Tyrä

Tyrä on sisäelinten tai niiden osien työntyminen ihon alla olevien anatomisten välitilojen aukkojen läpi lihasten välisiin tiloihin tai sisäisiin taskuihin ja onteloihin. Tyrän ulostulopaikka voi olla normaalisti olemassa olevia aukkoja tai tiloja (rakoja), jotka ovat laajentuneet patologisissa olosuhteissa (painon lasku, nivelsiteen rentoutuminen, sen elastisuutta ylittävät kuormat jne.) tai syntyneet kudosvaurion, leikkauksen jälkeisen arven ohenemisen tai aponeuroosin hajaantumisen kohdalta.

Sijainnista riippuen tyrät jaetaan aivo-, lihas-, pallea- ja vatsatyriin. Vatsatyrä on yleisin ja muodostaa jopa 95 % kaikista tyrämuodoista. Tässä osiossa käsittelemme vain ulkoisia vatsatyriä, joissa pullistuma tapahtuu vatsanpeitteiden "aukon" kautta.

Vatsatyrä on sisäelinten ja niitä peittävän vatsakalvon uloskäynti vatsaontelosta vatsanpeitteiden heikkojen kohtien (tyrän suuaukon) kautta ihon, muiden kudosten, onteloiden ja vatsakalvon patologisesti muodostuneiden taskujen alle. Osia tulisi olla: tyräaukko; tyräpussi, jonka sisältö voi olla mikä tahansa vatsaontelon elin; uloskäynti, jonka kautta tyrä ilmenee kliinisesti. Useimmiten ne ovat yksikammioisia, mutta ne voivat olla myös monikammioisia. Liukuvassa tyrässä vatsakalvon läppä ei välttämättä peitä kokonaan ulkonevaa elintä.

Anatomisesta sijainnista riippuen tyrät jaetaan nivusalueisiin (66,8 %), reisiluun tyriin (21,7 %), napanuoraan (6 %), epigastriseen tyrään, lannerangan tyrään, iskiasalueen tyrään, lateraaliseen tyrään ja välilihan tyrään (yhteensä 1 %). Tyrät jaetaan synnynnäiseen ja hankittuun tyrään; traumaattiseen, leikkauksen jälkeiseen, keinotekoiseen, täydelliseen ja epätäydelliseen, pelkistettävään ja pelkistettävään tyrään sekä monimutkaiseen ja mutkattomaan tyrään. Nivustyriä esiintyy miehillä 92 %:ssa tapauksista ja naisilla reisiluun ja napanuoraan tyrään 74 %:ssa tapauksista. Komplikaatioita ovat: kuristuminen, koprostaasi, vatsakalvontulehdus, tyrän tulehdus ja vauriot, kasvaimet ja vierasesineet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Nivustyrät

Lähtökohdasta riippuen on olemassa: vinoja nivustyriä (lähtö lateraalisen nivuskuopan kautta), jotka ovat 10 kertaa yleisempiä kuin suoria tyriä (lähtö mediaalisen nivuskuopan kautta). Ne voivat olla redusoituvia ja ei-redusoituvia, useammin skleroosin tai kiinnikkeiden kertymän yhteydessä vatsapannassa, joka johtaa tyräpussiin (havaitaan Voskresensky-oire - "venitetty naru" - kivun ilmaantuminen tai lisääntyminen tyrässä, kun potilas suoristuu).

Nivustyrän oireet riippuvat tyräpussin koosta ja siihen työntyvästä elimestä. Useimmiten havaitaan kipua, epämukavuutta, erityisesti kävellessä, ja ruoansulatushäiriöitä. Tyrä on silmällä näkyvä ja lisääntyy vatsan laajentuessa. Pienillä kokoilla pullistuma poistuu vetämällä vatsaan makuuasennossa; erityisesti kohotetuilla ja koukussa olevilla jaloilla. Suurilla kokoilla sisältö ei mene vatsaonteloon itsestään, mutta kevyellä hieronnalla ja vatsaan vetämällä se poistuu tyränä. Jyrinä ja tympaniitti iskujen yhteydessä osoittavat suoliston silmukoiden poistumisen. Elastinen muodostuma ja iskujen tylsyys ovat tyypillisiä omentum-prolapsille. Virtsarakon tyrässä havaitaan dysurisia häiriöitä kaksivaiheisen virtsaamisen muodossa. Palpaatio paljastaa ulomman nivusrenkaan laajenemisen ja yskänimpulssin oireen. Kun sisältö on sijoitettu uudelleen, määritetään tyräkanavan kulku: vinossa nivustyrässä se kulkee vinosti siemennuoraa pitkin; Suoralla sormella sormi kulkee suoraan, kanava on lyhyt. Laajentunut ulkoinen nivusrengas ei ole merkki tyrästä. Tämä voidaan havaita pidentyneen siemennuoran, kiveskohjun ja joidenkin kasvainten yhteydessä.

Reisiluun tyrät

Useimmiten havaittu 40–60-vuotiailla naisilla. Reisiluun tyriä on 3 tyyppiä (AP Krymovin mukaan):

1. verisuonten lacunar, yleisin, joka syntyy verisuonten lacunan kautta;
2. kulkee lacunar-nivelsiteen läpi (Laugierin tyrä);
3. kulkee lihaslacunan läpi (Hesselbachin lihas-lacunar tyrä, jossa on ulostulo emättimeen).

Verisuoni-lakunaarisella tyrällä on vielä neljä lajiketta, mutta ne ovat tärkeitä kirurgisen taktiikan valinnassa, eivätkä viidessä diagnostiikassa. Mutta kehitysasteen mukaan on tarpeen määrittää kolme tyyppiä: täydellinen, epätäydellinen ja alkuperäinen. Uloke sijaitsee nivuspoimun alapuolella Scarpava-kolmiossa. Useammin havaitaan yksi tyräpussi, harvemmin monikammioisia tyriä (Cooper-Astley-tyrä).

