Suljetut vammat ja virtsarakon traumat

Rauhan aikana suljetut vammat ja virtsarakon traumat muodostavat 0,4 % kaikista vammoista ja 15 % virtsa- ja virtsaelinten vammoja sairastavilla. Lantion alueen vammoissa niitä esiintyy 7,5 %:lla ja suljetuissa vatsan alueen vammoissa 13,4 %:lla uhreista. Yksittäisiä vatsaontelon ulkopuolisia vammoja esiintyy keskimäärin 26 %:lla havainnoista ja vatsaontelon sisäisiä vammoja 12 %:lla.

Useimmiten virtsarakon vaurioihin liittyy lantion luiden murtuma (40–42 %), suoliston repeämä (4–10 %), muut sisäelimet (8–10 %) ja samanaikainen lantion luiden vaurioituminen (12–36 %).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mikä aiheuttaa suljetun virtsarakon vammoja ja traumoja?

Kuvataan virtsarakon spontaaneja repeämiä, sen vaurioita instrumentaalisissa tutkimuksissa: kystolitotripsiaa, transuretraalista eukalyptusta ja hydraulista distensiota kapasiteetin lisäämiseksi.

Repeämämekanismi riippuu traumaattisen iskun luonteesta ja voimakkuudesta sekä virtsarakon täyttymisasteesta. Äkillinen virtsarakon sisäisen paineen nousu välittyy yhtä suurella voimalla kaikkiin virtsaa sisältäviin virtsarakon seinämiin. Tässä tapauksessa sen luiden ympäröimät sivuseinämät ja lantion pallean vieressä oleva virtsarakon pohja vastustavat lisääntynyttä virtsarakon sisäistä painetta, kun taas vatsaonteloon päin oleva virtsarakon vähiten suojattu ja ohentunut osa repeää. Tällä mekanismilla syntyvät virtsarakon seinämän vatsaontelon sisäiset repeämät leviävät sisältä ulospäin: ensin limakalvoon, sitten limakalvon alaiseen ja lihaskerrokseen ja lopuksi vatsakalvoon.

Useissa havainnoissa vatsakalvo pysyi ehjänä, mikä johti virtsarakon sisällön leviämiseen vatsakalvon alapuolelle. Samanlainen hydrodynaaminen repeämä voi johtua ylitäytetyn virtsarakon puristumisesta lantionpohjan renkaan päällekkäisten palasten vaikutuksesta murtumien aikana ilman, että luunpalaset vahingoittavat virtsarakon seinämää suoraan.

Lisätekijänä on häpyrakon nivelsiteiden jännitys, kun häpyluiden ja häpyliitoksen palaset erkanevat toisistaan. Tässä tapauksessa virtsarakon ekstraperitoneaalinen osa on useimmiten altis repeämälle. Lopuksi virtsarakon vauriot kaulan lähellä johtuvat siirtyneistä häpy- ja iskiaaliluiden palasista, vaikka niitä havaitaan harvoin virtsarakon haavassa leikkauksen aikana.

Tämä seikka selittää lantionpohjan renkaan elastisuuden, jonka seurauksena luunpalaset, jotka ovat vaurioittaneet virtsarakkoa vammahetkellä, voivat myöhemmin poistua haavakanavasta. Kaikkiin lantion luiden murtumiin, vaikka lantionpohjan renkaan jatkuvuus olisikin häiriintynyt, ei liity virtsarakon repeämiä. Ilmeisesti sen vaurioituminen edellyttää riittävää virtsan määrää, mikä edistää seinämien läheistä sijaintia lantion luiden kanssa ja virtsarakon vähäisempää siirtymistä vammahetkellä.

Virtsarakon seinämässä erotetaan ruhjeet, epätäydelliset repeämät (virtsa ei valu rajojen ulkopuolelle) ja täydelliset repeämät, joissa virtsaa vuotaa ympäröiviin kudoksiin tai vatsaonteloon. Epätäydellinen repeämä muuttuu täydelliseksi haavan tulehduksellisten ja nekroottisten muutosten, virtsarakon ylivuodon ja lisääntyneen virtsarakon sisäisen paineen seurauksena. Tämä mekanismi johtaa kaksivaiheiseen repeämään.

Suljettujen vammojen ja virtsarakon trauman oireet

Suljetuille virtsarakon vammoille on ominaista virtsarakon itse vaurioitumisen oireiden yhdistelmä, muiden elinten ja lantion luiden vaurioitumisen merkit sekä vamman varhaisten ja myöhäisten komplikaatioiden ilmenemismuodot. Hematuria, virtsaamishäiriöt, kipu alavatsassa tai suprapubisella alueella traumaa sairastavan potilaan alkututkimuksessa antavat aiheen epäillä virtsarakon vaurioitumista.

Yksittäiset vammat aiheuttavat kipua häpyluun yläpuolisella alueella, virtsaamishäiriöitä ja hematuriaa. Virtsarakon vammaan liittyvät virtsaamishäiriöt vaihtelevat. Häiriön luonne liittyy siihen, missä määrin rakko tyhjenee haavan aukon kautta ympäröiviin kudoksiin tai vatsaonteloon. Ruhjeet ja epätäydelliset virtsarakon repeämät aiheuttavat tiheää ja kivuliasta virtsaamista, ja akuutti virtsaumpi on mahdollinen.

