Virtsajohtimien traumat ja vammat

Virtsanjohtimien sijainnin, koon ja liikkuvuuden vuoksi ulkoisen voiman aiheuttamat virtsanjohtimien vammat ja vauriot ovat suhteellisen harvinaisia. Tämä johtuu erityisesti siitä, että tämä elin on joustava, helposti siirrettävissä ja sitä suojaavat voimakkaat lihakset, kylkiluut ja suoliluun luut. Käytännön näkökulmasta erityisen kiinnostavia ovat virtsanjohtimen iatrogeeniset vammat, joita esiintyy terapeuttisten ja diagnostisten toimenpiteiden aikana (esim. virtsanjohtimien katetrointi, kosketusureterolitotripsia) sekä leikkausten aikana (yleensä lantion elimiin kohdistuvissa toimenpiteissä).

ICD-10-koodi

S37.1. Virtsanjohtimen vamma.

[ 1 ], [ 2 ]

Mikä aiheuttaa virtsanjohtimien vammoja?

Virtsanjohdin vaurioituu harvimmin ulkoisen trauman seurauksena. Yksittäiset virtsanjohtimiin kohdistuvat ampumavammat ovat harvinaisia: sadasta tällaisesta haavasta vain 8 on yksittäisiä vammoja. Yleensä ne yhdistetään muiden elinten vammoihin (suljetuissa virtsanjohdinvammoissa jopa 33 %, avoimissa jopa 95 % kaikista tapauksista). Eri lähteiden mukaan virtsanjohdinvammat muodostavat vain 1–4 % virtsa- ja virtsaelinten vammoista.

Virtsajohtimien ampumavammat muodostavat 3,3–3,5 % kaikista urogenitaalisen järjestelmän taisteluissa aiheutuneista vammoista nykyaikaisissa sotilasoperaatioissa. Virtsajohtimien alemman kolmanneksen vammat ovat vallitsevia, mikä liittyy henkilönsuojainten käyttöön.

Nykyaikaisissa paikallisissa sotilaallisissa konflikteissa virtsanjohtimien vammoja esiintyy 5,8 prosentilla haavoittuneista. Suuren isänmaallisen sodan aikana virtsanjohtimien vammoja esiintyi noin 10 prosentilla ja Afganistanin paikallisen konfliktin aikana 32 prosentilla kaikista virtsa- ja virtsatieelimiin kohdistuneista vammoista.

Virtsanjohdinvammoja voi aiheuttaa sekä suorat (limakalvon vaurio, virtsanjohtimen puristuminen ompeleen aiheuttamalla langanliikkeellä, Z-kappaleen osittainen dissektio, murskautuminen, repeämä tai repeämä) että epäsuorat (devaskularisaatio sähkökoagulaation tai liian perusteellisen dissektion aikana, virtsanjohtimen myöhäinen nekroosi säteilyaltistuksen jälkeen jne.) vaikutukset. Avoimet virtsanjohdinvammat syntyvät lähes aina ampumahaavoina ja ovat kaikissa tapauksissa yhdistelmävammoja.

Suurin virtsanjohdinvammoja koskeva tilastollinen tutkimus tehtiin Z. Dobrowolskin ym. toimesta Puolassa vuosina 1995–1999. Tämän tutkimuksen mukaan 75 % virtsanjohdinvammoista on iatrogeenisia, 18 % tylppävamma ja 7 % lävistävä trauma. Iatrogeenisia virtsanjohdinvammoja esiintyy puolestaan 73 %:ssa tapauksista gynekologisten leikkausten aikana ja 14 %:ssa urologisten ja yleisten leikkausten aikana. Dobrowolskin ja Dorairajanin mukaan virtsanjohdinvammoja gynekologisten leikkausten aikana esiintyy 0,12–0,16 %:ssa tapauksista.

Laparoskooppisissa leikkauksissa (pääasiassa laparoskooppisesti avustetussa transvaginaalisessa kohdunpoistossa) virtsanjohtimen vaurion todennäköisyys on alle 2 %. Tässä tapauksessa virtsanjohtimen vaurioon johtava vaurioittava tekijä on elektrokoagulaatio.

Virtsanjohtimien kivien, virtsaputken obliteraatioiden ja ahtaumien sekä uroteelikasvainten diagnostiikassa ja hoidossa käytettävien endoskooppisten tekniikoiden monimutkaistumista voivat vaikeuttaa iatrogeeniset virtsanjohtimen vauriot (2–20 % tapauksista). Ureteroskopian aikana virtsanjohtimen vauriot vaikuttavat pääasiassa vain limakalvoon tai voivat olla vähäisiä vaurioita sen seinämässä. Endoskooppisten leikkausten mahdollisia komplikaatioita ovat perforaatio, virtsanjohtimen ahtauma, virtsanjohtimen väärä läpikulku, virtsanjohtimen repeämä, jotka johtavat vaihtelevan voimakkuuteen liittyvään verenvuotoon, sekä infektio- ja tulehduksellisiin komplikaatioihin, jopa sepsikseen.

Virtsanjohdinstentin tai -ohjainlangan asettamisen aikana voi esiintyä perforaatiota ja väärää virtsanjohdinkulkua, erityisesti jos se on tukossa, kuten kiven, tai jos virtsanjohdin on mutkikas.

Iatrogeeniset virtsanjohdinvammat liittyvät pääasiassa tiettyjen endoskooppisten manipulaatioiden suorittamissääntöjen noudattamatta jättämiseen. Jos vastus on ylitsepääsemätön stentin tai ohjauslangan asettamisen aikana, on tehtävä retrogradinen pyelografia virtsanjohtimen anatomian selvittämiseksi. Käytettäessä pienikaliiperisia ureteroskooppeja (alle 10 Fr), joustavia ureteroskooppeja ja väliaikaisia virtsanjohdinstenttejä, virtsanjohtimen perforaatio esiintyy 1,7 %:ssa ja striktuurat 0,7 %:ssa tapauksista.

Virtsanjohtimen ahtauman endoskooppisen laajentamisen aikana tapahtuva dilaattoripallon repeäminen pallon paineen jyrkän nousun seurauksena voi myös johtaa iatrogeenisiin vaurioihin.

Virtsanjohtimen repeämä on harvinainen (0,6 %), mutta vakavin ureteroskopian komplikaatio. Se tapahtuu yleensä virtsanjohtimen proksimaalisessa kolmanneksessa, kun suurta kiveä poistetaan korilla ilman sen alustavaa hajoamista. Jos virtsanjohtimen repeämä on tapahtunut, on aiheellista suorittaa virtsateiden drenaaatio (perkutaaninen nefrostomia) ja sen jälkeen palauttaa virtsanjohtimen eheys.

Virtsajohtimen keskimmäisen kolmanneksen iatrogeenisten vaurioiden pääasialliset syyt endoskooppisten manipulaatioiden lisäksi ovat kirurgiset toimenpiteet ulkoisissa lonkkasuonissa, lymfadenektomia ja parietaalisen vatsakalvon takaosan ompelu.

