Märkivien gynekologisten sairauksien syyt

Tulehdussairauksien kehittyminen ja muodostuminen perustuu moniin toisiinsa liittyviin prosesseihin, jotka vaihtelevat akuutista tulehduksesta monimutkaisiin tuhoisiin kudosmuutoksiin.

Tulehduksen kehittymisen tärkein laukaiseva tekijä on tietenkin mikrobien invaasio (mikrobitekijä).

Toisaalta märkivän prosessin etiologiassa merkittävä ja joskus ratkaiseva rooli on niin sanotuilla provosoivilla tekijöillä. Tähän käsitteeseen sisältyy fysiologinen (kuukautiset, synnytys) tai iatrogeeninen (abortit, kierukka, hysteroskopia, hysterosalpingografia, leikkaukset, IVF) suojamekanismien heikkeneminen tai vaurioituminen, mikä edistää patogeenisen mikroflooran sisäänpääsyporttien muodostumista ja sen leviämistä edelleen.

Lisäksi on tarpeen korostaa taustasairauksien ja muiden riskitekijöiden (ekstragenitaaliset sairaudet, jotkut huonot tavat, tietyt seksuaaliset taipumukset, sosiaalisesti ehdolliset olosuhteet) roolia.

Lukuisien viimeisten 50 vuoden aikana tehtyjen gynekologisten bakteriologisten tutkimusten tulosten analyysi on paljastanut muutoksen tällaisia sairauksia aiheuttavissa mikrobeissa näiden vuosien aikana.

Niinpä 30-40-luvulla yksi munanjohtimien tulehdusprosessien tärkeimmistä taudinaiheuttajista oli gonokokki. Tuon ajan johtavat gynekologit mainitsevat tietoja gonokokin eristämisestä yli 80 %:lla sukupuolielinten tulehdussairauksia sairastavista potilaista.

Vuonna 1946 V. A. Polubinsky totesi, että gonokokin havaitsemistiheys laski 30 prosenttiin ja stafylokokin ja streptokokin assosiaatioita alettiin havaita yhä useammin (23 prosenttia).

Seuraavina vuosina gonokokki alkoi vähitellen menettää johtavaa asemaansa johtavien pyogeenisten taudinaiheuttajien joukossa, ja 40-60-luvulla tämän paikan otti streptokokki (31,4 %), kun taas stafylokokkia havaittiin vain 9,6 %:lla potilaista. Jo silloin havaittiin E. colin merkitys yhtenä kohdun lisäkkeiden tulehdusprosessin taudinaiheuttajista.

1960-luvun lopulla ja 1970-luvun alussa stafylokokin rooli erilaisten tartuntatautien aiheuttajana kasvoi, erityisesti synnytyksen ja aborttien jälkeen. IR Zakin (1968) ja Yu.I. Novikovin (1960) mukaan stafylokokki löydettiin 65,9 %:lla naisista valkovuoteen viljelyssä (puhtaassa viljelmässä se eristettiin vain 7,9 %:lla, muilla sen yhteydet streptokokkiin ja E. coliin olivat vallitsevia). Kuten TV Borim ym. (1972) totesivat, stafylokokki oli taudin aiheuttaja 54,5 %:lla potilaista, joilla oli akuutti ja subakuutti sisäelinten tulehdus.

1970-luvulla stafylokokeilla oli edelleen tärkeä rooli, ja samalla gramnegatiivisen flooran, erityisesti E. colin, ja anaerobisen flooran merkitys kasvoi.

70-80-luvulla gonorrea oli aiheuttava tekijä 21-30 %:lla refluksitautia sairastavista potilaista, ja tauti kroonistui usein, jolloin muodostui tubo-munasarjapaiseita, jotka vaativat kirurgista hoitoa. Samanlaisia tietoja tippurin esiintyvyydestä kohdun ulokkeiden tulehdusprosesseja sairastavilla potilailla on 19,4 %.

1980-luvulta lähtien useimmat tutkijat ovat olleet lähes yksimielisiä siitä, että sisäisten sukupuolielinten märkivien sairauksien johtavat aiheuttajat ovat itiöitä muodostamattomien gramnegatiivisten ja grampositiivisten anaerobisten mikro-organismien, aerobisten gramnegatiivisten ja harvemmin grampositiivisten aerobisten mikrobien kasviston yhdistykset.

Sisäisten sukupuolielinten märkivien tulehdussairauksien syyt

Todennäköiset taudinaiheuttajat
Fakultatiivinen (aerobiset)			Anaerobit
Gram +	Gram -	Sukupuoliteitse tarttuvat infektiot	Gram +	Gramma-
Streptokokki (B-ryhmä) Enterococcus Staph. aureus Staph. epidermidis	E. coli, Klebsiella, Proteus, Etiterobacter, Pseudomonas	N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, M. hominis, U. urealyticum, Gardnerella vaginalis	Clostridium Peptococcus	Bacteroides fragilis, Prevotella-lajit, Prevotella bivia, Prevotella disiens, Prevotella melanogenica, Fusobacterium

Märkivän prosessin patogeenisten tekijöiden yhdistyksiin kuuluvat:

• Gramnegatiiviset itiöitä muodostamattomat anaerobiset bakteerit, kuten Bacteroides fragilis -ryhmä, Prevotella-lajit, Prevotella bivia, Prevotella disiens ja Prevotella melaninogenica;
• grampositiiviset anaerobiset streptokokit Peptostreptococcus spp. ja grampositiiviset anaerobiset itiöitä muodostavat sauvat Clostridium-suvusta, joiden ominaispaino on enintään 5 %;
• Enterobacteriacea-heimon aerobiset gramnegatiiviset bakteerit, kuten E. coli, Proteus;
• aerobiset grampositiiviset kokit (entero-, strepto- ja stafylokokit).

Sisäisten sukupuolielinten tulehdussairauksia aiheuttavien taudinaiheuttajien rakenteessa usein esiintyy myös tarttuvia infektioita, ensisijaisesti gonokokkeja, klamydian ja viruksia, eikä klamydian ja virusten roolia paisemuodostuksessa ole tähän mennessä riittävästi arvioitu.

Akuutista lantion elinten tulehduksesta kärsivien potilaiden mikrobistoa tutkineet tutkijat saivat seuraavat tulokset: Peptostreptococcus sp. eristettiin 33,1 %:lla tapauksista, Prevotella sp. - 29,1 %:lla, Prevotella melaninogenica - 12,7 %:lla, B. Fragilis - 11,1 %:lla, Enterococcus - 21,4 %:lla, B-ryhmän streptokokki - 8,7 %:lla, Escherichia coli - 10,4 %:lla, Neisseria gonorrhoeae - 16,4 %:lla ja Chlamydia trachomatis - 6,4 %:lla tapauksista.

Tulehdussairauksien bakteriologia on monimutkaista ja polymikrobista, ja yleisimmin eristetyt mikro-organismit ovat gramnegatiiviset fakultatiiviset aerobit, anaerobit, Chlamydia trachomatis ja Neisseria gonorrhoeae yhdessä opportunististen bakteerien kanssa, jotka yleisesti kolonisoivat emätintä ja kohdunkaulaa.

MD Walter ym. (1990) eristivät aerobisia bakteereja tai niiden yhdistelmiä 95 %:lla märkivästä tulehduksesta kärsivistä potilaista, anaerobisia mikro-organismeja 38 %:lla, N. gonorrhoeae -bakteeria 35 %:lla ja C. trachomatis -bakteeria 16 %:lla. Vain 2 %:lla naisista oli steriilit viljelmät.