Joskus lievien vammojen yhteydessä virtsaaminen pysyy normaalina. Täydellisille repeämille on ominaista spontaanin virtsaamisen puuttuminen ja usein esiintyvät kivuliaat virtsaamistarveet, mutta toisin kuin virtsaumpeen, tympaniitti määritetään häpyluun yläpuolella. Vatsaontelon ulkopuolisissa vaurioissa se antaa pian tietä lisääntyvälle tylsyydelle, jolla ei ole selkeitä rajoja; vatsaontelon sisäisissä repeämissä tympaniitti yhdistyy vapaan nesteen läsnäoloon vatsaontelossa. Virtsarakon repeämissä hedelmättömien virtsaamistarpeiden taustalla on joskus mahdollista muutaman veripisaran vuoto, pitkäaikainen virtsaamisen puute ja virtsaamistarpeet.

Tärkeä virtsarakon trauman oire on hematuria, jonka voimakkuus riippuu vamman tyypistä ja sijainnista. Ruhjeissa, ulkoisissa ja sisäisissä epätäydellisissä, vatsaontelonsisäisissä repeämissä makrohematuria on lyhytaikaista tai jopa poissa, kun taas merkittävissä kaulan ja virtsarakon kolmion repeämissä se on voimakasta. Yksittäisiin virtsarakon repeämiin liittyy kuitenkin erittäin harvoin merkittävää verenhukkaa ja sokki.

Virtsarakon vatsaontelonsisäisissä repeämissä vatsaontelon oireet kehittyvät hitaasti, lisääntyvät vähitellen (2–3 päivän aikana), ovat lieviä ja epävakaita, mikä on usein syynä virtsaputkentulehduksen myöhäiseen diagnosointiin.

Aluksi suprapubisella alueella lokalisoituva kipu muuttuu diffuusiksi, ja siihen liittyy suolen halvaus, vatsan pingotus, ulosteen ja kaasun kertyminen, pahoinvointi ja oksentelu. Puhdistavan peräruiskeen jälkeen uloste ja kaasun vapautuminen on läsnä. Vatsa osallistuu hengitykseen, vatsanpeitteiden lihasjännitys ja kipu vatsan tunnustelun aikana ovat merkityksettömiä tai kohtalaisia, vatsakalvon oireet ovat lieviä ja suoliston peristaltiikkaa kuuluu pitkään.

24 tunnin kuluttua potilaan tila huononee, myrkytysoireet lisääntyvät, leukosytoosi ja atsotemia kehittyvät. Infektoituneen virtsan pääsy vatsaonteloon johtaa diffuusin peritoniitin kuvan aikaisempaan ilmaantumiseen, mutta tässä tapauksessa dynaamisen suolitukoksen kliininen kuva tulee esiin, johon liittyy suoliston voimakas turvotus. Ilman anamneesin tietoja vammasta tällaista kliinistä kuvaa pidetään ruokamyrkytyksenä.

Vatsaontelon ulkopuolisen vamman sattuessa hematurian voimakkuus vähenee muutaman tunnin kuluttua vammasta, mutta virtsaamistarve lisääntyy ja virtsaamistarve tihenee ja kivuliaasti. Häpyluun yläpuolisilla ja nivusalueilla ihon ja ihonalaisen kudoksen turvotus ilmenee taikinamaisena turvotuksena. Uhrin tila huononee vähitellen lisääntyvän virtsan myrkytyksen ja lantion alueen flegmonin tai paiseiden kehittymisen vuoksi, mistä on osoituksena korkea ruumiinlämpö, vasemmalle siirtyvä neutrofiilinen leukosytoosi, hypokrominen anemia sekä jäännöstypen, urean ja kreatiniinin lisääntyminen veressä laboratoriokokeissa.

50–80 %:ssa tapauksista potilaat, joilla on yhdistelmävirtsarakkovamma, ovat romahdus- ja sokkitilassa, mikä muuttaa merkittävästi kliinisten oireiden luonnetta ja vaikeuttaa diagnoosia. Yksittäiset lantion luun murtumat, joihin liittyy perivesikaalinen hematooma, voivat ilmetä myös kipuna, dysuriana, jännittyneisyytenä ja arkuutena vatsaontelon etuseinien tunnustelun aikana, kaasunmuodostuksena, ulosteen ja virtsan pidättymisenä. Nämä oireet liittyvät todennäköisesti hematooman aiheuttamaan parietaalisen vatsakalvon ärsytykseen ja virtsarakon kaulan puristumiseen.

Epäilty virtsarakon vaurio on osoitus erityistutkimuksista, joiden avulla voimme vahvistaa virtsarakon vaurion tosiasian, määrittää sen tyypin ja suunnitella hoitotaktiikan.

Suljettujen vammojen ja virtsarakon traumojen komplikaatiot

Virtsarakon vammojen komplikaatiot johtuvat useimmiten vaurion myöhäisestä diagnosoinnista tai ennenaikaisesta hoidosta.

Virtsarakon vammojen komplikaatiot:

• lisääntyvä urohematooma:
• lantion limakalvo;
• paikalliset paiseet;
• virtsatietulehduksen aiheuttama peritoniitti;
• liimautuva suolitukos;
• sepsis.

