Arteriaalisen hypotension diagnoosi

Anamneesi

Anamneesia kerättäessä selvitetään tietoa sydän- ja verisuonitautien perinnöllisestä taakasta, ja samalla on tarpeen selvittää sydän- ja verisuonisairauksien ilmenemisikä sukulaisilla. On tarpeen selvittää äidin raskauden ja synnytyksen kulun piirteet mahdollisten perinataalisten sairauksien tunnistamiseksi. Erityistä huomiota on kiinnitettävä äidin verenpainetasoon raskauden aikana. On tärkeää muistaa, että äidin alhainen verenpaine raskauden aikana voi vahingoittaa keskushermostoa ja luoda edellytykset valtimoiden hypotension muodostumiselle lapsella.

On tarpeen määrittää perheen ja koulun psykotraumaattisten olosuhteiden esiintyminen, jotka edistävät valtimon hypotension kehittymistä, päivittäisen rutiinin häiriöitä (univaje) ja ravitsemusta (epäsäännöllinen, riittämätön ravitsemus). On tarpeen arvioida fyysisen aktiivisuuden tasoa (hypodynamia tai päinvastoin lisääntynyt fyysinen aktiivisuus, esimerkiksi urheiluosastojen tunnit, jotka voivat johtaa urheilun ylirasitusoireyhtymään).

Päivittäinen verenpaineen seuranta

Tämän tutkimuksen avulla voimme tunnistaa valtimopaineen vuorokausirytmin ja -arvon alkupoikkeamat. Seuraavat ominaisuudet otetaan huomioon: valtimopaineen keskiarvot (systolinen, diastolinen, keskimääräinen hemodynaaminen, pulssi) vuorokaudessa, päivällä ja yöllä; hypo- ja hypertensioajan indeksit eri vuorokaudenaikoina (päivä ja yö); valtimopaineen vaihtelu keskihajonnan, variaatiokertoimen ja vuorokausi-indeksin muodossa.

Potilaan verenpainetason arvioinnin perustana ovat verenpaineen keskiarvot (systolinen, diastolinen, keskimääräinen hemodynaaminen, pulssi).

Hypotension aikaindeksi. Sen avulla voidaan arvioida valtimopaineen laskun kestoa päivän aikana. Tämä indikaattori lasketaan systolisen tai diastolisen verenpaineen 5. persentiilin alapuolella olevien mittaustulosten prosenttiosuutena 24 tunnin aikana tai erikseen jokaiselle kellonajalle (taulukko 90-4). Hypotension aikaindeksiä, joka ylittää 25 % systolisesta tai diastolisesta valtimopaineesta, pidetään ehdottomasti patologisena. Epästabiilissa valtimohypotensiossa aikaindeksi on 25–50 %:n välillä, stabiilissa muodossa yli 50 %.

Verenpaineen 5. persentiilin parametrit päivittäisten seurantatietojen mukaan 13–15-vuotiailla lapsilla

Päivä (aika)	Tytöt		Pojat
	Systolinen verenpaine, mmHg	Diastolinen verenpaine, mmHg	Systolinen verenpaine, mmHg	Diastolinen verenpaine, mmHg
	87	45	94	49
Päivä (8–22 h)	96	53	98	55
Yö (23–7 h)	79	47	86	48

Päivittäinen hypotensioindeksi antaa kuvan päivittäisen verenpaineprofiilin vuorokausirytmin rakenteesta. Se lasketaan keskimääräisten päivä- ja yöverenpainearvojen erotuksena prosentteina päivittäisestä keskiarvosta. Useimmilla terveillä lapsilla (tietojemme mukaan 85 %:lla tapauksista) yöverenpaine on 10–20 % alentunut päiväarvoihin verrattuna.

Potilasryhmät päivittäisen valtimopaineindeksin arvosta riippuen

• Normaali verenpaineen lasku yöllä. Päivittäinen verenpaineindeksi on 10–20 %. Englanninkielisessä kirjallisuudessa tällaisia ihmisiä kutsutaan "dippereiksi".
• Ei verenpaineen laskua yöllä. Päivittäinen verenpaineindeksi on alle 10 %, tällaiset ihmiset luokitellaan "ei-nukkuviin".
• Merkittävä verenpaineen lasku yöllä. Päivittäinen verenpaineindeksi on yli 20 % ( "ylikuippojen" ryhmä).
• Verenpaineen nousu yöllä. Päivittäinen verenpaineindeksi on alle 0 % (ryhmä, jossa verenpaine nouseeyöllä).

Valtimohypotensiota sairastavilla lapsilla päivittäinen valtimopaineindeksi muuttuu usein "ylikuipujien" tyypin mukaan.

