Virtsaputken vauriot ja traumat

Sodan aikana jopa 30 prosentilla haavoittuneista on virtsaputken vaurioita ja vammoja. Valtaosalla heistä on avovammoja. Tämän tyyppiset vammat ovat yleisempiä miehillä. Naisten virtsaputki vaurioituu harvoin (enintään 6 %), yleensä lantionpohjan murtumia. Noin 70 % virtsaputken vammoista johtuu liikenneonnettomuuksista.

25 % putoamisen seurauksena ja 5 % muista syistä, mukaan lukien iatrogeeniset.

Virtsaputken vammoissa erotetaan toisistaan suljetut (ihonalaiset) ja avoimet vammat sekä yksittäiset ja yhdistetyt vammat. Suljettuja vammoja havaitaan 96 %:lla uhreista ja avovammoja vain 4 %:lla.

ICD-10-koodi

S37.3. Virtsaputken vammat.

Mikä aiheuttaa virtsaputken vaurioita ja vammoja?

Virtsaputken vaurioiden ja vammojen syyt

Avovammat esiintyvät useimmiten ampumahaavoissa ja suljetut vammat lantion luunmurtumassa ja kaatumisessa välilihalle. Joskus tämä vamma voi ilmetä lääketieteellisten instrumenttien (metallikatetri, bougie, kystoskooppi, resektoskooppi) pakotetussa asettamisessa virtsaputkeen sekä kivien kulun virtsaputken läpi, peniksen vaurioitumisen, synnytysvamman, eturauhasen leikkauksen jne. yhteydessä.

Anatomisesta ja käytännön näkökulmasta virtsaputki jaetaan yleensä kahteen osaan: takaosaan (kiinteä virtsaputki) ja etuosaan. Niiden välinen raja on urogenitaalinen pallea. Näiden kahden osan vauriot voivat vaihdella merkittävästi muodostumismekanismin, kliinisen kulun ja hoitotaktiikan suhteen. Tästä syystä niitä tarkastellaan yleensä erikseen.

[ 1 ], [ 2 ]

Virtsaputken vaurioiden ja vammojen patogeneesi

Virtsaputken vaurioitumismekanismi. Traumaattisen voiman suorassa vaikutuksessa virtsaputken huokoinen osa vaurioituu yleensä.

Valtaosassa tapauksista virtsaputken vammat tapahtuvat lantion luiden (yleensä häpy- ja istuinluiden) murtumina. Näissä tapauksissa virtsaputken kalvomainen ja eturauhasen osa vaurioituvat erityisen usein. Virtsaputken eturauhasen osan repeämä on erittäin harvinainen. Virtsaputken vaurio johtuu nivelsidejärjestelmän ja virtsa- ja sukupuolielinten pallean jännityksestä tai luunpalojen aiheuttamasta jännityksestä.

Takaputken vammat

Takaputken vaurioita havaitaan yleensä lantion luun murtumissa (3,5–19 % lantion luun murtumista), jotka ovat virtsaputken tämän osan vaurioitumisen pääasiallinen syy. Useimmiten virtsaputki vaurioituu häpyluiden vaakasuorien haarojen murtumissa, erityisesti coccygeal-iliac -nivelen diastaasin ("stabiili murtuma") yhteydessä.

Näiden vammojen pääasialliset syyt ovat liikenneonnettomuudet (75 %), putoamiset korkealta ja murskaava voima. Sijoittuneet lantionmurtumat johtavat yleensä virtsaputken kiinteän osan venymiseen, mikä voi aiheuttaa virtsaputken irtoamisen eturauhasen kärjestä.

10–17 prosentissa tapauksista esiintyy virtsarakon yhdistetty repeämä, mikä voi vaikeuttaa diagnoosia.

Lantionmurtumaan johtavat voimat jaetaan yleensä iskun suunnan mukaan anteroposteriorisiin, lateraalisiin ja vertikaalisiin voimiin, joista kaksi ensimmäistä ryhmää voivat johtaa sekä vakaaseen että epävakaaseen murtumaan ja kolmas vain epävakaiden murtumien muodostumiseen ("murtuma siirtymällä").