Virtsajohtimien tunkeutuvat, ei-iatrogeeniset vammat esiintyvät pääasiassa nuorilla (keski-ikä 28 vuotta), ovat yleensä yksipuolisia ja niihin liittyy aina muiden elinten vaurioita.

95 %:ssa tapauksista ne syntyvät ampumahaavoista, paljon harvemmin teräaseiden aiheuttamista ja useimmiten auto-onnettomuuksissa. Kun virtsanjohtimet vaurioituvat ulkoisen voiman vaikutuksesta, useimmiten vaurioituu virtsanjohtimien yläkolmannes, paljon harvemmin distaalinen osa.

Yleisesti ottaen virtsanjohtimen alempi kolmannes vaurioituu 74 %:lla tapauksista ja ylempi ja keskimmäinen kolmannes 13 %:lla kumpikin. On huomattava, että tällaiseen virtsanjohtimen vaurioon liittyy usein myös sisäelinten vaurioita: ohutsuoli 39–65 %:lla, paksusuoli 28–33 %:lla, munuaiset 10–28 %:lla ja virtsarakko 5 %:lla tapauksista. Kuolleisuus tällaisilla vaurioyhdistelmillä on jopa 33 %.

Virtsajohtimen vamman oireet

Virtsajohtimien vammojen ja vaurioiden oireet ovat erittäin niukkoja, eikä patognomonisia oireita ole. Potilasta voi vaivata kipu, joka paikantuu lannerangan, suoliluun tai hypokondriumin alueelle. Tärkeä oire, jonka avulla voi epäillä virtsanjohtimen vauriota, on hematuria. Eri lähteiden mukaan hematuriaa esiintyy vain 53–70 %:ssa virtsanjohtimen vaurioista.

Uhrin tilan vakavuus ja tyypillisen kliinisen kuvan puuttuminen johtavat siihen, että 80 prosentilla haavoittuneista virtsanjohtimen vammaa ei diagnosoida kirurgisen hoidon alkuvaiheessa, ja se havaitaan myöhemmin vasta komplikaatioiden vaiheessa. Sekä yhdistetyn että yksittäisen virtsanjohtimen vamman jälkeen kehittyy virtsanjohtimen ja ihon välinen fisteli. Virtsan vuoto virtsanjohtimen ympärillä olevaan kudokseen johtaa infiltraation ja märkimisen kehittymiseen, mikä lopulta johtaa arpikudoksen muodostumiseen virtsanjohtimen seinämään ja sen ympärille.

Vakavissa yhdistetyissä vammoissa, joihin liittyy lähteiden vaurioituminen, kliinistä kuvaa hallitsevat vatsaontelon elinten ja munuaisten vaurioitumisen oireet sekä sokin ja sisäisen verenvuodon oireet; kasvavaan retroperitoneaaliseen urohematoomaan liittyy vatsakalvon ärsytyksen ja suoliston halvauksen oireita.

Suljetun virtsanjohtimen vammojen oireet

Suljetut virtsanjohtimen vammat esiintyvät yleensä iatrogeenisen trauman yhteydessä virtsanjohtimen instrumentaalisten toimenpiteiden aikana, samoin kuin lantion elinten ja retroperitoneaalisen tilan kirurgisten ja gynekologisten leikkausten aikana (kirjallisuuslähteiden mukaan 5–30 %:iin lantion alueen kirurgisista toimenpiteistä liittyy virtsanjohtimien trauma); suljettuun virtsanjohtimen vammaan kuuluu myös virtsanjohtimen sisäisen osan vaurioituminen virtsarakon transuretraalisen relapsin aikana.

Virtsanjohtimen vaurio seinämän repeämällä tai kokonaan keskeyttämällä virtsan pääsee virtsanjohtimen ympärillä olevaan kudokseen. Virtsanjohtimen seinämän pienissä repeämissä retroperitoneaaliseen tilaan pääsevä virtsa kastelee kudosta vähitellen ja pieninä määrinä ja edistää virtsan takaisinvirtauksen ja virtsan tunkeutumisen kehittymistä. Virtsaan ja vereen kastunut retroperitoneaalinen rasvakudos usein märkii myöhemmin, mikä johtaa yksittäisten märkivien pesäkkeiden kehittymiseen tai merkittävän nekroosin ja rasvakudoksen sulamisen yhteydessä virtsan flegmoniin, sekundaariseen peritoniittiin, mutta useammin urosepsikseen.

[ 3 ], [ 4 ]

Virtsajohtimien avovammojen (haavojen) oireet

Valtaosassa tapauksista virtsanjohdinvammat tapahtuvat rintakehän, vatsaontelon ja lantion elinten vakavana yhdistettynä traumana. Vamman aste ja luonne määräytyvät haavoittavan ammuksen liike-energian ja muodon, vamman sijainnin ja hydrodynaamisen vaikutuksen perusteella. Useissa havainnoissa mustelmia ja kudosrepeämiä esiintyy lähellä lentävän ammuksen iskuaallon sivuvaikutuksesta.

Uhrien yleistila on vakava, useimmat heistä ovat shokissa. Tämä johtuu sekä virtsanjohtimen vammasta että munuaisten, vatsaontelon elinten, lantion, rintakehän ja selkärangan yhteisvaurioista.

Virtsanjohtimien ampuma- ja pistovammat eivät välttämättä aluksi ilmene kliinisesti. Virtsanjohtimen vamman pääoireita ovat haavan kipu, retroperitoneaalinen hematooma tai urohematooma ja hematuria. Virtsanjohtimen vamman tärkein oire on virtsan eritys haavasta.

Kohtalaista hematuriaa, jota havaitaan vain kerran virtsanjohtimen täydellisen repeämän yhteydessä, havaitaan noin puolella haavoittuneista. Virtsanvuotoa haavakanavasta (virtsafisteli) ei yleensä esiinny ensimmäisinä päivinä, se alkaa yleensä 4.–12. päivänä virtsanjohtimien vaurioitumisen jälkeen. Virtsanjohtimen tangentiaalisen vamman tapauksessa virtsafisteli on ajoittainen, mikä selittyy virtsanjohtimen avoimuuden tilapäisellä palautumisella. Jos vatsakalvo vaurioituu, virtsaa pääsee vatsaonteloon, ja tärkeimmät kliiniset oireet tässä tapauksessa ovat vatsakalvon ärsytyksen oireet; kehittyy peritoniitti. Jos virtsan virtaus estyy eikä se pääse vatsaonteloon, se kastelee rasvakudosta, jolloin kehittyy urohematooma, virtsavuotoja, virtsamyrkytys, virtsaflegmoni ja urosepsis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Virtsatieongelman luokittelu

Virtsanjohtimien mekaaniset vammat jaetaan tyypin mukaan kahteen ryhmään: suljetut (ihonalaiset) ja avoimet virtsanjohtimien vammat. Avoimista vammoista erotetaan luoti-, sirpale-, lävistys-, viilto- ja muut haavat. Vamman luonteesta riippuen ne voivat olla yksittäisiä tai yhdistettyjä, ja vammojen lukumäärästä riippuen - yksittäisiä tai moninkertaisia.