Elektrokardiografia

Valtimon hypotensiossa ei havaita erityisiä muutoksia EKG:ssä. Usein havaitaan kuitenkin seuraavia muutoksia: sinusbradykardiaa, tahdistimen migraatiota, ensimmäisen asteen AV-katkoksen ja varhaisen repolarisaatio-oireyhtymän. Nämä muutokset heijastavat parasympaattisen hermoston liiallista vaikutusta sydän- ja verisuonijärjestelmään. Näiden muutosten neurogeenisen alkuperän erotusdiagnoosina voidaan suorittaa lääketesti antikolinergisellä lääkkeellä atropiinilla. 0,1-prosenttista atropiiniliuosta annetaan ihon alle tai laskimoon nopeudella 0,02 mg/kg, mutta enintään 1 ml. EKG rekisteröidään lääkkeen antamisen yhteydessä sekä 5, 10 ja 30 minuuttia lääkkeen antamisen jälkeen. Vagaalihermosta riippuvaisessa AV-katkok-sessa AV-johtuminen palautuu ja tahdistimen migraation oireet häviävät.

Sydänlihastutkimus

Tutkimuksella voidaan vahvistaa sydän- ja verisuonijärjestelmän muutosten toiminnallinen luonne valtimohypotensiossa ja tunnistaa adaptiivis-kompensatorisia muutoksia sydämen sisäisessä hemodynamiikassa. Sydämen rakenteellisia muutoksia valtimohypotensiossa ei havaita. Vasemman kammion loppudiastolinen tilavuus voi nousta 75–95. percintiilin tasolle, kun taas vasemman kammion loppusystolinen tilavuus on normaaliarvojen rajoissa, mikä heijastaa sydänlihaksen lisääntynyttä kykyä rentoutua.

Kaikukuvaus (EKG) mahdollistaa sydämen hemodynamiikan objektiivisen arvioinnin sydämen ja aivohalvauksen minuuttitilavuusindikaattoreiden perusteella.

Kallistustesti

Tilt-testi on passiivinen kliino-ortostaattinen testi. Kenny ehdotti tätä tutkimusta 1900-luvun 80-luvulla autonomisen hermoston patologisten reaktioiden tunnistamiseksi ortostaattiseen stressiin. Testiä pidetään kultaisena standardina ortostaattisten häiriöiden ja muiden välittäjäaineiden aiheuttaman pyörtymisen diagnostiikassa.

Kallistuskokeessa potilaan kehon asentoa muutetaan vaakasuorasta pystysuoraan. Painovoimien vaikutuksesta veri kerääntyy alavartaloon, sydämen oikeiden osien täyttöpaine laskee, mikä aiheuttaa kokonaisen joukon patologisia refleksejä. Testin aikana EKG:tä, valtimopainetta ja aivosähkökäyrää tallennetaan jatkuvasti. EKG-rekisteröinnin avulla voidaan tunnistaa oireinen bradykardia ja päättää sähköisen sydämentahdistimen asennuksen tarpeesta.

Testi suoritetaan aamulla tyhjään vatsaan hiljaisessa, kohtalaisen valaistussa huoneessa. Sopeutumisaika makuuasennossa kestää 10–15 minuuttia. Sen jälkeen lapsi siirretään passiivisesti pystyasentoon 60–70 asteen seisomakulmaan erityistä kallistuspöytää käyttäen. Pöydän korkeus ei saa olla yli 70°, koska kallistuskulman kasvu heikentää tutkimuksen spesifisyyttä ja kallistuskulman pieneneminen heikentää sen herkkyyttä. Pystyasennon kesto on rajoitettu 40 minuuttiin yli 12-vuotiailla lapsilla ja 30 minuuttiin alle 12-vuotiailla lapsilla. Testi lopetetaan tämän ajan jälkeen tai jos lapsi pyörtyy tai ilmenee voimakas pyörtymistä edeltävä tila.

Testin aikana EKG:tä tallennetaan jatkuvasti ja valtimopainetta seurataan. On myös suositeltavaa seurata jatkuvasti keskushermoston hemodynamiikkaparametreja (verenkierron isku- ja minuuttitilavuus, kokonaisperifeerinen verisuonten vastus Kubicekin mukaan tehdyllä rintakehän reografialla); epileptisen aktiivisuuden poissulkemiseksi pyörtymisen yhteydessä tallennetaan aivosähkökäyrä (EEG) koko tutkimuksen ajan.

Pyörtymisolosuhteiden kehittymisen muunnelmat

• Sekamuoto (VASIS 1). Vaikeaa valtimoiden hypotensiota ja bradykardiaa esiintyy (syke jopa 50 lyöntiä minuutissa, enintään 10 sekuntia).
• Kardioinhibitiivinen variantti (VASIS 2). Vakavaa bradykardiaa (sydämen sykkeen lasku 40 lyöntiin minuutissa vähintään 10 sekunnin ajan) tai asystoliaa (tauon kesto vähintään 3 sekuntia) esiintyy valtimopaineen pysyessä vakiona.
• Vasodepressorivariantti (VASIS 3). Synkopaalisen tilan kehittyessä kehittyy vaikea valtimon hypotensio, johon liittyy lievä (alle 10 %) sykkeen lasku tai jopa nousu. Tämä variantti on tyypillinen valtimon hypotensiota sairastaville lapsille.