R. Chaudhry ja R. Thakur (1996) tutkivat vatsan aspiraatin mikrobikirjoa naispotilailla, joilla oli akuutti märkäinen lantion elinten tulehdus. Polymikrobifloora oli vallitseva. Yhdeltä potilaalta eristettiin keskimäärin 2,3 aerobista ja 0,23 anaerobista mikro-organismia. Aerobiseen mikroflooraan kuuluivat koagulaasinegatiiviset stafylokokit (eristetty 65,1 %:lla tapauksista), Escherichia coli (53,5 %:lla tapauksista) ja Streptococcus faecalis (32,6 %:lla tapauksista). Anaerobisesta floorasta vallitsevia olivat Peptostreptococcus- ja Basteroides-lajien mikro-organismit. Anaerobisten ja aerobisten bakteerien symbioosia havaittiin vain 11,6 %:lla potilaista.

Väitetään, että lantion tulehdussairauksien etiologia on epäilemättä polymikrobinen, mutta joissakin tapauksissa spesifisen taudinaiheuttajan erottaminen on vaikeaa viljelyn erityispiirteiden vuoksi jopa laparoskopian aikana. Kaikki tiedemiehet ovat yksimielisiä siitä, että antibakteerisen hoidon kirjon tulisi kattaa Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, aerobiset ja fakultatiiviset anaerobiset bakteerit kunkin yksittäisen tapauksen kliinisten ja bakteriologisten oireiden mukaisesti.

Uskotaan, että akuuttien hengitystieinfektioiden esiintymisessä nykyaikaisissa olosuhteissa mikro-organismien (anaerobit, stafylokokit, streptokokit, influenssavirukset, klamydia, gonokokit) yhdistykset ovat tärkeämpiä (67,4%) kuin monokulttuurit.

Tutkimustietojen mukaan aerobit, gramnegatiiviset ja grampositiiviset mikro-organismit määritetään useammin erilaisten koostumusten mikrobien yhdistysten muodossa ja paljon harvemmin monokulttuureissa; fakultatiiviset ja obligaattiset anaerobit esiintyvät yksinään tai yhdessä aerobisten patogeenien kanssa.

Joidenkin lääkäreiden mukaan 96,7 prosentilla akuuttia myeliittiä sairastavista potilaista todettiin pääasiassa polymikrobiaalisia assosiaatioita, joissa hallitseva rooli (73,3 %) oli opportunistisilla mikrobeilla (E. coli, enterococcus, epidermaalinen stafylokokki) ja anaerobeilla bakteroideilla. Muita mikrobeja (26,7 %) olivat klamydia (12,1 %), mykoplasma (9,2 %), ureaplasma (11,6 %), gardnerella (19,3 %) ja HSV (6 %). Bakteerien kaltaisilla mikro-organismeilla ja viruksilla on tietty rooli prosessin pysyvyydessä ja kroonisessa etenemisessä. Näin ollen kroonista tulehdusta sairastavilla potilailla todettiin seuraavat taudinaiheuttajat: stafylokokki - 15 %:lla, stafylokokki yhdessä E. colin kanssa - 11,7 %, enterokokit - 7,2 %, HSV - 20,5 %, klamydia - 15 %, mykoplasma - 6,1 %, ureaplasma - 6,6 %, gardnerella - 12,2 %.

Akuutin märkivän munanjohtimentulehduksen kehittyminen liittyy yleensä sukupuolitautiin, pääasiassa Neisseria gonorrhoeae -bakteeriin.

F. Plummer ym. (1994) pitävät akuuttia munanjohtimentulehdusta kohdunkaulan gonokokki-infektion komplikaationa ja hedelmättömyyden pääasiallisena syynä.

DESoper ym. (1992) yrittivät määrittää akuutin munanjohtimentulehduksen mikrobiologisia ominaisuuksia: Neisseria gonorrhoeae eristettiin 69,4 %:ssa tapauksista, Chlamydia trachomatis löydettiin kohdunkaulan ja/tai kohdun limakalvon alueelta 16,7 %:ssa tapauksista. 11,1 %:ssa tapauksista oli yhdistelmä Neisseria gonorrhoeae- ja Chlamydia trachomatis -bakteereja. Polymikrobiaalinen infektio todettiin vain yhdessä tapauksessa.

SEThompson ym. (1980) löysivät gonokokkia kohdunkaulan kanavan mikroflooraa ja 34 akuuttia adnexiittia sairastavan naisen peräsuolen ja kohdun ontelosta saatua eritettä tutkiessaan 24 naisella gonokokkia kohdunkaulan kanavassa ja 10 naisella vatsaontelossa.

RLPleasant ym. (1995) eristivät anaerobisia ja aerobisia bakteereja 78 %:lla sisäelinten tulehdussairauksia sairastavista potilaista, joista C. trachomatis eristettiin 10 %:lla ja N. gonorrhoeae 71 %:lla tapauksista.

Tällä hetkellä gonokokki-infektion esiintyvyys on lisääntynyt, mutta useimmat tutkijat huomauttavat, että Neisseria gonorrhoeae -bakteeria ei usein löydy eristyksissä, vaan yhdessä toisen tarttuvan infektion (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis) kanssa.

C. Stacey ym. (1993) löysivät Neisseria gonorrhoeae-, Chlamydia trachomatis-, Mycoplasma hominis-, Ureaplasma urealyticum -mikro-organismeja tai näiden yhdistelmän useimmiten kohdunkaulan kanavasta, harvemmin kohdun limakalvolta ja vähiten munanjohtimista, mutta C. trachomatis eristettiin pääasiassa munanjohtimista. Oli selkeitä todisteita siitä, että N. gonorrhoeae ja C. trachomatis ovat taudinaiheuttajia.

Mielenkiintoista ovat J. Henry-Suehetin ym. (1980) tiedot, joissa he tutkivat 27 akuuttia adnexiittia sairastavan naisen laparoskopian aikana putken distaalisesta osasta saatua mikrobiflooraa. 20 potilaalla taudinaiheuttaja oli monokulttuurinen gonokokki, lopuilla aerob-anaerobinen floora.

Lantion elinten akuutti tulehdus liittyy gonokokki-, klamydia- ja anaerobisiin bakteeri-infektioihin.

Akuuttia lantion tulehdussairautta sairastavilla potilailla Neisseria gonorrhoeae eristettiin useammin (33 %) kuin Chlamydia trachomatis (12 %), mutta kumpikaan mikro-organismi ei ollut vallitseva monimutkaisessa sairaudessa.

MG Dodson (1990) uskoo, että Neisseria gonorrhoeae on vastuussa 1/2–1/3 kaikista naisten akuuteista nousevista infektioista, eikä hän aliarvioi Chlamydia trachomatis -bakteerin roolia, joka on myös merkittävä aiheuttaja. Kirjoittaja päättelee, että akuutti tulehdus on edelleen polymikrobinen, koska N. gonorrhoeaen ja/tai C. trachomatis -bakteerin lisäksi usein eristetään anaerobeja, kuten Bacteroides fragilis, Peptococcus ja Peptostreptococcus, sekä aerobeja, erityisesti Enterobacteriaceae-heimon bakteereja, kuten E. coli. Bakteerien synergismi, yhteisinfektiot ja antibiooteille vastustuskykyisten kantojen esiintyminen vaikeuttavat riittävää hoitoa.

Naisilla on luonnollinen vastustuskyky, joka suojaa ylempiä sukupuolielimiä.

T. Aral ja JNNesserheit (1998) uskovat, että naisilla akuutin nousevan infektion kehittymiseen vaikuttaa kaksi päätekijää: kohdunkaulan kanavan krooninen klamydiainfektio ja kriittiset viivästykset kohdunkaulan infektion luonteen ja hoidon määrittämisessä.

Jos akuutin märkivän munanjohtimentulehduksen kehittyminen liittyy yleensä sukupuolitautiin, pääasiassa Neisseria gonorrhoeaen aiheuttamaan infektioon, niin märkivien ja tuhoavien prosessien kehittyminen ulokkeissa (märkivän tulehduksen monimutkaiset muodot) liittyy useimpien tutkijoiden mukaan gramnegatiivisten anaerobisten ja aerobisten bakteerien yhteyteen. Tällaisilla potilailla antibioottien käyttö on käytännössä tehotonta, ja etenevä tulehdus, syvä kudostuho ja märkivän infektion kehittyminen johtavat tulehduksellisten kasvainten muodostumiseen ulokkeissa.