Virtsajohdin on paritettu elin, joten vamman sattuessa on tarpeen erottaa vaurion puoli: vasen, oikea ja kahdenvälinen.

Venäjällä tähän päivään asti käytetty suljettujen ja avointen virtsanjohtimien vammojen luokittelu jakaa ne seuraavasti:

Paikannuksen mukaan (virtsajohtimen ylä-, keski- tai alaosa).

Vauriotyypin mukaan:

• vamma;
• epätäydellinen repeämä limakalvon puolella;
• virtsanjohtimen ulkokerrosten epätäydellinen repeämä;
• virtsanjohtimen seinämän täydellinen repeämä (vamma);
• virtsanjohtimen keskeytyminen sen reunojen eroavaisuuksilla;
• virtsanjohtimen vahingossa tapahtunut ligaatio leikkauksen aikana.

Suljetut virtsanjohtimen vammat ovat harvinaisia. Virtsanjohtimien pieni halkaisija, hyvä liikkuvuus, elastisuus ja syvyys tekevät niihin pääsyn vaikeaksi tämän tyyppisessä vammassa. Harvinaisissa tapauksissa virtsanjohtimen seinämä voi vaurioitua kokonaan tai osittain, mikä johtaa seinämän nekroosiin ja virtsavuotoon tai virtsanjohtimen ahtauman muodostumiseen.

Virtsanjohtimien suljetut vammat jaetaan ruhjeisiin, virtsanjohtimen seinämän epätäydellisiin repeämiin (sen luumen ei ole yhteydessä ympäröiviin kudoksiin), virtsanjohtimen seinämän täydellisiin repeämiin (sen luumen on yhteydessä ympäröiviin kudoksiin) ja virtsanjohtimen keskeytykseen (sen päiden hajaantuminen).

Virtsanjohtimen avoimet vammat jaetaan ruhjeisiin, virtsanjohtimien tangentiaalisiin vammoihin ilman, että kaikki virtsanjohtimen seinämän kerrokset vaurioituvat; virtsanjohtimen repeämään; virtsanjohtimen tapaturmaiseen vammaan tai sidontaan instrumentaalisten tutkimusten tai laparoskooppisten leikkausten aikana.

Tällä hetkellä American Urological Association on ehdottanut virtsanjohtimien vammojen luokittelujärjestelmää, jota ei ole vielä laajalti käytetty kotimaisessa erikoiskirjallisuudessa, mutta sen käytön uskotaan olevan tärkeää oikean hoitomenetelmän valinnassa ja kliinisten havainnointistandardien yhtenäistämisessä.

Amerikan urologisen yhdistyksen virtsanjohtimien vammojen luokittelu

Vaurioaste	Trauman ominaisuudet
Minä	Virtsanjohtimen seinämän verenvuoto (hematooma)
II	Virtsanjohtimen seinämän repeämä alle 50 %:ssa sen kehästä
III	Virtsanjohtimen kehän seinämän repeämä yli 50 %:lta
IV	Virtsajohtimen täydellinen repeämä, jonka seinämän verisuonittuminen on alle 2 cm
V	Virtsajohtimen täydellinen repeämä, jonka seinämän verisuonittuminen on yli 2 cm

Virtsatieongelman diagnosointi

Virtsajohtimien vammojen ja traumojen diagnosointi perustuu vamman olosuhteiden ja mekanismin, kliinisten ilmentymien ja erityisillä tutkimusmenetelmillä saatujen tietojen analysointiin.

Virtsatiehyen trauman diagnosointiin kuuluu kolme vaihetta: kliininen, radiologinen ja kirurginen.

[ 9 ]

Virtsatieontelon trauman kliininen diagnoosi

Virtsajohtimen vammojen kliininen diagnoosi perustuu asianmukaisiin epäilyksiin (esim. haavan sijainti ja haavakanavan suunta, virtsan ja haavaeritteen arviointi). Tällaisia epäilyksiä syntyy ensisijaisesti lävistävien, usein ampuma-aseella aiheutettujen vatsan alueen haavojen yhteydessä, jos haavakanavan projektio vastaa virtsanjohtimen sijaintia tai jos lannekipua, emätinvirtsaisuutta ja muita asiaankuuluvia oireita ilmenee kohdunpoiston jälkeen. Vamman sijainnin ja luonteen selventämiseksi sekä hoitotaktiikan valitsemiseksi on erittäin tärkeää tutkia vamman jälkeisen ensimmäisen virtsaamisen yhteydessä kerätty virtsa.

Vaikka virtsanjohdinvammojen varhaista diagnosointia pidetään hyvien hoitotulosten perustana, tilastot osoittavat, että tämä on pikemminkin poikkeus kuin sääntö. Jopa iatrogeenisten virtsanjohdinvammojen yhteydessä diagnoosi saadaan intraoperatiivisesti vain 20–30 %:ssa tapauksista.

Yksittäinen iatrogeeninen virtsanjohdinvaurio voi helposti jäädä huomaamatta. Gynekologisten leikkausten jälkeen, joihin liittyy virtsanjohdinvaurio, potilailla esiintyy alaselkäkipua, emättimen virtsankarkailua ja septisiä tiloja. Jos virtsanjohdinvauriota epäillään leikkauksen aikana, suositellaan laskimonsisäistä indigokarmiiniliuosta tai metyleenisiniliuosta virtsanjohtimen vaurioituneen alueen havaitsemiseksi, mikä on erityisen tärkeää osittaisen virtsanjohdinvaurion havaitsemiseksi. Virtsanjohdinkatetrisaatiota ehdotetaan myös virtsanjohdinvaurion ehkäisy- ja leikkauksenaikaisen diagnostiikan menetelmäksi.

Suljetussa vammassa virtsanjohtimen liitoskohdan repeämä, joka on tyypillisempi lapsille, liittyy aina äkilliseen jarrutusmekanismiin. Tällaisia vammoja ei välttämättä tunnisteta, koska niitä on lähes mahdotonta havaita virtsanjohtimen alueen transabdominaalisella tunnustelulla edes muihin tarkoituksiin suoritettavissa leikkauksissa. Tässä suhteessa äkillisen jarrutusmekanismin aiheuttamissa vammoissa käytetään suuren volyymin ekskretorista urografiaa kertainjektiolla (kertainjektio IVP), ja vakaiden hemodynaamisten parametrien tapauksessa TT-kuvausta, jossa annetaan RVC-bolusannostelua. Varjoaineen puuttuminen distaalisessa virtsanjohtimessa viittaa sen täydelliseen repeämään. Tällaiset epätavalliset löydökset, kuten lannerangan poikittaisten tai okahaarakkeiden murtuma, voivat viitata virtsanjohtimien todennäköiseen vaurioitumiseen ulkoisen voiman vaikutuksesta.

