Munuaisiin kohdistuvat traumat ja vammat

Munuaiset ovat anatomisen sijaintinsa vuoksi jossain määrin suojattuja ulkoisilta vaikutuksilta. Ne vaurioituvat kuitenkin usein vatsan, lannerangan ja vatsakalvon vammojen seurauksena, ja jopa 70–80 % niiden vammoista on yhdistetty muiden elinten ja järjestelmien vammoihin. Urologiassa esiintyy pääasiassa yksittäisiä vammoja ja munuaisvaurioita.

Yhdistelmävammoista kärsivät uhrit ohjataan useammin yleiskirurgisille osastoille.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Munuaisvaurion epidemiologia

Myös munuaisiin kohdistuvia ampumavammoja esiintyy pääasiassa sota-aikana. Suuren isänmaallisen sodan kokemusten mukaan ne muodostivat 12,1 % kaikista virtsa- ja virtsaelinten haavoista. Myöhemmissä sotilaallisissa konflikteissa munuaishaavojen määrä kasvoi 2–3 kertaa, mikä ilmeisesti johtuu ampuma-aseiden luonteen muutoksesta. Nykyaikaisten ampumavammojen pääpiirre on ontelon muodostuminen haavakanavaa pitkin, joka ylittää merkittävästi haavoittuvan ammuksen halkaisijan ja jolla on laaja tuhoutumis- ja nekroosialue, kun taas yhdistettyjen vammojen esiintymistiheys ylittää 90 %.

Rauhan aikana urologisissa sairaaloissa hoidettavista potilaista suljettujen munuaisvaurioiden osuus on 0,2–0,3 %.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mikä aiheuttaa munuaisvaurion?

Suljetut munuaisvammat

Munuaisvaurion mekanismi voi vaihdella. Tärkeitä tekijöitä ovat iskun voimakkuus ja suunta, osumakohta, munuaisen anatominen sijainti ja topografinen suhde 11. ja 12. kylkiluihin, selkärankaan, munuaisen fyysiset ominaisuudet, lihasten, ihonalaisen rasvakerroksen ja paranefrisen kudoksen kehitys, suoliston täyttymisaste, vatsaontelon sisäisen ja retroperitoneaalisen paineen suuruus jne. Munuaisen repeämä tapahtuu joko suoran trauman (lannerangan ruhje, putoaminen kovalle esineelle, kehon puristuminen) tai epäsuoran iskun (pudotus korkealta, koko kehon mustelmat, hyppääminen) seurauksena. Näiden tekijöiden yhteisvaikutus voi aiheuttaa munuaisen puristumista kylkiluiden ja lannerangan nikamien poikittaishaarakkeiden väliin sekä hydrodynaamisen iskun munuaisen nesteen (veri, virtsa) paineen lisääntymisen vuoksi.

Munuaisessa ennen vammaa esiintyvien patologisten muutosten (hydro- ja pyonefroosi, munuaisten kehityksen poikkeavuudet) läsnä ollessa elinvaurioita esiintyy pienillä iskuilla - ns. munuaisen spontaani repeämä, joka johtuu useimmiten vatsan tai lannerangan alueen traumasta.

Erityinen suljettu munuaisvauriotyyppi sisältää tapaturmaisen vaurion ylempien virtsateiden instrumentaalisissa tutkimuksissa: munuaisaltaan tai verhiön puhkeaminen, jolloin virtsanjohdinkatetri, -silmukka ja muut instrumentit tunkeutuvat munuaiskudokseen, munuaisten ympärillä oleva kudos: verhiön limakalvon repeämät forniksin alueella, jotka johtuvat ylimääräisen nesteen joutumisesta lantioon korkeassa paineessa retrogradisen pyelouretrografian aikana.

Uusien teknologioiden kehittäminen ja käyttöönotto kliinisessä urologisessa käytännössä on johtanut erityisen suljetun munuaisvaurion tyyppiin, johon kuuluu iskuaaltoinen ulkoinen sädehoito.

Vammamekanismi johtuu munuaisen lyhytaikaisesta altistumisesta korkealle positiiviselle (yli 1000 atm) ja matalalle negatiiviselle (-50 atm) paineelle. Munuaisen alkuperäisestä tilasta (akuutti pyelonefriitti, kutistunut munuainen, heikentynyt munuaisten toiminta ja muut oireet) riippuen elinvaurioita voi esiintyä jopa pienillä iskuaaltoenergioilla. Suuria energioita käytettäessä vaurion vakavuus on suoraan verrannollinen munuaiseen kohdistuvien iskuaaltoimpulssien määrään. Optimaalisia DLT-parametreja käytettäessä vamman vakavuus voidaan rinnastaa munuaisvammaan ilman, että munuaisen kapseli ja solurakenteet vaurioituvat. Samanaikaisesti tietyissä olosuhteissa (elektrodien epätarkentuminen yhdessä polttopisteessä, kutistunut munuainen, akuutti pyelonefriitti jne.) voi esiintyä munuaisen sisäisiä, subkapsulaarisia ja paranefrisiä hematoomia, jotka viittaavat vakavaan traumaattiseen vammaan. Patologinen anatomia

Vaurioituneen munuaisen anatomiset muutokset voivat vaihdella pienistä verenvuodoista parenkyymissä sen täydelliseen tuhoutumiseen. Kun sidekudoskapseli repeää, verta vuotaa munuaisten ympärillä olevaan kudokseen ja imee sen itseensä, jolloin muodostuu hematooma. Tapauksissa, joissa munuaisparenkyymin repeämät ja halkeamat ulottuvat verisuonipusseihin ja lantioon, muodostuu urohematooma. Se kehittyy myös, kun parenkyymi ja sidekudoskapseli vaurioituvat ilman, että munuaisverisuoni tai lantio vaurioituvat.

Munuaisvaurioiden jakaminen edellä mainittuihin ryhmiin ei kata kaikkia mahdollisia variantteja.

Käytännössä havaitaan useimmiten suhteellisen lieviä vammoja. Munuaisen täydellinen murskautuminen on harvinaista; munuaisen verisuonen pedikkelin vaurioituminen suljetussa vammassa on erittäin harvinainen kliininen havainto. Yksittäinen munuaisvaurio esiintyi NG Zaitsevin (1966) mukaan 77,6 %:lla uhreista. Lopuilla oli munuaisvaurion yhdistelmä muiden elinten vammoja: kylkiluut, nikamien poikittaishaarakkeet, vatsaontelon elimet ja rintakehä.

Munuaisen traumaattinen vaurio voi ilmetä myös ilman ilmeistä elimen eheyden vaurioitumista. Näissä tapauksissa histologinen tutkimus paljastaa morfologisia merkkejä verenkiertohäiriöistä ja parenkyymin dystrofisista muutoksista. Tällaisissa munuaisvaurioissa toiminnalliset häiriöt voivat olla jopa voimakkaampia kuin ilmeisissä repeämissä.

Avoimet munuaisvammat

Avointen munuaisvammojen syyt ja olosuhteet vaihtelevat. Erityisen vakavia munuaisvammoja havaitaan, kun ne vaurioituvat nykyaikaisilla ampuma-aseilla. Tämä johtuu haavakanavan monimutkaisesta rakenteesta, haavakanavan lähellä olevan kudosvaurioalueen laajuudesta, useiden vierekkäisten alueiden yhteisvaurioista ja usein useista vammoista (jopa 90 %). Tällaisia vammoja vaikeuttaa usein traumaattinen sokki (noin 60 %) ja valtava verenhukka. Haavoittavien ammusten, erityisesti miinanraivausaseiden, lisääntynyt kineettinen energia on johtanut epäsuorien munuaisvammojen esiintyvyyden lisääntymiseen, kun lähellä olevat elimet vaurioituvat.

Tutkittaessa munuaisvammoja sotilaallisissa konflikteissa käyttäen nykyaikaisia ampuma-aseita, määritettiin erityyppisten haavojen esiintymistiheys: lävistävät haavat - 31,8 %, munuaisen murskautuminen - 27 %, ruhje - 23 %, verisuonten pedikkelihaavat - 9,5 %, tangentiaaliset haavat - 16,8 %, sokeat haavat - 0,8 %.

Patologinen anatomia. Nykyaikaisilla aseilla munuaisiin aiheutetuissa ampumahaavoissa haavakanavan ympärille muodostuu verenvuotojen, pienten halkeamien ja laajan nekroosin vyöhyke, jonka leveys ylittää merkittävästi ammuksen halkaisijan. Haavakanavan ontelo on täynnä haavan epäpuhtauksia, verihyytymiä ja vierasesineitä. Useimmat munuaisiin kohdistuneet ampumahaavat voidaan perustellusti luokitella vakaviksi. Usein (27 %) esiintyy elimen täydellinen murskautuminen tai munuaisissa on vakavia ruhjeita (23 %). Haulikon aiheuttamat haavat ovat erityisen vakavia. Kun verisuoni-lantiojärjestelmä vaurioituu, veri ja virtsa virtaavat haavakanavan läpi ympäröiviin kudoksiin, vatsaonteloon ja (harvemmin) rintaonteloon sekä ulospäin. Munuaisen irtoaminen verisuonen pedikkelistä ei aina johda kuolemaan johtavaan verenvuotoon, koska valtimon sisävuori on kiertynyt verisuonen onteloon.

Veitsihaavat ovat usein lineaaristen viiltojen muotoisia, jotka voivat sijaita sekä säteittäisesti että poikittain munuaisverisuoniin nähden. Jälkimmäisellä seikalla on tietty merkitys kirurgisen toimenpiteen määrän ja luonteen valinnassa. Mitä lähempänä haava on munuaisen pedikkeliä, sitä suurempi on suurten verisuonten vaurioitumisriski ja sitä suurempi on infarktialue, josta seuraa märkimistä ja sulamista. Lantion, kuppien tai virtsanjohtimen vaurioituessa, jos leikkausta ei tehdä, tapahtuu virtsan tunkeutumista retroperitoneaalisen kudoksen flegmonin kehittyessä, ja vatsaonteloon tunkeutuvien haavojen tapauksessa - peritoniitti. Suotuisan kulun myötä, erityisesti oikea-aikaisen leikkauksen jälkeen, seuraavien 4-5 päivän aikana nekroosialueiden rajautuminen on jo selvästi näkyvissä, mesenkymaalisten solujen lisääntymistä tapahtuu ja nuorta sidekudosta kehittyy. Jälkimmäisen kypsyminen johtaa kuituisen arven muodostumiseen. Joissakin tapauksissa muodostuu virtsafisteli, joka virtsan luonnollisen virtauksen esteiden puuttuessa voi ajan myötä sulkeutua itsestään.