Stabiilissa lantion murtumassa virtsaputki voi vaurioitua, kun ulkoinen voima katkaisee molempien häpyluiden kaikki neljä haaraa, jolloin syntyy perhosenmuotoinen palanen, joka liikkuu taaksepäin ja aiheuttaa virtsaputken irtoamisen eturauhasen kärjestä, mikä vahingoittaa ulompaa virtsaputken sulkijalihasta.

Epästabiileihin lantion murtumiin kuuluvat lantion renkaan etu- tai sivusegmenttien ja ristinivelen murtumat. Näissä tapauksissa virtsaputken takaosa vaurioituu joko suoraan luunpalojen tai virtsaputken kiinnittämän luunpalasen siirtymisen tai virtsaputken venymisen seurauksena.

Kuten Siegel ym. osoittavat, kun vaurioittava voima vaikuttaa anteroposterioriseen suuntaan (verrattuna lateraaliseen suuntaan), lantion luille ja alemmille virtsateille aiheutuu vakavampia vaurioita ja retroperitoneaalisen verenvuodon, shokin ja kuolleisuuden riski kasvaa.

Vaikka yleisesti uskotaan, että lantion alueen vammat johtavat useimmiten virtsaputken vaurioitumiseen urogenitaalisen pallean yläpuolella ja eturauhasen kärjen alapuolella, jotkut tutkimukset osoittavat täysin päinvastaista. Mouravievin ja Santuccin mukaan kymmenestä lantion alueen vammoja ja virtsaputken repeämää sairastaneesta miespuolisesta ruumiista seitsemällä oli virtsaputken vaurio urogenitaalisen pallean alapuolella. Tutkimus osoitti myös, että virtsaputken täydellisen repeämän yhteydessä limakalvovaurio on aina suurempi (keskimäärin 3,5 ± 0,5 cm) kuin ulkokerroksen vaurio (keskimäärin 2,0 ± 0,2 cm). Lisäksi vaurion laajuus selkäsuunnassa on suurempi kuin vatsasuunnassa. Virtsaputken ja lantion luiden vaurioiden vakavuuden vuoksi kirjoittajat erottavat kaksi vauriotyyppiä:

• yksinkertainen, jossa on pieni symphysis-sijoittelu, virtsaputken yleinen säilyminen ja limakalvon suhteellisen pieni häiriötekijä - jopa 3,3 cm;
• monimutkainen, jossa havaitaan merkittävä symphysis-liitoksen sijoiltaanmeno. virtsaputken tyngien täydellinen hajaantuminen, usein muiden kudosten väliin jäämisen ja limakalvon voimakkaamman häiriön myötä - jopa 3,8 cm tai enemmän;

Harvinaisissa tapauksissa virtsaputken vaurioituminen on mahdollista ilman lantion luiden murtumaa. Tällaisen vaurion syynä voi olla tylppä trauma välilihaan.

Myös takaputken vaurioituminen on mahdollista endoskooppisten ja avoimien emättimen leikkausten aikana. Myös virtsaputken ja virtsarakon kaulan iskeemisiä vaurioita pitkittyneen synnytyksen aikana on kuvattu.

Naisilla havaitaan yleensä virtsaputken epätäydellinen repeämä etuseinässä. Virtsaputken etu- tai takaosan täydellinen repeämä on erittäin harvinaista.

Virtsaputken ekstravasaatiota tai perforaatiota esiintyy 2 %:lla tapauksista TURP-leikkauksen aikana.

Virtsaputken vammojen luokittelu

Urologit käyttävät virtsaputken vammojen luokittelua ihon eheyden mukaan jakamalla nämä vammat suljettuihin ja avoimiin.

Vaurion lokalisoinnista riippuen virtsaputken sienimäiset (peniksen), peniksen ja eturauhasen osat vaurioituvat.

Viime aikoina Euroopassa on otettu käyttöön virtsaputken suljettujen (tylppien) vammojen luokittelu, joka perustuu retrogradiseen uretrografiaan. Lisäksi ne jaetaan myös sijainnin mukaan virtsaputken etu- ja takaosan vammoihin, johtuen eroista niiden diagnosoinnissa ja hoidossa.

