Miesten virtsaputken ahtaumat - Hoito

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

Esiintyy virtsaputken ahtaumien hoidon aikana potilailla, joilla on vakavia samanaikaisia sairauksia, jotka voivat vaikuttaa ahtaumataudin hoidon tuloksiin. Näitä ovat esimerkiksi diabetes mellitus, selkäydinsairaudet, vakavat samanaikaiset infektiot jne.

Miesten virtsaputken ahtauman lääkkeetön ja kirurginen hoito

Virtsaputken ahtaumien hoitovaihtoehtoja ovat:

1. havainto;
2. bougienage;
3. sisäinen optinen uretrotomia;
4. virtsaputken resektio ja urethrourethroanastomoosi;
5. virtsaputken resektio ja anastomoosileikkaus;
6. korvaava virtsaputken korjausleikkaus.

Kolme ensimmäistä lähestymistapaa miesten virtsaputken ahtauman hoitoon eivät ole parantavia. Seuranta suoritetaan potilailla, joilla on:

1. potilasta vaivaavien oireiden puuttuminen tai pieni määrä;
2. virtsan virtausnopeus enintään 12 ml/s;
3. merkityksetön määrä jäännösvirtsa (<100 ml);
4. virtsateiden tartuntatautien uusiutumisen puuttuminen;
5. ylempien virtsateiden normaali tila.

Näitä kriteerejä täyttävien potilaiden osuus ahtautumista sairastavista miehistä on noin 3–4 %; he tarvitsevat vuosittaista elinikäistä seurantaa.

Bougienage

Bougienage on vanhin palliatiivinen invasiivinen hoitomuoto miehillä esiintyvään virtsaputken ahtaumaan, jota pidetään säännöllisesti toistuvana ja yleensä elinikäisenä hoitona. Bougienagen lopettaminen edistää taudin oireiden ja objektiivisten löydösten paluuta eli taudin kliinistä etenemistä.

Bougienagen alkuvaihe on vaikein, koska virtsaputken asteittaisen ja toistuvan laajenemisen on oltava veretöntä. Virtsaputken turvotuksen esiintyminen on epäsuotuisa merkki, joka osoittaa limakalvon uuden repeämän.

Bougienagen käyttöaiheet:

• lyhyet ahtaumat;
• pitkät (jopa 5-6 cm) ahtaumat, joiden luumen on tasaisesti kaventunut;
• virtsaputken akuutin tulehduksen puuttuminen;
• mahdollisuus asettaa pulloja vahingoittamatta limakalvoa (urethorrhagia);
• potilaan kieltäytyminen miesten virtsaputken ahtauman kirurgisesta hoidosta;
• potilaan somaattinen heikkous, jolla on suuri komplikaatioiden riski leikkauksen aikana;
• munuaisten ja virtsateiden komplikaatioiden puuttuminen;
• hyvä hoitomyöntyvyyden tunne eli subjektiivinen luotaimen sietokyky.

Bougienage vaatii kärsivällisyyttä ja tarkkuutta sekä potilaalta että lääkäriltä; potilaalle voidaan opettaa bougienagea itse.

Sisäinen optinen uretrotomia Useimmat nykyajan urologit myöntävät, että sisäinen optinen uretrotomia vastaa tehokkuudessaan bougienagea: 50 %:lla potilaista sisäisen optisen uretrotomin jälkeen oireet etenevät kahden vuoden kuluessa niin paljon, että he tarvitsevat avoleikkausta. On myös otettava huomioon, että sisäisen optisen uretrotomin jälkeen tarvitaan vähintään 3–6 kuukautta bougienagea, alkaen useista kerroista päivässä ja sitten vähentäen sitä 1–2 kertaan viikossa. Kokemus on osoittanut, että ensimmäisen sisäisen optisen uretrotomin tehottomuus, joka ilmenee varhaisena uusiutumisena (2–3 kuukauden kuluttua), tekee yleensä toisen ja erityisesti kolmannen sisäisen optisen uretrotomin turhaksi.

Tällä hetkellä yleisesti hyväksyttyjä sisäisen optisen uretrotomin käyttöaiheita ovat:

1. lyhyet (<1,5 cm) traumaattiset bulbar-virtsaputken ahtaumat;
2. jopa lyhyempiä (<1 cm) traumaattisia peniksen virtsaputken ahtaumia.