Munuaisvaurion oireet

Suljetut munuaisvammat - Oireet

Virtsatievaurioille on ominaista uhrien vakava tila, runsas verenvuoto, voimakas kipu, virtsan tiheä erittyminen ympäröiviin kudoksiin, virtsaamishäiriöt ja sisäelinten toimintahäiriöt, jotka usein edistävät sekä varhaisten että myöhäisten komplikaatioiden kehittymistä.

Munuaisvaurion kliiniset ilmentymät vaihtelevat ja riippuvat vamman tyypistä ja vakavuudesta. Munuaisvauriolle on ominaista kliinisten oireiden kolmikko: kipu lannealueella, turvotus ja hematuria.

Lannerangan alueen kipua esiintyy 95 %:lla yksittäisistä vammoista kärsivistä potilaista ja kaikilla yhdistelmävammoista kärsivistä uhreista. Kipu johtuu munuaista ympäröivien kudosten ja elinten vaurioista, munuaisen sidekudoskapselin venymisestä, munuaisen parenkyymin iskemiasta, kasvavan hematooman aiheuttamasta paineesta päälaen vatsakalvoon tai verihyytymien aiheuttamasta virtsanjohtimen tukkeutumisesta. Kipu voi olla tylsää, terävää, koliikkimaista ja säteillä nivusalueelle. Pahoinvointi, oksentelu, turvotus, vatsakalvon ärsytyksen oireet ja ruumiinlämmön nousu aiheuttavat usein diagnostisen virheen.

Lanne- tai kylkiluiden alapuolella esiintyvä turvotus johtuu veren (hematooman) tai veren kertymisestä virtsaan (urohematooman) munuaisten alueelle tai retroperitoneaaliseen kudokseen. Sitä havaitaan yleensä enintään 10 %:lla potilaista. Jotkut lääkärit kuitenkin havaitsevat lannerangan alueen turvotusta 43,3 %:lla havaituista potilaista. Suuret hematoomat tai urohematoomat voivat levitä palleasta lantioon retroperitoneaalista kudosta pitkin, ja 2–3 viikon kuluttua niitä voidaan havaita jopa kivespussissa ja reidessä.

Merkittävin, tyypillisin ja yleisin munuaisvaurion merkki on hematuria.

Suuren isänmaallisen sodan aikana rekisteröitiin suurta hematuriaa 50–80 %:lla suljetuista munuaisvammoista, nykyaikaisissa sotilaallisissa konflikteissa hematuriaa esiintyi 74 %:lla tapauksista. Mikrohematuriaa havaitaan lähes kaikilla potilailla: sitä voi olla poissa lievissä vammoissa ja päinvastoin erittäin vakavissa vammoissa, erityisesti silloin, kun munuainen on repeytynyt verisuonista ja virtsanjohtimesta. Hematurian kesto ja sen voimakkuus voivat vaihdella. Yleensä se kestää 4–5 päivää ja joissakin tapauksissa jopa 2–3 viikkoa tai enemmän. Sekundaarinen hematuria, jota havaitaan 2–3 %:lla potilaista ja joka ilmenee 1–2 viikkoa tai enemmän vamman jälkeen, johtuu trombien märkäisestä sulamisesta ja munuaisinfarktien hylkimisestä.

Näiden oireiden lisäksi munuaisvaurion yhteydessä voidaan havaita myös epätyypillisiä oireita, jotka ovat tärkeitä diagnoosin kannalta: dysuriaa jopa täydelliseen virtsaumpeen asti, joka johtuu virtsarakon tamponaatiosta verihyytymien vuoksi, vatsakipua, vatsakalvon ärsytyksen oireita, ruoansulatuskanavan toimintahäiriöitä, sisäisen verenvuodon merkkejä, kuumetta traumaperäisen pyelonefriitin kehittymisen seurauksena ja urohematooman märkimistä.

Suljettujen munuaisvaurioiden kliinisten ilmentymien voimakkuus mahdollistaa niiden jakamisen kolmeen vakavuusasteeseen, mikä on tärkeää oikean tutkimus- ja hoitosuunnitelman laatimiseksi.

Munuaisten parenkyymin morfofunktionaalisten häiriöiden vakavuus suljettujen vammojen ja ampumahaavoihin jälkeen määräytyy niiden saamishetken ulkoisten olosuhteiden (sotilaallisten toimien luonne, luonnonolosuhteet), haavoittavan ammuksen tyypin ja energian sekä lääketieteellisen hoidon ajoituksen ja laajuuden perusteella. Vaurioituneen munuaisen toimintahäiriön aste vastaa morfologisten muutosten vakavuutta traumaperäisenä aikana. Munuaisten morfofunktionaaliset muutokset päättyvät 4-6 kuukauden kuluttua traumaperäisestä ajasta. Lievissä vammoissa munuaisen vaurioituneet rakenteet palautuvat ja toimiva parenkyymi menetetään 1-15 %:ssa. Keskivaikea munuaisvaurio merkitsee jopa 30 %:n menetystä toiminnallisesti aktiivisesta parenkyymistä. Vakavaan munuaisvaurioon liittyy peruuttamattomia degeneratiivisia-dystrofisia muutoksia jopa 65 %:ssa parenkyymistä.

Lieväksi munuaisvaurioksi katsotaan tilanne, jossa uhrin yleiskunto on hieman heikentynyt, alaselässä on kohtalaista kipua, lyhytaikaista lievää makro- tai mikrohematuriaa, munuaisten ympärillä ei ole hematoomaa eikä vatsakalvon ärsytyksen merkkejä ole. Tällaista vauriota kutsutaan munuaisruhjeeksi.

Keskivaikeaa munuaisvauriota on kliinisesti vaikeampi erottaa toisistaan. Keskivaikeaa munuaisvauriota sairastavilla yleistila muuttuu tyydyttävästä kohtalaiseksi suhteellisen nopeasti.

Samanaikaisesti pulssi kiihtyy, valtimopaine laskee, hematuria on voimakasta ja kasvaa edelleen. Verihyytymien kertyminen virtsarakkoon voi häiritä virtsaamista jopa akuuttiin virtsaumpeen.

Joillakin potilailla hankaumakohdassa näkyy selvästi hematooma ihon alla. Kipu vammakohdassa on merkityksetöntä, useimmilla uhreilla se säteilee alavatsaan, nivusalueelle ja sukupuolielimiin. Virtsanjohtimen tukkeutuminen verihyytymien vuoksi voi aiheuttaa munuaiskoliikkia vamman puolella. Vatsan ja munuaisten vammat, munuaisten ympärillä oleva hematooma (urohematooma), aiheuttavat vatsan etuseinämän lihasten suojaavaa jännitystä, vatsakalvon ärsytyksen merkkejä, suoliston ilmavaivoja ja...

Seuraavien 1–3 päivän aikana taudin kehityksestä näkyy selkeä kuva paranemisen, heikkenemisen tai suhteellisen vakaan kurssin suuntaan. Paranemiselle on ominaista yleistilan muutos kohtalaisesta tyydyttävään, vakaan pulssin ja verenpaineen palautuminen, hematurian asteittainen lasku, munuaisten ympärillä oleva hematooma ei suurene, suoliston laajeneminen ja vatsakalvon ärsytyksen merkit katoavat. Kliinisen kulun heikkenemisen myötä ilmenee vakavalle munuaisvauriolle tyypillisiä oireita.

Vakavissa vammoissa romahdus ja sokki tulevat esiin, havaitaan voimakasta kipua alaselässä, runsasta ja pitkittynyttä makrohematuriaa; lannerangan alueen urohematoomat ja sisäisen verenvuodon oireet lisääntyvät, ja munuaisvaurioiden yhdistelmät vatsa- ja rintaelimissä sekä luustovauriot (kylkiluun, selkärangan ja lantion murtumat) ovat yleisiä.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Avoimet munuaisvammat - oireet

Avoimet munuaisvammat (haavat) ovat kliinisiltä oireiltaan, diagnostiikaltaan ja hoitoperiaatteiltaan monella tapaa samanlaisia kuin suljetut. Munuaisvammojen pääoireita ovat kipu haava-alueella, hematuria, urohematooma, haavan sijainti ja haavakanavan suunta sekä virtsan vuotaminen haavasta. Viimeinen oire, vaikkakin luotettavin, esiintyy harvoin vamman alkuvaiheessa (2,2 %:ssa tapauksista). Jos epäillään munuaisvammaa, Nessler-reagenssitekniikkaa voidaan käyttää virtsan määrittämiseen verisestä haavaeritteestä. Urohematoomaa havaitaan harvemmin munuaisvammoissa, koska yhdistelmävammoissa verta ja virtsaa pääsee vatsaonteloon ja keuhkopussiin.

Lannerangan alueen kipu voi olla vaihtelevan voimakkuuden omaavaa ja riippuu loukkaantuneen henkilön kunnosta ja vaurion asteesta paitsi munuaisessa, myös muissa elimissä. Kipu aiheuttaa suojaavaa jännitystä vatsalihaksissa, ja mitä aikaisemmin se ilmenee ja mitä voimakkaampi se on, sitä enemmän on perusteita epäillä vatsaontelon elinten samanaikaista vaurioitumista.

Hematuria, kuten suljetuissa vammoissa, on munuaisvaurion johtava ja yleisin oire. Eri kirjoittajien mukaan sitä havaitaan 78,6–94,0 %:ssa tapauksista. Verta virtsaan ilmestyy melko nopeasti vamman jälkeen; jo ensimmäisen virtsaamisen tai virtsarakon katetroinnin aikana virtsa sisältää suuren määrän verihyytymiä, jotka voivat johtaa virtsarakon tamponaatioon ja virtsaumpeen. Hematurian asteen perusteella ei voida arvioida vaurioituneen munuaisen vaurioitumisen tyyppiä ja laajuutta. Päinvastoin, vakavimpiin munuaismäen alueen vammoihin ei välttämättä liity lainkaan veren esiintymistä virtsassa munuaispedikkelin verisuonten repeämän vuoksi, ja munuaisparenkyymin pienet repeämät johtavat joskus runsaaseen hematuriaan.