Taka- ja etuosan virtsaputken tylppien vammojen luokittelu

Vaihe	Patologisten muutosten kuvaus
L	Pudotusvamma. Virtsaputken repeämä ilman ekstravasaatiota retrogradisen uretrografian mukaan
II	Aivotärähdys. Virtsaputken kipu ilman ekstravasaatiota retrogradisen uretrografian mukaan.
III	Etu- tai takaosan virtsaputken osittainen repeämä. Varjoaineen ekstravasaatio vauriokohdassa, mutta proksimaalisen virtsaputken ja virtsarakon varjoainetehostus.
IV	Etuosan virtsaputken täydellinen repeämä. Varjoaineen ekstravasaatio. Proksimaalista virtsaputkea ja virtsarakkoa ei varjoaineella käsitelty.
V	Takaputken täydellinen repeämä. Varjoaineen ekstravasaatio. Virtsarakkoa ei varjoaineella käsitelty.
VI	Virtsaputken osittainen tai takaosan repeämä ja samanaikainen vaurio virtsarakon kaulassa ja/tai emättimen alueella.

Virtsaputki voi vaurioitua sekä luumenista että ulkopuolelta. Virtsaputken suljettujen vammojen päätyyppejä pidetään seuraavina:

• vamma;
• virtsaputken seinämän epätäydellinen repeämä;
• virtsaputken seinämän täydellinen repeämä;
• virtsaputken keskeytyminen;
• murskaava.

Virtsaputken avovammojen (haavojen) tapauksessa tehdään ero

• vamma;
• tangentiaaliset ja sokeat haavat vahingoittamatta kaikkia seinämän kerroksia;
• tangentiaaliset, sokeat ja lävistävät haavat, jotka vahingoittavat kaikkia seinämien kerroksia
• virtsaputken keskeytykset;
• murskaava.

Lisäksi virtsaputken repeämät jaetaan:

• yksinkertainen - repeytyneen virtsaputken päät sijaitsevat samalla akselilla ja ne on erotettu pienellä raolla;
• monimutkainen - merkittävän diastaasin läsnä ollessa repeytyneen virtsaputken päiden välillä, jotka ovat siirtyneet toisiinsa nähden.

Virtsaputken vaurioitumisen jälkeen kehittyvien patologisten muutosten vakavuus riippuu vaurion luonteesta ja virtsan tunkeutumisen voimakkuudesta. Jos kaikki kanavan kerrokset repeävät, verta ja virtsaa virtsatessa pääsee virtsaputkea ympäröiviin kudoksiin. Tämä aiheuttaa virtsan tunkeutumista. Jopa steriilin virtsan joutuminen ympäröiviin kudoksiin aiheuttaa tulehdusprosessin, joka usein johtaa laajaan kudosnekroosiin. Tunkeutumisen voimakkuus riippuu pitkälti vaurion koosta, kudosvaurion asteesta ja potilaan elimistön suojareaktioista.

Kun virtsaputken sienimäinen osa on vaurioitunut, lantion kudosta ei tunkeudu virtsaan, vaikka kudos murskaantuisi merkittävästi.

Kun virtsaputki irtoaa virtsarakosta, sisäinen sulkijalihas liikkuu ylöspäin. Virtsa pidättyy virtsarakossa ja täyttyessään se virtaa ulos ja kerääntyy lantio-onteloon, tunkeutuen vähitellen virtsarakon ympäristön ja lantion kudokseen.

Lisäksi lantion luiden murtuessa lantion onteloon kertyy suuri määrä verta. Näiden muutosten vakavuus riippuu urohematoman muodostumisajasta.

Virtsan tunkeutuessa, jopa leikkauksen jälkeen, haava voi monimutkaistua märkimisen seurauksena, minkä jälkeen muodostuu massiivisia arpia, jotka kaventavat virtsaputken luumenia.

Ihon eheydestä riippuen virtsaputken vauriot jaetaan suljettuihin ja avoimiin.