Jos virtsarakon kaula, emätin ja peräsuoli vaurioituvat eikä niitä poisteta ajoissa, voi kehittyä virtsankarkailua, virtsatiehyitä ja ahtaumia. Myöhemmin saatetaan tarvita plastiikkakirurgiaa.

Laaja ristiluun, sakraaliluun juurien tai lantion hermojen trauma johtaa virtsarakon denervaatioon ja virtsaamishäiriöihin. Jos virtsarakon toimintahäiriön syynä on hermotuksen häiriö, katetrisointi voi olla tarpeen jonkin aikaa. Joissakin vakavissa sakraalipunoksen vammoissa virtsaamishäiriöt voivat olla pitkittyneitä virtsarakon lihasjänteyden heikkenemisen ja sen neurogeenisen toimintahäiriön vuoksi.

Virtsarakon ruhjeiden ja epätäydellisten repeämien aiheuttamat komplikaatiot ovat harvinaisia: hematuria, virtsatieinfektio, pienentynyt virtsarakon tilavuus ja harvemmin virtsarakon pseudodivertikuloiden muodostuminen.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Suljettujen vammojen ja virtsarakon traumojen diagnosointi

Suljetun virtsarakon vammojen diagnoosi perustuu vamman olosuhteiden ja mekanismin, fyysisen tutkimuksen tietojen sekä laboratorio- ja radiologisten diagnostisten menetelmien analysointiin.

Sairaalaa edeltävässä vaiheessa virtsarakon vammojen diagnosointi on vaikeaa: vain 20–25 % uhreista lähetetään sairaaloihin, joissa on tehty oikea diagnoosi, eikä vatsaontelon ulkopuolisten repeämien tunnistaminen aiheuta erityisiä vaikeuksia. Virtsarakon vammojen ja lantion luun murtumien yhdistelmien suuri esiintyvyys varoittaa lääkäreitä, ja jos vastaavia vaivoja, virtsaamisvaikeuksia ja verta virtsassa esiintyy, tarvitaan lisää ultraääni- ja röntgentutkimuksia, jotka mahdollistavat varhaisen oikean diagnoosin ja kirurgisen hoidon ensimmäisinä tunteina sairaalahoidon jälkeen.

Tilanne on täysin erilainen vatsaontelonsisäisten repeämien diagnosoinnissa. Tyypillinen kuva vatsaontelonsisäisestä vauriosta esiintyy noin 50 %:lla uhreista, minkä vuoksi potilaiden tarkkailu viivästyy. Vamman kliiniset oireet (vakava yleistila; nopea pulssi, vatsan pingotus, vapaan nesteen esiintyminen vatsaontelossa, vatsaontelon ärsytyksen oireet, virtsaamishäiriöt ja muut oireet) puuttuvat tai ovat heikosti ilmaistuja sokin ja verenhukan taustalla.

Vatsan ja lantion alueen hiertymät, mustelmat ja muut trauman merkit, vammamekanismin selvittäminen, potilaan tilan arviointi ja virtsarakon täyttöasteen arviointi auttavat epäilemään vammaa. Peräsuolen läpi tehtävä tunnustelu määrittää vamman, hematooman ja virtsankarkailun, luunmurtumien ja vesikorektaalisen poimun ylityksen.

Potilasta tutkittaessa on kiinnitettävä huomiota etummaisen vatsanpeitteen hiertymiin ja ihonalaisiin hematoomiin, välilihan ja reisien hematoomiin. On tarpeen arvioida virtsan väri silmämääräisesti.

Tyypillisimpiä virtsarakon vammojen oireita ovat makrohematuria (82 %) ja vatsan arkuus tunnusteltaessa (62 %). Muita virtsarakon vammojen oireita ovat mikrohematuria, virtsaamiskyvyttömyys, hematooma suprapubisella alueella, vatsan etuseinämien lihasten jännitys, valtimoiden hypotensio ja heikentynyt virtsaneritys.

Jos potilas on päihtynyt, yllä mainitut oireet eivät ilmene välittömästi. Jos virtsa- ja sukupuolielinten pallea on ehjä, virtsavuoto rajoittuu lantion alueelle. Jos virtsa- ja sukupuolielinten pallean ylempi faskian kalvo on repeytynyt, virtsaa tunkeutuu kivespussiin, välilihaan ja vatsanpeitteisiin. Jos lantion pallean alempi faskian kalvo on repeytynyt, virtsaa tunkeutuu penikseen ja/tai reiteen.

Yksinkertaisin ja helpoin tapa diagnosoida virtsarakon vaurioita, joka ei vaadi korkeaa pätevyyttä tai erikoislaitteita, on diagnostinen katetrointi, joka suoritetaan huolellisesti pehmeällä katetrilla ilman virtsaputken vaurioita.

Merkkejä, jotka viittaavat virtsarakon vaurioitumiseen:

• virtsan puuttuminen tai pieni määrä virtsarakossa potilaalla, joka ei ole virtsannut pitkään aikaan:
• suuri määrä virtsaa, joka ylittää merkittävästi virtsarakon fysiologisen kapasiteetin;
• veren sekoittuminen virtsaan (on tarpeen sulkea pois hematurian munuaisperäisyys);
• katetrin kautta syötetyn ja poistetun nesteen tilavuuksien välinen ero (positiivinen Zeldovich-oire);
• Vapautunut neste (virtsan ja eritteen seos) sisältää jopa 70–80 g/l proteiinia.