Olemassa olevat havainnot osoittavat, että 2/3 anaerobisista bakteerikannoista, erityisesti Prevotella, tuottavat beetalaktamaaseja, mikä tekee niistä erittäin resistenttejä hoidolle.

Märkivien tulehdussairauksien patogeneesi mahdollisti Weinsteinin intraabdominaalisen sepsiksen mallin ymmärtämisen. Weinsteinin intraabdominaalisen sepsiksen kokeellisessa mallissa taudinaiheuttajien pääroolia eivät olleet tarttuvat infektiot, vaan gramnegatiiviset bakteerit ja ennen kaikkea E. coli, jotka ovat yksi korkean kuolleisuuden tärkeimmistä syistä.

Anaerobeilla on tärkeä rooli bakteerien lisääntymisessä, ja siksi määrätyn hoidon on oltava erittäin antianaerobinen.

Anaerobisista bakteereista yleisimmät taudinaiheuttajat ovat B.fragilis, P.bivia, P.disiens ja peptostreptokokit. B.fragilis, kuten muutkin anaerobit, on vastuussa paiseiden muodostumisesta ja on käytännössä yleisin paiseiden muodostumisen aiheuttaja.

A. Pomeranz ja Z. Korzets (1997) kuvasivat 15-vuotiaalla tytöllä toispuoleisen tubo-munasarjapaiseen, jonka aiheutti Morganella morganii ja joka vaati lisäelinten poiston.

Vakavimmat tulehdusmuodot aiheuttavat Enterobacteriaceae (gramnegatiiviset aerobiset sauvat) ja B. fragilis (gramnegatiiviset anaerobiset itiöitä muodostamattomat sauvat).

Anaerobit voivat paitsi aiheuttaa kohdun lisäkkeiden tulehdusta erikseen, myös superinfektoida lantion elimiä.

Aerobiset streptokokit, kuten B-ryhmän streptokokit, ovat myös yleinen gynekologisten infektioiden aiheuttaja.

Analysoitaessa muiden märkivän tulehduksen aiheuttajien roolia voidaan todeta, että Streptococcus pneumoniae -bakteeria pidettiin ainoana märkivän tulehduksen aiheuttajana jo 1800-luvun alussa. Tiedetään, että se oli usein keuhkokuumeen, sepsiksen, aivokalvontulehduksen ja välikorvatulehduksen aiheuttaja lapsilla. Kolmella tytöllä on tunnettu kolme vatsakalvontulehduksen tapausta, joihin liittyi tubo-munasarjapaise. Heiltä myöhemmin eristettiin S. pneumoniae.

Enterokokkeja eristetään 5–10 %:lla naisista, joilla on sukupuolielinten märkivä-inflammatorisia sairauksia. Kysymys enterokokkien (E. Faecalis -tyyppiset grampositiiviset aerobiset streptokokit) osallistumisesta sukupuolielinten märkivä-inflammatoristen sairauksien sekainfektioiden kehittymiseen on edelleen kiistanalainen.

Viimeaikaiset tiedot viittaavat enterokokkien mahdolliseen rooliin aerobisen ja anaerobisen sekatulehduksen ylläpitämisessä, mikä lisää bakteremian todennäköisyyttä. On olemassa tietoja, jotka vahvistavat Efaecalis- ja B. fragilis -bakteerien välisen synergistisen vaikutuksen. Kokeelliset tiedot osoittavat myös, että enterokokit osallistuvat tulehdusprosessiin yhteispatogeeneina E. colin kanssa.

Jotkut kirjoittajat yhdistävät enterokokki-infektion kehittymisen preoperatiiviseen antibakteeriseen profylaksiin tai pitkään kefalosporiinihoitoon.

Muut vatsaontelon sisäistä infektiota sairastavilla potilailla tehdyt tutkimukset osoittavat, että enterokokkien havaitsemista isolaattiviljelmissä voidaan pitää tekijänä, joka osoittaa antibakteerisen hoidon tehottomuuden.

Kuten edellä jo mainittiin, näiden bakteerien rooli on edelleen kiistanalainen, vaikka 5–10 vuotta sitten tästä taudinaiheuttajasta alettiin puhua uhkaavana vakavana ongelmana. Jos nykyään jotkut kirjoittajat uskovat, että enterokokit eivät ole käynnistävä syy eikä niillä ole itsenäistä merkitystä sekainfektioissa, toisten mukaan enterokokkien rooli on edelleen aliarvioitu: jos nämä mikro-organismit helposti sivuutettiin 10 vuotta sitten, nyt niitä tulisi pitää yhtenä märkivän tulehduksen tärkeimmistä taudinaiheuttajista.

Nykyaikaisissa olosuhteissa opportunistinen kasvisto, jolla on heikko immunogeenisyys ja taipumus pysyä kehossa, on yhtä tärkeä rooli etiologisena tekijänä.

Suurin osa kohdun lisäkkeiden märkivistä tulehdussairauksista johtuu kehon omasta opportunistisesta mikrofloorasta, joista merkittävässä määrin vallitsevat pakolliset anaerobiset mikro-organismit.

Kun analysoidaan yksittäisten osallistujien roolia märkivässä prosessissa, ei voida muuta kuin pysähtyä jälleen kerran klamydiainfektioon.

Vaikka monissa kehittyneissä maissa tippuritartuntojen esiintyvyys on tällä hetkellä laskussa, klamydian aiheuttamien lantion elinten tulehdussairauksien taso on useiden kirjoittajien mukaan edelleen korkea.

Yhdysvalloissa vähintään 4 miljoonaa ihmistä saa vuosittain Chlamydia trachomatis -tartunnan ja Euroopassa vähintään 3 miljoonaa. Koska 50–70 prosentilla näistä tartunnan saaneista naisista ei ole kliinisiä oireita, tauti on poikkeuksellinen haaste kansanterveysohjelmille, ja kohdunkaulan klamydiatartunnasta kärsivillä naisilla on riski sairastua lantion tulehdussairauteen.

Klamydia on ihmisille patogeeninen mikro-organismi, jolla on solunsisäinen elinkaari. Kuten monet solunsisäiset loiset, klamydia pystyy muuttamaan isäntäsolun normaaleja puolustusmekanismeja. Persistenssi on klamydian pitkäaikainen yhteys isäntäsoluun, kun klamydiat ovat siinä elinkelpoisessa tilassa, mutta niitä ei havaita viljelyllä. Termi "persistentti infektio" tarkoittaa klamydian ilmeisen kasvun puuttumista, mikä viittaa niiden olemassaoloon muuttuneessa tilassa, joka eroaa niiden tyypillisistä solunsisäisistä morfologisista muodoista. Klamydiainfektion persistanssin ja viruksen piilevän tilan välille voidaan vetää rinnakkaisuus.

Seuraavat tosiasiat osoittavat taudin pysyvyyttä: noin 20 prosentilla naisista, joilla on Ch. trachomatis -sienen aiheuttama kohdunkaulan infektio, on vain lieviä taudin oireita tai ei lainkaan. Niin sanotut "hiljaiset infektiot" ovat yleisin munanjohtimien hedelmättömyyden syy, ja vain kolmanneksella hedelmättömistä naisista on ollut lantion tulehdussairaus.

Bakteerien oireeton pysyvyys voi toimia antigeenistimulaation lähteenä ja johtaa immunopatologisiin muutoksiin putkissa ja munasarjoissa. On mahdollista, että pitkittyneen tai toistuvan klamydiainfektion aikana pysyvän muuttuneen klamydian antigeenit "laukaisevat" elimistön immuunivasteen viivästyneellä yliherkkyysreaktiolla, vaikka taudinaiheuttajaa ei havaita viljelymenetelmillä.

Tällä hetkellä valtaosa ulkomaisista tutkijoista pitää Chlamydia trachomatisia taudinaiheuttajana ja merkittävänä osallistujana sisäisten sukupuolielinten tulehduksen kehittymisessä.