Paikannuksesta riippuen virtsaputken sienimäiset (peniksen), kalvomaiset ja eturauhasen osat voivat vaurioitua.

Virtsaputken suljetut vammat 40–60 prosentissa tapauksista yhdistetään lantion luiden murtumiin.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Virtsaputken vammojen komplikaatiot

Virtsaputken vammojen komplikaatioita on varhaisia ja myöhäisiä. Yleisimpiä varhaisia komplikaatioita ovat virtsankertymä sekä infektio- ja tulehdukselliset komplikaatiot ( kystiitti, virtsaputkitulehdus, pyelonefriitti, lantion selluliitti, urosepsis, lantion luiden osteomyeliitti). Nämä komplikaatiot johtavat usein välittömästi kuolinsyyn, erityisesti ampumahaavoissa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Virtsan tunkeutuminen

Lantion alueen virtsankertymä ja sitä seuraava lantion kudosflegmonin muodostuminen kehittyvät useimmiten 2-3 viikkoa vamman jälkeen. Virtsankertymän kliininen kuva riippuu vamman sijainnista. Jos virtsaputki vaurioituu urogenitaalisen pallean yläpuolella, virtsa tunkeutuu välilihan syvään tilaan, joskus se nousee suoliluun kuoppaan ja virtaa selkärankaan kuorien pois vatsakalvon alaista kudosta. Harvemmin virtsa kulkeutuu välilihan pinnalliseen tilaan. Useimmiten virtsa tihkuu suorasuolen väliseinän ohenemisen läpi ja kulkee peräsuolen sivuja pitkin ischiorektalikseen. Jos virtsaputki vaurioituu urogenitaalisen pallean alapuolella, virtsa tunkeutuu välilihan pinnallisen tilan kudokseen, kivespussin alueelle, penikseen, häpyluun alueelle ja vatsan sivuosiin.

Virtsatieinfektion sattuessa potilaille avataan virtsatieinfektioalue välittömästi, virtsa tyhjennetään luomalla suprapubinen fistula ja määrätään intensiivinen antibakteerinen ja vieroitushoito.

Lantion kudoksen flegmoni

Lantion solukudosflegmonin kehittyessä uhrin jo ennestään vakava tila pahenee nopeasti, ruumiinlämpö nousee jyrkästi, kieli kuivuu, janoaa, esiintyy vilunväristyksiä, ripulia ja potilas menettää ruokahalunsa. Avovammoissa haavan aukoista vapautuu voimakashajuista mätää. Jos potilasta ei leikata ajoissa, hänen tilansa pahenee: kasvonpiirteet terävöityvät, potilas on houreissaan, iho muuttuu kalpeaksi ja peittyy kylmään tahmeaan hikeen, muihin elimiin ilmestyy metastaattisia märkiviä pesäkkeitä, esiintyy anuriaa ja potilas kuolee urosepsikseen.

Kystiitti, virtsaputkitulehdus ja pyelonefriitti

Sitä havaitaan lähes kaikilla uhreilla. Kuitenkin vain 20 prosentilla potilaista (yleensä virtsaputken vakavien vaurioiden ja pitkittyneen virtsateiden tyhjennysputkien läsnäolon sekä virtsan tunkeutumisen yhteydessä) pyelonefriittiä vaikeuttaa vaihtelevan asteinen munuaisten vajaatoiminta.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Lantion luiden osteomyeliitti

Virtsaputken vaurioituessa lantion luiden osteomyeliitti kehittyy virtsavuotojen, luiden lähellä sijaitsevien flegmonien ja paiseiden vaikutuksesta. Osteomyeliitin kehittymistä voivat edistää myös virtsan karkaaminen esirakkoon, jossa on matala suprapubinen fisteli ja huono virtsaneritys.

Virtsaputken ahtauma ja tukkeutuminen

Virtsaputken vammojen myöhäisistä komplikaatioista yleisimpiä ovat virtsaputken ja virtsatiehyiden fistelien ahtauma ja obliteraatio.

