Lasten mahahaavan tauti

Lasten maha- ja/tai pohjukaissuolihaava on krooninen, syklinen sairaus, jolle on ominaista haavaumat mahassa, pohjukaissuolessa ja harvemmin bulbaarisella alueella.

Epidemiologia

Mahahaava on yksi yleisimmistä sairauksista aikuisväestössä. Ulkomaisten ja kotimaisten tilastollisten tutkimusten mukaan joka kymmenes Euroopan maiden asukas kärsii mahahaavasta ja pohjukaissuolihaavasta. Tällä hetkellä yli 3,5 miljoonaa tätä sairautta sairastavaa potilasta on rekisteröitynyt gastroenterologeille.

Lasten mahahaavan esiintyvyys vaihtelee eri maissa, eikä tarkkoja tilastoja ole. Brittiläisen Kolumbian lastensairaalan (Kanada) mukaan vuosittain 4 miljoonasta potilaasta 4–6 lapsella diagnosoidaan uusi mahahaava. Venäjällä sijaitsevan Nižni Novgorodin lasten gastroenterologian tutkimuslaitoksen mukaan mahahaavan esiintyvyys on 1,6 ± 0,1 tapausta 1000 lasta kohden. Uusimpien tietojen mukaan lasten haavauma lokalisoituu pohjukaissuoleen 99 %:ssa tapauksista, mahalaukkuun 0,5–0,75 %:ssa tapauksista ja 0,25 %:ssa tapauksista diagnosoidaan yhdistetty lokalisaatio. Lasten mahalaukun haavauma on usein akuutti ja sillä on erilaisia syitä (stressi, trauma, infektio, lääkkeiden aiheuttamat leesiot jne.). Tiedot vahvistavat pitkäaikaisen (yli 3 vuotta) säännöllisen suunnitellun kliinisen ja endoskooppisen seurannan tulokset, jotka mahdollistivat kroonisen mahalaukun haavauman poissulkemisen.

Epidemiologiset tutkimukset, jotka perustuvat anamneettisten tietojen, kliinisten, endoskooppisten ja toiminnallisten rinnastusten perusteelliseen tutkimukseen, mahdollistavat pohjukaissuolihaavan esiintyvyyden määrittämisen lapsen iästä ja sukupuolesta riippuen. Pohjukaissuolihaavan esiintyvyyttä on raportoitu ensimmäisen elinvuoden lapsilla; esikouluikäisillä ilmaantuvuus on 0,4 tapausta 1000:ta kohden ja koululaisilla 2,7 tapausta 1000:ta kohden. Tytöillä peptinen haavauma havaitaan useammin 10–12-vuotiaana ja pojilla 12–15-vuotiaana. Sukupuolten välisiä eroja ei havaita 4–8-vuotiaaksi asti, mutta iän myötä muodostuu taipumus, että pohjukaissuolihaavasta kärsivien poikien määrä on suurempi kuin tyttöjen suhteessa 3:1 ja saavuttaa 5:1 18-vuotiaana.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Syyt mahahaava lapsella

Peptisellä haavataudilla on useita syitä, mutta Helicobacter pylori -bakteerin ja tulehduskipulääkkeiden (NSAID) aiheuttama peptinen haavauma on suurin syy taudin etiologiassa. [ 6 ]

Yleisiä syitä

• H. pylori -infektio
• tulehduskipulääkkeet
• Lääkkeet

Harvinaiset syyt

• Zollinger-Ellisonin oireyhtymä
• Pahanlaatuiset kasvaimet (maha-/keuhkosyöpä, lymfoomat)
• Stressi (akuutti sairaus, palovamma, päävamma)
• Virusinfektio
• Verisuonten vajaatoiminta
• Sädehoito
• Crohnin tauti
• Kemoterapia

Helicobacter pylori -bakteeriin liittyvä peptinen haavatauti

H. pylori on gramnegatiivinen basilli, jota esiintyy mahalaukun epiteelisoluissa. Tämä bakteeri aiheuttaa 90 % pohjukaissuolihaavoista ja 70–90 % mahahaavoista. H. pylori -infektio on yleisempi henkilöillä, joilla on alhaisempi sosioekonominen asema, ja se saadaan yleensä lapsuudessa. Organismilla on laaja valikoima virulenssitekijöitä, joiden avulla se voi tarttua mahalaukun limakalvoon ja aiheuttaa tulehdusta. Tämä johtaa hypoklorhydriaan tai aklorhydriaan, joka puolestaan johtaa mahahaavaan.