Virtsanjohdinvamman tosiasia todetaan yleensä uhrin valitusten, anamneesin ja kliinisten oireiden perusteella. Samanaikaisesti tarvitaan perusteellisempi instrumentaalinen tutkimus virtsanjohdinvamman tyypin ja luonteen määrittämiseksi. Lääketieteellisen laitoksen käyttöaiheista ja erityisominaisuuksista riippuen käytetään kussakin tapauksessa erilaisia uhrin tutkimusmenetelmiä.

[ 10 ]

Virtsatiehyiden trauman instrumentaalinen diagnostiikka

Potilaan tutkimus aloitetaan vatsaontelon elinten ja vatsakalvon tilan ultraäänitutkimuksella. Erikoistutkimukset aloitetaan yleensä munuaisten ja virtsateiden yleiskuvauksella sekä erittyvien urografialla. Tarvittaessa tehdään infuusiourografia viivästetyillä röntgenkuvilla (1, 3, 6 tunnin tai pidemmän ajan kuluttua) ja tietokonetomografia. Virtsanjohtimien kromosystoskopia ja katetrointi retrogradisella uretero- ja pyelografialla ovat diagnostisesti erittäin arvokkaita. Instrumentaalisia menetelmiä käytetään useimmiten diagnostiikan loppuvaiheessa ja vakavissa vammoissa välittömästi ennen leikkausta.

Jos epäillään virtsanjohtimen vaurioitumista, mukaan lukien instrumentaalisten manipulaatioiden aikana esiintyvät iatrogeeniset vauriot, varjoaineen lisääminen virtsanjohtimen katetrin, stentin tai silmukkakatetrin kautta auttaa määrittämään vamman sijainnin ja vuotojen esiintyvyyden, mikä edistää tällaisten vaurioiden oikea-aikaista diagnosointia ja riittävän avun oikeaa tarjoamista.

Virtsanjohtimen vamman epäillyn uhrin tutkimisen yleiset periaatteet ovat samat kuin tämän elimen suljetuissa vammoissa.

On tärkeää muistaa, että haavoittuneen henkilön tilan vakavuus ei salli useiden diagnostisten menetelmien käyttöä. Siksi laskimonsisäinen urografia kaikissa muodoissaan, kromosystoskopia ja radioisotooppimenetelmät ovat vain vähän informatiivisia sokkitilassa oleville haavoittuneille. Kaikki transuretraalinen diagnostiikka on yleensä vasta-aiheista tällaisessa tilassa oleville haavoittuneille. Jos haavoittuneen henkilön tila sallii, informatiivisimmat tulokset ovat ultraääni ja tietokonetomografia.

Nestemäisen muodostuman havaitseminen retroperitoneaalisessa kudoksessa (urohematooma) ultraäänitutkimuksessa antaa mahdollisuuden epäillä virtsateiden vaurioita.

Tuoreiden virtsanjohdinvammojen (laukaus, pisto) tunnistaminen voi olla erityisen vaikeaa. Vakavat samanaikaiset vammat herättävät yleensä ensin kirurgin huomion, minkä seurauksena virtsanjohdinvamma jää usein huomiotta. Tällaisten havaintojen analyysi osoittaa, että virtsanjohdinvammaa ei läheskään aina diagnosoida edes haavan alkuperäisen kirurgisen hoidon aikana, ja se havaitaan vasta muutaman päivän kuluttua siitä.

Virtsanjohtimen vaurioiden diagnosoinnissa voidaan onnistuneesti käyttää eritysurografiaa, joka riittävän munuaisten toiminnan yhteydessä osoittaa virtsanjohtimen avoimuuden tilan ja asteen, vaurion tason ja varjoaineen vuotamisen ympäröiviin kudoksiin. Kromosystoskopia antaa virtsarakon kunnon arvioinnin lisäksi tietoa virtsanjohtimen avoimuudesta; laskimonsisäisesti annettua indigokarmiinia voidaan havaita myös haavakanavasta erittyvässä virtsassa.

Tarvittaessa tehdään virtsanjohtimen katetrointi ja retrogradinen pyeloureterografia, joita täydennetään tarvittaessa fistulografialla.

Edellä mainittu pätee myös kokonaan virtsanjohtimien iatrogeenisten (keinotekoisten) vaurioiden diagnosointiin.

[ 11 ], [ 12 ]

Säteilydiagnostisten menetelmien diagnostiset ominaisuudet

Useimmissa kliinisissä tilanteissa vatsan röntgenkuvaus ja eritteiden urografia mahdollistavat vaurion laajuuden arvioinnin ja hoitotaktiikan suunnittelun. Urografian indikaatioita ovat hematuria ja urohematooma. Sokkitilanteessa tai hengenvaarallisessa verenvuodossa urografia tulee tehdä tilan vakautumisen jälkeen tai leikkauksen aikana.

Epäselvissä tilanteissa tehdään retrogradinen ureteropyelografia tai tietokonetomografia, jotka ovat informatiivisimpia tutkimuksia. Jos potilaan tila on epävakaa, tutkimus lyhennetään infuusio- tai suuren volyymin urografiaan, ja lopullinen diagnoosi tehdään leikkauksen aikana.

Virtsanjohtimen vaurio voi ilmetä ylempien virtsateiden tukkeutumisena, mutta luotettavin röntgenkuvissa näkyvä vaurion oire on virtsanjohtimen vuoto sen rajojen ulkopuolelle.

Tämän havaitsemiseksi tehdään erittävä urografia antamalla RCA:ta laskimoon 2 ml/kg. Tällä hetkellä erittävän urografian sijaan tehdään useammin tietokonetomografia, jossa annetaan RCA:ta bolusannoksena, mikä mahdollistaa samanaikaisten vaurioiden havaitsemisen. Jos nämä tutkimukset eivät ole informatiivisia, on suositeltavaa tehdä virtsateiden röntgenkuvaus 30 minuuttia varjoaineen kaksinkertaisen annoksen antamisen jälkeen. Jos tämänkään jälkeen ei voida täysin sulkea pois virtsanjohtimien vaurioita ja epäilys jatkuu, suoritetaan retrogradinen ureteropyelografia, jota tällaisissa tilanteissa pidetään diagnoosin "kultaisena standardina".

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Virtsatiehyiden trauman intraoperatiivinen diagnostiikka

Tehokkain menetelmä virtsanjohdinvamman diagnosoimiseksi on vaurioituneen alueen suora visualisointi, koska tämä on yleensä mahdollista 20 %:ssa tapauksista sekä pre- että intraoperatiivisilla tutkimuksilla! Siksi vatsan revisiossa, pienimmästäkin virtsanjohdinvamman epäilystä, tulisi tehdä myös retroperitoneaalisen tilan revisio, varsinkin jos siellä on hematooma.

