Tromboottinen mikroangiopatia - Hoito

Tromboottisen mikroangiopatian hoitoon kuuluu tuoreen pakastetun plasman käyttö, jonka tarkoituksena on estää tai rajoittaa suonensisäisten trombien muodostumista ja kudosvaurioita, sekä tukihoito, jonka tarkoituksena on poistaa tai rajoittaa tärkeimpien kliinisten oireiden vakavuutta. Näiden hoitomuotojen suhde hemolyyttis-ureemisessa oireyhtymässä ja tromboottisessa trombosytopenisessa purppurassa on kuitenkin erilainen.

Tyypillisen hemolyyttis-ureemisen oireyhtymän hoito

Ripulin jälkeisen hemolyyttis-ureemisen oireyhtymän hoidon perustana on tukeva hoito: neste-elektrolyyttihäiriöiden, anemian ja munuaisten vajaatoiminnan korjaus. Jos lapsilla on vaikea hemorraginen koliitti, parenteraalinen ravitsemus on tarpeen.

Nesteen tasapainon hallinta

Hypovolemian yhteydessä on tarpeen täydentää basaalisolukarsinoomaa antamalla laskimonsisäisesti kolloidi- ja kristalloidiliuoksia. Anuriatilanteissa suurten nestemäärien antaminen vaatii varovaisuutta hyperhydraation riskin vuoksi, minkä vuoksi glomerulonefriitin oikea-aikainen hoito on välttämätöntä. Oligurian yhteydessä kristalloidien laskimonsisäinen anto suurilla furosemidiannoksilla auttaa joissakin tapauksissa välttämään glomerulonefriittiä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anemian korjaus

Punasolujen siirrot ovat aiheellisia anemian hoidossa. Hematokriitti on pidettävä 33–35 %:n tasolla, erityisesti keskushermostovaurioiden yhteydessä.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Akuutin munuaisten vajaatoiminnan hoito

Hemodialyysiä tai peritoneaalidialyysiä käytetään akuutin munuaisten vajaatoiminnan hoitoon.

Dialyysi yhdistettynä anemian ja vesi-elektrolyyttihäiriöiden korjaamiseen on keskeisessä roolissa kuolleisuuden vähentämisessä taudin akuutissa vaiheessa.

Hemolyyttis-ureemiseen oireyhtymään liittyvän ripulin mikroangiopaattisen prosessin ehkäisemiseksi tai rajoittamiseksi spesifistä hoitoa tuoreella pakasteplasmalla ei ole aiheellista spontaanin toipumisen korkean määrän ja todistamattoman tehon vuoksi.

Tyypillisen hemolyyttis-ureemisen oireyhtymän hoidossa antibiootit ovat vasta-aiheisia, koska ne voivat aiheuttaa massiivisen toksiinien virtauksen verenkiertoon mikro-organismien kuoleman vuoksi, mikä pahentaa mikroangiopatiavaurioita, sekä ripulilääkkeet, jotka estävät suoliston liikkuvuutta. Varovaisuutta on noudatettava verihiutaleiden konsentraatin antamisessa, koska verenkiertoon ilmestyvien tuoreiden verihiutaleiden vuoksi voi muodostua lisää verisuonten sisäistä trombia.

Verotoksiinin sitomiseksi suolistossa on ehdotettu synteettisiin hartseihin perustuvien sorbenttien oraalista käyttöä, mutta näitä menetelmiä tutkitaan vielä.

Epätyypillisen hemolyyttis-ureemisen oireyhtymän/tromboottisen trombosytopenisen purppuran hoito

Tromboottisen trombosytopenisen purppuran ja epätyypillisen hemolyyttis-ureemisen oireyhtymän, mukaan lukien tromboottisen mikroangiopatian sekundaaristen muotojen, hoidon perusta on tuore pakasteplasma. Tuoreella pakasteplasmalla on kaksi hoitomuotoa: infuusiot ja plasmafereesi. Hoidon tavoitteena on pysäyttää suonensisäinen trombin muodostuminen lisäämällä plasmaan luonnollisia komponentteja, joilla on proteolyyttistä aktiivisuutta von Willebrand -tekijän erittäin suuria multimeerejä, antikoagulantteja ja fibrinolyysijärjestelmän komponentteja vastaan. Plasmafereesin aikana näiden tekijöiden puutteen täydentämisen lisäksi poistetaan mekaanisesti myös mikroangiopatiaprosessia tukevia välittäjäaineita ja von Willebrand -tekijän multimeerejä. Plasmafereesin korkean tehokkuuden verrattuna tuoreen pakasteplasman infuusioihin uskotaan liittyvän mahdollisuuteen lisätä suuria plasmamääriä toimenpiteen aikana ilman hyperhydraation riskiä. Tässä suhteessa anuria, vakavat keskushermoston ja sydämen vauriot, joihin liittyy verenkierron vajaatoiminnan kehittyminen, ovat ehdottomia indikaatioita plasmafereesille.