Virtsaputken seinämien arpikudoksen korvaamisen seurauksena ympäröivissä kudoksissa vamman jälkeen, kun plastiikkakirurgia lykätään myöhempään ajankohtaan, esiintyy virtsaputken ahtaumia, obliteraatioita ja fistuloita. Tällainen komplikaatio havaitaan usein virtsaputkelle välittömästi vamman jälkeen tehtyjen rekonstruktiivisten leikkausten jälkeen. Näiden ahtaumien diagnosointiin käytetään laskevaa ja nousevaa uretrografiaa. Uretrografiassa näytetään kuvia virtsaputken kaventuneista tai obliteroituneista osista, niiden koosta, luonteesta ja sijainnista sekä ahtauman takana sijaitsevan virtsaputken osan kunnosta. Ajan myötä virtsaamisvaikeuksien vuoksi virtsaputki laajenee arpikudoksen yläpuolelle, virtsarakon ja ylempien virtsateiden sävy vähenee, virtsatiekanavan limakalvon tulehdus ja virtsarakko kehittyvät, ja esiintyy pyelonefriitti.

Virtsatiehyiden fistelit

Virtsaputken fistelit muodostuvat useimmiten sen sienimäisen osan avovammojen jälkeen, varsinkin jos suprapubista fistelia ei ole asetettu ajoissa. Yleensä fistelit muodostuvat sisään- tai ulostulohaavan kohdalle, virtsankarkailujen ja hematoomien aiheuttamien viiltojen kohdalle, spontaanisti avautuneiden vuotojen ja hematoomien kohdalle tai spontaanisti avautuneiden vuotojen ja paiseiden kohdalle.

Virtsaputken fistulien diagnosointi

Virtsaputken fistelien diagnoosi perustuu anamneesiin ja tutkimustietoihin, eikä se ole erityisen vaikeaa. Nousevan tai laskevan virtsaputken avulla on mahdollista määrittää kanavan kunto ja fistelin sijainti. Fistelien tapauksessa virtsaputken kuvauksissa fisteliradan varjo näyttää ulottuvan virtsaputken varjosta kapean kanavan muodossa, joka päättyy sokeasti. Fisteliradoja on yksi- ja moninkertaisia.

Virtsaputken ja peräsuolen fistelien tapauksessa uretrografiassa määritetään peräsuolen täyttymä. Jos fistelin kanavat avautuvat peniksen iholle, välilihalle tai muihin tutkimusalueisiin, on aina tarpeen tehdä uretrografia yhdessä fistelinkuvauksen kanssa.

Virtsaputken fistelit suljetaan yleensä kirurgisesti. Märkivien fistelien tapauksessa arpikudos poistetaan kokonaan fistelin mukana, ja kudosvaurio ommellaan virtsaputkeen asetetun katetrin päälle. Häpyhuulifisteli suljetaan monella eri tavalla. Yksinkertaisimmassa menetelmässä fisteli poistetaan reunaviillolla. Virtsarakkoon asetetaan katetri, jonka päälle virtsaputken vaurio suljetaan katkoompeleilla. Ihohaava ommellaan tiukasti. Muissa tapauksissa virtsaputken etuosan pieniin fisteleihin käytetään seuraavia plastiikkakirurgisia toimenpiteitä.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Operaatio Aliota

Fisteli poistetaan nelikulmaisella viillolla. Peniksen takaseinän ihoon tehdään kaksi yhdensuuntaista viiltoa poikittain vian molemmista kulmista vian pituutta vastaavalle etäisyydelle. Tuloksena oleva iholäppä vedetään fistelin virkistettyjen reunojen yli ja ommellaan vian reunoihin katkolangoilla. Haavan parantumisen jälkeen katetri poistetaan.

Operaatio Albarran

Fisteli poistetaan reunaviillolla, minkä jälkeen haavan ylä- ja alapäähän tehdään lisäpoikittaiset viillot. Haavan ihoreunat mobilisoidaan muodostaen kaksi suorakaiteen muotoista läppää. Virtsaputken vika ommellaan katkoompeleilla. Ihohaava suljetaan erillisillä ompeleilla iholäppään. Katetri asetetaan virtsarakkoon 5–7 päiväksi.