Retroperitoneaalisen tilan revisiolle on olemassa absoluuttisia ja suhteellisia indikaatioita.

• Absoluuttiset indikaatiot: jatkuva verenvuoto tai sykkivä munuaisverisuonihematooma, joka viittaa merkittävään vaurioon.
• Suhteelliset käyttöaiheet: virtsan ekstravasaatio ja kyvyttömyys määrittää vaurioiden laajuutta johtuen tarpeesta suorittaa kiireellisiä toimenpiteitä vatsaontelon elinten yhdistetyille vaurioille (tämä lähestymistapa mahdollistaa retroperitoneaalisen tilan tarpeettoman tarkistamisen välttämisen).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Virtsatieontelon trauman erotusdiagnoosi

Virtsajohtimen ja virtsarakon vammojen erotusdiagnoosissa käytetään menetelmää, jossa virtsarakko täytetään värillisellä nesteellä (metyleenisininen, indigokarmiini). Virtsarakon vaurion sattuessa virtsatiefistelistä vapautuu värillistä nestettä; virtsanjohdinvaurion sattuessa fistelistä vapautuu edelleen väritöntä virtsaa.

[ 19 ], [ 20 ]

Virtsatieontelon trauman hoito

Sairaalahoidon indikaatiot

Epäilty virtsanjohtimen vaurio on osoitus potilaan kiireellisestä sairaalahoidosta.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Virtsatieontelon trauman hoito: yleiset periaatteet

Virtsajohdinvaurion hoitomenetelmän valinta riippuu sekä sen luonteesta että diagnoosin ajoituksesta. Myöhäisessä iatrogeenisen virtsanjohdinvaurion diagnosoinnissa, joka johtuu urologisista ja muista leikkauksista, lisätoimenpiteiden tarve on vastaavasti 1,8 ja 1,6, kun taas leikkauksen aikana tehtävässä diagnoosissa tämä luku on vain 1,2 lisätoimenpidettä potilasta kohden.

Ensiapu sotilasolosuhteissa virtsanjohtimen trauman sattuessa sisältää kivunlievitystä trimeperidiinillä (promedol) ruiskuputkesta tai sen analogista, yksinkertaisia shokkilääkkeitä, laajakirjoisten antibioottien antoa suun kautta, immobilisaatiota, jos epäillään selkärangan tai lantion murtumaa, ja vammojen sattuessa aseptisen sidoksen levittämisen ja evakuoinnin paareilla makuuasennossa.

Ensiapu koostuu kipulääkkeiden toistuvasta käytöstä, kuljetuksen immobilisaatiovajeiden poistamisesta, antibioottien ja tetanustoksoidin antamisesta avovammoissa sekä virtsarakon katetroinnin tarpeen mukaan. Virtsanjohdinvammoissa sidonta suoritetaan sidonnalla ja tarvittaessa ulkoisen verenvuodon tilapäisestä tai lopullisesta lopettamisesta (puristimien käyttö, haavan verisuonen sidonta) sekä shokkia ehkäisevistä toimenpiteistä.

Elintärkeistä syistä leikkaukseen tehdään potilaille, joilla on lävistäviä onteloita, sekä potilaille, joilla on merkkejä jatkuvasta sisäisestä verenvuodosta.

Urologisilla osastoilla annetaan erikoishoitoa. Siihen kuuluu potilaiden toipuminen shokista, haavojen jatkohoito yleisesti hyväksyttyjen urologisten periaatteiden mukaisesti, toistuvien kirurgisten hoitojen tai virtsanjohtimeen kohdistuvien kirurgisten toimenpiteiden suorittaminen rekonstruktiivisen kirurgian elementtejä käyttäen. Siihen kuuluu viivästyneiden kirurgisten toimenpiteiden suorittaminen virtsanjohtimen vaurioiden sattuessa, komplikaatioiden (märkiminen, fisteli, pyelonefriitti, virtsateiden ahtauma) hoito sekä kallio-rakenteellis-restauratiivisten leikkausten suorittaminen.

Virtsatieontelon trauman kirurginen hoito

Lievissä virtsanjohtimen vaurioissa (vakavin on seinämän osittainen repeämä) nefrostomia tai virtsanjohtimen stentti (jälkimmäinen on parempi) voi olla riittävä. Stentti voidaan suorittaa sekä retrogradisesti että antegradisesti röntgentelevisio-ohjauksessa ja varjoaineureteropyelografialla käyttäen joustavaa ohjauslankaa. Stentin lisäksi tehdään myös virtsarakon katetrisaatio refluksin estämiseksi. Stentti poistetaan keskimäärin 3 viikon kuluttua. Virtsanjohtimen johtavuuden selvittämiseksi tehdään erittävä urografia tai dynaaminen nefroskintigrafia 3–6 kuukauden kuluttua.

Virtsajohdinvammojen hoito on pääasiassa kirurgista. Kaikki virtsanjohdinvamman kirurgiset toimenpiteet tulee täydentää retroperitoneaalisen tilan drenaamisella, nefrostomialla tai virtsaputken sidekudoskanavan drenaamisella sisäisellä tai ulkoisella drenaamalla stenttityyppisillä katetreilla.

Jos virtsanjohtimet vaurioituvat leikkauksen aikana, ensimmäinen vaihe on palauttaa virtsanjohtimen eheys käyttämällä virtsanjohtimen stenttiä ja leikkausalueen ulkoista inaktiivista drenaaatiota.

Kirurgiset lähestymistavat määräytyvät vaurion luonteen mukaan. Virtsanjohtimen yksittäisten vaurioiden sattuessa on edullista suorittaa lumbotomia, lannerangan ekstraperitoneaalinen viilto yhdennessätoista kylkivälitilassa tai pararektaalinen viilto, ja virtsanjohtimen alaosan kolmanneksen vaurioiden tai vatsaontelon elinten yhdistetyn vaurion oireiden ilmetessä laparotomia, yleensä mediaani.

Virtsajohtimen täydellisen repeämän sattuessa ainoa hyväksyttävä hoitomenetelmä on sen eheyden kirurginen palauttaminen.

Virtsajohtimen rekonstruktion periaatteet eivät eroa muista virtsateiden rekonstruktioista. Onnistuakseen on varmistettava hyvä verisuonten ravitsemus, vaurioituneiden kudosten täydellinen poisto, virtsanjohtimen laaja mobilisointi hermeettisen (vesitiiviin) anastomoosisuhteen varmistamiseksi ilman jännitystä sekä haavan hyvä drenaaatio. On myös toivottavaa peittää anastomoosisuhde ravitsevan pedikkelin päällä olevalla omentumilla.