Viime vuosina ultraääntä, laparoskopiaa ja laparosentesiaa (vatsan etuseinämän diagnostinen punktio) on käytetty laajalti vapaan veren ja virtsan havaitsemiseksi vatsaontelossa. Vatsaonteloon asetettu katetri ohjataan vuorotellen hypokondriumin alle, suoliluun alueille ja lantio-onteloon, poistaen vatsaontelon sisällön ruiskulla. Kun havaitaan verta, nestettä, johon on sekoitettu sappinestettä, suolen sisältöä tai virtsaa, diagnosoidaan sisäelinten vauriot ja suoritetaan hätälaparotomia. Jos neste ei pääse vatsaonteloon katetrin kautta, lisätään 400-500 ml fysiologista natriumkloridiliuosta, joka imetään ja tutkitaan veren, diastaasin ja virtsan sekoittumisen varalta. Laparosentesin negatiivinen tulos antaa mahdollisuuden pidättäytyä laparotomiasta.

Pienen virtsamäärän havaitsemiseksi haavaeritteessä ja vatsaontelonsisäisessä nesteessä, joka on saatu laparocenteesin tai leikkauksen aikana, määritetään sellaisten aineiden läsnäolo, jotka selektiivisesti konsentroituvat virtsaan ja ovat sen indikaattoreita. Sopivin endogeeninen aine on ammoniakki, jonka pitoisuus virtsassa on tuhansia kertoja suurempi kuin veressä ja muissa biologisissa nesteissä.

Menetelmä virtsan määrittämiseksi testinesteestä Lisää 5 ml 10-prosenttista trikloorietikkahappoliuosta 5 ml:aan testinestettä (proteiinin saostamiseksi), sekoita ja suodata paperisuodattimen läpi. Lisää kirkkaaseen ja värittömään suodokseen 3–5 ml 10-prosenttista kaliumhydroksidiliuosta (KOH) ja 0,5 ml Nessler-reagenssia alkalisointia varten. Jos testineste sisältää yli 0,5–1 % virtsaa, se muuttuu oranssiksi, sameutuu ja muodostuu ruskeaa sakkaa, mitä pidetään virtsatieelimien vauriona. Jos testinesteessä ei ole virtsaa, se pysyy kirkkaana ja hieman keltaisena.

Ultraääni, virtsarakon katetrointi ja vatsapunktio ovat hyväksyttävimmät menetelmät virtsarakon vammojen diagnosoimiseksi ensihoidossa.

Nämä samat menetelmät ovat tärkeimmät diagnostiset tekniikat pätevän kirurgisen hoidon vaiheessa, joka ei sisällä röntgenlaitteita.

Kystoskopian diagnostista arvoa virtsarakon repeämien yhteydessä rajoittavat potilaan asettamisen urologiselle tuoliin vaikeus (sokki, lantion luun murtumat), virtsarakon täyttymisen mahdottomuus repeämien sattuessa sekä voimakas hematuria, joka estää tutkimuksen huonon näkyvyyden vuoksi. Tässä suhteessa kystoskopiaa ei tarvitse yrittää suorittaa, jos epäillään virtsarakon vauriota. Sitä voidaan käyttää loppuvaiheessa, jos kliiniset ja radiologiset tiedot eivät vahvista, mutta eivät sulje pois riittävän luotettavasti vaurion olemassaoloa, ja potilaan tila sallii kystoskopian.

Veren laboratoriokokeet ovat pakollisia verenhukan vakavuuden (hemoglobiini, hematokriitti ja punasolutasot) ja virtsan arvioimiseksi. Korkeat elektrolyytti-, kreatiniini- ja ureapitoisuudet veressä herättävät epäilyksen virtsarakon repeämästä vatsaonteloon (virtsa pääsee vatsaonteloon, virtsan askites ja imeytyy vatsakalvoon).

[ 9 ], [ 10 ]

Makrohematuria

Makrohematuria on jatkuva ja tärkein, mutta ei yksiselitteinen oire, joka liittyy kaikkiin virtsarakon vammoihin. Lukuisat tutkimukset osoittavat, että lonkkamurtumassa esiintyvä makrohematuria korreloi tarkasti virtsarakon repeämän kanssa. Virtsarakon repeämän yhteydessä makrohematuriaa esiintyy 97–100 %:ssa ja lonkkamurtuman tapauksessa 85–93 %:ssa tapauksista. Näiden kahden tilan samanaikainen esiintyminen on ehdoton edellytys kystografialle.

Eristetty hematuria ilman tietoa alempien virtsateiden traumasta ei ole indikaatio kystografialle. Muita tekijöitä, jotka antavat aiheen epäillä virtsarakon vammaa, ovat valtimon hypotensio, hematokriitin alentuminen, potilaan yleinen vaikea tila ja nesteen kertyminen lantio-onteloon. Jos lantion luutraumaan ei liity makrohematuriaa, vakavan virtsarakon vamman todennäköisyys pienenee.