Polkupyöräergometria

Polkupyöräergometria on annosteltua fyysistä kuormitusta käyttävä testi, jonka avulla voidaan arvioida fyysisen kuormituksen sietokykyä sekä samanaikaisia hemodynaamisia muutoksia (PWC170-menetelmä). Valtimon hypotensiossa suoritettavan submaksimaalisen kuormituksen teho (PWC170) ja suoritettavan työn kokonaismäärä (A) pienenevät merkittävästi. Diastolisen verenpaineen laskua alle 30 mmHg:n pidetään hypotensiivisenä reaktiona. Fyysisen kuormituksen sietokyvyn heikkeneminen ja verenkierron sopimattomat muutokset ovat selkeimpiä stabiilissa valtimon hypotensiossa.

Reoenkefalografia

Menetelmän avulla voidaan arvioida verisuonten sävyä valtimohypotensiossa. Verisuonimuutoksilla valtimohypotensiossa ei ole tiettyjä piirteitä, vaan niitä voidaan pitää verenkierto-olosuhteiden muutosten seurauksena. Verisuonten sävyn muutokset ovat erilaisia. Sekä verisuonten sävyn lasku (25 %) että nousu (44 %) ovat mahdollisia, muissa tapauksissa verisuonten sävy ei muutu. Hypervolemiaa havaitaan 75 %:ssa tapauksista, hypovolemiaa vain 9 %:ssa. Lisääntynyt verisuonten sävy on aivoverenkierron autoregulaation ilmentymä. Yleensä valtimoiden verisuonten sävyn nousuun liittyy laskimoiden sävyn häiriintyminen. Laskimoiden sävyn nousu ja erityisesti sen lasku johtavat laskimoiden ulosvirtauksen vaikeutumiseen kallonontelosta, mikä aiheuttaa laskimoiden poskionteloiden baroreseptorien virittymistä.

Elektroenkefalografia

Tutkimuksen avulla voidaan arvioida aivokuoren bioelektrisen aktiivisuuden uudelleenjärjestelyn piirteitä. Valtimohypotensiota sairastavilla lapsilla EEG paljastaa epäsäännöllisen a-rytmin, pääasiassa keski- ja matala-amplitudisen, epävakaan interhemisfäärisen a-rytmin amplitudin epätasaisen asymmetrian, aivojen bioelektrisen aktiivisuuden dysrytmiset muutokset (usein esiintyvät rytmin muutokset amplitudissa ja taajuudessa, a-rytmin riittämätön modulaatio levossa). Vaikeaa valtimonhypotensiota sairastavilla lapsilla havaitaan voimakkaampia muutoksia aivojen bioelektrisessä aktiivisuudessa, mikä viittaa sen toiminnallisen tilan heikkenemiseen ja aivokuoren hermosolujen lisääntyneeseen herkkyyteen. Tausta-EEG:n pääasiallinen ilmentymä on epäsuhta aivorungon, mesenkefaalisten desynkronointilaitteiden ja hypotalamuksen lisääntyneen aktiivisuuden välillä. Lisäksi sen aste riippuu valtimonhypotension vakavuudesta.

Ekoenkefaloskopia

30 %:lla valtimohypotensiota sairastavista lapsista havaitaan sivukammioiden ja aivojen kolmannen kammion laajenemista sekä kaiun pulsaation lisääntymistä yli 35 %.

Kraniografia

Aivoverenpainetaudin oireita ovat lisääntyneet sormenjäljet kallon holvissa, lisääntynyt verisuonikuvio ja suonikohjut. Näitä muutoksia havaitaan 1/3 tapauksista, pääasiassa vaikeassa valtimohypotensiossa.

Silmänpohjan tutkimus

Silmälääkärin tutkimuksessa 80 %:ssa tapauksista havaitaan silmänpohjan muutoksia, jotka ilmenevät verkkokalvon laskimoiden laajentumisena ja runsaudensarvena sekä verisuonten turvotuksena. Nämä oireet heijastavat kallonsisäisen paineen nousua.

Autonomisen hermoston tilan määrittäminen

Se sisältää alkuperäisen vegetatiivisen sävyn arvioinnin kliinisten taulukoiden avulla (ottaen huomioon sympaattisten ja parasympaattisten oireiden lukumäärän), vegetatiivisen reaktiivisuuden (kardiointervalografiatietojen mukaan vaaka- ja pystyasennossa) ja vegetatiivisten testien suorittamisen.