Virtsajohtimen rekonstruktion tasosta riippuen suoritetaan erilaisia toimenpiteitä.

• yläkolmannes - ureteroureterostomia, transureteroureterostomia, ureterokalikostomia;
• keskimmäisen kolmanneksen ureteroureterostomia, transureteroureterostomia, Boari-toimenpide;
• alempi kolmannes erilaisia ureterokystonostomiatyyppejä;
• koko virtsanjohdin, virtsanjohtimen korvaaminen sykkyräsuolella, munuaisen autotransplantaatio.

Jos virtsanjohdin vaurioituu lantion renkaan yläpuolella, on tarpeen taloudellisesti resektoida sen reunat ja ommella päät intubaatioputkeen, suorittaa nefrostomia ja tyhjentää retroperitoneaalinen kudos.

Suuremmissa virtsanjohdinvaurioissa munuainen siirretään ja kiinnitetään tavanomaisen paikan alapuolelle. Virtsanjohtimen alaosan kolmanneksen vaurioituessa munuainen sidotaan ja tehdään nefrostomia. Rekonstruktiivisia ja korjaavia leikkauksia (Boari, Demel) tehdään tulehdusprosessin laannuttua.

Välitön nefrektomia on aiheellista vain yhdessä tilanteessa: virtsanjohtimen vaurioon liittyy aortan aneurysma tai merkittäviä verisuonivaurioita, jotka vaativat proteesin vaihtoa. Tämä auttaa välttämään virtsan ekstravasaatiota, virtsankasvainten muodostumista ja proteesin infektiota.

[ 25 ]

Suljettujen virtsanjohtimien vammojen hoito

Virtsanjohtimen vaurioiden konservatiivinen hoito instrumentaalisten manipulaatioiden ja ihonalaisen trauman aikana on sallittua vain virtsanjohtimen seinämän mustelmien ja repeämien tapauksessa rikkomatta kaikkien sen kerrosten eheyttä. Hoitoon kuuluu tulehduskipulääkkeiden määrääminen, lämpökäsittelyt, virtsanjohtimen bougienage käyttöaiheiden mukaan sekä hoito, jolla pyritään ehkäisemään periureteriitin ja striktuurien kehittymistä.

Kliininen käytäntö on vakuuttanut meidät siitä, että suljetun virtsanjohtimen trauman sattuessa kirurgista hoitoa voidaan käyttää hätäapuna. Tärkeimmät käyttöaiheet ovat lisääntyvä sisäinen verenvuoto, virtsanjohtimen ympärillä olevan urohematooman nopea laajeneminen, voimakas ja pitkittynyt hematuria, johon liittyy uhrin yleisen tilan heikkeneminen, sekä merkit virtsanjohtimen trauman ja muiden sisäelinten vaurioiden yhdistelmästä. Yleisanestesia on parempi.

Virtsajohtimien iatrogeeninen vaurio ei tapahdu niinkään teknisistä syistä, vaan kirurgisen kentän topografisten ja anatomisten muutosten, virtsaelinten kehityshäiriöiden ja urologien halun maksimaaliseen radikalismiin lantion elinten leikkauksissa seurauksena.

Jos virtsanjohdinvaurioita ilmenee endoureteraalisten manipulaatioiden (esim. ureteroskopia, ureterolitotripsia, hammaskiven poisto, endoureteraalisen kasvaimen poisto) aikana, kun kaikki kerrokset ovat vaurioituneet ja virtsanjohdinta ympäröivään kudokseen on vuotoja, sekä epäiltäessä päälaen vatsakalvon vaurioitumista, kirurginen hoito on aina aiheellista. Tärkein toimenpide mahdollisten iatrogeenisten virtsanjohdinvaurioiden ehkäisemiseksi vatsaontelon ja lantion alueen erilaisten sairauksien kirurgisten toimenpiteiden aikana on ylempien virtsateiden tutkimus leikkauksen jälkeisenä aikana. Melko lupaava menetelmä leikkauksen aikaisten vaurioiden ehkäisemiseksi on virtsanjohtimien fluoresoiva visualisointi leikkauksen aikana, joka suoritetaan käyttämällä laskimonsisäistä natriumfluoreseiinia. Tämän seurauksena virtsanjohdin hehkuu luminesoivasti, mikä mahdollistaa niiden sijainnin visuaalisen hallinnan ilman luurankoitumista. Tehokas tapa ehkäistä iatrogeenisia virtsanjohdinvaurioita on perinteisten tai erityisten valaisevien katetrien käyttö, jotka mahdollistavat virtsanjohtimien sijainnin hallinnan leikkauksen aikana.

Leikkauksessa havaittu vaurioitunut virtsanjohdin ommellaan kiinni jollakin yleisesti hyväksytyllä menetelmällä reunojen taloudellisen poiston jälkeen, pyrkien muuttamaan poikittaisen repeämän vinoksi. Vaurioitunut virtsanjohdin intuboidaan stentillä tai dreneerausputkella.

Lannealueen leikkaushaava, riippumatta virtsanjohtimeen kohdistuneen kirurgisen toimenpiteen luonteesta, tarkastetaan huolellisesti hemostaasin ja vierasesineiden varalta, tyhjennetään ja ommellaan. Jos vaurioituneeseen virtsanjohtimeen kohdistunut kirurginen toimenpide tehtiin vatsaontelon kautta, lanne- tai suoliluun alueelle tehdään vastaaukko, vaurioituneen virtsanjohtimen projektiossa oleva vatsakalvon takaläppä ommellaan ja vatsaontelo ommellaan tiiviisti. Välittömässä leikkauksen jälkeisessä vaiheessa jatketaan kaikkia konservatiivisia toimenpiteitä komplikaatioiden ehkäisemiseksi.

Avointen virtsanjohtimien vammojen hoito

Virtsajohtimien avovammoissa (haavoissa) suoritetaan pääasiassa kirurginen hoito (jopa 95%).

Virtsatiehyiden vammojen konservatiivinen hoito on sallittua vain yksittäisissä tapauksissa, joissa on yksittäisiä kylmien aseiden aiheuttamia haavoja, ilman merkittävää kudosvauriota, kohtalaisessa ja lyhytaikaisessa hematuriassa ja haavoittuneen henkilön tyydyttävässä tilassa. Näissä tapauksissa hoito suoritetaan saman suunnitelman mukaisesti kuin suljetuissa virtsatiehyiden vammoissa.