Laaja elinten tuhoutuminen ja merkittävä verenhukka johtavat haavoittuneiden vakaviin (31%) ja erittäin vakaviin (38%) tiloihin ja shokin kehittymiseen (81,4%).

Haavoittuneiden jakauma vammojen vakavuuden mukaan on erilainen kuin suljettujen munuaisvammojen tapauksessa: vakavat ja keskivaikeat munuaisvammat muodostavat noin 90 %.

Erilaisten munuaisvaurioiden komplikaatiot

Kliiniset ilmentymät riippuvat vamman vakavuudesta ja siihen liittyvien komplikaatioiden luonteesta, joita havaitaan puolella tämän ryhmän potilaista.

Kaikki munuaisvaurion komplikaatiot jaetaan varhaisiin ja myöhäisiin, joiden välinen aika on 1 kuukausi.

Varhaisia komplikaatioita ovat sokki, sisäinen verenvuoto, mukaan lukien sekundaarinen, retroperitoneaalinen hematooma, virtsavuoto, munuaisten ympärillä oleva paise ja muut infektioprosessit, peritoniitti (primaarinen tai varhainen), keuhkokuume, sepsis, virtsatiefisteli, valtimoverenpainetauti, virtsankarkailu.

Virtsanvuotoja esiintyy suljetuissa munuaisvaurioissa, kun retroperitoneaalinen tila on yhteydessä virtsateihin. Paikoissa, joissa ylempien virtsateiden eheys on vaarantunut, virtsa tunkeutuu veren kanssa (urohematooma) munuaisten tai virtsanjohtimen ympärillä olevaan rasvakudokseen ja kerääntyy näihin paikkoihin muodostaen erikokoisia onteloita. Kun verisuonijärjestelmä ja munuaiskudos vaurioituvat, munuaisten ympärillä oleva urohematooma voi muodostua suhteellisen nopeasti ja saavuttaa merkittäviä kokoja. Pienet verisuonivauriot johtavat munuaisten ympärillä olevan rasvakudoksen runsaaseen veren kyllästymiseen ja hematoomien muodostumiseen. Virtsaan ja vereen kastunut retroperitoneaalinen rasvakudos muuttuu usein myöhemmin märkäiseksi, mikä johtaa yksittäisten märkivien pesäkkeiden kehittymiseen (harvinainen) tai merkittävän nekroosin ja rasvakudoksen sulamisen yhteydessä virtsan flegmoniin, peritoniittiin (sekundaarinen), urosepsikseen (useammin).

Myöhäisistä komplikaatioista huomionarvoisia ovat infektiot, sekundaarinen verenvuoto, arteriovenoosien fistelien muodostuminen, hydronefroosi, valtimopainetauti, traumaattinen pyelo- ja paranefriitti, virtsateiden munuaisfistelit, virtsakivet, virtsanjohtimen puristus, traumaattiset munuaiskystat ja pyonefroosi.

Munuaisten vajaatoiminta on vakava munuaisvaurion komplikaatio, ja se voi kehittyä sekä vamman varhaisessa että myöhäisessä vaiheessa. Sen voi aiheuttaa paitsi molempien munuaisten myös yhden (myös ainoan) munuaisen vaurioituminen, virtsanjohtimien tukkeutuminen tai ulkoinen puristus, akuutti molemminpuolinen pyelonefriitti sekä yksipuolinen pyelonefriitti, jota vaikeuttaa bakteerinen sokki sekä syvät ja laajat märkäiset-tulehdusprosessit retroperitoneaalisessa kudoksessa.

Urologisten komplikaatioiden esiintymisen todennäköisyys eriasteisen munuaisvaurion yhteydessä on seuraava: lievä - 0-15 %, kohtalainen - 38-43 % ja vaikea - 100 %.

Munuaisvaurion jälkeisen valtimoverenpainetaudin esiintyvyys on 5–12 %. Varhaisvaiheessa verenpainetaudin aiheuttaa munuaisten ympärillä oleva hematooma, joka puristaa munuaisparenkyymiä. Valtimoverenpainetauti kehittyy yleensä 2–3 päivää vamman jälkeen ja häviää itsestään 7–50 päivän kuluessa (keskimäärin 29 päivässä). Jos verenpainetauti ei häviä useiden kuukausien kuluessa, sen todennäköisin syy on jatkuvasti iskeeminen alue parenkyymissä.

Myöhemmissä vaiheissa verenpainetautia voivat aiheuttaa arteriovenoosit fistelit. Toissijainen munuaisverenvuoto havaitaan yleensä 21 päivän kuluessa vammasta.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Munuaisvaurion luokittelu

Virtsatiesairauksien vammojen hoidon tulokset määräytyvät pitkälti varhaisen diagnostiikan tehokkuuden ja oikein valittujen hoitomenetelmien perusteella. Munuaisvammojen uhreja autettaessa on tärkeää, että heillä on yhtenäinen käsitys syntyneen patologisen prosessin luonteesta, yhtenäinen taktiikka hoitomenetelmän valinnassa ja sen toteuttamisessa. Monella tapaa tämän yhtenäisyyden toteuttamista helpottaa munuaisvammojen luokittelu.

Munuaisten mekaaniset vauriot jaetaan tyypin mukaan kahteen ryhmään: suljetut (tylpät tai ihonalaiset) ja avoimet (lävistävät tai haavat). Jälkimmäisiin kuuluvat luodit, sirpaleet, pistot, viillot jne. Vaurion luonteesta riippuen ne voivat olla yksittäisiä tai yhdistettyjä, ja vammojen lukumäärästä riippuen - yksittäisiä tai useita. Munuainen on paritettu elin, joten vamman sattuessa on tarpeen korostaa vamman puolta: vasenpuolista, oikeapuolista ja molemminpuolista. On myös tarpeen ilmoittaa munuaisvaurion alue - ylä- tai alaosa, runko, verisuonen pedikkeli. Vaurio voi vakavuudesta riippuen olla lievä, keskivaikea tai vaikea, ja siihen voi liittyä komplikaatioita.

Munuaisvaurion tyypin perusteella suljetut vammat jaetaan ruhjeisiin ilman sidekudoskapselin rikkoutumista; munuaisparenkyymin repeämiin, jotka eivät ulotu munuaiskuoriin ja munuaisaltaaseen; munuaisparenkyymin repeämiin, jotka lävistävät munuaiskuoria ja munuaisaltaan; munuaisen murskautumiseen; munuaisen verisuonen pedikkelin vaurioon tai munuaisen irtoamiseen verisuonista ja virtsanjohtimesta.

Lääkäreiden keskuudessa yleisin luokittelu on N. A. Lopatkinin (1986) luokittelu. Hän jakaa suljetut munuaisvammat seitsemään ryhmään munuaisen ja sitä ympäröivän paranefrisen kudoksen luonteen ja traumaattisten muutosten perusteella.

Ensimmäiseen ryhmään kuuluu melko usein esiintyvä erityinen vammatyyppi: munuaisvamma, jossa munuaiskudoksessa havaitaan useita verenvuotoja ilman makroskooppista repeämää ja subkapsulaarista hematoomaa.

Toiselle ryhmälle on ominaista munuaista ympäröivän rasvakudoksen vaurio ja sidekudoskapselin repeämät, joihin voi liittyä pieniä munuaiskuoren repeämiä. Paranefrisessä kudoksessa kupissa esiintyy hematooma veren imeytymisen muodossa.

Kolmanteen vammojen ryhmään kuuluu subkapsulaarinen parenkyymin repeämä, joka ei lävistä munuaisallasta ja -verenpistoksia. Yleensä esiintyy suuri subkapsulaarinen hematooma. Repeämäkohdan lähellä olevassa parenkyymissä havaitaan useita verenvuotoja ja mikroinfarkteja.

Neljäs ryhmä koostuu vakavammista vammoista, joille on ominaista munuaiskudoksen ja sidekudoksen repeämät, jotka leviävät lantioon tai verisuoniin. Tällainen massiivinen vaurio johtaa verenvuotoon ja virtsan karkaamiseen paranefriseen kudokseen, jolloin muodostuu urohematoomaa. Kliinisesti tällaisille vammoille on ominaista runsas hematuria.

Viides munuaisvammojen ryhmä on erittäin vakavia vammoja, joille on ominaista elimen murskautuminen, jossa muut elimet, erityisesti vatsaontelon elimet, usein vaurioituvat.

Kuudenteen ryhmään kuuluu munuaisen irtoaminen munuaispedikkelestä sekä munuaisten verisuonten yksittäiset vauriot samalla, kun itse munuaisen eheys säilyy, johon liittyy voimakasta verenvuotoa ja joka voi johtaa uhrin kuolemaan.

Seitsemäs ryhmä koostuu munuaisvammoista, joita esiintyy DLT:n ja muiden vammojen aikana.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Avovammojen (haavojen) luokittelu

• Ammuksen tyypin mukaan:
  • laukaus (luoti, sirpaleet, munuaisvaurio miinanräjähdyksen aiheuttaman trauman vuoksi);
  • ei-ampuma-aseita.
• Haavakanavaa pitkin:
  • sokea:
  • kautta;
  • tangentit.
• Vahingon luonteen mukaan:
  • vamma;
  • haava;
  • murskattu munuainen;
  • verisuonen pedikkelin vamma.

Vuonna 1993 American Association for the Surgery of Trauma -järjestön elinvammojen luokituskomitea ehdotti munuaisvammojen luokitusta, jonka mukaan vammat jaetaan viiteen asteeseen.

Tämä luokittelu perustuu TT-tietoihin tai elimen suoraan tutkimukseen leikkauksen aikana. Ulkomaiset tutkimukset ja julkaisut viime vuosina käyttävät tätä luokitusta perustana. Sen etuna on kyky määrittää tarkemmin kirurgisen toimenpiteen (nefrektomia tai rekonstruktio) tarve.