Klamydian, lantion elinten tulehdussairauksien ja hedelmättömyyden välillä on todettu selkeä suora korrelaatio.

C. trachomatis -bakteerilla on heikko sisäinen sytotoksisuus ja se aiheuttaa useammin sairauksia, joilla on hyvänlaatuisempia kliinisiä oireita, jotka ilmenevät taudin myöhemmissä vaiheissa.

L. Westxom (1995) raportoi, että kehittyneissä maissa Chlamydia trachomatis on tällä hetkellä yleisin sukupuolitautien aiheuttaja nuorilla naisilla. Se aiheuttaa noin 60 % alle 25-vuotiaiden naisten lantion tulehdussairauksista. Chlamydia trachomatis -infektion seuraukset, jotka vahvistettiin laparoskooppisilla tutkimuksilla 1282 potilaalla, olivat:

• munanjohtimien tukkeutumisesta johtuva hedelmättömyys - 12,1 % (verrattuna 0,9 %:iin kontrolliryhmässä);
• kohdunulkoinen raskaus - 7,8 % (verrattuna 1,3 %:iin kontrolliryhmässä).

Tutkimukset osoittavat, että klamydiainfektion pääasiallinen sijaintipaikka – munanjohtimet – on alttiimpi sukupuolielinten muista osista (kohdunkaulan kanava, kohdun limakalvo).

APLea, HMLamb (1997) havaitsivat, että jopa oireettomassa klamydiassa 10–40 %:lla virtsaputken ja kohdunkaulan kanavan leesioista kärsivistä potilaista kehittyy myöhemmin akuutteja lantion elinten tulehdussairauksia. Klamydia lisää kohdunulkoisen raskauden riskiä 3,2-kertaisesti ja siihen liittyy hedelmättömyyttä 17 %:lla potilaista.

Maailmanlaajuista kirjallisuutta tutkiessamme emme kuitenkaan löytäneet mitään viitteitä siitä, että klamydia voisi suoraan johtaa paiseen muodostumiseen.

Rottikokeet ovat osoittaneet, että N. gonorrhoeae ja C. trachomatis aiheuttavat paiseen muodostumista vain synergiassa fakultatiivisten tai anaerobisten bakteerien kanssa. Epäsuora todiste klamydian toissijaisesta roolista paiseen muodostumisessa on se, että klamydialääkkeiden sisällyttäminen tai sisällyttämättä jättäminen hoito-ohjelmiin ei vaikuta potilaiden toipumiseen, kun taas hoito-ohjelmilla, joihin sisältyy anaerobiseen flooraan vaikuttavien lääkkeiden käyttöä, on merkittäviä etuja.

Mycoplasma genitaliumin roolia tulehdusprosessin kehittymisessä ei ole selvitetty. Mykoplasmat ovat urogenitaalialueen opportunistisia taudinaiheuttajia. Ne eroavat sekä bakteereista että viruksista, vaikkakin kooltaan lähellä jälkimmäisiä. Mykoplasmoja esiintyy normaalin mikroflooran edustajissa, mutta useammin – biosenoosin muutoksilla.

D. Taylor-Robinson ja PM Furr (1997) kuvasivat kuusi mykoplasmalajien lajiketta, joilla on taipumus virukseen ja sukupuolielimiin (Mycoplasma hominis, M. fermentans, M. pivum, M. primatum, M. penetrans, M. spermatophilum). Jotkut mykoplasmalajien lajit kolonisoivat suunielua, toiset hengitysteitä (M. Pneumoniae). Suun ja sukuelinten välisten kontaktien vuoksi mykoplasmakannat voivat sekoittua ja voimistaa patogeenisiä ominaisuuksia.

Ureaplasma urealyticumin etiologisesta roolista akuutin ja erityisesti kroonisen ei-gonokokkiperäisen virtsaputkentulehduksen kehittymisessä on runsaasti näyttöä. Ureaplasmojen kyky aiheuttaa spesifistä niveltulehdusta ja heikentynyttä immuniteettia (hypogammaglobulinemiaa) on myös kiistaton. Nämä tilat voivat johtua myös sukupuolitautien komplikaatioista.

Lääkäreiden keskuudessa on selkeä taipumus pitää mykoplasmoja useiden sairauksien, kuten vaginiitin, kohdunkaulan tulehduksen, kohdun limakalvon tulehduksen, munanjohtimien tulehduksen, hedelmättömyyden, suonikalvon tulehduksen, keskenmenojen ja lantion tulehdussairauksien, aiheuttajina, joissa mykoplasmoja eristetään huomattavasti useammin kuin terveillä naisilla. Tällainen malli, jossa mikrobiologisten tutkimusten tulokset tulkitaan yksiselitteisesti (gonokokit eristetään - siksi potilaalla on tippuri, mykoplasmat - siksi on mykoplasmoosi), ei ota huomioon monimutkaisia siirtymiä kolonisaatiosta infektioon. Samat tutkijat uskovat, että vain mykoplasmapesäkkeiden massiivinen kasvu (yli 10-10 CFU/ml) tai vähintään nelinkertainen vasta-ainetiitterin nousu taudin dynamiikassa tulisi pitää todisteena tietystä infektioprosessista. Näin tapahtuu itse asiassa synnytyksen jälkeisen bakteremian, sepsiksen ja aborttien jälkeisten komplikaatioiden yhteydessä, mikä dokumentoitiin jo 60- ja 70-luvuilla veriviljelytutkimuksissa.

Useimmat lääkärit suosittelevat mykoplasmojen kyseenalaisesta etiologisesta roolista ja niiden patogeneettisen vaikutuksen hämärän peitosta huolimatta mykoplasmoihin ja ureaplasmoihin vaikuttavien antibioottien käyttöä tapauksissa, joissa näitä mikro-organismeja havaitaan kohdunkaulan kanavan eritteissä. On myönnettävä, että joissakin tapauksissa tällainen hoito on onnistunut, koska on mahdollista, että laajakirjoisia antibiootteja käytettäessä muiden taudinaiheuttajien aiheuttamat infektiopesäkkeet desinfioidaan.

JTNunez-Troconis (1999) ei havainnut mykoplasmojen suoraa vaikutusta hedelmättömyyteen, keskenmenoihin ja kohdunkaulan intraepiteliaalisen syövän kehittymiseen, mutta samalla hän osoitti suoran korrelatiivisen yhteyden tämän infektion ja lantion elinten akuuttien tulehdussairauksien välillä. Lopullinen johtopäätös Mycoplasma genitaliumin roolista lantion elinten akuuttien tulehdussairauksien kehittymisessä voidaan tehdä vasta sen jälkeen, kun se on havaittu polymeraasiketjureaktiolla ylemmissä sukupuolielimissä.

Sukupuolielinherpes on yleinen sairaus. LN Khakhalinin (1999) mukaan 20–50 prosentilla sukupuolitautiklinikoilla käyvistä aikuispotilaista on vasta-aineita virusta vastaan. Sukupuolielinten vauriot aiheutuvat toisen tyypin herpes simplex -viruksesta, harvemmin ensimmäisen tyypin herpes simplex -viruksesta (orogenitaalikontaktien aikana). Useimmiten vauriot kohdistuvat ulkoisiin sukupuolielimiin ja peräaukon alueelle, mutta 70–90 prosentissa tapauksista diagnosoidaan kohdunkaulantulehdus.

Virusten rooli sisäisten sukupuolielinten märkivässä tulehduksessa on epäsuora. Niiden vaikutus ei ole vielä riittävän selvä ja liittyy pääasiassa immuunipuutoksiin ja erityisesti interferonin puutteeseen.

Samaan aikaan AA Evseev ym. (1998) uskovat, että bakteerifloora on johtava rooli interferonijärjestelmän puutteen kehittymisessä yhdistetyissä leesioissa.