Virtsaputken vaurion tapauksessa ennen kystografian suorittamista on tarpeen suorittaa retrogradinen uretrografia virtsaputken mahdollisten vaurioiden tunnistamiseksi.

Mikrohematuria

Lantiorenkaan murtuman ja mikrohematurian yhdistelmä viittaa virtsateiden vaurioon, mutta jos virtsan yleisanalyysissä punasoluja on alle 25 suurennetulla näkökentällä, virtsarakon repeämisen todennäköisyys on pieni. Kaikilla virtsarakon repeämästä kärsivillä potilailla on hematuriaa – yli 50 punasolua suurennetulla näkökentällä.

Kystografia on suositeltavaa, jos virtsan analyysin mukaan suurella suurennuksella punasolujen määrä ylittää 35-50 ja jopa 200 näkökentässä.

Lapsuusiän vammojen kanssa on oltava varovainen, sillä tutkimukset ovat osoittaneet, että jos suurennetussa näkökentässä havaitaan 20 punasolua, jopa 25 % virtsarakon repeämistä voi jäädä havaitsematta ilman kystografiaa.

Tavallinen röntgenkuvaus voi havaita luunmurtumia, vapaata nestettä ja kaasua vatsaontelossa.

Useimmissa virtsarakon vammoissa, erityisesti sokkikomplikaatioisissa, erittävä urografia laskevalla kystografialla on epäinformatiivinen menetelmä, koska varjoaineen pitoisuus ei riitä virtsankarkailua havaitsemaan. Erittävän urografian käyttö virtsarakon ja virtsaputken vammoissa antaa väärän negatiivisen tuloksen 64–84 %:ssa tapauksista, minkä seurauksena sen käyttö diagnostiikassa on tarkoituksenmukaista. Tavanomainen kystografinen vaihe tavanomaisen erittävän urografian aikana ei salli virtsarakon vamman poissulkemista.

Kystografia

Retrogradinen kystografia on "kultastandardi" virtsarakon vammojen diagnosoinnissa, jonka avulla voidaan havaita virtsarakon eheyden rikkoutuminen, tehdä erotusdiagnostiikkaa vatsaontelon sisäisten ja ulkopuolisten repeämien välillä sekä selvittää vuotojen esiintyminen ja lokalisointi. Erittäin informatiivisen vaikutuksensa lisäksi menetelmä on turvallinen, ei pahenna potilaan tilaa eikä aiheuta komplikaatioita varjoaineen tunkeutumisesta vatsaonteloon tai virtsarakon ympärillä olevaan kudokseen – jos repeämä havaitaan, kystografian jälkeen tehdään kirurginen toimenpide, jossa vatsaontelo tyhjennetään tai vuodot tyhjennetään. Retrogradinen kystografia tulisi yhdistää Ya.B. Zeldovichin testiin.

Tutkimuksen korkean tietosisällön varmistamiseksi virtsarakkoon ruiskutetaan katetrin kautta hitaasti vähintään 300 ml 10–15 %:sta vesiliukoisen varjoaineen liuosta 1–2 %:ssa novokaiiniliuosta, jossa on laajakirjoinen antibiootti. Virtsarakosta otetaan sarja röntgenkuvia etu- (anteroposteriorinen) ja sagittaaliset (vinot) projektiot. Rakon tyhjentämisen jälkeen otetaan välttämättä kuva, jotta voidaan selvittää vuotojen sijainti ja leviämisen luonne vesikon ympärillä ja retroperitoneaalisessa kudoksessa, mikä lisää tutkimuksen tehokkuutta 13 %.

Virtsarakon vaurion tärkein röntgenkuvissa näkyvä merkki on varjoaineen läsnäolo (vuoto) sen rajojen ulkopuolella, ja epäsuora merkki on sen muodonmuutos ja siirtyminen ylöspäin tai sivulle. Epäsuoria merkkejä havaitaan useammin ekstraperitoneaalisten repeämien ja perivesikaalisten hematoomien yhteydessä.

Vatsaontelonsisäisen repeämän tyypillisiä suoria röntgenkuvissa näkyviä löydöksiä ovat selkeät sivureunat sekä virtsarakon kovera ja epätasainen ylämuoto, joka johtuu vuotaneen varjoaineen peittämästä virtsarakon varjoa. Vatsaontelon sisäisissä repeämissä suoliston silmukat erottuvat toisistaan: rektovesikaalinen (suora-kohdun) syvennys. Vatsaonteloon valuneen varjoaineen varjot erottuvat selvästi, koska ne sijaitsevat laajentuneen suolen silmukoiden välissä.

Vatsaontelon ulkopuolisen repeämän merkit: virtsarakon epäselvä ääriviiva, epätarkkuus: röntgenpositiivisen aineen vuoto virtsarakon ympärillä olevaan kudokseen erillisinä raitoina (liekinkielet, hajaantuvat säteet) ja pienen pilvimäisen varjon muodossa - keskivahva; jatkuva tummuminen ilman selkeitä ääriviivoja - suuret repeämät.

Kaikki vuodot sijaitsevat yleensä yläreunan/lonkkamaljan alapuolella.

