Taittovirheiden korjaus excimerlaserilla

Eksimeerilaserisäteilyn vaikutuksesta sarveiskalvon omasta aineesta muodostuu tietyn optisen tehon omaava linssi.

S. Trokel ym. (1983) osoittivat sarveiskalvon annostellun haihduttamisen mahdollisuuden mikronin tarkkuudella käyttäen eksimeerilaseria.

Venäjällä taittovirheiden korjaamiseksi tarkoitettujen eksimeerlaserleikkausten suorittamisen prioriteetti kuuluu akateemikko Svyatoslav Fedorovin oftalmologiselle koululle (1984) ja ulkomailla T. Seilerille (Saksa, 1985) ja L'Esperancelle (USA, 1987).

193 nm:n aallonpituinen lasersäteily katkaisee sarveiskalvon pintakerrosten atomien ja molekyylien välisiä sidoksia jopa mikronin kymmenesosien tarkkuudella. Kliinisesti tämä ilmiö ilmenee sarveiskalvon kerros kerrokselta tapahtuvana haihtumisena - fotoablaationa.

Leikkaukset suoritetaan yksilöllisten ohjelmien mukaisesti, jotka on luotu monimutkaisten matemaattisten laskelmien perusteella. Sarveiskalvon taittumisen muuttamista koskevan ohjelman rakentaminen ja toteutus suoritetaan tietokoneella. Leikkauksella ei ole negatiivista vaikutusta silmän muihin rakenteisiin - linssiin, lasiaiseen ja verkkokalvoon.

Jokainen oftalmologinen eksimeerilaserjärjestelmä sisältää eksimeerilaserin (ultraviolettisäteilyn lähteen), muotoilevan optisen järjestelmän, jonka tarkoituksena on muuttaa lasersäteen rakennetta ja toimittaa se sarveiskalvon pinnalle; ohjaustietokoneen, leikkausmikroskoopin, kirurgin tuolin ja leikkauspöydän potilaalle.

Muodostusjärjestelmän tyypistä riippuen, joka määrää sarveiskalvon haihdutustekniikan ominaisuudet ja ominaisuudet, kaikki asennukset jaetaan homogeenisiin (kalvo ja maski), skannaaviin, puoliskannaaviin ja spatiaalisiin. Näin ollen laserkalvon periaatetta käytettäessä säteily osuu kalvoon tai kalvojärjestelmään leveänä keilana, joka avautuu tai sulkeutuu vähitellen jokaisen uuden pulssin myötä. Tässä tapauksessa sarveiskalvon keskellä haihtuu paksumpi kudoskerros kuin sen reunoilla, minkä seurauksena siitä tulee vähemmän kupera ja taittuminen heikkenee. Toisissa asennuksissa säteily osuu sarveiskalvoon epätasaisen paksuisen erityisen maskin läpi. Keskellä olevan ohuemman kerroksen läpi haihtuminen tapahtuu nopeammin kuin reunoilla.

Skannausjärjestelmissä sarveiskalvon pintaa käsitellään pienen halkaisijan omaavalla lasersäteellä - "lentävän pisteen" tekniikalla, ja säde liikkuu sellaista rataa pitkin, että sarveiskalvon pinnalle muodostuu tietyn optisen tehon omaava linssi.

SN Fedorovin kehittämä "Profile"-järjestelmä on spatiaalinen lasertyyppi. "Profile-500"-järjestelmän laserenergian spatiaalisen jakautumisen perusajatus on, että säteily osuu sarveiskalvoon leveällä säteellä, jonka laserenergian jakautumisprofiili on Gaussinen eli parabolinen. Tämän seurauksena samassa aikayksikössä niissä kohdissa, joihin kohdistettiin suurempi energiatiheys, kudos höyrystyy suurempaan syvyyteen ja niissä kohdissa, joissa energiatiheys oli pienempi, pienempään syvyyteen.

Tärkeimmät taittovirheettömällä laserilla tehtävät leikkaukset ovat fotorefraktiivinen keratektomia (PRK) ja laserintrastromaalinen keratomileusis (LASIK).

Refraktiivisen eksimeerilaserleikkauksen indikaatioita ovat ensisijaisesti kontakti- ja silmälasikorjauksen sietokyvyn puute, likinäköisyys, kaukanäköisyys ja eriasteiset hajataittoisuus sekä vähintään 18-vuotiaiden potilaiden ammatilliset ja sosiaaliset tarpeet.