LNKhakhalin (1999) uskoo, että kaikilla toistuvista herpesvirustaudeista kärsivillä ihmisillä on yksittäinen tai yhdistetty vika spesifisen antiherpeettisen immuniteetin osissa - spesifinen immuunipuutos, joka rajoittaa kaikkien immunomodulaattoreiden immunostimuloivia vaikutuksia. Kirjoittaja uskoo, että toistuvista herpesvirustaudeista kärsivien potilaiden heikentyneen immuunijärjestelmän stimulointi on sopimatonta.

Antibioottien laajamittaisen käytön ja kierukan pitkäaikaisen käytön vuoksi on havaittu sienten roolin kasvua märkivän prosessin kehittymisessä. Aktinomykeetit ovat anaerobisia säteilysieniä, jotka aiheuttavat kroonisia infektiovaurioita eri elimissä ja kudoksissa (rintakehän ja vatsan aktinomykoosi, urogenitaalielinten aktinomykoosi). Aktinomykeetit aiheuttavat prosessin vakavimman kulun, jolloin muodostuu fisteleitä ja eri paikoissa olevia perforaatioita.

Sieniä on erittäin vaikea viljellä, ja ne liittyvät yleensä muihin aerobisiin ja anaerobisiin mikro-organismeihin, ja aktinomykeettien tarkka rooli paiseen muodostumisessa on edelleen epäselvä.

O. Bannura (1994) uskoo, että aktinomykoosi vaikuttaa vatsaontelon elimiin 51 %:ssa tapauksista, lantion elimiin 25,5 %:ssa ja keuhkoihin 18,5 %:ssa tapauksista. Kirjoittaja kuvailee kaksi tapausta, joissa oli monimutkaisia, märkiviä vatsaontelon kasvaimia, jotka olivat jättimäisiä (tuubo-munasarjapaiseet, joissa oli perforaatio, infiltratiivisia leesioita, paksusuolen ahtauma ja fistelien muodostuminen).

J. Jensovsky ym. (1992) kuvaavat vatsan aktinomykoositapauksen 40-vuotiaalla naispotilaalla, jolla oli ollut pitkään selittämätöntä kuumetilaa ja jolle oli toistuvasti tehty laparotomia vatsan paiseiden muodostumisen vuoksi.

N. Sukcharoen ym. (1992) raportoivat tapauksen, jossa naisella, jolla oli ollut kohdunsisäinen kysta kaksi vuotta, todettiin aktinomykoosi 40. raskausviikolla. Leikkauksen aikana löydettiin oikeanpuoleinen märkäinen tubo-munasarjamuodostelma, jonka koko oli 10x4x4 cm ja joka kasvoi takapohjukkaan.

Ukrainan väestön elämänlaadun heikkeneminen viime vuosina (huono ravitsemus, aliravitsemus, stressi) on johtanut käytännössä tuberkuloosiepidemiaan. Tässä suhteessa lääkäreiden, mukaan lukien gynekologien, on jatkuvasti muistettava sisäisten sukupuolielinten tuberkuloosin mahdollisuus.

Niinpä Y. Yang ym. (1996) tutkivat suurta joukkoa (1120) hedelmättömiä potilaita. Munanjohtimien hedelmättömyydestä kärsivillä potilailla tuberkuloosia todettiin 63,6 %:lla tapauksista, kun taas epäspesifistä tulehdusta esiintyi vain 36,4 %:lla. Kirjoittajat kuvailivat neljää tuberkuloottisen leesion tyyppiä: miliaarituberkuloosi 9,4 %:lla, munanjohtimien ja munasarjojen muodostuma 35,8 %:lla, kiinnikkeet ja kivettymät 43,1 %:lla ja nodulaarinen skleroosi 11,7 %:lla. Munanjohtimien täydellinen tukkeutuminen havaittiin 81,2 %:lla sukupuolielinten tuberkuloosia sairastavista potilaista ja 70,7 %:lla epäspesifistä tulehdusta sairastavista potilaista.

J. Goldiszewicz ja W. Skrzypczak (1998) kuvaavat 37-vuotiaalla potilaalla, jolla oli aiemmin "lievä" keuhkotuberkuloosi, tubo-munasarjapaise, jossa oli vaurioita alueellisissa imusolmukkeissa.

Yksi tulehdusprosessin patogeneesin päämomenteista on taudinaiheuttajien symbioosi. Aikaisemmin uskottiin, että anaerobien ja aerobien välinen suhde perustuu antagonismin periaatteisiin. Nykyään on olemassa täysin päinvastainen näkökulma, nimittäin: bakteerien synergismi on johtava ei-klostridiaalisen anaerobisen infektion etiologinen muoto. Lukuisat tutkimukset ja kirjallisuusanalyysit antavat meille mahdollisuuden päätellä, että synergismi ei ole satunnaisia mekaanisia, vaan fysiologisesti ehdollistettuja bakteerien yhdistelmiä.

Siksi taudinaiheuttajien tunnistaminen on erittäin tärkeää antibakteerisen hoidon valinnassa, mutta bakteriologisten tutkimusten tuloksiin vaikuttavat useat tekijät, nimittäin:

• taudin kesto;
• materiaalinkeräyksen ominaisuudet: tekniikka, perusteellisuus, keräysaika (ennen antibakteerista hoitoa tuoreelle prosessille, sen aikana tai sen jälkeen, pahenemisvaiheen tai remission aikana);
• antibakteerisen hoidon kesto ja luonne;
• laboratoriolaitteet.

Vain vatsaontelon nesteestä tai paiseen sisällöstä eristetyt viljelmät tulisi tutkia, sillä ne ovat ainoita luotettavia mikrobiologisia indikaattoreita infektiosta. Siksi preoperatiivisessa valmistelussa käytimme bakteriologisiin tutkimuksiin materiaalia paitsi kohdunkaulan kanavasta, emättimestä ja virtsaputkesta, myös suoraan paiseesta yhdellä punktiolla takimmaisen emättimen fornixin kautta tai laparoskopian aikana.

Mikroflooraa vertaillessamme löysimme mielenkiintoisia tietoja: märkivästä pesäkkeestä ja kohdusta saadut taudinaiheuttajat olivat identtisiä 60 %:lla potilaista, kun taas samanlaista mikroflooraa havaittiin vain 7–12 %:lla märkivästä pesäkkeestä, kohdunkaulan kanavassa ja virtsaputkessa. Tämä vahvistaa jälleen kerran, että ulokkeiden kielilisäkkeen käynnistyminen tapahtuu kohdusta, ja osoittaa myös bakteriologisen kuvan epäluotettavuuden otettaessa materiaalia tyypillisistä paikoista.

Tietojen mukaan 80,1 prosentilla potilaista, joilla oli sukupuolielinten märkivä-inflammatorisia sairauksia, joihin liittyi monimutkaisia sukupuolielinten fistulien muodostuminen, havaittiin erilaisia mikrobiflooran yhdistelmiä, joista 36 prosentilla oli aerob-anaerobinen floora, jossa oli pääasiassa gramnegatiivisia bakteereja.

Märkiviin sairauksiin, etiologiasta riippumatta, liittyy voimakas dysbakterioosi, jota antibakteeristen lääkkeiden käyttö pahentaa, ja joka toinen potilas kehittää allergisen reaktion, mikä rajoittaa antibakteeristen lääkkeiden käyttöä.

Mikrobiologisen tekijän lisäksi provosoivilla tekijöillä on merkittävä rooli tulehdusprosessin kehittymisessä ja sen kliinisten ilmentymien vakavuudessa. Ne ovat tartuntataudinaiheuttajan invaasion tai aktivaation pääasiallinen mekanismi.

Märkivän tulehduksen aiheuttavien tekijöiden joukossa ensimmäinen paikka on kohdunsisäinen laite (IUD) ja abortit

Lukuisat tutkimukset osoittavat tietyn ehkäisymenetelmän, erityisesti kierukan, kielteisen vaikutuksen sisäisten sukupuolielinten tulehdusprosessin kehittymiseen.

Vain pieni joukko kirjoittajia uskoo, että kierukan asettamiseen sopivien potilaiden huolellisella valinnalla lantion tulehdussairauden riski on pieni.