Amerikan traumakirurgian yhdistys Munuaisvammojen luokittelu

Tutkinto	Vauriotyyppi	Patologisten muutosten kuvaus
Minä	Ravista	Mikroskooppinen tai makroskooppinen hematuria, urologisen tutkimuksen löydökset ovat normaalit
	Hematooma	Subkapsulaarinen, ei-proliferatiivinen, ei parenkyymin repeämää
II	Hematooma	Rajoitettu retroperitoneaaliseen tilaan
	Ero	Alle 1 cm:n repeämä kortikaalisessa parenkyymikerroksessa ilman virtsan ekstravasaatiota
III	Ero	Repeämä ilman yhteyttä munuaisten keräysjärjestelmään ja/tai repeämä >1 cm ilman virtsan ekstravasaatiota
IV	Ero	Kortikomedullaarinen parenkyymin repeämä, yhteys keräysjärjestelmään
	Verisuonisto	Segmentaalisen valtimon tai laskimon repeämä, johon liittyy rajoittunut hematooma, munuaisen repeämä, verisuonitukos
V	Ero	Täysin murskattu munuainen
	Verisuonisto	Munuaisten pedikkelin avulsio tai munuaisten devaskularisaatio

On tarpeen määrittää esiasteiden (hydronefroosi, munuaiskivitauti, munuaisten kystiset ja kasvainsairaudet) esiintyminen, joissa munuaisvaurioita esiintyy helpommin ja ne ovat vakavampia. Tunnettu koe oli, kun ruumiin munuainen otettiin ja heitettiin 1,5 metrin korkeudelta eikä sille tapahtunut mitään. Jos munuaisallas oli täynnä nestettä, virtsanjohdin sidottiin ja munuainen heitettiin samalta korkeudelta, havaittiin useita parenkyymin repeämiä. Tämä koe osoittaa selvästi hydronefroottisen munuaisen suuremman alttiuden vaurioille.

[ 20 ], [ 21 ]

Munuaisvaurion diagnosointi

Laboratoriotutkimusten tulisi sisältää hematokriitti ja virtsakoe. Koska hematurian vaikeusaste ei korreloi munuaisvaurion vaikeusasteen kanssa, varjoaineella tehostettua tietokonetomografiaa (TT) käytetään usein munuaisvaurion laajuuden määrittämiseen ja samanaikaisten vatsaontelon sisäisten traumojen ja komplikaatioiden, kuten retroperitoneaalisen hematooman ja virtsavuotojen, tunnistamiseen. Mikroskooppista hematuriaa sairastavilla potilailla voi olla munuaisruhjeita tai pieniä tylppien traumojen aiheuttamia haavoja, mutta nämä eivät juuri koskaan vaadi kuvantamista tai kirurgista hoitoa. TT on pakollinen seuraavissa tilanteissa:

• pudota korkealta;
• auto-onnettomuus;
• makrohematuria;
• mikrohematuria ja valtimoiden hypotensio;
• lateraalisen vatsan hematooma.

Läpäisevässä traumassa TT-kuvaus on aiheellista kaikille hematuriapotilaille sen vakavuudesta riippumatta. Valituissa tapauksissa angiografia on aiheellista jatkuvan tai pitkittyneen verenvuodon arvioimiseksi, ja tarvittaessa suoritetaan selektiivinen valtimoembolisaatio.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Suljetut munuaisvauriot - diagnoosi

Munuaisvaurion tosiasia todetaan yleensä potilaan valitusten, anamneesin ja kliinisten oireiden perusteella. Samaan aikaan vaurion tyypin ja luonteen määrittäminen aiheuttaa usein tiettyjä vaikeuksia ja on mahdollista vasta yksityiskohtaisen urologisen tutkimuksen jälkeen. Jokaisessa tapauksessa käytetään erilaisia potilastutkimusmenetelmiä riippuen lääketieteellisen laitoksen käyttöaiheista ja erityisominaisuuksista.

[ 29 ], [ 30 ]

Avoimet munuaisvammat - diagnoosi

Munuaisvaurioepäillyn potilaan yleiset tutkimusperiaatteet ovat samat kuin tämän elimen suljetuissa vammoissa.

On vain pidettävä mielessä, että haavoittuneen henkilön tilan vakavuus ei salli monien diagnostisten menetelmien käyttöä: laskimonsisäistä urografiaa kaikissa muodoissaan, kromosystoskopiaa. Radioisotooppimenetelmät ovat vähäisesti informatiivisia sokkitilassa oleville haavoittuneille. Kaikki transuretraalinen diagnostiikka on yleensä vasta-aiheista tällaisessa tilassa oleville haavoittuneille.

Munuaisvaurioiden kliininen diagnostiikka

Kuten kaikkien muidenkin traumaattisten vammojen kohdalla, on ensin määritettävä hemodynamiikan parametrit. Tapauksissa, joissa hemodynamiikka on epävakaa, kirurginen toimenpide on aiheellista. Vakaiden hemodynamiikan parametrien avulla potilaan täydellinen tutkimus on mahdollinen.

Munuaisvaurion esiintymiseen voivat viitata hematuria (makroskooppinen tai mikroskooppinen), kipu alaselässä, vatsan kyljessä ja rintakehän alaosassa, turvotus (klassinen kolmikko) ja verenvuoto, sekä vatsalihasten jännitys, kylkiluiden murtumat, vatsan elinten yhdistetyt vammat, ampuma- tai pistohaavat rintakehän alaosassa, ylävatsassa tai alaselässä, nikamien okahaarakkeiden murtumat.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Munuaisvaurioiden laboratoriodiagnostiikka

Keskivaikeassa munuaisvauriossa hematuriaa havaitaan 98 %:ssa tapauksista. Kuitenkin jopa vakavassa vauriossa sitä voi olla poissa 4 %:ssa tapauksista, ja 25 %:ssa hematuria voi olla mikroskooppista. Siksi, jos näkyvää hematuriaa ei ole, on tarpeen tehdä mikroskooppinen tai pikavirtsa-analyysi mikrohematurian (viiden tai useamman punasolun esiintyminen näkökentässä suurella suurennuksella) havaitsemiseksi.

Seerumin kreatiniinipitoisuuden määrittäminen ensimmäisten tuntien aikana vamman jälkeen ei anna mitään tietoa vaurion olemassaolosta, mutta sen kohonnut taso voi viitata munuaissairauden esiasteeseen.

Hematokriittiarvojen dynaaminen seuranta mahdollistaa piilevän verenvuodon havaitsemisen. Jos hematokriitti laskee, on tarpeen sulkea pois muut verenhukan lähteet, erityisesti jos epäillään yhdistelmätraumaa.

DLT:n jälkeen, kun iskuaallon traumaattinen vaikutus luustolihaksiin ja maksaan on mahdollinen, bilirubiinin, laktaattidehydrogenaasin, seerumin glutamyylitransaminaasin ja kreatiniinifosfokinaasiarvot voivat nousta ensimmäisten 24 tunnin aikana toimenpiteen jälkeen. Näiden parametrien lasku havaitaan 3–7 päivän kuluttua ja täydellinen normalisoituminen 3 kuukauden kuluttua. Instrumentaaliset menetelmät

Kaikille potilaille, joilla on suljettu vatsan, lannerangan tai rintakehän vamma ja makrohematuria tai mikrohematuria, johon liittyy hypotensio, suositellaan kuvantamistutkimuksia. Aikuispotilailla, joilla on mikrohematuria ilman hypotensiota, keskivaikean tai vaikean munuaisvaurion todennäköisyys on merkityksetön (0,2 %), joten kuvantamistutkimusten käyttö ei ole tarkoituksenmukaista.

Tämä lausunto ei koske lapsipotilaita, lävistäviä vammoja tai epäiltyjä yhdistelmätraumoja. Näissä tapauksissa radiologinen tutkimus on aiheellista. Korkealta putoamisesta johtuvissa vammoissa, jos otamme radiologisen tutkimuksen indikaattoriksi pelkästään makrohematurian tai shokin, voimme jättää havaitsematta jopa 29 % keskivaikeista ja vakavista munuaisvammoista. Siksi tällaisissa tapauksissa mikrohematurian ja/tai lannerangan alueen verenvuodon esiintyminen ovat lisäperuste tällaisten tutkimusten suorittamiselle.

Erittyvän urografian

Erikoistutkimukset aloitetaan yleensä munuaisalueen yleisröntgenkuvauksella ja tarvittaessa erittyvän urografian avulla – suurilla annoksilla ja infuusiomodifikaatioilla. Perinteisten röntgenkuvien lisäksi on hyödyllistä ottaa viivästettyjä kuvia (1, 3, 6 tunnin tai pidemmän ajan kuluttua varjoaineen antamisesta laskimoon 7, 15 ja 25 minuuttia) vaurioituneen munuaisen toiminnan puuttuessa.

Tutkijoiden mielipiteet eritysurografian käytöstä munuaisvaurion diagnosoinnissa eroavat tällä hetkellä jyrkästi. Munuaisvaurion diagnosointiin kuuluu vamman vakavuuden tarkka määrittäminen American Association for the Surgery of Trauma -luokituksen mukaisesti, mikä paljastuu parhaiten varjoaineella tehdyllä tietokonetomografialla, joka on mahdollista potilailla, joilla on vakaa hemodynamiikka. Eritysurografia ei usein anna mahdollisuutta määrittää vaurion laajuutta eikä tietoa niiden yhdistelmistä. Eritysurografia voi antaa väärän kuvan munuaisten toiminnan puutteesta ("hiljainen munuainen"), vaikka munuaisverisuonissa ei olisikaan vaurioita. Eritysurografia vie paljon aikaa. On olemassa käsitys, että eritysurografia on informatiivisempi vakavien vammojen diagnosoinnissa. On kuitenkin myös tietoja, jotka osoittavat, että lävistävissä vammoissa tämä tutkimus voi antaa väärää positiivista tietoa 20 %:ssa tapauksista, ja 80 %:ssa se ei anna mahdollisuutta oikean diagnoosin määrittämiseen. Tästä syystä eritysurografiaa ei voida pitää täysimittaisena diagnostisena menetelmänä, eikä sillä ole suurta merkitystä päätettäessä kirurgisen toimenpiteen tarpeesta.