Sisäinen optinen uretrotomia voi onnistua vain minimaalisessa spongiofibroosissa, kun dissektio voi ulottaa normaaliin sienimäiseen kudokseen, kun taas syvässä spongiofibroosissa uusiutuminen on väistämätöntä.

Ahtauman avaaminen kylmäveitsellä tai laserilla antaa identtiset kliiniset tulokset. Katetrin poistaminen on suositeltavaa 3–5 päivän kuluessa. Tutkimukset ovat osoittaneet, että katetrin pidempi oleskelu virtsaputkessa ei johda uusiutumisten esiintymistiheyden vähenemiseen. Potilaat, joille on tehty sisäinen optinen uretrotomia ja bougienage, tarvitsevat virtsasuihkun seurantaa koko elämän ajan, koska uusiutumisia, joita esiintyy eniten kahden ensimmäisen vuoden aikana, esiintyy tämän ajanjakson jälkeen – 5–10 vuoden kuluttua ja myöhemmin.

Yritykset parantaa virtsaputken ahtauman endoskooppisen dissektion tuloksia asentamalla stenttiä eivät ole johtaneet suurempaan menestykseen. Stentit ovat osoittautuneet tehottomiksi vaikeassa spongio- ja periuretraalisessa fibroosissa: sidekudos kasvaa stentin sisätilaan. Onnistuneesta stentin asennuksesta huolimatta potilailla on edelleen virtsan staasia, virtsaamisen jälkeistä tippumista, dysuriaa, siemensyöksyn ja orgasmin häiriöitä, tartuntataudin merkkejä sekä epämukavuutta ja jopa kipua stentin alueella.
On tärkeää korostaa, että miesten virtsaputken ahtauman hoitovaihtoehdon valinta palliatiivisen lähestymistavan hyväksi tulisi ensisijaisesti tehdä potilaalle ja harvemmin lääkärille (vain potilaan somaattisen heikkouden ja lyhyen elinajanodotteen tapauksessa).

Kokemus osoittaa, että sisäinen optinen uretrotomia tai bougienage voidaan toteuttaa ensimmäisenä vaiheena miesten virtsaputken triktuurin hoidossa noin 10 %:lla potilaista.

Virtsaputken resektio pääanastomoosilla voidaan suorittaa myös, jos bulbaarisessa virtsaputkessa on pidempi (2–4 cm) ahtauma. Jos virtsaputken distaalinen osa ahtaumasta on normaalin rakenteen ja elastisuuden omaava, virtsaputkessa ei ole jännitystä anastomoosikohdan aikana, mikä varmistaa leikkauksen onnistumisen. Jos peniksen virtsaputkessa on kuitenkin spongiofibroosi tai bulbaarinen ahtauma on uusiutunut, pyöreässä virtsaputken retroanastomoosikohdan jännitys on liiallinen, mikä johtaa ahtauman uusiutumiseen. Samanaikaisesti peniksen virtsaputken leveämpi mobilisointi anastomoosikohdan jännityksen vähentämiseksi lyhentää penistä tai pienentää erektiokulmaa (peniksen akselin ja vatsan etuseinämän välinen kulma).

Tällaisten komplikaatioiden välttämiseksi virtsaputken resektion (2-4 cm) jälkeen on tarpeen suorittaa sen päiden lastalla leikkaaminen ja virtsaputken päät yhdistää vain selkä- tai vatsapuoliympyrän suuntaisesti, minkä jälkeen vapaa puoliympyrä korvataan läpällä (vapaa tai verisuonitettu). Tätä kirurgista tekniikkaa kutsutaan virtsaputken resektioksi ja anastomoosi-uretroplastiaksi.

Tämän toimenpiteen tehokkuus sekä virtsaputken resektio urethrourethroanastomoosilla on 90-95% ja sitä seurataan 10 vuoden ajan.

Virtsaputken resektion tulos riippuu useista olosuhteista:

1. virtsaputken kudosten (limakalvon ja sienimäisen rungon) verisuonittuminen arpien poiston jälkeen;
2. jännityksen aste ja kudosten kohdistuksen tarkkuus anastomoosissa (liiallinen jännitys aiheuttaa anastomoosiin iskemiaa, mikä johtaa ahtauman uusiutumiseen);
3. anastomoosivyöhykkeen riittävä tiheys ympäröivien kerroskudosten suhteen (kehän tyhjyys aiheuttaa ahtauman uusiutumisen ja liiallinen tiheys aiheuttaa virtsaputken fibroosia ja virtsaputken puristumista);
4. välilihan haavojen paraneminen;
5. hemostaasin perusteellisuus;
6. tasapaino granulaation kasvun ja epiteelisoitumisnopeuden välillä;
7. haavaolosuhteet (tarttuvat tekijät edistävät virtsaputken reunojen eroavaisuuksia ja ahtauman uusiutumista);
8. virtsarakon virtsanäytteen luotettavuus.

