Subhepaattinen (mekaaninen) keltaisuus

Subhepaattisen (mekaanisen) keltaisuuden taustalla on sapen virtauksen häiriintyminen ekstrahepaattisten sappitiehyiden kautta niiden avoimuuden rikkoutumisen vuoksi. Tämän seurauksena sitoutuneen (konjugoidun) bilirubiinin vapautuminen ekstrahepaattisten sappitiehyiden kautta ja sen regurgitaatio (käänteinen pääsy vereen) häiriintyy. Sapen regurgitaatio tapahtuu aluksi intrahepaattisten sappitiehyiden tasolla sappipuun lisääntyneen paineen vuoksi ja sitten maksasolujen tasolla.

Subhepaattisen keltaisuuden syyt:

• maksan ja yhteisten sappitiehyiden tukkeutuminen (kivet, kasvaimet, loiset, tiehyen limakalvon tulehdus ja sitä seuraava skleroosi);
• (maksan ja yhteisten sappitiehyiden paine ulkopuolelta (haiman pään kasvain, sappirakko, suurentuneet imusolmukkeet, haiman kystat, sklerosoiva krooninen haimatulehdus);
• yhteisen sappitiehyen puristus leikkauksen jälkeisillä arvilla ja kiinnikkeillä;
• sappiteiden atresia (hypoplasia);
• suurten maksan sisäisten sappitiehyiden tukkeutuminen maksan ekinokokoosissa, primaarisessa ja metastaattisessa maksasyövässä, synnynnäisissä kystoissa.

Subhepaattisen (mekaanisen) keltaisuuden pääpiirteet:

• esiintyy useimmiten yli 40-vuotiailla, yleensä se on kasvainperäistä keltaisuutta (40%) ja sappikivien taudin seurauksena (30–40%);
• Keltataudin kehittymistä edeltää kipu. Sappikivitaudeissa kipu on akuuttia, kohtauksittainen, lokalisoituu oikeaan hypokondriumiin ja säteilee kaulan oikeaan puoliskoon, olkapäähän, käsivarteen ja lapaluuhun. Usein tällaista kipua havaitaan toistuvasti, minkä jälkeen keltatauti ilmenee.

Kasvaimen synnyn keltaisessa tilassa kipu ilmenee kauan ennen keltaisuutta, lokalisoituu pääasiassa epigastriumissa ja hypokondriossa, voi olla lievempää ja usein jatkuvaa. 20 %:lla potilaista kipu voi olla poissa;

• dyspeptisten häiriöiden esiintyminen on tyypillistä.

Hyvänlaatuisessa keltasairaudessa dyspeptiset häiriöt (pahoinvointi, oksentelu) ovat lyhytaikaisia eli ne ilmenevät vähän ennen keltataudin puhkeamista; pahanlaatuisen kasvaimen aiheuttamassa keltasairaudessa ne kestävät pitkään esiikterisessä vaiheessa.

Hyvänlaatuisessa mekaanisessa keltasairaudessa ruokahaluttomuus ilmenee pian ennen keltatautia, kun taas pahanlaatuisessa keltasairaudessa ruokahaluttomuus on pitkäaikaista ja ilmenee kauan ennen keltatautia;

• painonpudotus on tyypillisempää pahanlaatuiselle subhepaattiselle keltataudille ja vähemmän tyypillistä hyvänlaatuiselle keltataudille;
• ruumiinlämpö on kohonnut; hyvänlaatuisessa keltaisuudessa sappitiehyiden infektion vuoksi, pahanlaatuisessa keltaisuudessa - itse kasvainprosessin vuoksi;
• vaikea ihon kutina;
• on voimakas vihertävän sävyinen keltaisuus;
• vaikeassa ja pitkittyneessä kolestaasissa havaitaan merkittävä maksan suureneminen;
• perna ei ole suurentunut;
• Haima-pohjukaissuolikanavan kasvaimen aiheuttama subhepaattinen keltaisuus liittyy sappirakon laajentumiseen (Courvoisierin oire), harvemmin tämä oire esiintyy myös hyvänlaatuisen keltaisuuden (kivi ductus choledochuksessa) yhteydessä;
• hyperbilirubinemia ilmenee jyrkästi suoran (konjugoidun) bilirubiinin vuoksi;
• urobiliinia ei ole virtsassa;
• sterkobiliinia ei ole ulosteessa (akolia-ulosteet);
• bilirubiinia havaitaan virtsassa;
• sytolyysioireyhtymä (kohonneet ALAT-, maksaspesifiset entsyymit, aldolaasi) voi olla poissa keltataudin alkaessa, mutta se voi ilmetä myöhemmin, mutta vähemmän ilmeisessä muodossa kuin maksan keltataudin yhteydessä;
• kolestaasin laboratoriomerkkejä on kirjattu: alkalisen fosfataasin, γ-GTP:n, kolesterolin, sappihappojen, 5-nukleotidaasin ja leusiiniaminopeptidaasin pitoisuuksien nousu veressä;
• Ultraäänitutkimuksessa havaitaan sappitiehyiden kiviä tai haima-pohjukaissuolikanavan kasvain. Kolestaasissa havaitaan sappitiehyiden hypertension kaikukuvauksen merkkejä: yhteisen sappitiehyen laajeneminen (yli 8 mm) ekstrahepaattisessa kolestaasissa; maksansisäisten sappitiehyiden laajeneminen tähtimäisiksi "sappisappijärviksi".

