Kontrastiaineiden käyttö

Varjoaineiden suun kautta anto

Vatsaontelon ja lantion elinten tietokonetomografiassa on erittäin tärkeää erottaa suoliston silmukat selvästi viereisistä lihaksista ja muista elimistä. Tämä ongelma voidaan ratkaista tutkimalla suoliston luumenia varjoaineen oraalisen annon jälkeen. Esimerkiksi ilman varjoainetta on vaikea erottaa pohjukaissuolta haiman päästä.

Myös muu ruoansulatuskanava on hyvin samanlainen kuin ympäröivät rakenteet. Suun kautta otettavan varjoaineen ottamisen jälkeen pohjukaissuoli ja haima tulevat selvästi näkyviin. Parhaan kuvanlaadun saamiseksi varjoaine otetaan suun kautta tyhjään mahaan.

Oikean varjoaineen valitseminen

Bariumsulfaatti saa aikaan paremman limakalvopeitteen, mutta se ei ole vesiliukoinen. Siksi tätä oraalista varjoainetta ei voida käyttää, jos suunnitellaan kirurgista toimenpidettä, johon liittyy suoliston luumenin avaaminen, kuten osittainen resektio anastomoosia käyttäen, tai jos on olemassa suolistovaurion riski. Bariumsuspensiota ei myöskään voida käyttää, jos epäillään fisteliä tai suolisilmukoiden perforaatiota. Näissä tilanteissa on käytettävä vesiliukoista varjoainetta, kuten Gastrografinia, koska se imeytyy helposti vatsaonteloon joutuessaan.

Mahan seinämien paremman arvioinnin varmistamiseksi käytetään usein tavallista vettä hypodenseinä varjoaineena, jolloin buskopania annetaan laskimoon sileiden lihasten rentouttamiseksi. Jos rakko poistetaan ja sykkyräsuolesta luodaan säiliö, vatsaontelo tutkitaan ensin antamalla varjoainetta laskimoon. Varjoaine erittyy virtsan mukana säiliöön eikä pääse suoliston muihin osiin. Jos on tarpeen tutkia muita ruoansulatuskanavan osia, tehdään lisäkuvaus varjoaineen oraalisen ottamisen jälkeen.

Aikatekijä

Ruoansulatuskanavan proksimaalisten osien täyttämiseen riittää 20–30 minuuttia. Potilas juo varjoainetta tyhjään vatsaan pieninä annoksina useassa annoksessa. Jos paksusuolen ja erityisesti peräsuolen täyttäminen bariumsulfaatilla on tarpeen, se voi kestää vähintään 45–60 minuuttia. Vesiliukoinen varjoaine (esimerkiksi gastrografiini) kulkee suolistossa jonkin verran nopeammin. Lantion elimiä (virtsarakko, kohdunkaula, munasarjat) tutkittaessa 100–200 ml varjoainetta peräsuoleen annosteltuna takaa niiden selkeän rajautumisen peräsuolesta.

Annostus

Koko ruoansulatuskanavan varjoaineeksi sekoitetaan 250–300 ml bariumsulfaattisuspensiota huolellisesti veden kanssa, jolloin tilavuudeksi saadaan 1000 ml. Jos on tarpeen käyttää vesiliukoista valmistetta, 10–20 ml gastrografiinia (1000 ml:ssa vettä) riittää ruoansulatuskanavan täydelliseen tutkimukseen. Jos on tarpeen varjoaineeksi antaa vain ruoansulatuskanavan yläosa, 500 ml mitä tahansa oraalista varjoainetta riittää.

Varjoaineiden laskimonsisäinen anto

Lisääntynyt verisuonitiheys paitsi mahdollistaa verisuonten paremman erottamisen ympäröivistä rakenteista, myös auttaa arvioimaan patologisesti muuttuneiden kudosten perfuusiota (varjoaineen kertymistä). Tämä on tärkeää veri-aivoesteen vaurioitumisen, paiserajojen arvioinnin tai varjoaineen epätasaisen kertymisen yhteydessä kasvainmaisiin muodostumiin. Tätä ilmiötä kutsutaan varjoaineen tehostumiseksi. Tässä tapauksessa signaalin vahvistuminen tapahtuu varjoaineen kertymisen vuoksi kudoksiin ja siihen liittyvän niiden tiheyden kasvun vuoksi.

