Virtsaamishäiriöiden patogeneesi

Virtsaamis- ja ulostamishäiriöiden patogeneesin ymmärtämiseksi eriasteisilla vaurioilla niitä sääteleville järjestelmille on ensinnäkin keskityttävä virtsarakon ja peräsuolen hermotusmekanismeihin.

Virtsarakon venyttämisestä virtsan kertyessä ja sen supistumisesta tyhjentymisen aikana vastaa sileä lihas, detrusor. Detrusorin synergisteinä tyhjentymisen aikana toimivat vatsapuristimen ja välilihan lihakset. Virtsarakon ulostulon virtsaputkeen sulkevat kaksi sulkijalihasta - sisäinen sileä lihas ja ulkoinen juovainen lihas. Detrusor ja sulkijalihakset toimivat vastavuoroisesti: virtsarakon tyhjennyksen yhteydessä detrusor supistuu ja sulkijalihakset rentoutuvat, kun taas virtsarakon sulkeutuessa suhde on päinvastainen eli detrusor rentoutuu ja sulkijalihakset supistuvat.

Virtsarakon toiminnan säätely on pääasiassa parasympaattista. Virtsarakon selkärangan parasympaattinen keskus sijaitsee medullaris-nimisessä kartiossa, sakraalisegmenttien SII-SIV sivusarvettömien tumakkeissa.

Ytimen kuidut kulkevat aluksi osana pudendal-sukupunosta, kulkevat sitten peräsuolen molemmin puolin ja liittyessään hypogastrisiin sympaattisiin hermoihin muodostavat virtsarakon hermopunoksen. Postganglionaariset parasympaattiset kuidut hermottavat virtsarakon, sen kaulan ja virtsaputken sileitä lihaksia. Osa preganglionaarisista hermoista päättyy virtsarakon paksusuunnassa oleviin intramuraalisiin ganglioihin, aiheuttaen automaattisen virtsaamisen ja virtsarakon osittaisen tai täydellisen denervoiaation. Yleensä parasympaattiseen stimulaatioon liittyy virtsarakon tyhjennyslihaksen supistuminen ja sisäisen sulkijalihaksen rentoutuminen. Seurauksena virtsarakko tyhjenee. Parasympaattisten reittien vaurioituminen johtaa virtsarakon atoniaan.

Preganglioniset sympaattiset hermosäikeet saavat alkunsa selkäydinsegmenttien TXI, TXII, LI ja LII sivusarvein intermediolateraalisista tumakkeista. Osa niistä sympaattisen rungon läpi kuljettuaan päättyy alempaan suoliliepeen ja hypogastriseen hermopunokseen. Postganglioniset hermosolut suuntautuvat täältä virtsarakon seinämän sileisiin lihaksiin ja sisäiseen sulkijalihakseen. Toinen osa preganglionisista sympaattisista hermoista päättyy virtsarakon kaulan ympärillä olevaan rakkopunokseen tai virtsarakon seinämän intramuraalisiin ganglioihin.

Histokemialliset tutkimukset ovat paljastaneet suuren määrän adrenergisiä hermopäätteitä virtsarakossa ja virtsaputkessa, erityisesti lukuisia virtsarakon pohjalla ja proksimaalisessa virtsaputkessa (α-adrenergiset reseptorit) ja vähemmän virtsarakon runko-osassa (α-adrenergiset reseptorit). Alfa-adrenergisten reseptorien stimulaatio lisää ulosvirtausvastusta (sisäisen sulkijalihaksen supistuminen), ja beeta-adrenergisten reseptorien stimulaatio johtaa virtsarakon runko-osan rentoutumiseen (detrusorin rentoutuminen). Eläinkokeet ovat osoittaneet alfa-adrenergisten reseptorien läsnäolon detrusorin parasympaattisissa ganglioissa. Oletetaan, että sympaattinen virtsarakon säätely välittyy sympaattisten vaikutusten kautta parasympaattisissa ganglioissa tapahtuvaan signaalinsiirtoon. Siten sympaattinen stimulaatio aiheuttaa detrusorin rentoutumista ja sisäisen sulkijalihaksen supistumista, mikä johtaa virtsarakon täyttymisen lisääntymiseen ja virtsan poistumisen estymiseen siitä. Uskotaan, että sympaattisten hermojen vaurioituminen ei johda merkittäviin virtsaamishäiriöihin.

Virtsarakon ulompi sulkijalihas on juovikas lihas, joka saa somaattisen hermotuksen sakraalisegmenttien (SII-SIV) etummaisten sarvisolujen kautta. Vaikka se on tahdonalaisen kontrolloidussa tilassa, se avautuu vain virtsan kulkiessa sisäisen sulkijalihaksen läpi ja pysyy auki, kunnes virtsarakko on täysin tyhjä.