Jos edellä mainittuja sääntöjä ei noudateta, on mahdollista saada väärä tulos. Euroopan urologiyhdistyksen (2006) protokollan mukainen virtsarakon vammojen luokittelu perustuu kystografiatietoihin.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ultraäänitutkimus

Ultraäänen käyttöä virtsarakon vammojen diagnosoinnissa ei suositella rutiinimenetelmänä, koska sen rooli virtsarakon vammojen tunnistamisessa on pieni.

Ultraäänellä voidaan havaita vapaata nestettä vatsaontelossa, nesteen muodostumista (urohematooma) lantionpohjan kudoksessa, verihyytymiä virtsarakon ontelossa tai virtsarakon visualisoinnin puutetta, kun se täytetään katetrin kautta. Ultraäänen käyttö on tällä hetkellä rajallista, koska potilaille, joilla on useita vammoja, tehdään useammin tietokonetomografia, joka on informatiivisempi diagnostinen menetelmä.

Tietokonetomografia

Vaikka TT on ensisijainen menetelmä tylppien ja lävistävien vatsan ja reisiluun vammojen tutkimiseen, sen rutiininomainen käyttö edes täydessä rakossa on sopimatonta, koska virtsaa transudaatista ei voida erottaa. Tästä syystä TT:tä yhdessä virtsarakon retrogradisen varjoaineen – TT-kystografian – kanssa käytetään virtsarakon vammojen diagnosointiin.

TT-kystografialla voidaan diagnosoida virtsarakon vammoja jopa 95 %:n tarkkuudella ja 100 %:n spesifisyydellä. 82 %:ssa tapauksista TT-tiedot vastaavat täysin leikkauksen aikana saatuja tietoja. Vatsaontelon sisäisen virtsarakon vamman diagnosoinnissa TT-kystografian herkkyys on 78 % ja spesifisyys 99 %. TT-kystografiaa suoritettaessa lisäkuvaus virtsarakon tyhjentämisen jälkeen ei lisää menetelmän herkkyyttä.

Siten virtsarakon kontrastikuvauksella ja retrogradisella kystografialla on sama informaatiosisältö virtsarakon vammojen diagnosoinnissa, mutta TT:n käyttö tarjoaa myös mahdollisuuden diagnosoida vatsaontelon elinten yhdistettyjä vammoja, mikä epäilemättä lisää tämän tutkimusmenetelmän diagnostista arvoa.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Angiografia

Angiografian aikana tunnistetaan piilevä verenvuodon lähde ja samanaikaisesti vaurioituneen verisuonen embolisointi suoritetaan tutkimuksen aikana.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Magneettikuvaus

MRI:tä virtsarakon vammojen diagnosoinnissa käytetään pääasiassa virtsaputken yhdistettyjen vammojen diagnosointiin.

Jos vatsaontelon elinten vaurioihin viittaavia kliinisiä merkkejä havaitaan, virtsarakon vaurion lopullinen diagnoosi tehdään usein leikkauksen aikana tehtävän revision yhteydessä. Kaikkien vatsaontelon elinten revision jälkeen tarkistetaan virtsarakon eheys. Jos virtsarakon haava on riittävän suuri, tarkistetaan kaikki seinämät myös vatsaontelon ulkopuolisten repeämien poissulkemiseksi.

Virtsarakon suljettujen vammojen ja traumojen hoito

Epäilty virtsarakon vamma on osoitus potilaan kiireellisestä sairaalahoidosta.

Hoitotaktiikka riippuu virtsarakon vamman luonteesta ja siihen liittyvistä muiden elinten vammoista. Sokin sattuessa tehdään ennen leikkausta sokinestotoimenpiteitä. Ruhjeen ja virtsarakon epätäydellisen repeämän sattuessa hoito on konservatiivista: määrätään vuodelepiä, hemostaattisia, kipulääkkeitä, antibakteerisia ja tulehduskipulääkkeitä.

Kaksivaiheisen repeämän estämiseksi virtsarakkoon asetetaan pysyvä virtsakatetri. Virtsarakon tyhjenemisen kesto on yksilöllinen ja riippuu vamman vakavuudesta, potilaan kunnosta, vamman luonteesta, hematurian kestosta ja lantion alueen hematooman imeytymisen kestosta (keskimäärin 7-10 päivää). Ennen virtsaputken katetrin poistamista on tehtävä kystografia ja varmistettava, ettei varjoainevuotoja tapahdu.

Täydellisten suljettujen vammojen hoito on aina kirurgista. Parhaat tulokset havaitaan kirurgisen toimenpiteen alkuvaiheessa. Ennen virtsarakon vammojen leikkausta ensisijaisena tehtävänä on vakauttaa potilaan yleistila.

Monilla potilailla, joilla on suljettu ekstraperitoneaalinen rakon repeämä, virtsarakon katetrisointi on tehokasta, vaikka virtsaa valuisi vatsakalvon ulkopuolelle tai ulkoisiin sukupuolielimiin.

Corrieren ja Sandlerin tutkimusten mukaan 39 virtsarakon repeämästä kärsinyttä potilasta parannettiin pelkästään dreneerauksella, ja kaikissa tapauksissa havaittiin hyviä tuloksia. Cass, joka oli parantanut 18 potilasta, joilla oli vatsakalvon ulkopuolinen virtsarakon repeämä pelkästään dreneerauksella, havaitsi komplikaatioita vain neljässä tapauksessa.