Eri kirjoittajien mukaan tulehduksellisten komplikaatioiden esiintyvyys kohdunsisäistä ehkäisyä käytettäessä vaihtelee merkittävästi - 0,2–29,9 %:ssa tapauksista.

Joidenkin lääkäreiden mukaan kohdun ja sen lisäkkeiden tulehdussairauksia esiintyy 29,9 %:lla kierukan kantajista, kuukautishäiriöitä 15 %:lla, kiinankarkailun keskeytyksiä 8 %:lla ja raskautta 3 %:lla naisista. Kirjoittaja pitää tulehdussairauksia kierukan käytön vaarallisimpana komplikaationa sekä niiden synty- että kehitysvaiheessa että naisen lisääntymistoimintoihin kohdistuvien pitkäaikaisten seurausten yhteydessä.

IUD:n taustalla olevien tulehduksellisten komplikaatioiden rakenteessa vallitsevat endomyometriitti (31,8%) ja kohdun ja lisäkkeiden yhdistetyt leesiot (30,9%).

Kierukan käyttävän naisen lantioinfektion riski kolminkertaistuu ja synnyttämättömien naisten riski seitsemänkertaistuu.

Kierukan ehkäisyvaikutus perustuu kohdunsisäisen ympäristön luonteen muuttamiseen, mikä vaikuttaa negatiivisesti siittiöiden kulkuun kohdun läpi – kohdun onteloon muodostuu "biologista vaahtoa", joka sisältää fibriinisäikeitä, fagosyyttejä ja proteiineja pilkkovia entsyymejä. Kierukat stimuloivat prostaglandiinien muodostumista kohtuontelossa, mikä aiheuttaa tulehdusta ja kohdun jatkuvaa supistumista. Kierukan kantajien endometriumin elektronimikroskopia paljastaa tulehduksellisia muutoksia sen pinnallisissa osissa.

Kierukan lankojen "sydän"-vaikutus tunnetaan myös – se helpottaa mikro-organismien jatkuvaa leviämistä emättimestä ja kohdunkaulasta yläosiin.

Jotkut kirjoittajat uskovat, että tulehdussairauksien esiintyminen kierukan kantajilla liittyy jo olemassa olevan kroonisen tulehdusprosessin pahenemiseen kohdussa ja lisäkkeissä.

Kansainvälisen suunnitellun vanhemmuusliiton mukaan IUD:n taustalla olevien tulehduskomplikaatioiden kehittymisen riskiryhmään tulisi kuulua naisia, joilla on ollut kroonisia kohdun lisäkkeiden tulehdussairauksia, sekä potilaita, joilla pysyviä mikro-organismeja eristetään bakterioskooppisen tutkimuksen aikana.

Uskotaan, että kierukan käyttöön liittyvä lantion tulehdussairaus liittyy tippuri- tai klamydiainfektioon, eikä siksi kierukoita tule käyttää naisilla, joilla on endoservisiitin merkkejä. Näiden kirjoittajien mukaan 5,8 prosentilla kierukan käyttäjistä diagnosoitiin klamydia, ja 0,6 prosentilla heistä kehittyi myöhemmin nouseva infektio.

Erilaiset kierukat eroavat toisistaan lantion tulehdussairauksien riskin suhteen. Vaarallisimpia tässä suhteessa ovat Dalkon-tyyppiset kierukat, joita ei enää valmisteta. Progesteronia sisältävillä kierukoilla lantion tulehdussairauksien riski kasvaa 2,2-kertaisesti, kuparia sisältävillä kierukoilla 1,9-kertaisesti, Saf-T-kierukalla 1,3-kertaisesti ja Lippes-silmukalla 1,2-kertaisesti.

Kierukoiden uskotaan lisäävän lantion alueen tulehdussairauksien riskiä keskimäärin kolminkertaisesti, inertin muovin 3,3-kertaisesti ja kuparia sisältävien kierukoiden 1,8-kertaisesti.

Ei ole osoitettu, että ehkäisyvälineen säännöllinen korvaaminen vähentäisi märkivien komplikaatioiden riskiä.

Joidenkin lääkäreiden mukaan suurin määrä tulehduksellisia komplikaatioita havaitaan ehkäisyvälineen käyttöönoton ensimmäisten kolmen kuukauden aikana, nimittäin ensimmäisten 20 päivän aikana.

PID-taudin ilmaantuvuus laskee 9,66:sta 1000 naista kohden ensimmäisten 20 päivän aikana käyttöönoton jälkeen 1,38:aan 1000 naista kohden myöhemmin.

Tulehduksen vakavuuden ja kierukan käytön keston välillä havaittiin selkeä korrelaatio. Siten ehkäisyn ensimmäisen käyttövuoden aikana tulehdussairauksien rakenteessa munasarjojen ja munasarjojen tulehdus muodosti 38,5 %:lla tapauksista, kun taas munasarjojen ja munasarjojen sairauksia sairastavia potilaita ei tunnistettu. Kierukan käytön keston ollessa yhdestä kolmeen vuotta, munasarjojen ja munasarjojen tulehdusta havaittiin 21,8 %:lla potilaista ja munasarjojen ja munasarjojen sairauksia kehittyi 16,3 %:lla. Ehkäisyn käytön keston ollessa 5–7 vuotta, munasarjojen ja munasarjojen sairauksien osuudet olivat 14,3 % ja 37,1 %.

On lukuisia raportteja tulehduksen kehittymisestä, tubo-munasarjakasvainten muodostumisesta ja lisäkkeiden paisemuodostuksesta kohdunsisäisiä kierukoita käytettäessä.

Tutkijat huomauttavat, että kierukat pystyvät kolonisoimaan erilaisia mikrobeja, joista E. coli, anaerobit ja joskus aktinomykeetit ovat erityisen vaarallisia paisemuodostukselle. Kohdunsisäisten ehkäisyvälineiden käyttö on johtanut vakavien lantion infektioiden, kuten sepsiksen, kehittymiseen.

Niinpä Smith (1983) kuvasi useita kuolemaan johtaneita tapauksia Isossa-Britanniassa, jotka liittyivät kierukoiden käyttöön ja joissa kuolinsyynä oli lantion alueen sepsis.

Kierukan pitkäaikainen käyttö voi johtaa Actinomycetis Israelin ja anaerobien aiheuttamien tubo-munasarjojen ja joissakin tapauksissa useiden ekstragenitalisten paiseiden kehittymiseen, joilla on erittäin epäsuotuisa kliininen kulku.

Kuvataan kuusi tapausta, joissa lantion alueen aktinomykoosi liittyi suoraan kierukkaan. Leesion vakavuuden vuoksi kaikissa tapauksissa tehtiin kohdunpoisto ja molemminpuolinen tai yksipuolinen munasarjojen ja munanjohtimien poisto. Kirjoittajat eivät löytäneet yhteyttä lantion alueen aktinomykoosin esiintyvyyden ja kierukan tyypin välillä, mutta havaitsivat suoran korrelaation taudin ja ehkäisyn käytön keston välillä.

Tiedetään, että spontaanin ja erityisesti rikollisen abortin jälkeen kehittyy usein sisäisten sukupuolielinten vakava märkivä tulehdus. Huolimatta siitä, että sairaalan ulkopuolisten aborttien esiintymistiheys on tällä hetkellä vähentynyt, märkivän prosessin vakavimmat komplikaatiot, kuten tubo-munasarjapaiseet, parametriitti ja sepsis, ovat äitiyskuolleisuuden syy ja muodostavat jopa 30% sen rakenteesta.

Uskotaan, että sisäisten sukupuolielinten tulehdussairaudet ovat yleisiä raskaudenkeskeytyksen komplikaatioita, ja sukupuolitautien esiintyminen lisää komplikaatioiden riskiä raskaudenkeskeytyksen aikana.

Raskauden spontaani ja keinotekoinen lopettaminen, joka vaatii kohdun ontelon kurettausta, on usein vakavien infektiokomplikaatioiden alkuvaihe: salpingo-ooforiitti, parametritti, peritoniitti.