NSAID-lääkkeisiin liittyvä peptinen haavauma

Tulehduskipulääkkeiden (NSAID) käyttö on toiseksi yleisin mahalaukun limakalvosairauden (PUD) aiheuttaja H. pylori -infektion jälkeen. [ 7 ], [ 8 ] Prostaglandiinien eritys suojaa normaalisti mahalaukun limakalvoa. Tulehduskipulääkkeet (NSAID) estävät prostaglandiinisynteesiä estämällä COX-1-entsyymiä, mikä johtaa mahalaukun liman ja bikarbonaatin tuotannon vähenemiseen sekä verenkierron vähenemiseen limakalvon läpi.

Mahahaavan lääkkeelliset syyt

Tulehduskipulääkkeiden lisäksi kortikosteroideilla, bisfosfonaateilla, kaliumkloridilla ja fluorourasiililla on havaittu olevan yhteys peptisen haavataudin etiologiaan.

Tupakointi vaikuttaa myös pohjukaissuolihaavojen syntyyn, mutta korrelaatio ei ole lineaarinen. Alkoholi voi ärsyttää mahalaukun limakalvoa ja lisätä happamuutta.

Hypersekretorinen ympäristö esiintyy seuraavissa olosuhteissa:

• Zollinger-Ellisonin oireyhtymä
• Systeeminen mastosytoosi
• Kystinen fibroosi
• Hyperparatyreoosi
• Antraalisten G-solujen hyperplasia

Lue lisää tästä artikkelista: Mahahaavan syyt ja patogeneesi

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Oireet mahahaava lapsella

Lapsen peptisen haavataudin oireet voivat vaihdella taudin sijainnin ja iän mukaan. Maha- ja pohjukaissuolihaavat voidaan erottaa oireiden alkamisajankohdan ja ravinnonsaannin perusteella. Yöllinen kipu on yleistä pohjukaissuolihaavassa. Lapset, joilla on mahalaukun ulostuloaukon tukos, raportoivat yleensä vatsan pingottuneisuutta tai täyteyden tunnetta.

Lue lisää tästä artikkelista: Mahahaavan oireet

Lomakkeet

Englanninkielisessä kirjallisuudessa termejä "peptinen haavauma" ja "ulcer" käytetään synonyymeinä, ja ne viittaavat sekä mahan että pohjukaissuolen eroosioihin että haavaumiin. Eroosio on limakalvon vaurio, joka ei läpäise lihaslevyä, kun taas haavauma on syvempi leesio, joka ulottuu submukokseen.

Haavaumat jaetaan primaariseen ja sekundaariseen. On olemassa primaarisia H. pylori -infektioon liittyviä peptisiä haavaumia ja Helicobacter-negatiivisia (idiopaattisia) peptisiä haavaumia, jotka ovat kroonisia ja uusiutuvat usein.

Sekundaaristen peptisten haavaumien syyt ovat moninaiset: fysiologinen stressi, palovammat, hypoglykemia, traumaattinen aivovaurio, lääkkeiden käyttö, infektiot, autoimmuunisairaudet, hypersekretoriset ja immuunivälitteiset tilat, verisuonten vajaatoiminta, maksakirroosi jne. Sekundaariset peptiset haavaumat voivat etiologisista syistä riippuen olla sekä akuutteja että kroonisia.

Kotimainen lääketieteellinen koulu erottaa selvästi mahahaavan taudin ja maha-pohjukaissuolen limakalvon oireelliset haavaumat, joita esiintyy erilaisissa sairauksissa ja tiloissa.