Joidenkin kirjoittajien mukaan virtsarakon transuretraalinen drenaaatio on parempi vaihtoehto, mikä johtaa vähäisempään komplikaatiotasoon. Virtsaputken katetri, joka jätetään 10 päivästä 3 viikkoon, poistetaan kystografian jälkeen.

Pienissä, vatsaontelon ulkopuolisissa virtsarakon vammoissa, jotka ovat syntyneet endourologisten leikkausten aikana, konservatiivinen hoito on mahdollista virtsarakon tyhjennyksen taustalla 10 päivän ajan. Tähän mennessä 85 %:ssa tapauksista virtsarakon vammat paranevat itsestään.

Ekstraperitoneaalisen tylpän trauman kirurgisen hoidon indikaatiot:

• virtsarakon kaulan vaurio;
• luunpalaset virtsarakon paksuudessa ja virtsarakon seinämän rikkoutuminen luunpalojen välissä;
• kyvyttömyys tyhjentää virtsarakkoa riittävästi virtsaputken katetrilla (hyytymän muodostuminen, jatkuva verenvuoto);
• siihen liittyvä emättimen tai peräsuolen vamma.

Kokemus osoittaa, että mitä aikaisemmin kirurginen toimenpide tehdään tällaisiin virtsarakon intra- ja ekstraperitoneaalisiin vammoihin, sitä parempia tuloksia saadaan.

Leikkauksen tarkoituksena on virtsarakon korjaaminen, sen vikojen ompelu yksirivisellä ompeleella imeytyvää ommelmateriaalia käyttäen, virtsan ohjaaminen epikystostomiaa asettamalla sekä paravesikaalisten virtsavuotojen ja lantion kudoksen urohematooman tyhjennys.

Vatsaontelon sisäisen vaurion sattuessa tehdään mediaanilaparotomia. Vatsaontelo kuivataan huolellisesti. Virtsarakon haava ommellaan yksi- tai kaksirivisillä katgutista tai synteettisistä imeytyvistä langoista valmistetuilla ompeleilla. Virtsarakon seinämän aukon ompelun jälkeen tarkistetaan ompeleen kireys. Vatsaonteloon jätetään ohut polyvinyyliklorididreeni.

Antibioottien antamiseksi vatsaontelo ommellaan asennettuun dreneeraukseen. Jos virtsarakon seinämän vikaa on vaikea havaita leikkauksen aikana ja ompeleen kireys on tarkistettava virtsarakon leikkauksen lopussa, virtsarakkoon ruiskutetaan katetrin kautta 1 % metyleenisiniliuosta tai 0,4 % indigokarmiiniliuosta ja seurataan väriaineen pääsyä vatsaonteloon. Jos virtsarakon haavan ompelu on vaikeaa, se poistetaan vatsaontelosta.

Vatsakalvon ulkopuoliset, helposti saavutettavat virtsarakon repeämät ommellaan imeytyvällä materiaalilla kaksi- tai yksirivisellä ompeleella. Virtsarakon pohjan ja kaulan alueen vaurioita paikannettaessa niiden vaikean saavutettavuuden vuoksi voidaan käyttää upotusompeleita ontelon puolelta. Haava-aukkoon tuodaan ulkopuolelta dreenit, jotka viedään ulos haavan sijainnista riippuen suprapubisen lähestymistavan kautta: mieluiten välilihan kautta Kupriyanovin mukaan tai sulkulaitteen aukon kautta Buyalsky-McWargerin mukaan. Tämän jälkeen katetri kiinnitetään reiteen jännityksellä 24 tunniksi ja poistetaan aikaisintaan 7 päivän kuluttua.

Kun virtsarakon kaula irtoaa virtsaputkesta, irronneiden osien ompelu on käytännössä mahdotonta johtuen ompelun teknisistä vaikeuksista tällä alueella ja leikkaukseen mennessä kehittyneestä virtsankertymästä. Virtsaputken avoimuuden palauttamiseksi ja pitkien ahtaumien muodostumisen estämiseksi urohematooman tyhjennyksen jälkeen virtsarakkoon työnnetään katetri virtsaputken kautta.

Sitten, astuen 0,5–1,5 cm taaksepäin virtsarakon kaulan haavan reunasta, asetetaan 1–2 katguttisidosta oikealle ja vasemmalle puolelle, samalla kun virtsarakon tyhjennyslihas ja eturauhasen kapseli ommellaan kiinni virtsaputken aukon lähelle. Sidos sidotaan vaiheittain, virtsarakko yhdistetään ja virtsarakon kaulan ja virtsaputken proksimaalisen pään välinen diastaasi poistetaan. Virtsarakko kiinnitetään anatomiseen pohjaansa. Virtsarakko ja virtsarakon ympärillä oleva tila tyhjennetään silikoni-(vinyylikloridi-)putkilla.