Kliinisestä tehtävästä riippuen ennen varjoaineen laskimonsisäistä antoa kohdealue skannataan yleensä ilman varjoaineen tehostusta - natiivilla skannauksella. Normaaleja ja varjoaineella tehostettuja kuvia vertailtaessa yksinkertaistuu verisuonisiirteiden, luiden tulehdusmuutosten ja paisekapselin arviointi. Samaa tekniikkaa käytetään perinteisessä fokaalisten maksavaurioiden TT-tutkimuksessa. Jos käytetään maksan spiraali-TT:tä, varjoaineen perfuusion laskimovaihetta voidaan käyttää analogisena kuvan ilman varjoainetta vertailuun varhaisen valtimovaiheen kanssa. Tämä mahdollistaa jopa pienten fokaalisten leesioiden havaitsemisen.

Varjoaineen laskimonsisäinen anto

Varjoaineet annetaan laskimoon siten, että bolus (korkea pitoisuus) verisuonissa säilyy mahdollisimman pitkään ennen kuin se laimenee keuhkoverenkierrossa. Siksi riittävän verisuonten kontrastin saavuttamiseksi varjoaineet tulee antaa nopeasti (2–6 ml/s). Käytetään laskimokanyylejä, joiden ulkohalkaisija on vähintään 1,0 mm (20G), mutta 1,2–1,4 mm (18G, 17G) on parempi. On erittäin tärkeää varmistaa, että kanyyli on oikein sijoitettu suonen luumeniin. Ennen varjoaineen antoa annetaan laskimoon koeinjektio steriiliä suolaliuosta samalla nopeudella. Ihonalaisen turvotuksen puuttuminen pistoskohdassa vahvistaa kanyylin oikean sijoituksen. Tämä vahvistaa myös, että tarvittava määrä varjoainetta voidaan kuljettaa punktoidun laskimon läpi.

Annostus

Varjoaineen annos lasketaan potilaan painon ja diagnostisen tehtävän perusteella. Esimerkiksi kaulan tai aortan aneurysman tutkimuksessa (sen dissektion poissulkemiseksi) varjoaineen pitoisuuden tulisi olla suurempi kuin pään TT-tutkimuksessa. Useimmissa tapauksissa hyvälaatuinen varjoaine saavutetaan antamalla 1,2 ml ainetta potilaan painokiloa kohden, ja jopromidipitoisuus on 0,623 g/ml. Tämä mahdollistaa optimaalisen verisuonikontrastin ja varjoaineen hyvän siedettävyyden yhdistelmän.

Tulvan ilmiö

Ylemmän onttolaskimon kuvassa voi näkyä sekä tehostettuja että tehostamattomia alueita, koska varjoaineella käsiteltyä ja varjoaineellista verta tulee laskimoon samanaikaisesti. Tämä ilmiö johtuu lyhyestä ajasta varjoaineen antamisen aloittamisen ja skannauksen aloittamisen välillä. Varjoaine ruiskutetaan toiselta puolelta ja se tulee ylempään onttolaskimoon kainalo-, solislaskimo- ja brakiokefaalisten laskimojen kautta, missä ontelossa havaitaan täyttymävirhe. Jos sisäänvirtausilmiöstä ei ole tietoinen, voidaan virheellisesti diagnosoida laskimotukos. Tämä artefakti on todennäköisempi, kun varjoainepitoisuudet ovat liian korkeita, erityisesti spiraali-TT:ssä. Sisäänvirtausilmiötä analysoidaan tarkemmin seuraavilla sivuilla.

Kontrastin alkuvaiheen vaikutukset

Alaonttolaskimossa munuaislaskimoiden tasolla voidaan havaita vuorovesivirtausilmiö. Tämä ilmiö johtuu siitä, että onttolaskimon luumenissa näkyy samanaikaisesti sekä lantion elimistä ja alaraajoista virtaavaa varjoaineetonta verta että munuaislaskimoista tulevaa verta, jossa on melko korkea varjoainepitoisuus. Varjoaineen annon alkuvaiheessa munuaislaskimoiden alapuolella (kaudaalisessa) oleva alaonttolaskimo on hypodensi verrattuna laskevaan aorttaan.

Juuri munuaislaskimoiden tason yläpuolella alaonttolaskimon ontelon luumen keskiosassa pysyy ilman tehostusta, ja tehoste havaitaan päälaen tasolla molemmilla puolilla munuaisista virtaavan veren kontrastin ansiosta. Jos munuainen on poistettu tai munuaislaskimot virtaavat alaonttolaskimoon eri tasoilla, kontrastin tehoste havaitaan vain toiselta puolelta. Tällaisia tiheyseroja ei pidä sekoittaa alaonttolaskimon tromboosiin.

