Tromboottinen trombosytopeeninen purppura lapsilla

Idiopaattinen (autoimmuuni) trombosytopeninen purppura on sairaus, jolle on ominaista verihiutaleiden määrän erillinen väheneminen (alle 100 000/mm3 ⁾ normaalin tai lisääntyneen megakaryosyyttien määrän luuytimessä sekä verihiutaleiden vasta-aineiden esiintyminen verihiutaleiden pinnalla ja veren seerumissa, mikä aiheuttaa verihiutaleiden lisääntynyttä tuhoutumista.

Epidemiologia

Idiopaattisen trombosytopenisen purpuran ilmaantuvuus lapsilla on noin 1,5–2 tapausta 100 000 lasta kohden, eikä sukupuolieroja ole, ja akuuttien ja kroonisten muotojen esiintyvyys on yhtä suuri. Murrosiässä sairastuneiden tyttöjen määrä on kaksinkertainen poikiin verrattuna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Syyt tromboottinen trombosytopeeninen purppura lapsella.

Lapsilla trombosytopenia voi johtua sekä perinnöllisistä että synnytyksen jälkeisistä tekijöistä. Yleensä verihiutaleiden määrä vähenee johtuen verihiutaleiden riittämättömästä muodostumisesta luuytimessä megakaryosyyteistä eli kantasoluista, verihiutaleiden suorasta tuhoutumisesta verenkierrossa tai molemmista.

Riittämättömän verihiutaleiden tuotannon syyt:

1. Muutokset luuytimen progenitorisoluissa (megakaryosyyteissä) yhdistettynä hematopoieettisen syklin yleiseen häiriintymiseen ja sitä seuraaviin poikkeavuuksiin elinten ja järjestelmien kehityksessä.
2. Hermoston kasvaimet (neuroblastoomat).
3. Kromosomisairaudet (Downin, Edwardsin, Patau'n ja Wiskott-Aldrichin oireyhtymät).
4. Diureettien, diabeteslääkkeiden, hormonaalisten ja nitrofuraanilääkkeiden ottaminen raskauden aikana.
5. Vaikea eklampsia ja pre-eklampsia.
6. Sikiön ennenaikainen syntyminen.

Seuraava trombosytopenian syy on verihiutaleiden tuhoutuminen.

Tämä johtuu seuraavista asioista:

1. Immunologiset patologiat.
2. Muutokset verisuonten seinämän rakenteessa (antifosfolipidioireyhtymä).
3. Verihiutaleiden rakenteen muutokset.
4. Veren hyytymistekijöiden puutos (hemofilia B).
5. DIC-oireyhtymä.

Immunologiset syyt ovat:

• suora: vasta-aineiden tuotanto omia verihiutaleita vastaan äidin ja lapsen yhteensopimattomuuden seurauksena veriryhmän verihiutaleindeksin suhteen (äidin veri sisältää verihiutaleiden muotoja, joita lapsella ei ole). Nämä muodot aiheuttavat "vieraan" tekijän hyljinnän - sikiön verihiutaleiden tuhoutumisen ja trombosytopenian kehittymisen.
• silloitettu: verihiutaleiden autoimmuunituhoon liittyvissä äidin sairauksissa istukan läpi sikiön kehoon tunkeutuvat vasta-aineet aiheuttavat samanlaisen näiden verisolujen tuhoutumisen siinä.
• antigeeniriippuvainen: virusantigeenit ovat vuorovaikutuksessa verihiutaleiden pintareseptorien kanssa, muuttavat niiden rakennetta ja aiheuttavat itsetuhoa.
• autoimmuunisairaus: vasta-aineiden tuotanto normaaleille pintareseptoreille.

[ 8 ], [ 9 ]

Oireet tromboottinen trombosytopeeninen purppura lapsella.

• Iho-oireita (ekkymoosi, petekiat – neulanreikäiset verenvuodot) esiintyy aina
• Ruoansulatuskanavan verenvuoto (melena, verinen ripuli), verenvuoto napanuoran jäänteestä - esiintyy 5 %:ssa tapauksista
• Nenäverenvuoto - noin 30 % tapauksista
• Silmämunan kalvojen verenvuodot (kallonsisäisten verenvuotojen ennusteellinen todennäköisyys)
• Maksan ja pernan suureneminen ultraäänitutkimuksen mukaan. Ominaista vain sekundaariselle trombosytopenialle (lääke, virus)

Diagnostiikka tromboottinen trombosytopeeninen purppura lapsella.

1. Veri
   • Verihiutaleiden määrä alle 150 x 10*9 g/l (normaali 150–320 x 10*9 g/l)
   • Duken verenvuotoaika

Tämä indikaattori auttaa erottamaan trombosytopatian hemofiliasta. Sormenpään lävistämisen jälkeen arpiaineella verenvuoto tyrehtyy normaalisti 1,5–2 minuutissa. Trombosytopatiassa se jatkuu yli 4 minuuttia, ja hyytymistoiminto pysyy normaalina. Hemofiliassa kaikki on päinvastoin.

• Täysimittaisen verihyytymän muodostuminen (vetäytyminen) alle 45% (normaalisti 45-60%) on indikaattori, joka kuvaa verenvuodon pysäyttämiseen riittävien verihiutaleiden määrää.