Todettiin, että 30 %:lla potilaista lantionpohjan tulehdussairauden kehittymistä edeltää kohdunsisäinen toimenpide, ja 15 %:lla potilaista oli aiemmin ollut lantion elinten tulehdussairauksia.

Toiseksi yleisin (20,3 %) lantion märkäisen tulehduksen syy on aiempien leikkausten komplikaatiot. Tässä tapauksessa provosoivana tekijänä voivat olla kaikki vatsan alueen tai laparoskooppiset gynekologiset toimenpiteet ja erityisesti palliatiiviset ja ei-radikaalit kirurgiset leikkaukset kohdun ulokkeiden märkäisten sairauksien hoitoon. Märkivien komplikaatioiden kehittymistä epäilemättä edistävät kirurgisten toimenpiteiden aikana tehdyt virheet (vatsaonteloon jääneet lautasliinat, dreenit tai niiden palaset) sekä joskus rutiininomaisimpienkin leikkausten huono tekninen suoritus (riittämätön hemostaasi ja hematooman muodostuminen, toistuva massasidonta pitkillä silkki- tai nailonligatuureilla, jotka jätetään kannoille "pallojen" muodossa, sekä pitkät leikkaukset, joihin liittyy merkittävää verenhukkaa.

Analysoitaessa lantion märkimisen mahdollisia syitä gynekologisten leikkausten jälkeen, korostetaan riittämättömän ommelmateriaalin käyttöä ja kudosten liiallista diathermokoagulaatiota, kun taas Crohnin tautia ja tuberkuloosia pidetään riskitekijöinä.

Tutkijoiden mukaan ”lantioonteloinfektio” – paravaginaalisen kudoksen infiltraatit ja paiseet sekä virtsatieinfektio – vaikeuttivat leikkauksen jälkeistä aikaa 25 prosentilla kohdunpoistopotilaista.

Infektiokomplikaatioiden esiintymistiheydeksi kohdunpoiston jälkeen (1060 tapauksen analyysi) on raportoitu olevan 23 %. Näistä 9,4 % on haavainfektioita ja leikkausalueen infektioita, 13 % virtsatieinfektioita ja 4 % leikkausalueeseen liittymättömiä infektioita (alaraajojen tromboflebiitti jne.). Leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden lisääntynyt riski liittyy luotettavasti Wertheim-toimenpiteeseen, yli 1000 ml:n verenhukkaan ja bakteerivaginoosiin.

Joidenkin kehitysmaiden, erityisesti Ugandan, lääkäreiden mukaan leikkauksen jälkeisten märkivien infektiokomplikaatioiden määrä on huomattavasti korkeampi:

• 10,7% - kohdunulkoisen raskauden leikkauksen jälkeen;
• 20,0% - kohdunpoiston jälkeen;
• 38,2 % - keisarileikkauksen jälkeen.

Laparoskooppisten leikkausten tulehduksellisilla komplikaatioilla on tällä hetkellä erityinen paikka. Endoskooppisten hoitomenetelmien laaja kliininen käyttöönotto ja niiden käyttöaiheiden vapauttaminen, kroonisia tulehdusprosesseja ja hedelmättömyyttä sairastavien potilaiden usein riittämätön tutkimus (esimerkiksi sukupuolitautitestien puute), kromohydrotubaation käyttö laparoskopian aikana ja usein massiivinen diatermokoagulaatio hemostaasin aikaansaamiseksi ovat johtaneet lievien tai kohtalaisten tulehdussairauksien lisääntymiseen, joissa potilaat saavat avohoitoa, mukaan lukien voimakkaita antibakteerisia lääkkeitä, sekä vakavien märkivien sairauksien lisääntymiseen, jotka johtavat sairaalahoitoon ja toistuviin leikkauksiin.

Näiden komplikaatioiden luonne on erittäin monipuolinen - olemassa olevien kroonisten tulehdussairauksien pahenemisesta tai nousevan infektion kehittymisestä kohdunkaulan esteen vaurioitumisen seurauksena (kromohydrotubaatio tai hysteroskopia) laajojen hematoomien märkimiseen lantionontelossa (hemostaasihäiriöt) ja ulosteen tai virtsan peritoniitin kehittymiseen, joka johtuu tunnistamattomasta suoliston, virtsarakon tai virtsanjohtimien vauriosta, joka johtuu leikkauksen tekniikan tai teknologian rikkomisesta (koagulaationekroosi tai kudosvaurio adheesioiden irtoamisen aikana).

Massiivisen koagulaation käyttö hysteroresektoskopian aikana ja reaktiivisten nekroottisten embolien pääsy kohdun verisuonipohjaan voi johtaa akuutin septisen sokin kehittymiseen kaikkine seurauksineen.

Valitettavasti näistä komplikaatioista ei tällä hetkellä ole luotettavaa kirjanpitoa, monet niistä yksinkertaisesti vaiennetaan; osa potilaista siirretään tai kotiutuksen jälkeen otetaan kirurgisiin, gynekologisiin tai urologisiin sairaaloihin. Tilastotietojen puute johtaa siihen, että endoskooppisia hoitoja saaneilla potilailla mahdollisia märkä-septisiä komplikaatioita ei huomioida riittävästi ja ne diagnosoidaan myöhään.

Viime vuosikymmeninä koeputkihedelmöitysmenetelmiä (IVF) on kehitetty laajalti ja levitetty maailmanlaajuisesti. Menetelmän käyttöaiheiden laajentuminen ilman riittävää potilastutkimusta ja sanitaatiota (erityisesti tarttuvat infektiot) on viime aikoina johtanut vakavien märkivien komplikaatioiden ilmaantumiseen.

Niinpä AJ Peter ym. (1993) listaavat mahdolliset paiseen muodostumisen syyt raportoituaan tapauksen, joka varmistui laparoskopialla IVF-ET:n jälkeen:

• jatkuvan infektion aktivoituminen potilailla, joilla on subakuutti tai krooninen salpingiitti;
• suoliston punktio leikkauksen aikana;
• kohdunkaulan ja emättimen bakteerikannan tuonti tälle alueelle.

Kirjoittajat uskovat, että infektioriski IVF-ET:n jälkeen vaatii antibioottien profylaktista antoa.

SJ Bennett ym. (1995) analysoivat 2670 munasolujen keräämiseksi IVF:tä varten tehdyn takimmaisen fornixin punktion seurauksia ja totesivat, että joka kymmenennellä naisella oli melko vakavia komplikaatioita: 9 %:lla potilaista kehittyi munasarjojen tai pienen lantion hematoomia, jotka kahdessa tapauksessa vaativat kiireellistä laparotomiaa (havaittiin myös tapaus, jossa lantion hematooma muodostui suoliluun verisuonten vaurioitumisen seurauksena), 18 potilaalla (0,6 % tapauksista) kehittyi infektio, ja puolella heistä kehittyi lantion paiseita. Todennäköisin infektioreitti kirjoittajien mukaan on emättimen bakteerikannan sisäänpääsy punktion aikana.

SD Marlowe ym. (1996) totesivat, että kaikkien lapsettomuushoitoihin osallistuvien lääkäreiden tulisi olla tietoisia munasolujen poistamiseksi tehdyn transvaginaalisen kohdunpoiston mahdollisuudesta IVF-ohjelmassa. Harvinaisia paiseen muodostumisen syitä invasiivisten toimenpiteiden jälkeen ovat mahdolliset komplikaatiot inseminaation jälkeen. Siksi S. Friedler ym. (1996) uskovat, että vakava tulehdusprosessi, mukaan lukien munasolujen poistaminen transvaginaalisesti, tulisi pitää mahdollisena komplikaationa inseminaation jälkeen, vaikka munasolua ei kerättäisikään transvaginaalisesti.

