Tulehdukselliset myopatiat - Diagnoosi

Tulehduksellisten myopatioiden diagnosointi

ESR voi olla koholla dermatomyosiitissa ja polymyosiitissa (mutta ei inkluusiokappalemyosiitissa). ESR pysyy kuitenkin normaalina lähes 50 %:lla dermatomyosiitti- ja polymyosiittipotilaista. Yleisesti ottaen ESR ei korreloi lihasheikkouden vaikeusasteen kanssa, eikä sitä voida käyttää hoidon tehokkuuden indikaattorina. Kreatiinifosfokinaasi (CPK) -tasot ovat herkkä indikaattori lihasvaurioille dermatomyosiitissa ja polymyosiitissa. Luustolihasspesifinen (SM) CPK on yleensä koholla. Myös keskushermostospesifisten (CB) isoentsyymien tasot voivat olla koholla, mikä liittyy käynnissä olevaan lihasten uudistumisprosessiin. Myös muut entsyymit, kuten aldolaasi ja laktaattidehydrogenaasi, ovat koholla dermatomyosiitissa ja polymyosiitissa, mutta CPK on herkempi lihasten rappeutumisen ja lihaskalvovaurioiden markkeri ja siksi luotettavampi indikaattori taudin etenemisestä ja hoitovasteesta. Seerumin myoglobiini on myös koholla dermatomyosiitissa ja polymyosiitissa, ja sitä voidaan käyttää taudin etenemisen mittaamiseen ja hoidon ohjaamiseen. Kun seerumin entsyymitasot eivät korreloi kliinisen tilan kanssa, erityisesti immunosuppressiivisen hoidon ja plasmafereesin jälkeen, kliiniset ominaisuudet, kuten lihasvoima, ovat luotettavampia indikaattoreita taudin etenemisestä ja hoitovasteesta. Inkluusiokappalemyosiitissa seerumin kreatiinikinaasi (CK) on yleensä normaalirajoissa, eikä se siksi ole hyvä indikaattori hoitovasteesta. 20 %:lla polymyosiittipotilaista seerumissa havaitaan vasta-aineita ctRNA-syntetaasille, pääasiassa histidyyli-tRNA-syntetaasille (Jo-1-vasta-aineet). Niitä havaitaan erityisen usein yhdessä polymyosiitin ja tulehduksellisen niveltulehduksen kanssa ja vähäisemmässä määrin Raynaudin oireyhtymän kanssa. Muut vasta-aineet, kuten Mi2-vasta-aineet (ydinhelikaasille) tai SRP (signaalin tunnistuspartikkeli - vasta-aineet, jotka on suunnattu jotakin sytoplasman komponenttia vastaan), voivat korreloida taudin etenemisnopeuden kanssa, mutta niiden patogeneettinen merkitys on edelleen epäselvä.

EMG-löydökset tulehduksellisissa myopatioissa ovat tärkeitä, mutta eivät aina spesifisiä. Polymyosiitissa ja dermatomyosiitissa motoristen yksikköpotentiaalien amplitudi ja kesto ovat pienentyneet, ja lyhytaikaisia polyfaasisia motoristen yksikköpotentiaaleja esiintyy yleensä, erityisesti proksimaalisissa lihaksissa. Lisäksi näissä sairauksissa voi esiintyä lisääntynyttä neulanpistovastetta, fibrillaatiopotentiaaleja ja positiivisia teräviä aaltoja. Samanlaisia muutoksia lyhytaikaisten polyfaasisten motoristen yksikköpotentiaalien, fibrillaatiopotentiaalien, positiivisten terävien aaltojen ja lisääntyneen sähköisen herkkyyden muodossa havaitaan myös inkluusiokappalemyosiitissa sekä proksimaalisissa että distaalisissa lihaksissa, ja nämä oireet ovat usein epäsymmetrisiä. Inkluusiokappalemyosiitille on tyypillistä sekamuotoinen muutos, jolle on ominaista myopatialle tyypillisten lyhytaikaisten matalan amplitudin motoristen yksikköpotentiaalien ja neurogeeniselle sairaudelle tyypillisten pitkittyneiden korkean amplitudin motoristen yksikköpotentiaalien yhdistelmä. Joissakin lihaksissa EMG voi paljastaa myopatialle tyypillisiä merkkejä, kun taas toisissa neurogeeniselle vauriolle tyypillisiä merkkejä. Pelkät EMG-muutokset eivät kuitenkaan mahdollista inkluusiokappalemyosiitin luotettavaa erottamista polymyosiitista ja dermatomyosiitista.