Subhepaattista keltaisuutta aiheuttavien pahanlaatuisten kasvainten tärkeimmät kliiniset ilmentymät

Haiman pään syöpä

Tämän lokalisoinnin syöpätapauksissa keltaisuutta havaitaan 80–90 prosentissa tapauksista. Haiman pään syövän tyypilliset kliiniset oireet ovat seuraavat:

• tauti on yleisempi yli 40-vuotiailla miehillä;
• Ennen keltataudin puhkeamista potilaita vaivaa ruokahalun heikkeneminen, ylävatsan kipu (se muuttuu vähitellen pysyväksi), painonpudotus ja ihon kutina;
• 10 %:lla potilaista keltaisuus ilmenee ilman muita edeltäviä subjektiivisia tai objektiivisia oireita;
• keltaisuus on voimakasta, sillä on kaikki subhepaattisen keltaisuuden oireet; kun se ilmenee, se lisääntyy nopeasti ja saa vihertävänharmaata tai tumman oliivinvihreää väriä;
• 30–40 %:lla potilaista Courvoisier-oire on positiivinen – suuri ja kivuton sappirakko tunnustellaan, mikä johtuu yhteisen sappitiehyen täydellisestä sulkeutumisesta ja sapen kertymisestä virtsarakkoon;
• maksan suureneminen määritetään sappinesteen staasin vuoksi; kun kasvain metastasoituu maksaan, jälkimmäisestä tulee möykkyinen;
• edistyneissä tapauksissa kasvain voidaan tuntea epigastrisella alueella;
• ominaista anemia, leukosytoosi, lisääntynyt ESR ja kohonnut ruumiinlämpö;
• mahalaukun ja pohjukaissuolen moniasentoisen röntgentutkimuksen aikana havaitaan näiden elinten siirtymiä, syvennyksiä ja muodonmuutoksia, pohjukaissuolen silmukan laajenemista, seinämän tunkeutumista ja haavaumia;
• duodenografia keinotekoisen hypotension olosuhteissa (pohjukaissuolen täyttäminen pohjukaissuolen putken kautta 2 ml:n 0,1-prosenttisen atropiinisulfaattiliuoksen alustavan laskimonsisäisen annon jälkeen) paljastaa pohjukaissuolen sisäseinämän syvennyksen (haiman pään kasvun vuoksi), kaksoismuotoisen mediaalisen seinämän;
• Ultraääni, tietokonetomografia ja magneettikuvaus paljastavat kasvaimen haiman pään alueella;
• haiman skannaus radioaktiivisella 75S-metioniinilla paljastaa polttovirheen isotoopin kertymisessä pään alueella;
• Retrogradinen kolangiopankreatografia on suhteellisen tarkka menetelmä haimasyövän diagnosoimiseksi. Joustavan duodenofibroskoopin avulla ruiskutetaan varjoainetta haiman päätiehyeeseen ja sen haaroihin erityisen katetrin kautta, minkä jälkeen otetaan röntgenkuvat, jotka paljastavat tiehyiden "katkoksia" (täytymättömiä kohtia) ja kasvaimen infiltraation pesäkkeitä, sekä haiman päätiehyen pääkäytävien tuhoutumista.

