissakin tapauksissa hematooman ympärille muodostuu kapseli ja hematooma muuttuu krooniseksi. Jos dynaamisen havainnoinnin aikana subduraalihematooman asteittaiseen muuttumiseen krooniseksi liittyy potilaan tilan heikkeneminen tai päänsäryn lisääntyminen, tukkoisuuden esiintyminen silmänpohjassa, tarvitaan kirurgista toimenpidettä suljetun ulkoisen drenaaation avulla.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Ennuste

Akuutti subduraalihematooma on usein ennusteeltaan huonompi kuin akuutti epiduraalihematooma. Tämä johtuu siitä, että subduraalihematoomat esiintyvät yleensä primaaristen vakavien aivovaurioiden yhteydessä, ja niihin liittyy myös nopea aivojen siirtyminen ja varsirakenteiden puristuminen. Siksi akuuteilla subduraalihematoomilla on suhteellisen korkea kuolleisuus nykyaikaisista diagnostisista menetelmistä huolimatta, ja eloonjääneiden uhrien keskuudessa vakava vamma on merkittävä.

Myös subduraalihematooman havaitsemisen ja poistamisen nopeus on merkittävä ennusteen kannalta. Kirurgisen hoidon tulokset ovat merkittävästi parempia potilailla, jotka leikataan vamman jälkeisten 4–6 tunnin aikana verrattuna myöhemmin leikattuihin potilaisiin. Subduraalihematooman tilavuus sekä potilaan ikä vaikuttavat yhä negatiivisemmin tuloksiin sen kasvaessa.

Subduraalihematooman epäsuotuisat tulokset johtuvat myös kallonsisäisen paineen noususta ja aivoiskemiasta. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että nämä iskeemiset häiriöt voivat olla korjattavissa aivojen puristuksen nopean poistamisen myötä. Tärkeitä ennustetekijöitä ovat aivoödeema, joka usein etenee akuutin subduraalihematooman poistamisen jälkeen.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]