Tyräpussin sisältö on useimmiten vatsapaisti, harvemmin suoli ja hyvin harvoin virtsarakko. Potilaat valittavat kipua alavatsassa, nivusissa ja reidessä, dysurisia häiriöitä sekä tyrän puoleisen raajan turvotusta, useammin illalla tai rasituksen jälkeen. Oirekolmikko on sama: tyräpullistuma, kanava ja yskänärsykkeen oire. Lihavilla potilailla nivustyrän erotusdiagnostiikka voi olla vaikeaa. Tähän käytetään Cooperin otetta: tyräpullistuma otetaan käteen ja häpykyhmy yritetään tunnustella etusormella - nivustyrissä se voidaan tunnustella, mutta ei reisiluun tyrässä. Tyrän erottaminen imusolmukkeesta, suonikohjuista tai kasvaimista on erittäin harvinaista.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Napatyrä

On tarpeen erottaa lasten ja aikuisten tyrät toisistaan, koska lapsuudessa niitä hoidetaan pääasiassa konservatiivisesti. Nivustyrät erotetaan suorien ja vinojen nivustyrien välillä, mutta ero ei välttämättä ole ilmeinen. Tyrät ovat enimmäkseen yksikammioisia, mutta voi olla myös monikammioisia. Pullistuma tapahtuu napanuorarenkaan läpi, mikä erottaa sen vatsan valkuaislinjan tyrästä. Tyräpussi on usein: yhteen sulautunut ihoon ja napanuorarenkaaseen. Vapaat tyrät pienenevät helposti, pelkistymättömät tyrät aiheuttavat usein kipua, mutta kuristuminen on melko harvinaista. Tyrän sisältö on useimmiten vatsapannassa, ohutsuolessa, mutta se voi olla myös muissa elimissä. Napatyrä on erotettava navan pullistumasta, joka muodostuu, kun napanuora on sidottu väärin, lapsi itkee: rengas on laajentunut, pullistuma on olemassa, vatsakalvon divertikkeli voi jopa olla, mutta sisäelinten ja vatsapaidan laskeumaa ei ole, eikä yskänärsykkeen oiretta ole.

Leikkauksen jälkeinen (vatsanpuoleinen) tyrä

Se muodostuu vatsanpeitteiden huomaamattoman osittaisen avautumisen yhteydessä leikkausten jälkeen tai haavan paranemisen yhteydessä toissijaisena tarkoituksena. Sen erottuva piirre on sen muodostuminen leikkauksen jälkeisen arven alueelle, johon se on useimmiten läheisesti yhteydessä. Sisältö voi olla mikä tahansa elin.

Muut tyrät

Lanne-, sulku- ja xiphoid-lisäkkeen tyrät sekä lateraaliset vatsatyrät ovat melko yleisiä eivätkä aiheuta diagnostisia vaikeuksia. Ne ovat aina ilmaisia, helposti pienennettäviä ja häviävät vaaka-asennossa, kun lihakset rentoutuvat. Ne on kuitenkin erotettava hyvänlaatuisista kasvaimista (lipoomat, myoomat, fibroomat), jotka eivät häviä vaaka-asennossa. Sulkuaukon tyrissä voi esiintyä Gauschi-Rombergin oire (kipu reisien sisäsyrjässä lonkkanivelestä polveen, joskus ulottuen varpaisiin) ja Trevesin oire (jalan abduktio ja rotaatio), jotka vaativat erotusdiagnostiikkaa hermokivun ja radikulaarioireyhtymän kanssa.

Jos tyräalueella esiintyy kipua, erityisesti jos tyrä ei ole reduktiossa, on tehtävä differentiaalidiagnostiikka kuristuksen ja koprostaasin avulla.

Erotetaan elastinen kuristuminen, joka kehittyy tyräpussia ympäröivien kudosten spastisen supistumisen myötä, tai tyräkanavan ahtauma, johon liittyy tyräpussin sisällön puristuminen. Voi esiintyä omentumin, suolikanavien, divertikkelin tai Meckelin tyrän (Littre-tyrä) suoraa kuristumista, jolloin ne nekroosivat tyräpussissa; vain osa suolistosta voi kuristua ilman, että ulosteen kulku häiriintyy (Littre-Richterin tyrä); suoliliepe voi kuristua, mutta ulosteen kulku vatsaontelossa sijaitsevassa suolistossa häiriintyy - "retrogradinen" kuristuminen (Meidlin tyrä), johon liittyy nopea nekroosi. Toinen on ulostekuristuminen, jossa suolikanavan afferentti osa on täynnä ulostetta, jolloin tyräpussissa sijaitseva suolen ja suoliliepeen osa kuristuu.

Kliinisesti tyrä on suurentunut, jännittynyt, kivulias tunnusteltaessa, yskiessä, supistusyrityksiä esiintyy (mitä ei koskaan pitäisi tehdä!), yskänimpulssioireita ei ole. Kehittyy kuva suolitukoksesta: havaitaan toistuvaa oksentelua, ulosteen ja kaasujen kulku on heikentynyt, peräsuolen ampulla laajenee, ilmenee nestehukan ja myrkytyksen merkkejä, jotka ovat seurausta peritoniitin kehittymisestä. Koprostaasi reduktioon kelpaamattomassa tyrässä ei aiheuta dramaattisia muutoksia potilaan tilassa, kipu on kohtalaista, jännitystä ei ole, ponnistelussa havaitaan lisääntymistä, tunnustelu on lievästi kivulias.