Fotorefraktiivisen keratektomiahoidon vasta-aiheita ovat glaukooma, irtaumaa edeltävät verkkokalvosairaudet, krooninen uveiitti, silmäkasvaimet, keratokonus, alentunut sarveiskalvon herkkyys, kuivasilmäisyysoireyhtymä, diabeettinen retinopatia, ektopia pupillit, vaikea allerginen tila, autoimmuunisairaudet ja kollageenisairaudet sekä vakavat somaattiset ja mielenterveysongelmat. Kaihin yhteydessä fotorefraktiivinen keratektomia ei ole sopiva, koska silmän taittuminen voidaan korjata heti kaihin poiston jälkeen tekomykiöllä.

Fotorefraktiivinen keratektomia suoritetaan polikliinisesti paikallispuudutuksessa. Leikkauksen tekniikka ulkomaisille laitteille käsittää kaksi vaihetta: epiteelin poiston ja sarveiskalvon strooman haihduttamisen. Ensimmäisessä vaiheessa sarveiskalvon keskiosan epiteelin skarifikaatio suoritetaan mekaanisesti, kemiallisesti tai laserilla. Tämän leikkausvaiheen kesto riippuu laserin tyypistä ja voi vaihdella 20 sekunnista useisiin minuutteihin, minkä jälkeen sarveiskalvon strooman haihduttaminen suoritetaan.

Ensimmäisen päivän aikana voi esiintyä kipuoireyhtymää, kyynelvuotoa ja valonarkuutta. Leikkauksen jälkeisestä ensimmäisestä päivästä lähtien potilaalle määrätään antibioottiliuosta tiputuksina, kunnes sarveiskalvon epitelisaatio on täydellinen (48–72 tuntia). Sitten suoritetaan kortikosteroidihoito 1–2 kuukauden ajan. Steroidiverenpainetaudin ehkäisemiseksi beetasalpaajia käytetään samanaikaisesti 1–2 kertaa päivässä.

Kuvattu teknologia mahdollistaa likinäköisyyden tehokkaan ja turvallisen korjauksen jopa 6,0 D asti ja astigmatismin jopa 2,5–3,0 D asti. Kotimaisella "Profile-500" -laitteistolla toteutettava fotorefraktiivisen keratektomian tekniikka transepiteliaalisella lähestymistavalla (ilman epiteelin alustavaa arpeutumista) mahdollistaa likinäköisyyden välittömän korjauksen jopa 16,0 D asti yhdistettynä monimutkaiseen likinäköiseen astigmatismiin jopa 5,0 D asti ilman lisätoimenpiteitä.

Potilaille, joilla on kaukotaittoisuus ja kaukotaittoisuus, tehdään fotorefraktiivinen keratektomia harvemmin, mikä selittyy sarveiskalvon suuren alueen epiteelin poiston tarpeella ja siten sen pitkällä paranemisajalla (jopa 7–10 päivää). Yli 4,0 D:n kaukotaittoisuuden yhteydessä tehdään yleensä LASIK-leikkaus.

Taittumisen muutos riippuu höyrystetyn sarveiskalvon paksuudesta. Sarveiskalvon jäännöspaksuuden ohenemisalueella tulisi olla vähintään 250–300 μm sarveiskalvon leikkauksen jälkeisen muodonmuutoksen estämiseksi. Siksi menetelmän ominaisuuksien raja määräytyy sarveiskalvon alkuperäisen paksuuden mukaan.

Fotorefraktiivisen keratektomian varhaisia postoperatiivisia komplikaatioita ovat pitkäaikainen (yli 7 päivää) paranematon sarveiskalvon eroosio; postoperatiivinen sarveiskalvontulehdus (dystrofinen, tarttuva); vaikea epiteliopatia, johon liittyy turvotusta ja toistuvia eroosioita; karkeat subepiteliaaliset samentumat koko sarveiskalvon haihtumisvyöhykkeellä.

Myöhäisiä leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita ovat subepiteliaaliset sarveiskalvon samentumat, liikakorjaus, myopisaatio, epäsäännöllinen astigmatismi ja kuivasilmäisyys.