Lihasbiopsialla on suuri diagnostinen merkitys, ja sen avulla voidaan selventää tulehdusprosessin luonnetta ja laajuutta. Kaikissa kolmessa sairaudessa havaitaan myopatialle tyypillisiä oireita, kuten lihassyiden halkaisijan vaihtelut, nekroottisten ja regeneroituvien kuitujen esiintyminen sekä sidekudoksen proliferaatio. Dermatomyosiitissa perivaskulaarinen tulehdus, jossa tulehdussoluja on hajanaisesti perimysiumissa, on erityisen voimakas, kun taas endomysiumin tulehdukselliset muutokset ovat vähemmän ilmeisiä. Tulehduksellisten lymfosyyttien (B- ja CD4+-lymfosyyttien) pitoisuus on korkein perivaskulaarisilla alueilla ja minimaalinen endomysiumissa. Yksi dermatomyosiitin tyypillisistä piirteistä on, että lihaksensisäisten verisuonten endoteelisoluissa havaitaan rappeutumisen ja regeneraation merkkejä, ja ultrastruktuuritutkimuksessa havaitaan tyypillisiä mikrotubulaarisia sulkeumia. Dermatomyosiitissa, mutta ei polymyosiitissa eikä inkluusiokappalemyosiitissa, havaitaan usein tyypin 1 ja 2 kuitujen perifaskikulaarista surkastumista.

Polymyosiitissa tulehdussolut sijaitsevat myös perivaskulaarisesti perimysiumissa ja endomysiumissa, mutta endomysium on merkittävämmin osallisena. Makrofagit ja CD8+-lymfosyytit ovat vallitsevia infiltraatissa, ja B-lymfosyyttejä on vain pieni määrä ei-nekroottisten lihassyiden ympärillä. Näin ollen polymyosiitissa perimysiumissa ja endomysiumissa on vähemmän B-lymfosyyttejä ja T-auttajasoluja kuin dermatomyosiitissa, eikä vaskulopatian, endoteelisolujen vaurioiden tai perifaskikulaarisen surkastumisen merkkejä ole. Polymyosiitissa potilaat eivät usein reagoi immunosuppressiiviseen hoitoon, ja toistetut lihasbiopsiat paljastavat usein histologisia myosiitin merkkejä inkluusioineen.

Inkluusiokappalemyosiitissa voi esiintyä kulmikkaita lihassäikeitä ja lihassäikeiden halkaisijan vaihteluita, ja myös tulehduksellisten muutosten laajuus voi vaihdella. Endomysiumin infiltraatit muistuttavat polymyosiitissa havaittuja infiltraatteja, joissa on aktivoituneita CD8+-lymfosyyttejä ja makrofageja, mutta ilman B-lymfosyyttejä. Lihassyiden muutokset inkluusiokappalemyosiitissa ovat kuitenkin erilaisia kuin polymyosiitissa havaitut. Inkluusiokappalemyosiitissa näkyy sytoplasmisia vakuoleja, joita ympäröi basofiilinen materiaali säikeissä. Kiinnostava piirre inkluusiokappalemyosiitin lihaspatologiassa on sen huomattava samankaltaisuus Alzheimerin taudin aivojen muutosten kanssa. Eosinofiilisiä inkluusioita löytyy usein vakuolien läheltä. Nämä ovat kongofiilisiä inkluusioita, jotka reagoivat beeta-amyloidin, beeta-amyloidin esiasteproteiinin sekä ubikitiini- ja apolipoproteiini E:n vasta-aineiden kanssa. Löydetään myös parittaisia kiemurtelevia filamentteja, jotka reagoivat hyperfosforyloitunutta tau-proteiinia vastaan suunnattujen vasta-aineiden kanssa, kuten aivoissa Alzheimerin taudissa. Perinnöllistä inkluusiokappalemyosiittia sairastavien potilaiden lihasbiopsioissa näkyy tyypillisesti myös reunallisia vakuoleja ja kongofiliaa, vaikka perinnöllinen inkluusiokappalemyosiitti eroaa satunnaisista tapauksista fosforyloidun tau-proteiinin immunoreaktiivisuuden suhteen.

On tärkeää huomata, että inkluusiokappalemyosiitin lihasten osallisuus ei ole spesifinen. Kroonisissa dystrofioissa, kuten silmä-nieludystrofiassa, esiintyy myös sytoplasmisia inkluusiorakkuloita, jotka värjäytyvät amyloidin ja ubikitiinien suhteen, ja reunallisia vakuoleja löytyy Welanderin distaalisesta lihasdystrofiasta. Reunaisten vakuolien, tulehduksellisten muutosten sekä tyypillisten sytoplasmisten ja tumallisten rihmamaisten inkluusiorakkuloiden esiintymistä voi esiintyä myös inkluusiokappalemyosiittia sairastavilla potilailla, joilla on epätyypillisiä kliinisiä oireita. Neljä potilasta on kuvattu, yhdellä scapuloperoneaalioireyhtymä, yhdellä poliomyeliitin jälkeinen oireyhtymä ja kahdella samanaikaisia immuunivälitteisiä sairauksia. Kaksi heistä reagoi suuriannoksisiin kortikosteroideihin. Nämä raportit osoittavat, että inkluusiokappalemyosiitin kliinisestä kirjosta on vielä paljon opittavaa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]