Nykyinen ymmärrys virtsaputkikatetrin roolista virtsaputkiresektiossa perustuu sen tosiasian tunnustamiseen, että kestokatetri itsessään on mahdollinen peniksen ja bulbaaristen ahtaumien muodostumisen lähde tartuntatautien, tulehduksen ja fibroosin provosoimiseksi. Toisaalta virtsaputkihaava paranemisen ja katetrin keston välillä ei ole absoluuttista riippuvuutta eli katetrin kesto ei vaikuta loppuanastomoosiin.

Näin ollen ”ihanteellinen” resektio loppuanastomoosilla ei välttämättä vaadi virtsaputkikatetria. Kystostomia varmistaa optimaalisen virtsanpoiston 10–12 päivän ajan; tähän mennessä anastomoosikohdan epitelisaatio on valmis. Virtsaputkikatetria voidaan käyttää lisäkeinona verenvuodon tyrehdyttämiseen virtsaputkihaavassa; tässä tapauksessa se poistetaan 24 tunnin kuluttua.

Anastomoottisessa virtsaputken korjausleikkauksessa katetrilla on tärkeä rooli läpän vakauttajana, koska se on tiiviisti kosketuksissa peniksen kudoksiin.
Virtsaputken resektio anastomoosia käyttäen on paras tapa hoitaa virtsaputken ahtaumaa miehillä, mutta sitä ei voida hyväksyä peniksen ahtaumien yhteydessä, edes erittäin lyhyiden leesioiden yhteydessä, koska se liittyy peniksen lyhenemiseen ja käyristymiseen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Korvaava virtsaputkenleikkaus

Korvaava uretroplastia on monimutkaisin toimenpide, koska sen toteuttamisen aikana syntyy monia kiistanalaisia kysymyksiä.

Indikaatiot korvaavan virtsaputken muovileikkauksen valinnalle:

• pitkät (>2 cm) bulbous-virtsaputken ahtaumat;
• peniksen virtsaputken ahtaumat;
• tersän virtsaputken ahtaumat.

Miesten virtsaputken ahtauman kirurgisen hoidon ensimmäinen vaihe on pitkittäinen uretrotomia vatsa- tai selkäpinnalla. Tämän jälkeen päätetään, onko virtsaputken "uraa" tarkoituksenmukaista käyttää läppäleikkaukseen tai muuhun vaihtoehtoon, jossa "ura" on poistettava, ja virtsaputken rekonstruktio tehdään pyöreäksi.

Lisäksi virtsaputken rekonstruktiotekniikan valinta riippuu:

• virtsaputken lokalisoinnista (pää, peniksen sipulimainen osa);
• ahtauman pituudesta;
• peniksen, kivespussin, välilihan ihon kunnosta;
• ahtauman aiheuttamien komplikaatioiden (akuutti virtsaputki, fistulat, infiltraatit, kivet jne.) esiintymisestä;
• urologin kokemuksen perusteella.

On tärkeää huomata, että miesten virtsaputken ahtaumien (tersän, peniksen ja virtsaputken bulbimaisen osan pitkät ahtaumat) hoidolla on omat tekniset erityispiirteensä.

Virtsaputken ja navikulaarisen fossan ahtaumat

Virtsaputken ja laivakuopan ahtaumat ovat harvoin synnynnäisiä. Ne liittyvät yleensä iatrogeeniseen traumaan (instrumentaalisiin manipulaatioihin), mutta yleisin syy on obliteroiva kseroottinen balaniitti, joka vaikuttaa paitsi esinahan ja tersan ihoon, myös virtsaputken ja laivakuopan alueeseen ja jopa osaan peniksen virtsaputkea.

Miesten virtsaputken ahtauman kirurginen hoito suoritetaan Blendyn, Coneyn, Brannenin, Desin ja Devinin menetelmillä. Neljä ensimmäistä menetelmää antavat hyviä toiminnallisia tuloksia, mutta huonon kosmeettisen vaikutuksen - virtsaputken ulkoisen aukon vetäytyminen. Devinin menetelmä antaa hyvän kosmeettisen tuloksen, mutta sitä ei voida soveltaa skleroottiseen atrofiseen jäkälään.