Silmä- ja sydänrefleksi (Aschner-Dagnini) määritetään vaaka-asennossa 15 minuutin levon jälkeen. Silmämunia painetaan varovasti, kunnes ilmenee lievä kipuaistimus. EKG tallennetaan ennen tutkimusta ja 15 sekuntia painelun aloittamisen jälkeen. Normaalisti syke hidastuu 10–15 kertaa minuutissa. Liiallisessa vagotoniassa silmämunien hieronnalla voidaan havaita voimakasta bradykardiaa, jonka syke on jopa 30 kertaa minuutissa, sekä valtimoiden hypotensiota, joka voi kliinisesti ilmetä huimauksena ja joissakin tapauksissa tajunnan menetyksenä.

Kaulavaltimon poskionteloiden hieronta (Chermak-Geringin kohdunkaulan autonominen refleksi)

Tutkimuksessa havaitaan liiallista vagotonista reaktiivisuutta, mikä ilmenee voimakkaana bradykardiana ja valtimoiden hypotensiona. Testi suoritetaan vaakasuorassa asennossa, hierontaa tehdään sternocleidomastoideuslihaksen yläkolmanneksen alueella, hieman alaleuan kulman alapuolella. Samanaikaisesti suoritetaan jatkuva EKG-seuranta. Normaalina pidetään sykkeen hidastumista 12–15 lyönnillä minuutissa, verenpaineen laskua 10 mmHg ja hengitystiheyden hidastumista. Patologisten testien tuloksiin kuuluvat äkillinen ja merkittävä sykkeen hidastuminen ilman verenpaineen laskua (vaskulaarinen tyyppi); huomattava verenpaineen lasku ilman sykkeen hidastumista (depressorinen tyyppi); huimaus tai pyörtyminen (aivotyyppi).

Kehon toiminnan vegetatiivisen tuen määrittäminen aktiivisen kliinoortostaattisen testin tietojen perusteella

Sydän- ja verisuonijärjestelmän normaalilla vasteella kliinoortostaattiseen testiin terveydentila ei muutu, valituksia ei ole, sykkeen ja verenpaineen muutokset ovat normaaliarvojen rajoissa.

Verenpaineen ja sykkeen muutokset, jotka vastaavat kliinoortostaattisen testin normaalia varianttia

Indikaattorit	Alkuarvot	Muutokset klinoortostaattisen testin aikana
Syke minuutteina	Alle 75	Kasvaa 15–40 %
	75–90	Kasvaa 10–30 %
	Yli 91	Kasvaa 5–20 %
Systolinen verenpaine, mmHg	Alle 95	-5 - +15 mmHg.
	96:sta 114:ään	-10 - +15 mmHg.
	115:stä 124:ään	-10 - +10 mmHg.
	Yli 125	-15 - +5 mmHg.
Diastolinen verenpaine, mmHg	Alle 60-vuotiaille	-5 - +20 mmHg.
	61–75	+0 - +15 mmHg.
	75–90	+0 - +10 mmHg.

Patologiset syke- ja verenpainereaktioiden tyypit kliinoortostaattisen testin aikana.

• Hypersympaattisen oireyhtymän eli systolisen ja diastolisen verenpaineen ja sykkeen liiallinen vaste.
• Hyperdiastolinen - diastolisen verenpaineen liiallinen reaktio, systolinen verenpaine laskee, pulssiverenpaine laskee ja syke nousee kompensaationa.
• Takykardia - liiallinen sykevaste, normaali muutos systolisessa ja diastolisessa verenpaineessa.
• Asympaattisen oireyhtymän eli sykkeen riittämätön vaste verenpaineessa ja sydämen sykkeessä.
• Sympatoasthenic - testin alussa verenpaineen ja sykkeen muutos on normaalin rajoissa, mutta 3-6 minuutin kuluttua verenpaine laskee jyrkästi, esiintyy kompensoivaa takykardiaa, huimausta ja mahdollisesti pyörtymisen kehittymistä.

Valtimohypotensiota sairastavilla lapsilla tyypillisimmät reaktiotyypit ovat sympaticoasteeninen, joka heijastaa ortostaattista hypotensiota, tai asympaticotoninen.

Psykologinen testaus

Keskeneräisten lauseiden testi antaa kuvan ristiriitojen esiintymisestä 14 lapselle merkityksellisellä mikrososiaalisten suhteiden osa-alueella. Samalla arvioidaan lapsen ja perheenjäsenten, luokkatovereiden ja opettajien välisiä suhteita ja paljastetaan piileviä, usein tiedostamattomia pelkoja, huolia, syyllisyyden tunteita ja epävarmuutta tulevaisuudesta.

Spielbergerin testin avulla voit arvioida reaktiivisen ja henkilökohtaisen ahdistuksen tasoa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]