Vuoroveden ilmiö

Jos seuraamme alaonttolaskimon luumenia oikeaa eteistä kohti, niin muiden siihen virtaavien, kontrastiainetta sisältävän veren kanssa tehtyjen laskimoiden jälkeen ilmenee lisäksi vuorovesi-ilmiö. Onton kappaleen luumenissa havaitaan epätasaisen tiheyden alueita, jotka ovat syntyneet turbulenttisen virtauksen ja veren sekoittumisen seurauksena varjoaineen kanssa ja ilman. Tämä ilmiö ei kestä kauan, ja lyhyen ajan kuluttua alaonttolaskimon ja aortan luumenien tiheydet tasaantuvat.

Spiraali-TT:n erityispiirteet

Jos spiraalikuvaus aloitetaan heti varjoaineen laskimonsisäisen annon jälkeen ja varjoaineen pitoisuus kainalo-, solis- ja brakiokefaalisissa laskimoissa on erittäin korkea, merkittäviä artefakteja ilmestyy väistämättä kuvaan vastaavan puolen rintakehän yläaukon alueella. Siksi rintakehän spiraali-TT-kuvauksessa tutkimus aloitetaan alhaalta ja jatkuu ylöspäin (kaudaalisesta kallon puolelle). Kuvaus aloitetaan palleasta ympäröivine rakenteineen, ja kallon puolelle saavuttaessa varjoaine on jo riittävästi laimennettu keuhkoverenkierrossa. Tämä tutkimustekniikka mahdollistaa artefakttien välttämisen.

Kontrastiaineiden antamisen haittavaikutukset

Varjoaineiden annon sivuvaikutukset ovat melko harvinaisia. Useimmat niistä ilmenevät 30 minuutin kuluessa injektiosta, ja 70 %:ssa tapauksista ensimmäisten 5 minuutin aikana. Potilasta on tarpeen tarkkailla yli 30 minuuttia vain, jos hänellä on riskitekijöitä. Yleensä tiedot mahdollisista sivuvaikutuksista löytyvät potilaan sairaushistoriasta, ja he saavat asianmukaista esilääkitystä ennen tutkimusta.

Jos potilaalle kehittyy kaikista varotoimista huolimatta eryteemaa, nokkosihottumaa, kutinaa, pahoinvointia, oksentelua tai vakavissa tapauksissa verenpaineen laskua, sokkia tai tajunnan menetystä, hoitotoimenpiteet on aloitettava välittömästi alla olevien taulukoiden mukaisesti. On muistettava, että antihistamiinien vaikutus laskimonsisäisen annon jälkeen ei ilmene välittömästi, vaan tietyn piilevän ajan kuluttua. Vakavat reaktiot (keuhkoödeema, kouristukset, anafylaktinen sokki) nykyaikaisia röntgenvarjoaineita käytettäessä ovat hyvin harvinaisia ja jos niitä ilmenee, ne vaativat tehohoitoa.

Kaikki potilaalla mahdollisesti havaitut reaktiot varjoaineille tulee kirjata hänen sairaushistoriaansa. Tällä tavoin radiologi saa etukäteen tiedon potilaan lisääntyneestä herkkyydestä varjoaineille tulevia tutkimuksia suunnitellessaan.

Radiokontrastiaineiden antamisen aiheuttamien haittavaikutusten hoito

Nokkosihottuma

1. Lopeta varjoaineen anto välittömästi.
2. Useimmissa tapauksissa hoitoa ei tarvita.
3. Ota suun kautta tai anna lihakseen tai laskimoon antihistamiinia: difenhydramiinia (difenhydramiinia) 25-50 mg:n määränä.

Vaikeassa urtikariassa ja leesion leviämistaipumuksessa annetaan ihon alle adrenomimeettiä: adrenaliinia (1: 1 000) 0,1–0,3 ml:n (= 0,1–0,3 mg) määränä, jos sydämestä ei ole vasta-aiheita.