Lastenlääketieteessä yleisimmin käytetty peptisen haavataudin luokitus on AV Mazurinin luokitus.

Patologinen prosessi voi paikantua mahalaukkuun, pohjukaissuoleen (bulbaar- ja postbulbaariset osat), ja myös leesioiden yhdistelmä on mahdollinen. Taudin seuraavat vaiheet erotetaan: pahenemisvaihe, epätäydellinen kliininen remissio ja kliininen remissio. Peptinen haavatauti erotetaan komplisoitumattomista ja komplisoituneista muodoista, jälkimmäisiin kuuluvat verenvuoto, penetraatio, perforaatio, pylorusstenoosi ja periviskeriitti. Gastroduodenaalisen alueen toiminnallinen tila arvioidaan (mahalaukun sisällön happamuus, motiliteetti voi olla lisääntynyt, vähentynyt tai normaali). Kliinisesti ja endoskooppisesti peptinen haavatauti luokitellaan seuraavasti:

• Vaihe I - tuore haavauma;
• Vaihe II - haavaisen vian epiteelisoitumisen alku:
• Vaihe III - haavaumien paraneminen vaikeassa gastroduodeniitissa;
• Vaihe IV - kliininen ja endoskooppinen remissio.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Jos peptinen haavauma ei diagnosoida ja hoideta ajoissa, se voi johtaa vakaviin komplikaatioihin. Seuraavia komplikaatioita voi esiintyä peptisen haavauman yhteydessä:

• Ylemmän ruoansulatuskanavan verenvuoto.
• Mahalaukun ulostuloaukon tukos.
• Rei'itys.
• Läpäisykyky.
• Mahalaukun syöpä.

Diagnostiikka mahahaava lapsella

Lapsen mahahaavan diagnosointi edellyttää anamneesin selvittämistä, fyysisen tutkimuksen ja invasiivisia/ei-invasiivisia lääketieteellisiä testejä. Perusteellinen anamneesi on kerättävä ja mahdolliset komplikaatiot kirjattava. Lapset, jotka raportoivat ylävatsakipua, varhaista kylläisyyden tunnetta ja kylläisyyden tunnetta syömisen jälkeen, herättävät epäilyksen mahahaavasta. Mahahaavan kipu pahenee 2–3 tuntia syömisen jälkeen ja voi johtaa painonpudotukseen, kun taas pohjukaissuolihaavakipu helpottaa syömisen jälkeen, mikä voi johtaa painonnousuun. Kaikkia lapsia, joilla on anemiaa, melenaa, hematemeesia tai painonpudotusta, tulisi tutkia tarkemmin mahahaavan komplikaatioiden, ensisijaisesti verenvuodon, puhkeamisen tai syövän, varalta. Fyysisessä tutkimuksessa voi ilmetä ylävatsan arkuus ja anemian merkkejä.

Lue lisää tästä artikkelista: Mahahaavan diagnosointi

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Sairaan lapsen alustavassa kliinisessä tutkimuksessa ei ole selkeitä kriteerejä peptiselle haavataudille, joten on tarpeen suorittaa vatsakivun ja dyspeptisten oireyhtymien erotusdiagnoosi muiden ruoansulatuskanavan, keuhkojen ja sydämen sairauksien kliinisen kuvan kanssa:

• ruokatorventulehdus, mukaan lukien eroosio;
• kroonisen gastroduodeniitin paheneminen;
• mahahaava ja pohjukaissuolihaava;
• erosiivinen gastroduodeniitti, duodeniitti:
• akuutti kolekystiitti ja kroonisen kolekystiitin paheneminen;
• akuutti haimatulehdus ja kroonisen haimatulehduksen paheneminen;
• sydänsairaudet (reuma, kardialgia, kardiomyopatia);
• keuhkokuume, pleuriitti.

Peptisen haavauman differentiaalinen diagnoosi suoritetaan myös oireellisilla (akuuteilla) haavaumilla.