Guyonin operaatio

Katetri asetetaan ensin virtsarakkoon. Fistelin ylä- ja alapuolelle tehdään kaksi samanlaista ihoviiltoa poikittaissuunnassa yhdensuuntaisesti toisiinsa nähden ja ne yhdistetään keskiviivan viillolla. Läpät mobilisoidaan ja niiden reunat hiotaan uudelleen. Haavan alareunaan leikataan nelikulmainen iholäppä tyvestä fistelitiehyettä kohti. Läppä taitetaan ylöspäin ja epidermiksen pinnalla peitetään virtsaputken seinämässä oleva fisteliaukko. Ylimääräinen läppä asetetaan haavan yläreunan ihon alle ja kiinnitetään. Läpän haavapinta peitetään sivuttaisilla iholäpäillä ja ommellaan. Nelikulmaisen läpän mobilisoinnin jälkeen jäljelle jäävä haava vedetään kokoon ja ommellaan. Pysyvä katetri jätetään paikalleen 7–10 päiväksi.

Operaatio Holtzoff

Leikkauksessa virtsaputken keskiosan fistelit suljetaan kivespussista leikatuilla iholäpillä. Tätä varten tehdään kaksi yhdensuuntaista viiltoa, jotka siirtyvät kivespussiin 0,5 cm fistelin ympärysmitasta vetäytyen molempiin suuntiin. Fisteli poistetaan viiltojen yläpäästä. Pituussuuntaisten viiltojen väliin tehdään poikittainen viilto vetäytyen alaspäin vian pituutta vastaavan matkan. Haavan reunat erotetaan toisistaan ylöspäin ja alaspäin muodostaen kaksi iholäppää: sisäisen ja ulkoisen. Sisäinen läppä taitetaan ylöspäin epidermiksen ollessa sisäänpäin, ja sitä käytetään virtsaputken vian sulkemiseen. Ulkoinen vika työnnetään sisäisen päälle siten, että niiden haavapinnat koskettavat toisiaan. Ulkoinen läppä ommellaan peniksen ihoon erillisillä ompeleilla, jolloin sisäinen läppä kiinnittyy ompeleeseen.

Yhdistelmävammat johtavat usein virtsaputken ja peräsuolen fisteliin, joita on erittäin vaikea hoitaa. Virtsaputken ja peräsuolen fistelien kirurgisessa hoidossa ei riitä, että anastomoosi erotetaan toisistaan ja peräsuolen ja virtsaputken välinen aukko suljetaan. Uusiutumisen välttämiseksi on tarpeen siirtää fistelien aukkoja toisiinsa nähden. Tätä varten käytetään erilaisia plastiikkakirurgisia toimenpiteitä.

Jungin leikkaus

Potilas asetetaan selälleen reidet levitettyinä ja vedetään vatsaa vasten. Virtsaputki, peräsuolen etu- ja sivuseinät fisteliin asti paljastetaan peräaukkoa ympäröivällä pitkittäisellä viillolla. Suuaukko dissektoidaan ja peräsuoli mobilisoidaan. Kanavan fisteliuun kovettumat reunat poistetaan ja fisteliuu ommellaan katguttiompeleilla. Tämän jälkeen peräsuoli erotetaan ulosta sulkijalihaksesta, lasketaan alaspäin ja resektoidaan fisteliuuun yläpuolelta. Resektoidun peräsuolen proksimaalinen osa kiinnitetään peräaukkoon. Virtsaputken fisteliin tuodaan ompeleiden kohdalle kumidreeni. Virtsa tyhjennetään suprapubisen rakkofistelin kautta.

Virtsaputken ja peräsuolen välinen fistula voidaan poistaa myös irrottamalla anastomoosit, sulkemalla fistulan aukot ja asettamalla sitten lihasläppä peräsuolen ja virtsaputken väliin. Tähän tarkoitukseen voidaan käyttää bulbospongiosus-lihasta, peräaukon levator ani -lihasta, reisilihasta tai pakaralihaksen läppää. Kätevin läppä on pakaralihas. Tässä leikkauksessa virtsa johdetaan ulos suprapubisen rakon kautta. Välilihaan tehdään kaareva viilto, jota jatketaan kohti lantion ja peräsuolen välistä kuoppaa ja se viedään istuinkyhmyn alle ristiluun ja häntäluun niveleen. Iho ihonalaiskudoksineen erotetaan ja pakaralihas paljastetaan.