Yksittäisissä virtsanjohdinvammoissa käytetään jotakin lannealueen viiltojen tai pararektaalisen pääsyn tyypeistä; yhdistetyissä vammoissa pääsy määräytyy vatsan, rintakehän ja lantion elinten vaurioiden luonteen mukaan, mutta pyritään käyttämään tyypillistä torako-, lumbo- ja laparotomiaa erilaisina yhdistelminä. Useimmat urologit suosivat keskiviivan laparotomiaa yhdistettyjen virtsanjohtimien ja vatsan elinten vammojen hoidossa. Vaurioituneisiin elimiin kohdistuvia toimenpiteitä suoritettaessa on suositeltavaa noudattaa tiettyä järjestystä: ensin tehdään kaikki toimenpiteet vakavan verenvuodon tyrehdyttämiseksi, jonka lähde on useimmiten parenkyymielimet ja suolilieveen verisuonet; sitten tehdään tarvittavat toimenpiteet onttoihin elimiin (maha, ohutsuoli ja paksusuoli); lopuksi hoidetaan virtsateiden (virtsajohdin, virtsarakko) haavat. Jos virtsanjohdin tuhoutuu laajalla alueella, tehdään nefrostomia ja virtsanjohdin intuboidaan.

Virtsajohtimen vammojen sattuessa sen päiden ompelu poiston jälkeen on sallittua, jos diastaasi on enintään 5-6 cm; sen distaalinen ja proksimaalinen pää on ensin mobilisoitava. Seuraavat toimenpiteet ovat mahdollisia anastomoosikohdan myöhemmän kaventumisen estämiseksi: virtsanjohtimen vaurioituneen osan resektiossa sen proksimaalinen ja distaalinen pää risteytetään vinosti ja anastomoosi tehdään U-muotoisilla ompeleilla: distaalisen pään ligaation jälkeen suoritetaan pääty-sivu-anastomoosi; distaalisen ja proksimaalisen pään ligaation jälkeen suoritetaan sivu-sivu-anastomoosi. Tämä on mahdollista vain, jos virtsanjohdin on riittävän pitkä. Virtsanjohdinhaavan ompelun tai sen resektion ja sitä seuraavan anastomoosin jälkeen suoritetaan ureteropyelonefrostomia (jos virtsanjohdin on vaurioitunut ylemmästä kolmanneksesta) tai ureterokystomia (jos virtsanjohdin on vaurioitunut keskimmäisestä tai alemmasta kolmanneksesta).

Sekä kotimaiset että ulkomaiset urologit ovat antaneet suuren panoksen munuaisten toiminnan kartoittamiseen tarkoitettujen ylempien virtsateiden plastiikkakirurgisten toimenpiteiden kehittämiseen. Merkittäviä teknisiä vaikeuksia esiintyy toistuvan hydronefroosin, ylempien virtsateiden tiettyjen vaurioiden, traumaattisten, mukaan lukien iatrogeenisten, vammojen seurausten sekä proksimaalisen virtsanjohtimen laajojen, monimutkaisten ahtaumien yhteydessä olevien virtsanjohtimen ja ihon fistelien diagnosoinnissa. Kliinisessä käytännössä ehdotetuista monista teknisistä ratkaisuista tällaisissa tapauksissa käytetään N. A. Lopatkinin, Calp-de-Wirdin ja Neuwertin menetelmien mukaisia leikkauksia, virtsanjohtimien korvaamista suolella ja munuaisen autotransplantaatiota. Suoliston virtsanjohtimen korjausleikkaus on tarkoitettu molemminpuoliseen ureterohydronefroosiin, yhden munuaisen hydronefroosiin, virtsanjohtimen fisteliin, pitkiin ja toistuviin virtsanjohtimen ahtaumiin, mukaan lukien traumaattiset ja posttraumaattiset, ja sitä voidaan pitää vaihtoehtona nefroureterektomialle.

Nämä kirurgiset toimenpiteet luokitellaan erittäin monimutkaisiksi, eivätkä ne aina päädy onnistuneesti, joten usein päädytään elinikäiseen nefrostomianpoistoon tai nefrektomiaan. Yhden munuaisen tapauksessa tällainen taktiikka tuomitsee potilaan elinikäiseen elämään nefrostomianpoiston kanssa. B. K. Komyakov ja B. Guliyev (2003) ehdottivat proksimaalisen virtsanjohtimen laajojen vikojen tapauksessa omaperäistä kirurgista toimenpidettä - virtsanjohtimen lantio-osan siirtämistä ylöspäin leikkaamalla virtsarakosta läppä yhdessä vastaavan Lieto-kolmion puoliskon ja aukon kanssa.

Toimintatekniikka

Kylkiluusta häpyluun kautta tapahtuvan pararektaalisen yhteyden kautta retroperitoneaalinen tila avataan laajasti ja virtsanjohtimen patologisesti muuttunut osa resektoidaan. Tämän jälkeen resektoidun virtsanjohtimen perifeerinen pää (aukkoon asti) ja virtsarakon sivuseinä mobilisoidaan vahingoittamatta vatsakalvoa ja ylempiä rakkuloita. Soikealla viillolla, joka kattaa vastaavan puoliskon virtsarakon kolmiosta, leikataan sen sivuseinämästä leveä läppä yhdessä aukon kanssa, jota siirretään kallon suuntaan. Aukon ja virtsanjohtimen eheys tällä alueella ei vaarannu, jolloin niiden verenkierto säilyy virtsarakon verisuonten ansiosta. Näin siirretty virtsanjohtimen distaalinen osa ommellaan sen lantiota ympäröivän osan eli lantion kanssa.

Ne ommellaan kiinni peripelvisen osan eli lantion kautta. Tuloksena oleva virtsarakon vika ommellaan nodaalivikryyliompeleella, virtsaputkeen asennetaan Foley-katetri. Nefrostomia säilytetään tai muodostetaan. Intubaattori asetetaan virtsanjohtimen proksimaaliseen osaan tai asennetaan nefrostoman ja anastomoosia pitkin. Paranefriset ja paravesikaaliset tilat tyhjennetään silikoniputkilla, ja haava ommellaan.

Virtsanjohtimen laajojen ambulanssivaurioiden, munuaissiirteen saaneiden potilaiden virtsanjohtimen nekroosin, iatrogeenisten laajojen virtsanjohtimen vammojen tai useiden virtsanjohtimen fistelien yhteydessä yksi hoitomenetelmistä on munuaisen drenaaatio perkutaanisella punktionefrostomialla tai munuaisen autotransplantaatiolla. Jos virtsanjohdin on riittävän pitkä, on mahdollista suorittaa leikkaus, jossa virtsanjohtimen ja virtsarakon välille luodaan uusi anastomoosi. Täydellisen virtsanjohtimen vaurion hoito on monimutkainen ongelma. Täysimittaisen virtsanjohtimen puuttuessa pääasiallinen hoitomenetelmä on anastomoosi virtsarakon läpän väliin (Boari-tyyppinen leikkaus) potilailla, joille on tehty auto- tai luovuttajamunuainen siirto. DV Perlin ym. (2003). R.Kh. Galeev ym. (2003) osoittavat kliinisesti, että virtsanjohtimen täydellinen korvaaminen pyelokystoanastomoosilla on mahdollista.