Quincken turvotus ja kurkunpään turvotus

1. Anna ihon alle tai lihakseen adrenomimeettiä: adrenaliinia (1:1 000) 0,1–0,3 ml (= 0,1–0,3 mg) tai, jos valtimopaine laskee, adrenaliinia (1:10 000) laskimoon hitaasti 1 ml (= 0,1 mg). Tarvittaessa injektio voidaan toistaa, mutta annetun lääkkeen kokonaisannos ei saa ylittää 1 mg.
2. Happihengitys maskin kautta (6-8 l minuutissa). Jos turvotuksen oireet eivät häviä tämän hoidon jälkeen tai lisääntyvät edelleen, elvytystiimi on kutsuttava välittömästi paikalle.

Bronkospasmi

1. Hapen hengittäminen maskin kautta (6–8 l minuutissa). Potilaan seuranta: EKG, veren happisaturaatio (pulssioksimetri), valtimopaine.
2. 2–3 inhalaatiota beeta-adrenergistä aerosolia: metaproterenolia (alupent), terbutaliinia (brethaire, bricanil) tai albuterolia (proventil, ventolin, salbutamol). Tarvittaessa inhalaatiot voidaan toistaa. Jos inhalaatiot eivät tehoa, on käytettävä adrenaliinia.
3. Anna ihon alle tai lihakseen adrenomimeettiä: adrenaliinia (1:1 000) 0,1–0,3 ml (= 0,1–0,3) mg tai, jos valtimopaine laskee, adrenaliinia (1:10 000) laskimoon hitaasti 1 ml (= 0,1 mg). Tarvittaessa injektio voidaan toistaa, mutta annetun lääkkeen kokonaisannos ei saa ylittää 1 mg.

Vaihtoehtoinen hoito:

Aminofylliiniä (eufylliiniä) annetaan tiputuksena laskimoon annoksella 6 mg/kg ruumiinpainoa 5-prosenttisessa glukoosiliuoksessa 10–20 minuutin aikana (latausannos), ja sitten 0,4–1 mg/kg/h (tarvittaessa). Verenpainetta on seurattava, koska se voi laskea merkittävästi.

Jos bronkospasmia ei saada lievitettyä tai veren happisaturaatio on alle 88 %, elvytystiimi on kutsuttava välittömästi paikalle.

Verenpaineen lasku takykardian kanssa

1. Nosta potilaan jalat vähintään 60° kulmaan tai aseta potilas Trendelenburg-asentoon.
2. Monitori: EKG, veren happisaturaatio (pulssioksimetri), potilaan verenpaine.
3. Hapen hengittäminen maskin läpi (6–8 l minuutissa).
4. Anna viipymättä laskimonsisäistä nesteytystä (suolaliuosta tai Ringerin liuosta)

Jos terapia on tehotonta:

Adrenaliinia (1:10 000) annetaan hitaasti laskimoon 1 ml:n tilavuudessa (= 0,1 mg), ellei sydämestä ole vasta-aiheita. Tarvittaessa injektio voidaan toistaa, mutta annetun lääkkeen kokonaisannos ei saa ylittää 1 mg:aa. Jos painetta ei saada nostettua, on kutsuttava elvytysryhmä.

Radiokontrastiaineiden antamisen aiheuttamien haittavaikutusten hoito

Verenpaineen lasku ja bradykardia (vagaalinen vaste)

1. Monitori: EKG, veren happisaturaatio (pulssioksimetri), potilaan verenpaine.
2. Nosta potilaan jalat makuuasennossa vähintään 60° kulmaan tai aseta potilas Trendelenburg-asentoon.
3. Hapen hengittäminen maskin läpi (6–8 l minuutissa).
4. Anna viipymättä laskimonsisäistä nesteytystä (suolaliuosta tai Ringerin liuosta).
5. Anna hitaasti 0,6 mg atropiinia laskimoon. Jos potilaan tila ei parane, palaa vaiheisiin 2–4.
6. Atropiinia voidaan antaa toistuvasti, mutta kokonaisannos ei saa ylittää 0,04 mg/kg aikuisen painoa (2–3 mg).
7. Potilas poistuu vastaanotolta vasta, kun verenpaine ja syke ovat normalisoituneet.

Kohonnut verenpaine

1. Happihengitys maskin läpi (6–10 l minuutissa)
2. Monitori: EKG, veren happisaturaatio (pulssioksimetri), potilaan verenpaine.
3. Nitroglyseriini: 0,4 mg tabletti kielen alle (voidaan toistaa 3 kertaa) tai voiteena (purista tuubista 2,54 cm:n (noin 2,54 cm) pituinen suikale ja hiero ihoon).
4. Siirrä potilas tehohoitoyksikköön.
5. Jos potilaalla on feokromosytooma, 5 mg fentolamiinia tulee antaa laskimoon.