Erittyvässä urografiassa, jossa varjoainetta annetaan bolusinjektiona 2 ml/kg, on täysin erilainen informaatiosisältö. Sitä käytetään potilailla, joilla on epävakaa hemodynamiikka, tai muiden vammojen aiheuttamien leikkausten aikana. Otetaan vain yksi kuva (kerta-annos IVP). Useimmilla potilailla tämä mahdollistaa "suurten" munuaisvaurioiden havaitsemisen, erityisesti munuaisen projektiossa olevien vammojen ja/tai makrohematurian yhteydessä. Vaikeissa munuaisvaurioissa erittyvällä urografialla voidaan havaita muutoksia 90 %:ssa tapauksista.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Munuaisvaurioiden ultraäänidiagnostiikka

Tällä hetkellä useimmat lääkärit aloittavat munuaisvaurioepäillyn potilaan tutkimuksen ultraäänellä ja arvostavat saatuja tuloksia suuresti. Useat kirjoittajat eivät kuitenkaan pidä ultraääntä täysimittaisena diagnostisena menetelmänä munuaisvaurion arvioimiseksi, koska normaalit ultraäänitiedot eivät sulje pois vaurion olemassaoloa. Tästä syystä ultraääntä tulisi täydentää muilla tutkimusmenetelmillä. Yleensä ultraääntä käytetään monivammaisten potilaiden perustutkimuksessa, jonka avulla voidaan havaita nestettä vatsaontelossa tai retroperitoneaalisessa tilassa sekä munuaisen subkapsulaarinen hematooma. Ultraääni on tehokkaampi kohtalaisten ja vakavien vammojen diagnosoinnissa, joissa muutoksia havaitaan 60 %:ssa tapauksista. Ultraääntä käytetään myös toipuvien potilaiden dynaamiseen havainnointiin. Ultraäänitutkimuksen jälkeen ultraäänellä havaittuja hematoomia havaitaan 0,6 %:ssa tapauksista.

Joissakin tapauksissa, ja erityisesti traumaattisten aneurysmien ja pääsuonten epätäydellisten vammojen diagnosoinnissa, Doppler-tutkimus värikartoituksella on hyödyllinen.

Mainituista tosiasioista huolimatta kirjallisuudessa on tietoja, joiden mukaan ultraääni mahdollistaa oikean diagnoosin 80 %:ssa tapauksista, erittyvä urografia 72 %:ssa tapauksista, ja kun niitä käytetään yhdessä, oikea diagnoosi on mahdollista 98 %:n herkkyydellä ja 99 %:n spesifisyydellä. Siksi, jos epäillään munuaisvauriota, ultraääni on ensisijainen seulontatutkimus, jota hematurian tapauksessa täydennetään erittyvällä urografialla.

Jos nämä tutkimukset eivät auta diagnoosissa, käytetään kromosystoskopiaa. Käyttöaiheiden mukaan käytetään radioisotooppirenografiaa tai dynaamista nefrosintografiaa, TT-kuvausta, MRI-kuvausta ja tarvittaessa munuaisangiografiaa informatiivisimpana menetelmänä.

Tietokonetomografia

Tällä hetkellä TT on tunnustettu "kultainen standardi" munuaisvaurioiden diagnosoinnissa potilailla, joilla on vakaat hemodynaamiset parametrit. Se tulisi suorittaa varjoaineen tehostajana sekä nefrografia- että urografiavaiheessa. Virtsanvuotoa havaitaan antamalla 100 ml varjoainetta laskimoon nopeudella 2 ml/ca. Skannaus suoritetaan 60 sekuntia varjoaineen annon jälkeen. TT:n avulla on mahdollista määrittää vaurion vakavuus 95,6–100 %:ssa tapauksista.

TT-angiografialla voidaan havaita verisuonivaurioita jopa 93 sekunnin taajuudella. Magneettikuvaus. MRI on vaihtoehto TT:lle. TT:hen verrattuna se on herkempi munuaisen repeämän, sen elinkelvottoman osan ja eri paikoissa sijaitsevien hematoomien havaitsemisessa, mutta se ei sovellu virtsan ekstravasaation havaitsemiseen.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Munuaisvammojen MRI-diagnostiikka

Magneettikuvausta käytetään varmuustutkimuksena, jos tietokonetomografia (TT) ei ole mahdollinen tai on yliherkkyyttä varjoaineille. Välittömästi DLT-kuvauksen jälkeen munuaisissa ja ympäröivässä kudoksessa voi kehittyä verenvuotoa ja turvotusta. Ensimmäisen sukupolven litotriptoreja käytettäessä havaittiin erilaisia munuaisvaurioita 63–85 %:ssa tapauksista magneettikuvauksen ja radionuklidiskannauksen aikana.

Angiografia

Käytetään segmentaalisten tai pääverisuonten vaurioiden diagnosointiin, jos muut tutkimukset ovat herättäneet tällaisen epäilyn. Angiografia mahdollistaa samanaikaisen väliaikaisen selektiivisen tai superselektiivisen embolisaation vuotavan suonen vaurioituneeseen valtimohaaraan verenvuodon tyrehdyttämiseksi, kun tällainen vaurio havaitaan, ja endovaskulaarisen stentin asennuksen, jos pääverisuoni on epätäydellinen repeämä. Jos munuaisen tietokonetomografia varjoaineella ei näytä varjoainetta, angiografia on aiheellista verisuonivaurion selvittämiseksi. Tämä on erityisen tärkeää, jos vaurio on syntynyt "terävän jarrutuksen" mekanismilla ja/tai munuaismälissä on hematooma. Angiografia on aiheellista myös silloin, kun Doppler-ultraäänellä havaitaan sykkivä hematooma.

Virtsanjohtimen katetrointi retrogradisella pyeloureterografialla säilyttää diagnostisen arvonsa. Tätä menetelmää käytetään useimmiten diagnostiikan loppuvaiheessa ja vakavien vammojen yhteydessä välittömästi ennen leikkausta.

Jos munuaisvaurion luonne on epäselvä ultraäänen ja erittyvän urografian jälkeen, etusijalle tulee asettaa tietokonetomografia (TT), magneettikuvaus (MRI) ja radioisotooppitutkimusmenetelmät sekä joissakin tapauksissa angiografia. Pitkäaikaisissa, paranemattomissa leikkauksen jälkeisissä munuaisfisteleissä fistulografia on aiheellista.

Tyypillisimpiä munuaisvaurion röntgenkuvissa havaittavia löydöksiä ovat: tavallisissa röntgenkuvissa ja tomografioissa – homogeeninen varjo epäselvin reunoin ja lannerangan lihaksen ääriviivan puuttuminen vamman oletetulla puolella, selkärangan kaarevuus suojaavan lihaksen supistumisen vuoksi; laskimonsisäisissä urografioissa – munuaisaltaan ja virtsanjohtimen heikko ja viivästynyt täyttyminen varjoaineella, varjoaineen subkapsulaarinen ja munuaisten ulkopuolinen vuoto, vakavissa vammoissa – sairastuneen munuaisen toiminnan puute. Samat merkit näkyvät selvemmin suuren volyymin tai infuusiourografiassa sekä retrogradisissa pyeloureterografioissa.

Jos epäillään iatrogeenista munuaisvauriota, instrumentaalisten manipulaatioiden aika varjoaineen syöttämiseksi virtsanjohtimen katetrin, stentin tai silmukkakatetrin kautta paljastaa vaurion sijainnin ja vuotojen leviämisen, mikä helpottaa tällaisten vaurioiden oikea-aikaista diagnosointia ja riittävän hoidon tarjoamista.

Kaikki instrumentaaliset tutkimukset tehdään antibioottihoidon taustalla. Antibiootteja voidaan antaa sekä parenteraalisesti että yhdessä varjoaineen kanssa.

Vamman olosuhteiden ja mekanismin selventäminen, potilaan tilan arviointi, fyysisten, laboratorio-, instrumentaalisten, radiologisten ja muiden tutkimusten tulokset mahdollistavat luotettavan vamman puolen, munuaisen tai virtsanjohtimen vaurion luonteen ja sijainnin, munuaisten toimintakyvyn, virtsafisteleiden luonteen ja niitä tukevien syiden selvittämisen ja sitten potilaalle hoitosuunnitelman laatimisen.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Avoimet vammat

Loukkaantuneen yleisen tilan vakavuus ja kiireellisten kirurgisten toimenpiteiden tarve minimoivat tarkan diagnoosin tekemiseksi tarvittavien tutkimusten määrän. Ennen leikkausta on kuitenkin aina tarpeen tehdä verenhukan määrän arvioinnin jälkeen mahdollisuuksien mukaan munuaisten yleisröntgenkuvaus ja eritysurografia (mieluiten useissa projektioissa), jotta luuvauriot voidaan samanaikaisesti tunnistaa, vierasesineet ja niiden sijainti havaita. Munuaisvaurion tyyppi selvitetään jo leikkauspöydällä.

Jos potilaan tila sallii, on tehtävä ultraääni- ja radioisotooppitutkimus ja joissakin tapauksissa munuaisarteriografia. Munuaisselektiivistä angiografiaa pidetään parhaana munuaisvaurion diagnostiikkamenetelmänä myös sokkipotilailla, kun muut tutkimusmenetelmät eivät ole informatiivisia. Vaurioituneiden valtimoiden embolisaatio angiografian jälkeen varmistaa verenvuodon tyrehdyttämisen, mahdollistaa sokin onnistuneemman hoidon, potilaan yksityiskohtaisemman tutkimuksen ja leikkauksen aloittamisen optimaalisissa olosuhteissa.

Munuaisvaurion hoito

Potilas sairaalahoidossa lähimmässä sairaalan kirurgisessa osastolla. Ellei ehdottoman välttämätöntä, häntä ei tule siirtää urologiseen sairaalaan mielenrauhan varmistamiseksi ja pitkäaikaisen kuljetuksen vaaran poistamiseksi. On suositeltavaa kutsua urologi konsultaatioon tai osallistumaan leikkaukseen.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Munuaisvaurion konservatiivinen hoito

Suljetut munuaisvammat

Useimmat urologit noudattavat suljettujen munuaisvaurioiden hoitomenetelmää konservatiivisesti, ja se voidaan yleensä toteuttaa 87 prosentissa tapauksista.