Kattavan tutkimuksen, mukaan lukien röntgenkuvauksen, tietojen perusteella virtsanjohtimen seinämän morfologisten muutosten yksityiskohtia on mahdollista arvioida vain alustavasti. Virtsanjohtimen visuaalinen tarkastelu leikkauksen aikana kärsii subjektiivisesta luonteesta. Virtsanjohtimen seinämän rakenteellisten muutosten ja niiden laajuuden tunnistaminen leikkauksen aikana ei anna selkeää kuvaa. Visuaalisen arvioinnin mukaan virtsanjohtimen supistuvan osan rajat ovat 10–20 mm pienemmät kuin leikkauksen aikana paljastuneelle virtsanjohtimelle tehdyissä EMG-indikaattoreissa. Vain 40–60 mm:n etäisyydellä virtsanjohtimen seinämän sähköiset potentiaalit ovat lähellä normaalia. Tämä tarkoittaa, että suora ureterokystonostomia voidaan suorittaa muuttuneille kudoksille. Tämän seurauksena virtsateiden avoimuus ei palautu riittävästi, eikä itse leikkausta voida luokitella radikaaliksi.

Virtsanjohtimien avovammojen (erityisesti ampuma-)vammojen kirurgisen toimenpiteen pakollinen osa on haavan/haavojen kirurginen hoito, johon kuuluu verenvuodon pysäyttämisen lisäksi elinkelvottoman kudoksen poisto, haavakanavan dissektio, vierasesineiden poisto, haavan puhdistaminen liasta sekä antibioottiliuosten antaminen haavaan ja sen ympärille.

Vaurioituneen virtsanjohtimen käsittelyn ja haavan/haavojen kirurgisen hoidon jälkeen varmistetaan virtsanjohdinta ympäröivän tilan luotettava drenaaatio, myös vasta-aukkojen avulla.

Z. Dobrowolskin ym. mukaan virtsanjohtimien vammoihin tehdään erityyppisiä leikkauksia eri tiheyksin: ureteroneokystostomia - 47 %, Boari-leikkaus - 25 %, päästä päähän -anastomoosi - 20 %, virtsanjohtimen korvaaminen sykkyräsuolella - 7 % ja munuaisen autotransplantaatio - 1 %. D. Medina ym. suorittivat virtsanjohtimen palauttamisen stentin avulla 12:lle 17:stä potilaasta, joilla oli varhaisessa vaiheessa diagnosoitu virtsanjohtimien vamma, yhdellä ilman stenttiä ja neljällä ureterokystonostomian avulla.

Virtsajohtimien vammojen myöhäisen diagnosoinnin mahdollisten seurausten osalta eri kirjoittajat raportoivat täysin ristiriitaisia tietoja. Niinpä DM McGinty ym. havaitsivat yhdeksällä potilaalla, joilla oli myöhäinen virtsanjohtimien vammojen diagnosointi, pääosin epäsuotuisan lopputuloksen ja korkean nefrektomiaosuuden, kun taas D. Medina ym. suorittivat kolmella samankaltaisella potilaalla korjauksen suotuisin tuloksin.

Tällä hetkellä etsitään jatkuvasti vaihtoehtoisia menetelmiä virtsanjohtimen vammojen hoitoon, jotka voisivat vähentää toimenpiteiden invasiivisuutta ja/tai parantaa elämänlaatua. Tällaisiin toimenpiteisiin kuuluu endoskooppinen menetelmä, jossa virtsanjohtimen alaosan kolmanneksen ahtaumat leikataan jopa 1 cm:n pituisiksi "cut-to-the-light" -tekniikalla ja alkalisella titanyylifosfaattilaserilla, mikä johtaa pitkäaikaiseen vakaaseen tulokseen. Komplikaatiot

Virtsajohtimen vaurioilla on varhaisia ja myöhäisiä komplikaatioita. Varhaisia komplikaatioita ovat virtsankarkailu, urohematooman kehittyminen sekä erilaiset infektio- ja tulehdukselliset komplikaatiot (pyelonefriitti, retroperitoneaalinen flegmoni, virtsatieperitoniitti, sepsis). Myöhäisiä komplikaatioita ovat virtsanjohtimen ahtauma ja obliteraatio, ureterohydronefroosi ja virtsatiefistelit.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Virtsajohtimen vamman ennuste

Avoimen ja suljetun virtsanjohdinvamman ennuste riippuu vamman asteesta, elimen vaurion luonteesta ja tyypistä, komplikaatioista, muiden elinten vaurioista yhdistelmävammojen tapauksessa sekä annetun hoidon ajantasaisuudesta ja määrästä. Virtsanjohdinvamman kärsineillä potilailla on edelleen suuri riski saada myöhäisiä komplikaatioita.

Monien urologien kokemus erilaisten virtsateiden rekonstruktiivisten leikkausten suorittamisesta, mukaan lukien virtsanjohtimen merkittävään traumaan liittyvät leikkaukset, pakottaa heidät ottamaan yksilöllisen lähestymistavan virtsanjohtimen läpinäkyvyyden palauttamiseksi kussakin yksittäistapauksessa.

Yhteenvetona on todettava, että kaikki virtsanjohdinvammojen hoitoa ja diagnostisia taktiikoita käsittelevät julkaisut ovat retrospektiivisia. Tämä tarkoittaa, että niiden luotettavuus yltää vain III-luokkaan tai alempaan. Luonnollisesti tämä tosiasia edellyttää vakavaa tutkimusta luotettavampien tulosten saamiseksi, mutta silti joitakin teesejä voidaan jo hahmotella.

• Useimmat virtsanjohdinvammat ovat iatrogeenisia ja johtuvat gynekologisista leikkauksista. Tällaiset vammat vaikuttavat usein virtsanjohtimen alaosaan. Tehokas diagnostinen menetelmä tässä tapauksessa on leikkauksen aikainen, ja ensisijainen hoitomenetelmä on virtsanjohtimen takaisinimplantaatio virtsarakkoon.
• Ulkoisen voiman aiheuttamissa virtsanjohtimien vammoissa vaurio on pääasiassa virtsanjohtimien yläkolmanneksessa. Niihin liittyy lähes aina samanaikaisia vammoja myös muissa elimissä. Pääsyynä ovat virtsanjohtimiin kohdistuneet lävistävät ampumavammat. Vakaan hemodynamiikan olosuhteissa suositeltava diagnostinen menetelmä on TT-kuvaus varjoaineella. Ammuskeluhaavat voivat johtua reaktiivisesta aivotärähdyksestä ja adventiciaalikerroksen devaskularisaatiosta, joten kirurgisen hoidon aikana sen reunojen laaja elvytys on pakollista ennen restaurointia.
• Suljetun virtsanjohtimen vammoja esiintyy pääasiassa lapsilla, ne kohdistuvat virtsanjohtimen liitoskohtaan ja liittyvät äkilliseen jarrutusmekanismiin.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]