Märkiviä komplikaatioita esiintyy keisarileikkauksen jälkeen. Lisäksi näiden leikkausten seurauksena niitä esiintyy 8–10 kertaa useammin kuin spontaanin synnytyksen jälkeen, ja ne ovat yksi ensimmäisistä sijaista äitien sairastuvuuden ja kuolleisuuden rakenteessa. Leikkaukseen suoraan liittyvä kuolleisuus on 0,05 % (Scheller A., Terinde R., 1992). DB Petitti (1985) uskoo, että äitien kuolleisuus leikkauksen jälkeen on tällä hetkellä hyvin alhainen, mutta silti keisarileikkaus on 5,5 kertaa vaarallisempi kuin alhainen synnytys. F. Borruto (1989) puhuu infektiokomplikaatioiden esiintyvyydestä keisarileikkauksen jälkeen 25 %:ssa tapauksista.

Samankaltaisia tietoja on esittänyt SA Rasmussen (1990). Hänen tietojensa mukaan 29,3 prosentilla naisista oli yksi tai useampi komplikaatio koronaalisen sekreetin jälkeen (8,5 prosentilla leikkauksen aikana ja 23,1 prosentilla leikkauksen jälkeen). Yleisimmät komplikaatiot olivat infektiokomplikaatioita (22,3 prosenttia).

P. Litta ja P. Vita (1995) raportoivat, että 13,2 prosentilla potilaista oli keisarileikkauksen jälkeen infektiokomplikaatioita (1,3 % - haavainfektio, 0,6 % - kohdun limakalvontulehdus, 7,2 % - tuntemattomasta syystä johtuva kuume, 4,1 % - virtsatieinfektio). Tutkijat pitävät äidin ikää, synnytyksen kestoa, ennenaikaista kalvojen repeämistä ja anemiaa (mutta alle 9 g/l) infektiokomplikaatioiden, erityisesti kohdun limakalvon tulehduksen, kehittymisen riskitekijöinä.

A. Scheller ja R. Terinde (1992) havaitsivat vakavia leikkauksenaikaisia komplikaatioita, joihin liittyi vaurioita viereisiin elimiin 3799 suunnitellussa, hätätilanteessa tehdyssä ja "kriittisessä" keisarinleikkauksessa (1,6 %:lla tapauksista suunnitelluissa ja hätätilanteessa tehdyissä keisarinleikkauksissa ja 4,7 %:lla "kriittisissä" keisarinleikkauksissa). Infektiokomplikaatioiden määrä oli 8,6 %, 11,5 % ja 9,9 %, mikä voitaisiin selittää antibioottien useammin käytetyllä profylaktisella käytöllä "kriittisessä" ryhmässä.

Yleisin leikkauksen jälkeinen komplikaatio on virtsarakon vaurio (7,27 % potilaista), leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita ovat haavainfektio (20,0 %), virtsatieinfektio (5,45 %) ja vatsakalvontulehdus (1,82 %).

Kolmanneksi eniten synnytystä aiheuttavien tekijöiden joukossa esiintyy spontaanisti syntynyt. Spontaanien synnytysten määrän merkittävä väheneminen ja tehokkaiden antibakteeristen lääkkeiden tulo eivät johtaneet synnytyksen jälkeisten märkivien komplikaatioiden merkittävään vähenemiseen, koska epäsuotuisat sosiaaliset tekijät ovat jyrkästi lisääntyneet.

Edellä mainittujen mikrobien ja provosoivien tekijöiden ("infektion sisäänpääsyportit") lisäksi on tällä hetkellä merkittävä määrä riskitekijöitä sisäisten sukupuolielinten tulehdussairauksien kehittymiselle, jotka voivat olla eräänlainen pitkittyneen infektion kerääjä. Näistä on tarpeen korostaa: sukupuolielinten, ekstragenitaalisten, sosiaalisten ja käyttäytymiseen liittyvien tekijöiden (tapojen) merkitystä.

Sukupuolielinten tekijöihin kuuluvat seuraavien gynekologisten sairauksien esiintyminen:

• Kohdun ja ulokkeiden krooniset sairaudet: 70,4 %:lla kohdun ulokkeiden akuutteja tulehdussairauksia sairastavista potilaista oli krooninen tulehdus. 58 %:lla lantion elinten märkiviä tulehdussairauksia sairastavista potilaista oli aiemmin hoidettu kohdun ja ulokkeiden tulehdusta.
• sukupuoliteitse tarttuvat infektiot: jopa 60 % vahvistetuista lantion tulehdussairauksista liittyy sukupuolitautien esiintymiseen;
• bakteerivaginoosi: bakteerivaginoosin komplikaatioihin kuuluvat ennenaikainen synnytys, synnytyksen jälkeinen kohdun limakalvontulehdus, lantion elinten tulehdussairaudet ja leikkauksen jälkeiset infektiokomplikaatiot gynekologiassa; he pitävät anaerobisten fakultatiivisten bakteerien esiintymistä bakteerivaginoosia sairastavien potilaiden emättimen bakteerifloorassa tärkeänä tulehduksen aiheuttajana;
• urogenitaalisairauksien esiintyminen aviomiehessä (kumppanissa);
• synnytyksen, aborttien tai kohdunsisäisten manipulaatioiden jälkeisten tulehduksellisten komplikaatioiden historia sekä keskenmeno ja lasten syntymä, joilla on kohdunsisäisen infektion merkkejä.

Ekstragenitalisiin tekijöihin liittyy seuraavien sairauksien ja tilojen esiintyminen: diabetes mellitus, rasva-aineenvaihdunnan häiriöt, anemia, munuaisten ja virtsateiden tulehdussairaudet, immuunipuutostilat (AIDS, syöpä, pitkäaikainen hoito antibakteerisilla ja sytostaattisilla lääkkeillä), dysbakterioosi sekä sairaudet, jotka vaativat antasidien ja glukokortikoidien käyttöä. Jos taudin etiologia ei ole spesifinen, on yhteys ekstragenitalisten tulehduspesäkkeiden esiintymiseen.

Sosiaalisiin tekijöihin kuuluvat:

• krooniset stressaavat tilanteet;
• alhainen elintaso, mukaan lukien riittämätön ja epäterveellinen ravitsemus;
• krooninen alkoholismi ja huumeriippuvuus.

Käyttäytymistekijöihin (tapoihin) kuuluvat joitakin seksuaalielämän piirteitä:

• seksuaalisen aktiivisuuden varhainen alkaminen;
• tiheä yhdyntä;
• suuri määrä seksikumppaneita;
• ei-perinteiset yhdynnän muodot - orogenitaalinen, anaali;
• yhdyntä kuukautisten aikana ja hormonaalisen ehkäisyn käyttö estemenetelmän sijaan. Naisilla, jotka ovat käyttäneet estemenetelmiä kahden tai useamman vuoden ajan, on 23 % pienempi lantion tulehdussairauden ilmaantuvuus.

Uskotaan, että ehkäisypillereiden käyttö johtaa piilevään endometriitin kulkuun.

Uskotaan, että suun kautta otettavia ehkäisyvälineitä käytettäessä tulehduksen lievä tai kohtalainen luonne selittyy kliinisten oireiden poistamisella.

Oletetaan, että ehkäisy- ja hygieniasyistä tapahtuva huuhtelu voi olla riskitekijä lantion elinten akuuttien tulehdussairauksien kehittymiselle. On todettu, että anaaliseksi edistää sukupuolielinten herpesin, kondyloomien, hepatiitin ja tippurin kehittymistä; hygieniasyistä tapahtuva huuhtelu lisää tulehdussairauksien riskiä. Uskotaan, että usein toistuva huuhtelu lisää lantion elinten tulehdussairauksien riskiä 73 %, kohdunulkoisen raskauden riskiä 76 % ja voi edistää kohdunkaulan syövän kehittymistä.

Tietenkin luetellut tekijät eivät ainoastaan luo taustaa, jota vasten tulehdusprosessi tapahtuu, vaan myös määrittävät sen kehityksen ja kulun ominaisuudet kehon puolustuskyvyn muutosten seurauksena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]