Vaterin ampullan syöpä

Seuraavat ominaisuudet ovat tyypillisiä suuren pohjukaissuolen (Vaterin) ampullan syövälle:

• tauti on yleisempi 50–69-vuotiailla miehillä;
• keltaisuuden esiintymistä edeltää potilaiden painonpudotus;
• Keltaisuus kehittyy vähitellen, ilman kipua ja ilman yleisen tilan jyrkkää heikkenemistä. Taudin edetessä kipua esiintyy vatsan yläosassa;
• keltaisuudella on kaikki posthepaattisen (mekaanisen) ominaisuudet, mutta alkuvaiheessa se voi olla epätäydellinen ja urobiliini määritetään virtsassa yhdessä bilirubiinin kanssa;
• Keltatautiin on usein ominaista toistuva (aaltomainen) kulku, jossa keltaisuuden lisääntymisen jaksoja seuraavat sen laskun jaksot. Keltataudin voimakkuuden lasku selittyy turvotuksen ja tulehduksen vähenemisellä kasvainalueella tai sen hajoamisella;
• maksa suurenee;
• Courvoisierin oire ilmenee;
• haavainen kasvain voi olla monimutkainen suoliston verenvuodon vuoksi;
• Pohjukaissuolen röntgenkuvauksessa havaitaan Vaterin ampullan kasvaimelle tyypillisiä muutoksia: pohjukaissuolen seinämän täyttövika tai pysyvä, karkea muodonmuutos;
• Pohjukaissuolen päänystyn karsinooma havaitaan duodenoskopialla. Endoskopian aikana tehdään limakalvon koepala diagnoosin selventämiseksi.

Diagnoosin tekemiseen voidaan käyttää ultraääntä, tietokonetomografiaa ja magneettikuvausta.

Sappirakon syöpä

Sappirakon syöpä johtaa subhepaattisen keltataudin kehittymiseen, kun kasvainprosessi leviää maksaan ja sappiteihin (yhteinen maksatiehyt, yhteinen sappitiehyt). Yleensä sappirakon syöpä esiintyy aiemman kroonisen kivettömän tai ei-kivettömän sappirakkotulehduksen taustalla. Useimmilla potilailla tauti on alkuvaiheessa oireeton. Joillakin potilailla varhaisia oireita voivat olla kipu sappirakossa, karvas röyhtäily ja katkeruuden tunne suussa. Näitä oireita on vaikea erottaa kivettömän sappirakontulehduksen banaaleista ilmenemismuodoista. Ruokahaluttomuus, painonpudotus, subhepaattinen (obstruktiivinen) keltataudin esiintyminen ja tuntuva tiheä kasvain sappirakossa ovat merkkejä pitkälle edenneestä kasvainprosessista.

Ultraääni, tietokonetomografia ja magneettikuvaus ovat tärkeitä sappirakon syövän diagnosoinnissa.

Primaarinen maksasyöpä

Primaariseen maksasyöpään ovat ominaisia seuraavat kliiniset ja laboratorio-instrumentaaliset oireet:

• tauti kehittyy useimmiten miehillä, pääasiassa 40-50-vuotiaana;
• syövän kehittymistä edeltää yleensä maksakirroosi;
• potilaat ovat huolissaan yleisen heikkouden lisääntymisestä, painonpudotuksesta, ruokahaluttomuudesta, jatkuvasta kivusta oikeassa hypokondriossa; korkea ruumiinlämpö ja vilunväristykset;
• kehittyy jatkuva voimakas keltaisuus; se on useimmiten luonteeltaan subhepaattinen (mekaaninen) johtuen intrahepaattisten sappitiehyiden puristumisesta, johon liittyy ihon kutinaa;
• hepatomegalia on selvästi ilmaistu, maksan koko kasvaa hyvin nopeasti, sen pinta on möykkyinen, sakeus on hyvin tiheä ("kivinen maksa");
• jatkuva askites, joka ei reagoi hoitoon, monilla potilailla se kehittyy samanaikaisesti keltaisuuden ilmaantumisen kanssa;
• spontaanin hypoglykemian jaksot ovat mahdollisia, se toistuu usein toistuvasti, voi olla vakava ja hypoglykeeminen kooma voi kehittyä;
• laboratoriotiedot: anemia (erytrosytoosi on kuitenkin myös mahdollinen, koska kasvain voi tuottaa erytropoietiinia), leukosytoosi, lisääntynyt ESR; hyperbilirubinemia, jossa konjugoidun bilirubiinin pitoisuus veressä on pääasiassa lisääntynyt; normo- tai hypoglykemia; lisääntynyt alaniiniaminotransferaasin, alkalisen fosfataasin ja sappihappojen pitoisuus veressä, alfafetoproteiinin havaitseminen veressä on tyypillistä;
• Maksan ultraääni, tietokonetomografia, magneettikuvaus ja radioisotooppikuvaus paljastavat fokaalisia maksavaurioita.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]