Yleinen käsitys on, että Jordanin tekniikka, jossa käytetään poikittaista verisuonitettua iholäppää distaalisesta peniksen ihosta, antaa parhaat tulokset, myös kosmeettiset.

On tärkeää, että pään ahtaumien yhteydessä konservatiiviset menetelmät (bougienage) eivät tuota mitään vaikutusta; mahdollisimman varhainen plastiikkakirurgia on aiheellista.

Peniksen ahtaumat

Paras tapa hoitaa virtsaputken ahtaumaa miehillä on Orendin verisuonitettu ihosaarekeleikkaus, suhteellisen yksinkertainen ja luotettava yksivaiheinen tekniikka. Kun sukupuolielinten alueella ei ole riittävästi ihoa tai se on arpeutunut, voidaan käyttää kiveksen emättimen kalvoa, joka leikataan suorakaiteen muotoiseksi läpäksi säilyttäen verisuonitettu tyvi.

Edellä mainittujen tekniikoiden tehokkuus on 85–90 % tai enemmän ilman komplikaatioita. Peniksen ihonpuutoksen tapauksissa useat tutkijat suosittelevat korvien takaosasta otettujen vapaiden ekstragenitaalien ihonsiirteiden käyttöä läppänä. Tämä iho on helppo ottaa pois, siinä on pieni rasvakerros ja se on ohut, minkä ansiosta se juurtuu hyvin siirteen jälkeen. Haittapuolena on, että tämä iho ei aina riitä plastiikkakirurgiaan.

Viimeisen vuosikymmenen aikana on herännyt kiinnostus virtsaputken plastiikkakirurgiaan, jossa käytetään huulen tai posken limakalvoa vapaina siirrännäisinä. Laajat kirjallisuustiedot ja oma kokemuksemme osoittavat, että suun limakalvoa voidaan käyttää onnistuneesti korvaamaan virtsaputken seinämä sekä yksi- että monivaiheisessa plastiikkakirurgiassa. Jälkimmäisessä tapauksessa (virtsaputken pyöreä rekonstruktio) suun limakalvo on ensisijainen materiaali.

Kaksivaiheisia leikkauksia tehdään, kun virtsaputken "ura" on poistettava ja sen tilalle voidaan ottaa suun limakalvo. Vaiheessa II ympäröivä iho taitetaan putkeksi Brownin mukaan. Valitettavasti yksivaiheiseen pyöreään rekonstruktioon liittyy huomattavasti suurempi (jopa 30 %) epäonnistumisprosentti. Siksi kaksivaiheiset ja joskus kolmi- tai nelivaiheiset plastiikkakirurgiat ovat välttämättömiä lopullisen tuloksen varmistamiseksi.

Pitkät sipulimaiset ahtaumat

Kokemus osoittaa, että virtsaputken korjausleikkaukseen ei ole parempaa muovimateriaalia kuin potilaan oma virtsaputki. Viiden vuoden kuluessa bulbousvirtsaputken iholle tehdyn uretroplastian jälkeen jopa 15 % restenoosista esiintyy, ja loppuanastomoosileikkauksen jälkeen alle 5 %. Siksi on mahdollisuuksien mukaan ja hyväksyttävissä tapauksissa suoritettava resektio anastomoosineen. Tapauksissa, joissa tämä ei ole mahdollista, on suositeltavaa korvata bulbousvirtsaputken seinämä joko peniksen ihosta otetulla verisuonitetulla saarekkeella, joka otetaan poikittain vatsapinnalta, tai suun limakalvolla, joka asetetaan selkäpuolelle Barbaglin (1994) mukaan.

Virtsaputken bulbousosan monimutkaiset tulehdukselliset ahtaumat ja niiden täydellinen poisto rekonstruoidaan kolmi- tai nelivaiheisilla leikkauksilla käyttäen pyöreää tekniikkaa. Suun limakalvo nosti virtsaputken monimutkaisten bulboussten ahtaumien hoidon onnistumisprosentin 90 prosenttiin jopa pyöreän virtsaputken korjausleikkauksen yhteydessä. Tärkein edellytys on vapaan läpän hyvä kiinnitys terveeseen verisuonitettuun alla olevaan kudokseen. Siten pyöreä plastiikkakirurgia yhdessä vaiheessa bulbousosassa on mahdollista ja täydellä teholla, mutta peniksen osassa sama tekniikka johtaa väistämättömiin komplikaatioihin.