Yksittäisissä, lievissä ja keskivaikeissa suljetuissa munuaisvaurioissa, jos hemodynaamiset parametrit ovat vakaat eikä kirurgiselle hoidolle ole muita indikaatioita, dynaaminen havainnointi tai konservatiivinen hoito voi riittää, ja lievässä munuaisvauriossa hoito voi usein rajoittua uhrin seurantaan.

Erityisesti yksittäisten munuaisvaurioiden konservatiivista hoitoa suoritetaan, kun uhrin yleiskunto on tyydyttävä, ei ole runsasta hematuriaa, sisäisen verenvuodon oireita, merkkejä hematooman lisääntymisestä ja virtsan tunkeutumisesta. Se sisältää tiukan vuodelevon 10–15 päivän ajan, hemodynaamisten parametrien ja hematokriitin seurannan, antibioottien ja uroantiseptisten aineiden profylaktisen parenteraalisen annon. Kipulääkkeiden, hemostaattien, karkeiden arpien ja kiinnikkeiden kehittymistä estävien lääkkeiden (hyaluronidaasi (lidaasi), glukokortikoidit) käyttö. Tällaista hoitoa jatketaan, kunnes hematuria katoaa; se onnistuu 98 %:lla potilaista.

Jatkuva lääkärin valvonta mahdollistaa hoidon kulun seurannan, jotta tarvittaessa avoleikkaus voidaan suorittaa välittömästi. On muistettava "kaksivaiheisten" munuaisrepeämien mahdollisuus.

Samaan aikaan viimeisen vuosikymmenen aikana on ollut taipumus kirurgiseen toimintaan, samalla kun elintärkeiden leikkausten käyttöaiheet ovat laajentuneet. Yhdistettyjen munuaisvaurioiden sattuessa kaikki urologit ovat yksimielisiä siitä, että kirurginen hoito on yleensä aiheellista.

Instrumentaalisten manipulaatioiden aiheuttamissa suljetuissa munuaisvaurioissa suoritetaan aluksi konservatiivinen hoito. Lantion seinämän ja/tai verhiön puhkeamisen yhteydessä potilaan lisätutkimukset lopetetaan, katetrin kautta annetaan antibioottiliuosta ja katetri poistetaan. Potilaalle määrätään vuodelepoa, hemostaattisia lääkkeitä, antibiootteja, kylmää lannealueelle tai vatsan alueelle virtsanjohdinta pitkin ja seuraavina päivinä lämpöä. Jos hematooma (urohematooma) laajenee nopeasti lannealueella tai vamman puolella vatsan alueella ja esiintyy voimakasta makrohematuriaa tai potilaan yleistilan heikkeneminen, on aiheellista tehdä lumbotomia vaurioituneen munuaisen revisiolla tai muita leikkauksia retroperitoneaalisen tilan paljastamiseksi.

Tutkimukset osoittavat, että eristetyssä kohtalaisessa munuaisvauriossa aluksi konservatiivinen hoito johtaa pienempään elinmenetysten määrään ja verensiirtojen tarpeeseen kuin kirurginen hoito. Traumaperäisen hypertension kehittymisen todennäköisyys on sama molemmissa tapauksissa.

Kehonulkoiseen paineaaltokivenytykseen liittyvä TT-kuvauksella havaittu munuaisnesteen (veren) kertyminen voi hävitä itsestään päivien tai viikkojen kuluessa, ja subkapsulaariset hematoomat voivat hävitä 6 viikon - 6 kuukauden kuluessa. Munuaisten toiminnan tilapäinen heikkeneminen havaitaan 30 %:ssa tapauksista kivenyleikkauksen jälkeen, mikä voidaan estää nifedipiinin ja allopurinolin käytöllä.

Avoimet munuaisvammat

Konservatiivinen hoito on sallittua vain yksittäistapauksissa: yksittäisissä kylmäasehaavoissa, joissa ei ole merkittävää kudosvauriota, kohtalaisessa tai lyhytaikaisessa hematuriassa ja haavoittuneen tyydyttävässä tilassa. Näiden uhrien hoito suoritetaan saman suunnitelman mukaisesti kuin suljettujen munuaisvammojen tapauksessa.

[ 56 ], [ 57 ]

Munuaisvaurion kirurginen hoito

Minimaalisesti invasiiviset toimenpiteet

Pararenalhematooman tai urohematooman perkutaaninen drenaaatio suoritetaan tiukkojen ohjeiden mukaisesti ja se suoritetaan ultraääni- tai TT-valvonnassa.

Tämän manipulaation tarkoituksena on poistaa hematooma, lyhentää hoitoaikaa ja vähentää varhaisten ja myöhäisten komplikaatioiden riskiä.

Munuaisen endoskooppinen drenaaatio sisäisen stentin avulla tehdään kohtalaisissa vammoissa; sen tarkoituksena on vähentää virtsan ekstravasaatiota ja/tai poistaa virtsan ulosvirtauksen tukos. Stentti poistetaan yleensä 4 viikon kuluttua. Potilailla, joilla on vakaa hemodynamiikka, segmentaalisen valtimon vaurio ja/tai jatkuva voimakas hematuria, vuotavan suonen embolisaatio voidaan suorittaa angiografisen kontrollin alaisena. Parhaat tulokset saatiin tällä tekniikalla potilailla, joilla oli kylmäaseiden aiheuttamia lävistäviä haavoja (82%). Munuaisvaltimon osittaisen vaurion vuoksi on kuvattu intravaskulaarisen stentin tapauksia.

Ehdottomat indikaatiot suljetun ja avoimen munuaisvaurion kirurgiselle hoidolle:

• epävakaat hemodynaamiset parametrit;
• kasvava tai sykkivä hematooma.

Suhteelliset merkinnät:

• huonosti määritelty vamman aste;
• virtsan ekstravasaatio suurina määrinä;
• suuren elinkelvottoman munuaiskudoksen alueen läsnäolo;
• vakava vamma (luokka V);
• yhdistelmävammat, jotka vaativat kirurgista hoitoa;
• vaurioituneen munuaisen esiasteet tai satunnaiset sairaudet;
• epätyydyttävä vaikutus konservatiivisesta hoidosta tai minimaalisesti invasiivisesta interventiosta.

Suljetut munuaisvammat

Kirurgista hoitoa tehdään komplikaatioiden ehkäisemiseksi ja/tai niiden poistamiseksi. Munuaisvammojen kirurginen hoito suoritetaan noin 7,7 %:ssa tapauksista. Kirurgisen hoidon frekvenssi eriasteisissa munuaisvammoissa on seuraava: lievä - 0-15 %, keskivaikea - 76-78 %, vakava - 93 %. Suljettujen vammojen tapauksessa tämä luku on 2,4 %. Teräaseilla lävistävien haavojen tapauksessa - 45 % ja ampuma-aseilla - 76 %.

Kliininen käytäntö vakuuttaa meidät siitä, että joissakin suljetuissa munuaisvaurioissa kirurginen hoito on käytettävä hätäapuna. Tärkeimmät oireet ovat sisäisen verenvuodon oireiden lisääntyminen, munuaisten ympärillä olevan urohematooman nopea laajeneminen, voimakas ja pitkittynyt hematuria, johon liittyy uhrin yleisen tilan heikkeneminen, sekä merkit munuaisten ja muiden sisäelinten vaurioiden yhdistelmästä.

Ennen leikkausta, vaikean anemian yhteydessä, on aiheellista antaa verensiirto (erytrosyyttimassa) tai verta korvaavien liuosten infuusio. Tämä jatkuu leikkauksen aikana ja usein leikkauksen jälkeisenä aikana. Massiiviset verensiirrot ovat erittäin tärkeitä munuaisten, sisäelinten ja lantion luiden yhteisvaurioiden yhteydessä, kun potilas menettää merkittävän määrän verta virtaamassa vatsaonteloon, retroperitoneaalitilaan ja lantion kudokseen. Potilaat leikataan keskeyttämättä aktiivista anti-shokkihoitoa. Yleisanestesia on parempi.

Traumaattisten munuaisvammojen leikkauksissa on mahdollisia useita lähestymistapoja. Useimmat urologit suorittavat laparotomian, yleensä mediaanin, munuaisvammatilanteissa, joissa epäillään samanaikaista vatsaontelon elinten vauriota, eli he suosivat transabdominaalista pääsyä. Se mahdollistaa vatsaontelon elinten samanaikaisen revisioinnin, koska on suuri todennäköisyys, että niiden vaurio yhdistyy munuaisvammaan. Tässä tapauksessa parietaalinen vatsakalvo poistetaan ensin aortan suuntaan hieman suoliliepeen mediaalisesti. Kun hematooma on tyhjennetty, munuaisverisuonet voidaan eristää ja ottaa ne kumisiteille tarvittaessa puristamista varten. Kun verisuonet on saatu hallintaan, tehdään lisäviilto vatsakalvoon ja Gerotan faskiaan paksusuolen sivusuoleen nähden munuaisen paljastamiseksi. Tällä taktiikalla munuaisen poistoprosentti laskee 56 prosentista 18 prosenttiin. Annetuista tiedoista huolimatta kaikki kirjoittajat eivät pidä alustavaa verisuonten hallintaa välttämättömänä toimenpiteenä. On jopa esitetty mielipide, että tällainen taktiikka vain lisää leikkauksen kestoa ja lisää veren tai sen komponenttien verensiirron tarpeen todennäköisyyttä.

Eristetyssä munuaisen repeämässä käytetään useammin lannerangan ekstraperitoneaalista viiltoa, mieluiten 12. ja tarvittaessa 11. kylkiluun resektiolla tai 11. tai 10. kylkivälissä. Tämä lähestymistapa mahdollistaa intervention laajuuden laajentamisen, kun torakolumbolaparotomian tarve on olemassa. Tutkittuaan vaurioituneen munuaisen urologi määrittää siihen kohdistuvan intervention laajuuden ja luonteen.