Subepiteliaalisten samentumien muodostumiseen liittyy yleensä suuri määrä sarveiskalvon haihtumista, johon liittyy suuri määrä korjattavissa olevia taittovirheitä. Yleensä resorptioterapian avulla on mahdollista saavuttaa samentumien täydellinen häviäminen tai merkittävä regressio. Jos sarveiskalvon samentumat pysyvät ja pysyvät, voidaan suorittaa toistuva fotorefraktiivinen keratektomia.

LASIK-leikkaus on kirurgisen ja laserhoidon yhdistelmä. Se koostuu kolmesta vaiheesta: pinnallisen sarveiskalvon läpän (läpän) muodostaminen varteen mikrokeratomilla; läpän alla olevien sarveiskalvon syvien kerrosten laserhöyrystys; läpän asettaminen takaisin alkuperäiselle paikalleen.

Lievää kipua ("täplä" silmässä) havaitaan yleensä ensimmäisten 3-4 tunnin aikana leikkauksen jälkeen. Kyyneltenpoisto loppuu yleensä 1,5-2 tunnin kuluttua. Lääkehoito rajoittuu antibioottien ja steroidien tiputukseen 14 päivän ajan toimenpiteen jälkeen.

LASIK-leikkauksella tehtävässä likinäköisyyden korjauksessa maksimaalinen taittovoima määräytyy potilaan sarveiskalvon anatomisten ominaisuuksien perusteella. Koska läpän paksuus on yleensä 150–160 μm ja laserablaation jälkeen sarveiskalvon jäännöspaksuuden keskellä ei tulisi olla alle 250–270 μm, LASIK-leikkauksella saavutettava likinäköisyyden maksimaalinen korjaus ei ylitä keskimäärin 15,0–17,0 dioptriaa.

LASIK-leikkausta pidetään leikkauksena, jonka tulokset ovat melko ennustettavia lievän tai kohtalaisen likinäköisyyden tapauksissa. Yli 80 %:ssa tapauksista leikkauksen jälkeinen taittovirhe on 0,5 D:n sisällä suunnitellusta. Näöntarkkuus 1,0 havaitaan keskimäärin 50 %:lla potilaista, joiden likinäköisyys on enintään 6,0 D, ja näöntarkkuus 0,5 tai korkeampi – 90 %:lla. Taittovirheen vakiintuminen tapahtuu yleensä 3 kuukauden kuluttua LASIK-leikkauksesta. Vaikean likinäköisyyden (yli 10,0 D) tapauksissa 10 %:ssa tapauksista tarvitaan toistuvia leikkauksia jäännöslikinäköisyyden korjaamiseksi, jotka suoritetaan yleensä 3–6 kuukauden kuluessa. Toistuvissa leikkausten aikana sarveiskalvon läppä nostetaan ilman toistuvaa leikkausta mikrokeratomilla.

Kaukonäköisyyden korjauksessa taittovirhe, joka on 0,5 D:n sisällä suunnitellusta arvosta, voidaan saavuttaa vain 60 %:lla potilaista. Näöntarkkuus 1,0 voidaan saavuttaa vain 35–37 %:lla potilaista, ja näöntarkkuus 0,5 tai korkeampi havaitaan 80 %:lla potilaista. Saavutettu vaikutus pysyy muuttumattomana 75 %:lla potilaista. LASIK-leikkauksen aikana esiintyvien komplikaatioiden esiintyvyys vaihtelee 1–5 %:n välillä, ja komplikaatioita esiintyy useimmiten sarveiskalvon läpän muodostumisvaiheessa.

On aivan ilmeistä, että tekninen kehitys lähitulevaisuudessa johtaa uuden sukupolven lasereiden syntymiseen ja laajaan kliiniseen käyttöön lääketieteessä, erityisesti oftalmologiassa, jotka mahdollistavat kontaktittomat ja avaamattomat taittovirheleikkaukset. Yhteen pisteeseen kohdistettu laserenergia voi tuhota molekyylien välisiä sidoksia ja höyrystää sarveiskalvokudosta tietyllä syvyydellä. Siten femtosekuntijärjestelmien käyttö mahdollistaa jo nyt sarveiskalvon muodon korjaamisen vahingoittamatta sen pintaa. Eksimeerilaser-tattovirhekirurgia on yksi oftalmologian dynaamisimmin kehittyvistä huipputeknologian alueista.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]