Yleensä etusijalla on virtsaputken kudosten ompelu verisuonitettujen läppien kanssa erillisillä imeytyvillä langoilla ja vapaiden läppien kanssa jatkuvalla ompeleella. Virtsaputken katetri poistetaan verisuonitettujen läppien kanssa 6.–7. päivänä ja vapaiden läppien kanssa 14.–20. päivänä.

Usein herää kysymys: kumpi on parempi – vapaa vai verisuonitettu läppä. Uskotaan, että teoriassa on parempi käyttää verisuonitettua läppää, mutta käytännössä epäonnistuneiden leikkausten ja komplikaatioiden taso on sama verrattuna (15 %).

Jos puhumme siitä, kumpi on parempi käyttää: ihoa, emättimen kalvoa vai suun limakalvoa, on syytä huomata, että "märkä" ja elastinen kudos, jossa ei ole infektiota ja karvatuppeja, on ehdottomasti parempi. Tässä mielessä emättimen kalvolla ja suun limakalvolla on etuja, ja lisäksi niitä on helppo ottaa ja käsitellä. Kaikki kirjoittajat eivät suosittele kivespussin ihon ja ihon halkioiden läppien käyttöä plastiikkakirurgiassa.

Eturauhasen virtsaputken pitkät ahtaumat ja obliteraatiot

Eturauhasen virtsaputken pitkät ahtaumat ja obliteraatiot ovat seurausta eturauhasen leikkauksista (adenomektomia, TUR, mukaan lukien huippumodernien teknologioiden käyttö) ja monimutkaisista leikkauksista, jotka on tehty virtsaputken traumaattisten kalvomaisten ahtaumien vuoksi.

Näissä tapauksissa eturauhasen ja virtsarakon kaulan arpikudoksen endoskooppinen pyöreä poisto on perusteltua, jos se on vain teknisesti mahdollista.

Pitkien obliteraatioiden (>2 cm) tapauksessa tarvitaan avoleikkaus arpikudoksen resektiolla ja uretrokystoanastomoosilla, jossa virtsaputken bulbaarinen osa yhdistetään virtsarakon kaulaan.

Tämän leikkauksen aikaan potilaalla on yleensä jo jonkinasteinen vaurio virtsarakon kaulassa ja virtsaputken sulkijalihaksessa, joten arpikudoksen poiston ja uretrokystoanastomoosiin jälkeen on suuri leikkauksen jälkeisen virtsankarkailun riski.

Sen ehkäisemiseksi on kehitetty omaperäinen uretrokystoanastomoositekniikka, joka on vähentänyt virtsankarkailun esiintymistiheyttä 2–3 %:iin. On sanomattakin selvää, että uretrokystoanastomoosileikkauksen jälkeen penis lyhenee. Seuraavassa plastiikkakirurgian vaiheessa penis suoristetaan siirtämällä virtsaputken proksimaalisesti, minkä jälkeen virtsaputken peniksen osalle tehdään pyöreä plastiikkakirurgia tunnettujen menetelmien mukaisesti.

Arvioidut työkyvyttömyysajat

Kun miehillä suoritetaan virtsaputken ahtauman palliatiivista hoitoa, potilaan työkyky ei heikkene, vaikka sisäinen optinen uretrotomia suoritettaisiin avohoidossa.

Potilaan optimaalinen sairaalahoidon kesto virtsaputken avoleikkauksessa on enintään 9–14 päivää.

Tilapäinen työkyvyttömyys sairaalasta kotiutumisen jälkeen on keskimäärin 14–20 päivää.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Lisähallinta

Virtsaputken ahtaumaa sairastavat potilaat, mukaan lukien avoleikkauksen jälkeiset potilaat, tarvitsevat urologin elinikäistä seurantaa taudin ja sen komplikaatioiden todellisten riskien vuoksi. Ensimmäiset viisi vuotta rekonstruktiivisen plastiikkakirurgian jälkeen ovat erityisen tärkeitä. Tänä aikana on tarpeen seurata virtsaamista ja virtsateiden ja sukupuolielinten infektioita sekä joillakin potilailla seksuaalista toimintaa ja hedelmällisyyttä.