Epilepsiakohtaus tai kouristukset

1. Happihengitys maskin läpi (6–10 l minuutissa)
2. On tarpeen antaa 5 mg diatsepaamia (Valium) (annosta voidaan suurentaa) tai midatsolaamia (vertailussa) 0,5–1 mg laskimoon.
3. Jos tarvitaan pitkäaikaisempaa vaikutusta, on otettava yhteyttä erikoislääkäriin (yleensä käytetään fenytoiinin (dilantinin) laskimonsisäistä tiputusta - 15–18 mg/kg nopeudella 50 mg/min).
4. Seuraa potilasta, erityisesti happisaturaatiotasojen osalta, bentsodiatsepiinien käytön mahdollisen aiheuttaman hengityslaman vuoksi.
5. Jos potilasta joudutaan intuboimaan, on kutsuttava elvytystiimi.

Keuhkoödeema

1. Nosta vartalo ylös ja laita laskimokiristyssiteet.
2. Happihengitys maskin läpi (6–10 l minuutissa)
3. Anna hitaasti diureettia laskimoon: furosemidi (lasix) 20-40 mg.
4. Morfiinia (1–3 mg) voidaan antaa laskimoon.
5. Siirrä potilas tehohoitoyksikköön.
6. Käytä tarvittaessa kortikosteroideja.

Tyreotoksinen kriisi

Onneksi tämä komplikaatio on hyvin harvinainen käytettäessä nykyaikaisia ionittomia jodipitoisia lääkkeitä. Potilaiden, joilla on ollut kilpirauhasen liikatoimintaa, tulisi estää kilpirauhasen toiminta tyreostaattisella lääkkeellä, kuten perkloraatilla, ennen jodihydrokloridin laskimonsisäistä antoa. Myös merkatsoliilia käytetään tyroksiinisynteesin vähentämiseen. Molemmissa tapauksissa lääkkeiden vaikutus ilmenee noin viikossa. On tarpeen varmistaa kilpirauhasen vajaatoimintaa estävän hoidon tehokkuus, minkä vuoksi kilpirauhashormonitaso on toistettava.

Jos potilaan kilpirauhasen liikatoiminnalla on epäselvä kliininen kuva eikä sitä havaita ajoissa, jodipitoisten varjoaineiden antaminen voi pahentaa tautia ja aiheuttaa kirkkaan kliinisen kuvan tyreotoksikoosista. Tässä tapauksessa potilaalla ilmenee ripulia, lihasheikkoutta, kohonnutta ruumiinlämpöä, lisääntynyttä hikoilua, nestehukan merkkejä, motivoimatonta pelkoa ja ahdistusta ja välttämättä takykardiaa. Suurin ongelma tässä tilanteessa on pitkä piilevä aika ennen tyreotoksikoosin selkeää ilmenemistä.

Viivästynyt jodin aiheuttama kilpirauhasen liikatoiminta kehittyy joillakin piilevää kilpirauhasen liikatoimintaa sairastavilla tai muista kilpirauhasen sairauksista kärsivillä potilailla (erityisesti jodivajausalueilla asuvilla) 4–6 viikkoa varjoaineen laskimonsisäisen annon jälkeen, riippumatta varjoaineen ionisuudesta ja osmolaarisuudesta. Erityistä hoitoa ei tarvita, ja oireet häviävät itsestään tietyn ajan kuluttua.

Kilpirauhassyöpäpotilaisiin, jotka tarvitsevat jodipitoisen varjoaineen (ionisen tai ionittoman) suonensisäistä tai suun kautta annettavaa antoa, tulee suhtautua erityisen varoen. Tämä johtuu siitä, että viikon kuluttua jodipitoisen varjoaineen annosta kilpirauhasen I-131:n otto vähenee keskimäärin 50 % ja palautuu normaaliksi useiden viikkojen kuluessa. Siksi, jos radioaktiivisella jodilla hoitoa suunnitellaan, jodipitoisen varjoaineen anto (laskimonsisäisesti tai suun kautta) diagnostisiin tarkoituksiin voi olla vasta-aiheista. Tässä tapauksessa on tarpeen keskustella lisälääkärin kanssa, joka määräsi varjoainetutkimuksen.