Leikkauksen aikana munuaisen eheyden palauttamisen mahdollisuus jopa vakavan vaurion sattuessa on 88,7%.
Munuaisen palauttamiseen kuuluu sen mobilisointi, elinkelvottoman kudoksen poistaminen, hemostaasi, keräysjärjestelmän hermeettisen ompelun ja parenkyymivaurion poistaminen yhdistämällä haavan reunat. Jos munuaisen repeämän palauttaminen ei ole mahdollista, suoritetaan sen resektio. Parenkyymivaurio voidaan peittää pedikkelin päällä olevalla omentum-läpällä tai erityisillä hemostaattista sientä sisältävillä valmisteilla.

On huomattava, että munuaisten toiminnan kirurgisen palauttamisen jälkeen ne kärsivät merkityksettömästi. Kaukaisessa leikkauksen jälkeisessä skintigrafiassa ne ovat keskimäärin 36 %. Munuaisvaurion kirurgisessa hoidossa kokonaiskomplikaatioiden määrä on noin 9,9 %, eikä siihen kuitenkaan liity elinmenetystä.

Vamman jälkeen munuaiskudoksen paikalle kehittyy hyvänlaatuinen dystrofia.

Munuaisten verisuonivammojen kirurginen hoito käsittää nefrektomiaa tai verisuonten palauttamista. Vaurioituneen munuaislaskimon kirurginen palauttaminen 25 %:ssa tapauksista mahdollistaa munuaisen säilyttämisen. Munuaisvaltimon palauttamisessa esiintyy kuitenkin usein varhaisia tai myöhäisiä komplikaatioita. Myös suljetuilla vakavilla munuaisvammoilla on huonoin ennuste. Myöhäinen diagnoosi (yli 4 tuntia vamman jälkeen) ja suuri iskeemisen kudoksen koko pahentavat myös ennustetta. Kirjallisuudessa esitetään seuraavat tiedot munuaisten verisuonivammojen hoitofrekvenssistä eri menetelmillä: nefrektomia - 32 %, revaskularisaatio - 11 %, konservatiivinen hoito - 57 %, kun taas konservatiivisen hoidon jälkeen verenpainetaudin esiintyvyys oli 6 %. Keskivaikeissa vammoissa, joissa munuaisten verisuonten haarojen repeämä revaskularisaation jälkeen, skintigrafinen tutkimus osoittaa munuaisten toiminnan heikkenemistä keskimäärin 20 %. Melko yleinen tällaisten munuaisvammojen komplikaatio on "hiljainen munuainen" ilman verenpainetautia. Edellä mainitut seikat huomioon ottaen jotkut kirjoittajat pitävät munuaisen säilyttämistä sopimattomana, jos munuaisvaltimo on vaurioitunut merkittävästi, jos on olemassa täysin toimiva vastakkainen munuainen.

Indikaatiot varhaiseen nefrektomiaan: munuaisen useat syvät repeämät, joita ei voida korjata; parenkyymin suurimman osan elinkelvottomuus, munuaisen murskautuminen; munuaisen verisuonipedikkelin vaurio; potilaan yleinen vaikea tila ja merkittävien yhdistelmävammojen esiintyminen, jotka aiheuttavat välittömän uhkan potilaan hengelle. Lievissä vammoissa nefrektomiaa ei yleensä tehdä; keskivaikeissa vammoissa se tehdään 3–16,6 %:ssa tapauksista; vakavissa vammoissa se tehdään 86–90,8 %:ssa tapauksista. 77 %:ssa tapauksista nefrektomia suoritetaan parenkyymi- tai verisuonivammojen vuoksi, joita ei voida korjata, ja 23 %:ssa elintärkeiden syiden perusteella, vaikka munuaisen palauttaminen on mahdollista. Nefrektomian määrä ampumahaavoissa on korkea, erityisesti sotilasolosuhteissa. Nefrektomian kokonaismäärä munuaisvammojen kirurgisessa hoidossa on 11,3–35,0 %.

Elinten säilyttämisen indikaatiot: munuaisen toisen pään repeämät tai repeämät; munuaisen rungon sekä sen kuitukapselin yksittäiset halkeamat ja repeämät; yhden munuaisen vaurio; yhden munuaisen vaurio, kun toinen on patologisesti muuttunut; samanaikainen molempien munuaisten vaurio.

Urologien varautunut asenne elintärkeiden leikkausten suhteen selittää pelon toistuvasta verenvuodosta ja märkivien prosessien kehittymisestä vaurioituneessa munuaisessa ja sitä ympäröivässä kudoksessa.

Yleisimmin käytettyjä elintä säilyttäviä leikkauksia ovat: munuaishaavojen tamponointi ja ompelu, munuaisalustan tai munuaisverenvuodon resektio pyelo- tai nefrostomia käyttäen. Hemostaasin ongelma on erityisen tärkeä tällaisten munuaisleikkausten suorittamisessa. Viime vuosina urologit ovat yhä useammin tamponoineet munuaishaavaa autologisella kudoksella (lihas, rasvakudos, vatsapaisti) tai verivalmisteilla (hemostaasisieni, fibriinikalvo). Munuaishaavoihin ompeleet asetetaan tiettyjen sääntöjen mukaisesti: paranefrinen kudos, faskia tai aponeuroosi asetetaan ompelulangan alle; ompeleet asetetaan tunnollisesti katgutilla tai synteettisellä imeytyvällä langalla riittävän syvälle (kiinnittäen kuoren tai ytimen) kiristämättä lankaa tiukasti, jotta vältetään parenkyymin voimakas puristus, joka myöhemmin aiheuttaa sen osien nekroosia ja toissijaisen verenvuodon. Matalissa munuaishaavoissa, jotka eivät lävistä munuaisallasta ja -verenvuotoa, pyelo- ja nefrostomiasta voidaan pidättäytyä haavan ompelun jälkeen.

Leikkauksessa paljastuneet munuaisaltaan repeämät ommellaan katkotulla katgutilla tai synteettisillä imeytyvillä ompeleilla. Munuaisleikkaus viimeistellään nefro- tai pyelostomiaa asentamalla.

Munuaisleikkauksen lopussa lannealueen haava tyhjennetään ja ommellaan huolellisesti leikkauksen luonteesta riippumatta. Jos vaurioituneeseen munuaiseen tehtiin leikkaus vatsaontelon kautta, lannealueelle tehdään riittävän leveä vastaaukko, leikatun munuaisen yläpuolella olevan vatsakalvon takaosa ommellaan ja vatsaontelo ommellaan tiiviisti. Leikkauksen jälkeisenä aikana jatketaan kaikkia konservatiivisia toimenpiteitä komplikaatioiden ehkäisemiseksi.

Avoimet munuaisvammat

Tapauksissa, joissa vaurioituneen munuaisen "kohtalosta" on päätettävä ilman ultraääni-, instrumentaali- ja röntgentutkimustietoja, on muistettava, että harvoin (0,1 %) yksi munuainen tai hevosenkengänmuotoinen munuainen voi vaurioitua. Siksi ennen munuaisen poistamista on varmistettava, että toinen munuainen on paikallaan ja toimii asianmukaisesti.

Ensiapu sotilaskenttäolosuhteissa munuaisvaurioihin sisältää kivunlievitystä trimeperiliinillä (promedolilla) tai sen analogilla ruiskuputkesta, laaja-alaisten antibioottien oraalisen antamisen, immobilisaation, jos epäillään selkärangan tai lantion luiden murtumaa, ja haavojen sattuessa aseptisen siteen käytön.

Ensiapu koostuu kipulääkkeiden toistuvasta käytöstä, kuljetuksen immobilisaation puutteiden poistamisesta, vammojen sattuessa - sidoksen hallinnasta siteillä ja tarvittaessa ulkoisen verenvuodon pysäyttämisestä (puristimen käyttö, haavan verisuonen sitominen) ja tetanustoksoidin antamisesta.

Elintärkeissä tapauksissa potilaat, joilla on lävistäviä onteloita, sekä potilaat, joilla on merkkejä jatkuvasta sisäisestä verenvuodosta, leikataan.

Kiireellisiin ensiasteen leikkauksiin kuuluvat radioaktiivisten ja myrkyllisten aineiden saastuttamien tai voimakkaasti maaperällä saastuneiden haavojen kirurginen hoito. Tähän ryhmään kuuluvat myös munuaisvauriot ja -haavat, joissa verenvuoto on tyrehtynyt.

Munuaisiin kohdistuvien haavojen ja toimenpiteiden kirurgiseen hoitoon on parempi käyttää tyypillisiä lähestymistapoja haavakanavan suunnasta riippumatta. Yksittäisten haavojen tapauksessa käytetään jotakin lannealueen viillon tyyppiä, yhdistettyjen haavojen tapauksessa lähestymistapa määräytyy vatsan, rintakehän ja lantion elinten vaurioiden luonteen mukaan, mutta he pyrkivät käyttämään tyypillistä torako-, lumbo- ja laparotomiaa erilaisissa yhdistelmissä. Useimmat urologit suosivat keskiviivan laparotomiaa munuaisten ja vatsan elinten yhdistettyihin haavoihin. Vaurioituneisiin elimiin puututtaessa on suositeltavaa noudattaa tiettyä järjestystä: ensin ryhdytään kaikkiin toimenpiteisiin vakavan verenvuodon tyrehdyttämiseksi, jonka lähde on useimmiten parenkyymielimet ja suolilieveksen verisuonet: sitten tehdään toimenpiteitä onttojen elinten (maha, ohut- ja paksusuoli) hoidossa ja lopuksi hoidetaan virtsateiden (virtsajohdin, virtsarakko) haavat.