2. Myelogrammi: yksityiskohtainen kuvaus kaikkien luuydinsolujen, erityisesti verihiutaleiden kantasolujen, lukumäärästä. Normaalisti megakaryosyyttien määrä on 0,3–0,5 mikrolitrassa. Trombosytopatiassa tämä luku nousee 114:ään 1 μl:ssa luuydinainetta. Verihiutaleiden elinikä on normaalisti noin 10 päivää. Sairauksissa, joihin liittyy niiden väheneminen veressä, nämä solut elävät huomattavasti lyhyemmän aikaa.
3. Anamneesi
   • Äidin autoimmuunisairauksien esiintyminen tai taipumus niihin
   • Istukan toiminnan häiriintyminen raskauden aikana (irtautuminen, tromboosi)
   • Sikiön patologia (hypoksia, kohdunsisäinen kasvun hidastuminen, ennenaikainen syntymä; kohdunsisäinen infektio)
4. Immunologinen analyysi

Kohonneiden vasta-ainepitoisuuksien havaitseminen omia verihiutaleita tai tiettyjä tartuntatauteja (herpesvirus tyyppi 1, sytomegalovirus, Epstein-Barr-virus) vastaan

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hoito tromboottinen trombosytopeeninen purppura lapsella.

Tyypillisesti 80 % lapsista, joilla on trombosytopeninen purppura, paranee kuuden kuukauden kuluessa ilman hoitoa. Tässä tapauksessa vanhempien on noudatettava useita tärkeitä sääntöjä lapsen hoidossa terveydentilan pahenemisen estämiseksi:

• välttää traumaattisia urheilulajeja (paini, voimistelu, pyöräily, hiihto)
• käytä pehmeää hammasharjaa
• noudata ruokavaliota ummetuksen estämiseksi
• Älä anna lapsellesi verenohennuslääkkeitä (esim. aspiriinia)

Trombosytopenian hoidon aikana lapsi on siirrettävä keinotekoiseen ruokintaan estääkseen kehon lisäimmunisoinnin äidin verihiutaleiden vasta-aineilla.

Lääkitys tai laitoshoito on välttämätöntä, jos verihiutaleiden määrä laskee kriittisesti alle 20 000:een mikrolitraa kohden. Tässä tapauksessa hoitomenetelmien määräämisen kriteerinä tulisi olla trombosytopenisen oireyhtymän selkeä kliininen kuva: massiivinen nenän ja ruoansulatuskanavan verenvuoto, joka uhkaa lapsen henkeä.

Lääkehoito

1. Verihiutalekonsentraatin (äidin tai antigeeniyhteensopivan luovuttajan pestyjen verihiutaleiden) tiputus laskimoon annoksella 10–30 ml/painokilo. Verensiirron positiiviseksi vaikutukseksi katsotaan lapsen verenvuodon tyrehdyttäminen, verihiutaleiden määrän lisääntyminen 50–60 x 10*9/l tunnin kuluttua toimenpiteestä ja näiden lukujen ylläpitäminen 24 tunnin ajan.
2. Normaalin ihmisen immunoglobuliinin tiputusinfuusio laskimoon annoksella 800 mikrog/kg 5 päivän ajan. Immunoglobuliinina käytetään seuraavia lääkkeitä: Immunovenin, Pentaglobin, Octagam. Ne antavat nopeamman, mutta vähemmän vakaan vaikutuksen verrattuna hormonaalisiin lääkkeisiin (prednisoloni).
3. Hemostaattiset lääkkeet

• aminokapronihappoa tiputuksena laskimoon annoksella 50 mg/kg kerran päivässä

4. Hormonihoito

• suun kautta otettava prednisoloni kahdesti päivässä annoksella 2 mg/kg

Kirurginen hoito

Kirurginen hoito tarkoittaa splenektomiaa – pernan poistoa. Tämä leikkaus on aiheellinen vain, jos hormonihoito on tehotonta. On myös otettava huomioon, että prednisolonin pitäisi silti johtaa verihiutaleiden määrän jonkin verran lisääntymiseen, muuten leikkauksella ei ole merkittävää vaikutusta taudin pääasialliseen syyhyn. Splenektomian jälkeen verihiutaleiden määrä voi jäädä alhaiseksi, mutta tästä huolimatta verenvuoto-oireyhtymä häviää kokonaan.

Uusia menetelmiä lasten trombosytopenian hoidossa

1. Veren hyytymistekijä VIIa (Novoseven)
2. Etrombopagi on trombopoietiinireseptorin antagonisti.
3. Rituksimabi on monoklonaalinen soluvälitteinen aine

Näitä aineita tutkitaan intensiivisesti laboratorioissa ympäri maailmaa. Tähän mennessä niiden vaikutusta on osittain tutkittu suhteessa aikuisen elimistöön. Kliinisessä pediatriassa niiden vaikutuksella lapsen elimistöön ei ole näyttöön perustuvaa käytännön pohjaa.

Ennuste

Kuten aiemmin mainittiin, trombosytopeninen purppura siirtyy usein spontaanin pitkäaikaisen remission vaiheeseen ja vaatii vain säännöllistä verenkuvan seurantaa. Se suoritetaan yleisen tilan paranemisen ja trombosytopenian kliinisten oireiden katoamisen jälkeen 1 ja 6 viikon kuluttua, sitten 3 ja 6 kuukauden kuluttua.

Ilman vakavia aivojen trombosytopenian aiheuttamia verenvuotokomplikaatioita taudin ennuste on yleensä suotuisa.

[ 18 ], [ 19 ]