Ruoansulatuskanavan limakalvon akuuteilla haavaumilla ei ole tyypillisiä kliinisiä oireita, ne ovat hyvin dynaamisia ja toisaalta arpeutuvat nopeasti, ja toisaalta johtavat usein vakaviin komplikaatioihin - verenvuotoon, perforaatioon. Haavauman syystä riippuen akuutit haavaumat erotetaan:

• stressihaavat esiintyvät useimmiten mahalaukun kehossa ja esiintyvät palovammojen, vammojen ja paleltumien jälkeen;
• Allergiset haavaumat kehittyvät useimmiten ruoka-allergioiden yhteydessä;
• lääkkeiden aiheuttamat haavaumat, jotka ilmenevät limakalvon suojatoimintoja häiritsevien lääkkeiden (ei-steroidiset ja steroidiset tulehduskipulääkkeet, sytostaatit jne.) ottamisen jälkeen;
• Lasten endokriiniset haavaumat ovat harvinaisia - hyperparatyreoosin, diabeteksen ja Zollinger-Ellisonin oireyhtymän (gastriinia tuottavien solujen hyperplasia mahalaukun tai haiman antrumissa) yhteydessä.

Jälkimmäinen sairaus ilmenee samankaltaisilla oireilla kuin peptinen haavatauti. Sille on ominaista voimakas mahalaukun sisäisen liikatuotannon lisääntyminen, mahalaukun limakalvon hypertrofia ja tavanomaisen hoidon jäykkyys. Seulontatestinä käytetään gastriinin paastopitoisuuden nousun havaitsemista veressä.

Toissijaiset haavaumat voivat olla:

• hepatogeeninen - gastriinin ja histamiinin inaktivaation väheneminen maksassa;
• haimatulehdus - bikarbonaattien tuotannon väheneminen ja kiniinien tuotannon lisääntyminen;
• hypoksinen - keuhkojen sydämen vajaatoiminnassa;

• sidekudoksen diffuuseissa sairauksissa - mikrokiertohäiriöiden seurauksena;
• kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa - johtuen gastriinin tuhoutumisen vähenemisestä munuaisissa ja mahalaukun suojaesteen häiriintymisestä.

Hoito mahahaava lapsella

Peptisen haavataudin hoidon tavoitteena on lievittää taudin kliinisiä oireita ja parantaa haavauma, ja sen jälkeen toteuttaa kuntoutustoimenpiteitä, joilla pyritään palauttamaan gastroduodenaalisen alueen rakenteelliset ja toiminnalliset häiriöt ja estämään haavauman uusiutuminen.

Tärkeä tehtävä on päättää lasten peptisen haavataudin hoitopaikasta. Yleisesti tunnustetaan, että kun peptinen haavauma havaitaan ensimmäisen kerran, sairaalahoito ja hoito ovat pakollisia, ja niitä mukautetaan ottaen huomioon anamneesi, lapsen mielentilan ominaisuudet ja perheen, koulun tai päiväkodin psykologinen ilmapiiri.

Peptisen haavataudin hoitoon käytettäviä eritystä estäviä lääkkeitä ovat H2-reseptorin antagonistit ja protonipumpun estäjät (PPI-lääkkeet). PPI-lääkkeet ovat pitkälti korvanneet H2-reseptorin salpaajat paremman parantavan vaikutuksensa ja tehokkuutensa ansiosta. PPI-lääkkeet estävät mahahapon tuotantoa, lievittävät oireita ja edistävät paranemista. Hoitoon voi kuulua kalsiumlisät, koska PPI-lääkkeiden pitkäaikainen käyttö voi lisätä luunmurtumien riskiä.

Tulehduskipulääkkeiden (NSAID) aiheuttamia mahahaavoja voidaan hoitaa lopettamalla tulehduskipulääkkeiden käyttö tai pienemmällä annoksella. Myös kortikosteroidien, bisfosfonaattien ja antikoagulanttien käyttö tulisi lopettaa, jos mahdollista. Prostaglandiinianalogeja (misoprostolia) käytetään joskus tulehduskipulääkkeiden aiheuttamien peptisten haavaumien ehkäisyyn.