Jos verenvuodon lähde on munuainen, verisuonen pääsystä riippumatta tarkistetaan ensin sen verisuonen pedikkelin alue ja siihen asetetaan pehmeä verisuonipuristin. Munuaissuonten puristamisen jopa 20 minuutiksi, ja muiden tutkijoiden mukaan jopa 40 minuutiksi, uskotaan olevan vähäistä haittaa munuaiselle. Kun munuaisympäryksen tila on kuivattu vuotaneesta verestä, määritetään elimen anatomisen tuhoutumisen aste ja jatketaan sitten samalla tavalla kuin suljettujen munuaisvammojen tapauksessa. Nefrektomia on yleisin (62,8 %) toimenpide avomunuaishaavoissa. Indikaatiot varhaiselle nefrektomialle, kun munuaisella on vielä toimiva munuainen: munuaiskudoksen massiivinen murskautuminen; munuaisrungon useat ja syvät repeämät ja haavat, jotka ulottuvat elimen portteihin; munuaisen pääsuonten vauriot. Muissa tapauksissa suositellaan elintärkeiden toimenpiteiden tekemistä, joista tärkeimpiä ovat munuaishaavojen ompelu ja tamponaatio autologisella kudoksella, munuaisen ylä- tai alaosan resektio pyelostomian tai nefrostoman avulla, munuaisaltaan ompelu, ureterokutaneostomia tai ureterokysstoneostomia ja muita. Kun havaitaan riittävän syviä munuaishaavoja, nefro- tai pyelostomia on aiheellista, ja on toivottavaa tuoda putki ulos ei munuaishaavan kautta, vaan sen vierestä ohuella parenkyymikerroksella yhden keskimmäisen tai alemman verisuonen päällä, ja vasta sen jälkeen suoritetaan munuaishaavojen ompelu ja tamponaatio.

Avohaavojen (erityisesti ampuma-)haavoihin liittyvän kirurgisen hoidon pakollinen osa on haavan/haavojen kirurginen hoito, johon kuuluu verenvuodon tyrehdyttämisen lisäksi elinkelvottoman kudoksen poisto, haavakanavan dissektio, vierasesineiden poisto, haavan puhdistaminen liasta sekä antibioottiliuosten antaminen haavaan ja sen ympärille.

Vaurioituneen munuaisen hoitoon ja haavan/haavojen kirurgiseen hoitoon on varmistettava luotettava munuaisten tai virtsanjohtimen ympärillä olevan tilan drenaaatio, myös vastaaukkojen avulla.

Erikoistuneessa urologisessa hoidossa haavan jatkohoito suoritetaan urologiassa yleisesti hyväksyttyjen periaatteiden mukaisesti, suoritetaan toistuvia kirurgisia hoitoja ja tarvittaessa nefrektomia tai munuaiseen kohdistuva toimenpide rekonstruktiivisen kirurgian elementtein.

[ 58 ], [ 59 ]

Yhdistetty munuaisvaurio

Suljetuissa munuaisvammoissa yhdistelmävammojen esiintyvyys on 10,3 %, lävistävissä haavoissa 61–94 %. Keskivaikeissa vammoissa yhdistelmävammojen esiintyvyys on noin 80 %.

Munuaisvammojen, vatsaontelon elinten vaurioiden ja elinkelvottoman munuaiskudosfragmentin yhteydessä tapahtuvan odottavan hoidon seurauksena näiden potilaiden kuolleisuus lisääntyy merkittävästi verrattuna ensisijaiseen kirurgiseen hoitoon (85 % ja 23 %). Yhdistelmävammojen ja epävakaiden hemodynaamisten parametrien yhteydessä tehtävässä kirurgisessa toimenpiteessä etusijalle asetetaan potilaan henkeä uhkaavin vamma.

Vatsan parenkymaalisten elinten yhdistelmävammoja voidaan hoitaa samanaikaisesti lisäämättä kuolleisuuden riskiä. Paksusuolen ja haiman yhdistelmävammoja ei voida pitää syynä kieltäytyä munuaisten korjauksesta.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Aiemmin esiintyneet tai satunnaiset sairaudet

Vaurioituneen munuaisen aiemmat sairaudet ovat harvinaisia (3,5–19 %). Munuaisvaurion ja synnynnäisten epämuodostumien yhdistelmää havaitaan 3,5 %:lla, virtsakivitautia 8,4 %:lla, suuria munuaiskystoja 0,35 %:lla, kasvaimia 0,15 %:lla ja virtsanjohtimen liitoskohdan poikkeavuuksia 5,5 %:lla tapauksista. Yhdistelmävaurioille on ominaista suurempi komplikaatioiden riski. Tässä tapauksessa elinvauriot tapahtuvat tavallista lievemmillä vaikutuksilla.

Esiaseisten sairauksien läsnä ollessa konservatiivinen hoito voidaan suorittaa vain lievien munuaisvaurioiden tapauksissa, ja kirurgisen hoidon tulisi pyrkiä munuaisen säilyttämiseen.

Huolimatta siitä, että vakavissa munuaisvaurioissa, joissa hemodynaamiset parametrit ovat vakaita, jotkut kirjoittajat kuvaavat konservatiivisen hoidon tapauksia, joilla on suotuisa tulos, tällaisten vaurioiden hoitomenetelmä on kirurginen.

Suuren elinkelvottoman munuaissegmentin läsnäolo

Kuten tutkimukset osoittavat, munuaisvaurioissa elinkelvottoman kudoksen läsnäolo voi johtaa komplikaatioihin ja viivästyneen kirurgisen toimenpiteen tarpeeseen, erityisesti samanaikaisen verisuonivaurion tapauksessa. Kirurgisen toimenpiteen tavoitteena on poistaa elinkelvoton kudos ja palauttaa vaurioitunut munuainen.

Munuaisvaurion komplikaatioiden hoito

Traumaattisten komplikaatioiden hoidossa suositaan konservatiivisia ja/tai minimaalisesti invasiivisia menetelmiä. Toissijainen verenvuoto, arteriovenoosit fistelit ja väärät aneurysmat voidaan poistaa onnistuneesti endovaskulaarisella embolisaatiolla. Virtsan ekstravasaation ja urinooman poistaminen tapahtuu usein asentamalla sisäinen stentti ja tyhjentämällä munuaistila ihon läpi, mitä voidaan käyttää myös munuaispaiseen hoitoon. Jos konservatiiviset ja minimaalisesti invasiiviset toimenpiteet ovat tehottomia, kirurginen hoito on aiheellista. Leikkauksen ensisijainen tavoite on munuaisen säilyttäminen. Munuaisvaurion jälkeen pysyvän valtimoverenpainetaudin kehittymisen todennäköisyys on pieni, 2,3–3,8 %, mutta jos se kehittyy, tarvitaan vakavaa, usein kirurgista hoitoa (suonen rekonstruktio, nefrektomia).

Erittäin tärkeä tekijä potilaiden kuntoutuksessa on leikkauksen jälkeinen hoito ja tarkkailu tietyn ajanjakson ajan.

Lisähallinta

Uusintatutkimus on aiheellista kaikille sairaalahoidossa oleville potilaille, joilla on merkittävä munuaisvaurio 2–4 päivää vamman jälkeen. Tutkimusta suositellaan myös, jos kuumetta ilmenee, jos lannekipua esiintyy tai jos hematokriitti laskee.

Ennen kotiuttamista (10–12 päivää vamman jälkeen) suositellaan radionukliditutkimusta munuaisten toiminnan arvioimiseksi.

Merkittävän munuaisvaurion jälkeen seurantaan kuuluu:

• lääkärintarkastus;
• virtsa-analyysi;
• henkilökohtainen radiologinen tutkimus;
• verenpaineen hallinta;
• veren kreatiniinipitoisuuksien hallinta.

Pitkäaikainen seuranta on yksilöllistä; vähintään verenpaineen seuranta on välttämätöntä.

Munuaisvaurion ennuste

Lievien tai kohtalaisten komplikaatioitta suljettujen munuaisvammojen ennuste on suotuisa. Vakavat vammat ja vakavat komplikaatiot voivat vaatia nefrektomiaa ja johtaa vammautumiseen.

Avoimen munuaisvamman ennuste riippuu vamman vakavuudesta, näiden elinten vaurioiden luonteesta ja tyypistä, komplikaatioiden esiintymisestä, muiden elinten vaurioista yhdistelmävammoissa sekä annetun hoidon ajantasaisuudesta ja laajuudesta.

Munuaisvaurioon sairastuneilla potilailla on hoitomenetelmästä (konservatiivinen tai kirurginen) riippumatta suuri riski saada myöhäisiä komplikaatioita. Vaikka vaurioitunut munuainen poistettaisiin, puolella potilaista kehittyy tietyn ajan kuluttua erilaisia sairauksia vastakkaisessa munuaisessa (krooninen pyelonefriitti, kivet, tuberkuloosi). Kaikki tämä edellyttää munuaisvaurioon sairastuneiden pitkäaikaista seurantaa poliklinikalla.

Yhteenvetona edellä esitetystä voidaan esittää seuraavat seikat.

• Tällä hetkellä maailmassa ei ole yhtenäistä munuaisvaurioiden luokitusta. Euroopan maissa yleisesti tunnustettu ja laajimmin käytetty on American Association for the Surgery of Trauma -luokitus, urologit käyttävät HA Lopatkinin luokitusta.
• Traumaattisen munuaisvaurion diagnoosin tulisi perustua TT-tietoihin ja joissakin tapauksissa (verisuonivammat) angiografialla täydennettynä. Kiireellisissä tilanteissa ja/tai potilailla, joilla on epävakaat hemodynaamiset parametrit, on tehtävä infuusiona tehtävä ekskretorinen urografia kerta-annosmuodossa (one sheet LVP).
• Vamman vakavuuden määrittäminen on ratkaisevan tärkeää hoitotaktiikan valinnassa. Oikea diagnoosi mahdollistaa useimmissa tapauksissa onnistuneen konservatiivisen hoidon jopa erittäin vakavissa vammoissa.
• Minimaalisesti invasiivisia hoitoja tulisi käyttää useammin munuaisvaurioissa.
• Suurta varovaisuutta on noudatettava hoidettaessa suurnopeuksisten ampuma-aseiden lävistäviä haavoja, yhdistelmä- ja verisuonivammoja, laajan elinkelvottoman munuaissegmentin esiintymistä, esiasteita ja epävarman vakavuuden omaavia vammoja.
• On otettava huomioon, että edellä mainitut olosuhteet sekä niistä johtuvat traumaperäiset komplikaatiot eivät sinänsä voi olla osoitus nefrektomiasta, ja urologin halun tulisi aina olla elimen säilyttäminen.