Virtsarakon afferenttien impulssien johdetaan hypogastristen hermojen kautta, virtsaputken limakalvon herkkyyden määräävät lantio- ja häpyhermot. Osa näistä kuiduista kulkee selkäytimen takasarveen osallistuen selkäydinrefleksikaaren muodostumiseen (SII-SIV-tasolla), osa nousee ohuina kimppuina (Gollin kimppuina) aivoihin, jolloin saadaan tunne virtsaamistarveesta ja sen tahdonalaisuudesta.

Useimpien kirjoittajien mukaan virtsaamisen kortikaalinen keskus sijaitsee parasentraalisessa lohkossa. On myös esitetty näkemyksiä sen sijainnista etummaisessa keskigyrus-lohkossa reisilihasten keskustan alueella. Kortikospinaaliset kuidut kulkevat selkäytimen etu- ja sivupylväissä ja niillä on kaksisuuntainen yhteys selkäydinnesteen ytimiin. Subkortikaaliset keskukset sijaitsevat talamuksessa, hypotalamuksen alueella ja joillakin muilla alueilla. Tutkimus tällä alalla on vielä kesken.

Virtsarakon toiminta perustuu siis selkäydinreflekseihin, jotka ovat vastavuoroisessa suhteessa tyhjenemisen ja sulkeutumisen aikana. Nämä ehdottomat refleksit ovat alttiita aivokuoren vaikutukselle, joka ehdollisen refleksin periaatteen mukaisesti aiheuttaa tahdonalaisen virtsaamisen.

Ulostamisen anatomiset ja toiminnalliset suhteet ovat samankaltaisia kuin virtsaamisen. Peräsuolen ulostulon sulkevat tahdosta riippumaton sisäinen sulkijalihas ja tahdonalaiselta vaikuttava juovikas ulkoinen sulkijalihas. Välilihan lihaksilla, erityisesti peräaukon kohottajalihaksella (m.levator ani), on tässä apurooli. Peräsuoleen joutuessaan uloste aiheuttaa refleksinomaisesti peristaltiikan supistumisen ja sisäisen sulkijalihaksen avautumisen seurauksena. Sisäinen sulkijalihas saa parasympaattisen hermotuksen II-IV sakraalisegmentin ytimistä. Nämä kuidut ovat osa lantiohermoja. I-II lannealueen sivusarvet yhdistävät sympaattiset hermot lähestyvät sileää sisäistä sulkijalihasta. Sympaattinen stimulaatio johtaa peristaltiikan estymiseen. Peräsuolen ulkoinen tahdonalaiselta vaikuttava sulkijalihas vastaanottaa impulsseja selkäytimen etummaisesta sarveiskalvosta häpyhermon kautta.

Peräsuolen seinämässä sekä virtsarakossa on intramuraalinen plexus, jonka ansiosta peräsuolen autonominen toiminta voidaan suorittaa denervaation olosuhteissa.

Peräsuolesta tulevat sensoriset kuidut kulkeutuvat selkäytimeen takajuurien kautta. Toinen osa näistä kuiduista osallistuu selkäydinrefleksikaaren muodostumiseen, toinen nousee aivoihin aiheuttaen ulostamishalun tunteen. Useimpien kirjoittajien mukaan ulostamisen aivokuoren keskus sijaitsee etummaisen keskigyrus-lohkon yläosassa. Johtimet aivokuoresta selkäydinkeskuksiin kulkevat selkäytimen etu- ja anterolateraalisissa pylväissä. Subkortikaalinen laite sijaitsee hypotalamuksessa, aivorungon ytimissä. Aivokuoreen tulevat afferenttiset impulssit syntyvät, kun uloste kulkeutuu peräsuoleen ja liikkuu kohti peräaukkoa. Ulostamista voidaan tahallisesti hidastaa lantionpohjan ja ulomman sulkijalihaksen juovaisten lihasten supistumisen avulla. Vapaaehtoinen ulostaminen tapahtuu peräsuolen peristaltiikan, sisäisen sileän lihaksen rentoutumisen ja ulomman avautumisen olosuhteissa. Samaan aikaan vatsalihakset supistuvat synergistisesti.

Selkäydinrefleksikaaren ehdoton refleksiaktiivisuus sekä ulostamisen että virtsaamisen aikana on jatkuvassa monimutkaisempien korkeampien mekanismien, erityisesti aivokuoren keskuksen, hallinnassa, jonka toiminta määräytyy vastaavien olosuhteiden mukaan. Virtsaamishäiriöiden patogeneesi koostuu tarkasteltujen suhteiden häiriintymisestä hermoston eri vaurioiden rakenteellisten vikojen seurauksena, jotka johtavat virtsaamis- ja ulostamishäiriöihin yhdistettynä patologisissa tiloissa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]