FFP-infuusioilla hoidettaessa plasmaa annetaan ensimmäisenä päivänä annoksella 30–40 mg/kg ruumiinpainoa kohden ja seuraavina päivinä annoksella 10–20 mg/kg. Infuusio-ohjelma mahdollistaa siis noin 1 litran plasman antamisen päivässä. Tromboottista mikroangiopatiaa sairastaville potilaille plasmafereesissä tulee poistaa yksi tilavuusosa plasmaa kerrallaan (40 ml/kg ruumiinpainoa) ja korvata se riittävällä tilavuudella tuoretta pakastettua plasmaa. Poistetun plasman korvaaminen albumiinilla ja kristalloideilla on tehotonta. Plasmafereesitoimenpiteiden tiheyttä ja hoidon kokonaiskestoa ei ole määritelty tarkasti, mutta päivittäistä plasmanvaihtoa suositellaan ensimmäisen viikon aikana, minkä jälkeen hoitoja jatketaan joka toinen päivä. Hoitoa tuoreella pakasteplasmalla voidaan tehostaa lisäämällä plasmanvaihdon määrää. Potilailla, joilla on tromboottinen mikroangiopatia, joka ei reagoi hoitoon tuoreella pakasteplasmalla, ensisijainen menetelmä on plasmafereesi, jossa korvataan yksi tilavuusosa plasmaa kahdesti päivässä annetun plasman kiertoajan lyhentämiseksi. Hoitoa tuoreella pakasteplasmalla tulee jatkaa, kunnes remissio saavutetaan, mikä ilmenee trombosytopenian häviämisenä ja hemolyysin loppumisena. Siksi hoitoa tuoreella pakasteplasmalla tulee seurata määrittämällä päivittäin verihiutaleiden määrä ja LDH-pitoisuus veressä. Näiden vakaa normalisoituminen, joka kestää useita päiviä, mahdollistaa plasmahoidon lopettamisen. Tuorepakastettu plasmahoito on tehokas 70–90 %:lla tromboottista mikroangiopatiaa sairastavista potilaista sen muodosta riippuen.

Antikoagulanttien (hepariinin) käyttöä tromboottisessa mikroangiopatiassa ei ole todistettu. Lisäksi niiden käyttöön HUS/TTP-potilailla liittyy suuri verenvuotokomplikaatioiden riski.

Verihiutaleiden aggregaatiota estävien lääkkeiden monoterapia on tehotonta taudin akuutissa vaiheessa ja siihen liittyy myös verenvuotoriski. Verihiutaleiden aggregaatiota estäviä lääkkeitä voidaan suositella toipumisvaiheessa, kun on taipumusta trombosytoosiin, johon voi liittyä lisääntynyt verihiutaleiden aggregaatio ja siten pahenemisvaiheen riski. Prostasykliinilääkkeillä tehtävän hoidon tehokkuutta, jonka tarkoituksena on vähentää endoteelin toimintahäiriöitä, ei ole vielä osoitettu.

Lääkkeiden aiheuttamissa sekundaarisissa tromboottisessa mikroangiopatiassa on välttämätöntä lopettaa vastaavien lääkkeiden käyttö. Tromboottisen mikroangiopatian kehittyminen autoimmuunisairauksissa vaatii taustalla olevan prosessin aktiivista hoitoa, ensisijaisesti immunosuppressiivisen hoidon määräämistä tai tehostamista, jonka taustalla suoritetaan hoitoa tuoreella pakasteplasmalla. Klassisen hemolyyttis-ureemisen oireyhtymän ja tromboottisen trombosytopenisen purppuran glukokortikoidihoito on tehotonta, kun näitä lääkkeitä käytetään monoterapiana, ja niiden käyttö yhdessä tuoreen pakasteplasman kanssa vaikeuttaa niiden tehokkuuden arviointia, joten prednisoloni ei ole tarkoituksenmukainen näissä tromboottisen mikroangiopatian muodoissa. Sytostaattihoitoa ei käytetä klassisen tromboottisen mikroangiopatian muotoihin. Vinkristiinin tehokkuudesta tromboottisessa trombosytopenisessa purppurassa on vain yksittäisiä kuvauksia. Viime vuosina on yritetty hoitaa tromboottista trombosytopenista purppuraa laskimonsisäisellä IgG:llä, mutta tällaisen hoidon tehokkuutta ei ole toistaiseksi osoitettu.

Kroonisissa, uusiutuvissa tromboottisen mikroangiopatian muodoissa suositellaan splenektomiaa, jonka uskotaan ehkäisevän taudin tulevia uusiutumisia.

HUS/TTP-potilaiden valtimoverenpainetaudin hoidossa ensisijainen lääke on ACE:n estäjät. Molemminpuolinen nefrektomia on kuitenkin aiheellista pahanlaatuisessa, hoitoresistentissä valtimoverenpainetaudissa tai hypertensiivisessä enkefalopatiassa.

Munuaisensiirto

Munuaisensiirto on mahdollinen HUS/TTP-potilailla. Näillä potilailla on kuitenkin suuri riski saada uusiutuva tromboottinen mikroangiopatia siirteessä, jota siklosporiini A:n käyttö lisää entisestään. Tässä mielessä on suositeltavaa välttää Sandimmunen määräämistä HUS/TTP-potilaille.