H. pylorin aiheuttaman PUD:n ensilinjan hoito on kolmen yhdistelmähoito, johon kuuluu kaksi antibioottia ja protonipumpun estäjä.[ 23 ] Antibiootit ja protonipumpun estäjät toimivat synergistisesti H. pylorin hävittämiseksi.[ 24 ] Antibiootin valinnassa on otettava huomioon antibioottiresistenssin esiintyminen ympäristössä. Jos ensilinjan hoito epäonnistuu, käytetään nelinkertaista hoitoa vismutilla ja useilla eri antibiooteilla.

Lue lisää tästä artikkelista: Miten mahahaavaa hoidetaan lapsilla?

Ennaltaehkäisy

Peptisen haavataudin primaariseen ehkäisyyn kuuluvat ylemmän ruoansulatuskanavan tilan seuranta (erityisesti lapsilla, joilla on suvussa esiintynyt peptistä haavatautia), epidemiologiset toimenpiteet H. pylori -infektion ehkäisemiseksi, ikätasoisen ruokavalion noudattamisen ja ravinnon laadun seuranta, terveellisten elämäntapojen edistäminen sekä oikea-aikainen häätöhoito H. pylori -infektion havaitsemisen yhteydessä ja autonomisen hermoston toimintahäiriöiden korjaaminen.

Ennuste

Lasten peptisen haavataudin varhainen havaitseminen, riittävä terapeuttinen hoito, säännöllinen apteekkihenkilökunnan seuranta ja relapsien ehkäisy mahdollistavat taudin vakaan kliinisen ja endoskooppisen remission saavuttamisen monien vuosien ajan, mikä parantaa merkittävästi potilaiden elämänlaatua.

Peptisen haavataudin ehkäisy yhdessä sen muodostumisen ulkoisten tekijöiden poissulkemisen kanssa edellyttää esihaavan oikea-aikaista havaitsemista ja hoitoa. Lapsen mahan ja pohjukaissuolen perinnöllisten morfofunktionaalisten piirteiden esiintyminen, jotka voivat tietyissä olosuhteissa muuttua peptiseksi haavaksi, katsotaan esihaavaksi. On määritelty kriteerit, joiden yhdistelmällä peptisen haavataudin muodostuminen on erittäin todennäköistä:

1. rasitettu perinnöllisyys peptisen haavataudin suhteen, erityisesti peptisen haavataudin tapaukset ensimmäisen asteen sukulaisilla;
2. lisääntynyt mahalaukun happo-peptinen, erityisesti basaalinen, aggressiivinen reaktio;
3. kohonneet pepsinogeeni I -pitoisuudet veressä ja virtsassa;
4. Pg3-fraktion dominointi pepsinogeenifenotyypissä;
5. musiinin ja bikarbonaattien väheneminen pohjukaissuolen nesteessä.

Myös veriryhmään I (ABO) kuuluminen ja vagotonian oireet ovat tärkeitä.

Koska perinnöllisen alttiuden toteutuminen peptiseen haavatautiin tapahtuu HP:hen liittyvän gastroduodeniitin kautta, jälkimmäistä tulisi myös pitää tärkeänä kriteerinä esihaavan tilan määrittämisessä.

Preulceratiivinen tila vaatii samoja diagnostisia, terapeuttisia ja apteekkimenetelmiä kuin peptinen haavatauti.

Avohoidon seuranta suoritetaan elinikäisesti, ensimmäisenä vuonna peptisen haavataudin pahenemisen jälkeen se suoritetaan 4 kertaa vuodessa, toisesta vuodesta lähtien - 2 kertaa vuodessa. Dynaamisen havainnoinnin pääasiallinen menetelmä kuulustelujen ja tutkimusten lisäksi on endoskooppinen. On myös tarpeen arvioida HP-infektion dynamiikka ja saavuttaa häätö.