Virtsaputken katetria pidetään 4–6 päivää. Jos yhdistävien, kiinnittävien ligatuurien käyttö ei ole mahdollista, käytetään Foley-katetria, jonka pallo täytetään nesteellä ja virtsarakon kaula tuodaan lähemmäs eturauhasta kiristämällä katetria, niiden väliin asetetaan ompeleet helposti saavutettaviin paikkoihin ja katetri kiinnitetään reiteen kiristämällä. Potilaan vakavassa tilassa ja pitkittyneessä toimenpiteessä virtsarakon kaulan ja virtsaputken yhteensovittaminen siirretään myöhempään ajankohtaan, ja leikkaus viimeistellään kystostomialla ja virtsarakon ympärillä olevan tilan tyhjennyksellä.

Virtsarakko tyhjennetään repeämän sattuessa pääasiassa epikystostomiaa käyttäen, ja dreeniputki on parempi asentaa mahdollisimman lähelle virtsarakon yläosaa.

Putki kiinnitetään virtsarakon seinämään katgutilla. Kun virtsarakon haava on ompeltu putken alapuolelta, strooman alue ommellaan suoralihasten aponeuroosiin. Drenaažiputken korkea sijainti estää häpyluiden osteomyeliitin kehittymisen. Vain yksittäistapauksissa, joissa naisilla on pieniä virtsarakon vaurioita, ilman peritoniittia ja virtsavuotoja sekä virtsarakon haavan ompeleen tiukkuus, drenaointi pysyvällä katetrilla 7–10 päivän ajan on sallittua.

Leikkauksen jälkeisenä aikana on suositeltavaa poistaa virtsa aktiivisesti sifonilla, UDR-500-drenaariumlaitteella tai vibroaspiraattorilla. Kiinteät alipaineimulaitteet. Tarvittaessa suoritetaan virtsarakon läpivirtaushuuhtelu antibakteerisilla liuoksilla, jotka syötetään kaksoisluumenisen drenaarin intradrainaarisen huuhtelun tai lisäkapillaariputken kautta, joka asennetaan suprapubisen lähestymistavan kautta. Suljetun virtsarakon vammojen tulosten paraneminen määräytyy varhaisen diagnoosin ja oikea-aikaisen kirurgisen toimenpiteen perusteella. Kuolleisuus useissa laitoksissa laski 3–14 prosenttiin. Uhrien kuolinsyynä ovat
useat vakavat vammat, sokki, verenhukka, diffuusi peritoniitti ja urosepsis.

Äärimmäisen vakavissa tapauksissa tehdään kystostomia ja virtsarakon ympärillä oleva kudos tyhjennetään. Rekonstruktiivinen leikkaus tehdään potilaan tilan vakiinnuttua.

Lantionmurtumapotilaille virtsarakon rekonstruktioleikkaus tulee suorittaa ennen fragmenttien intramedullaarista fiksaatiota.

Leikkauksen jälkeisenä aikana määrätään laajakirjoisia antibiootteja, hemostaattisia lääkkeitä ja kipulääkkeitä. Valtaosassa tapauksista, kun tätä hoitomenetelmää käytetään, täydellinen paraneminen tapahtuu enintään 3 viikon kuluessa.

Virtsarakon vatsaontelonsisäinen repeämä on ehdoton päivystysleikkauksen indikaatio; ainoa vasta-aihe on potilaan agonaalinen tila. Jos epäillään vatsaontelon elinten yhdistelmävaurioita, on suositeltavaa ottaa vatsakirurgi mukaan leikkausryhmään.

Kirurginen lähestymistapa on alavatsan laparotomia. Vatsaontelon avaamisen jälkeen suoritetaan elinten perusteellinen revisio niiden yhteisvammojen poissulkemiseksi. Jos tällaisia vammoja on, leikkauksen vatsaontelon vaihe suoritetaan ensin.

Virtsarakon repeämä havaitaan yleensä vatsakalvon siirtymäpoimun alueella. Jos virtsarakon repeämän sijaintia on vaikea havaita, on suositeltavaa antaa laskimoon 0,4 % indigokarmiinia tai 1 % metyleenisineä, jotka värjäävät virtsan siniseksi ja helpottavat siten virtsarakon vaurioiden havaitsemista.

Virtsarakon seinämän vaurioiden havaitsemisen jälkeen tehdään epikystostomia ja repeämä ommellaan kaksirivisellä ompeleella käyttäen imeytyvää materiaalia. Joskus virtsarakko tyhjennetään lisäksi virtsaputken katetrilla ja virtsarakkoa huuhdellaan jatkuvasti antiseptisillä liuoksilla 1-2 päivän ajan.

Jos vatsaontelon elimiä ei ole yhdistetty, leikkaus viimeistellään sanitaatiolla ja drenaaatiolla. Drenaažiputket asennetaan vastakkaisten viiltojen kautta lantiononteloon ja vatsaontelon oikeaan ja vasempaan sivukanavaan. Diffuusissa peritoniitissa suoritetaan suoliston nasogasultointubaatio.

Leikkauksen jälkeisenä aikana suoritetaan antibakteerisia, hemostaattisia, tulehdusta estäviä, infuusiohoitoja, suoliston stimulaatiota ja homeostaasin häiriöiden korjausta.

Vatsanontelon ja virtsarakon tyhjennyksen kesto määritetään yksilöllisesti leikkauksen jälkeisen ajanjakson ominaisuuksien mukaan. Tässä tapauksessa niitä ohjaavat myrkytysindikaattorit, hematurian kesto sekä tarttuvien ja tulehduksellisten komplikaatioiden esiintyminen.