Virtsaputken ja peräsuolen anastomoosi avataan ja halkaistaan. Peräsuolen ja virtsaputken välinen fisteli ommellaan. Suuresta pakaralihaksesta tuleva lihasläppä mobilisoidaan ja kiinnitetään peräsuolen etuseinään katkovilla katko-ompeleilla, peittäen fisteliaukon sillä. Haavaan asetetaan kumidreeni ja ommellaan.

Virtsaputken vammojen diagnosointi

[ 22 ], [ 23 ]

Virtsaputken vammojen kliininen diagnostiikka

Virtsaputken vaurion oireet:

• virtsaputken kipu;
• kivulias virtsaaminen tai kyvyttömyys virtsata;
• hematuria;
• tunnustelu - täytetty rakko:
• hematooma ja turvotus.

Virtsaputken kivun ja/tai hematurian puuttuessa virtsaputken vaurioitumisen todennäköisyys on hyvin pieni ja se voidaan helposti sulkea pois virtsarakon katetroinnin avulla, joka tehdään joka tapauksessa potilaille, joilla on useita vammoja.

Lowen ym. mukaan virtsaputken kipua, välilihan hematoomaa ja korkeaa eturauhasta ei kuitenkaan havaita fyysisessä tutkimuksessa 57 %:ssa tapauksista. Tämä voidaan selittää sillä, että potilaan nopean sairaalahoidon myötä näillä oireilla ei ole aikaa kehittyä. Siksi virtsaputken vaurioiden ilmeisten merkkien puuttumista fyysisessä tutkimuksessa ei voida pitää syynä kieltäytyä potilaan lisätutkimuksista, jos epäillään tällaista vauriota (epästabiili lantion murtuma jne.).

Seuraava vaihe on anamneesin kerääminen. Lantiomurtumien, peniksen ja välilihan vaurioiden tulisi aina herättää epäilyksiä virtsaputken mahdollisista vaurioista. Läpäisevien haavojen tapauksessa on selvitettävä käytetyn aseen parametrit (kaliiperi, ammuksen nopeus). Tietoisilta potilailta on kerättävä tiedot viimeisestä virtsaamisesta (virtsasuihkun voimakkuus, kivulias virtsaaminen), ja eturauhasen transuretraalisen leikkauksen jälkeen havaitaan seuraavat virtsan ekstravasaation oireet:

• ahdistus;
• pahoinvointi ja oksentelu;
• vatsakipu, selkäydinpuudutuksesta huolimatta kipu lokalisoituu yleensä alavatsaan tai selkään.

Virtsaputken takaosan vaurioitumiseen liittyvää virtsaputken kipua havaitaan 37–93 %:ssa ja etuosan 75 %:ssa havainnoista. Tässä tilanteessa kaikki instrumentaaliset toimenpiteet tulisi sulkea pois, kunnes täydellinen tutkimus on suoritettu.

Hematuria jo ensimmäisessä virtsaamisessa trauman jälkeen voi viitata virtsaputken vaurioon. On muistettava, että hematurian ja virtsaputkikivun voimakkuus korreloi hyvin heikosti virtsaputken vamman vakavuuden kanssa. Fallon ym. 200 lantion alueen traumasta kärsivästä potilaasta 77:llä oli mikrohematuria, joista vain yhdellä oli merkittävää virtsaputken vauriota.

Kipu ja virtsaamiskyvyttömyys voivat myös viitata virtsaputken mahdolliseen vaurioon.

[ 24 ], [ 25 ]

Hematooma ja turvotus

Virtsaputken etuosan vammoissa hematooman sijainti voi auttaa määrittämään vaurion tason. Jos hematooma sijaitsee peniksen pituudelta, sitä rajoittaa Buckin faskian uloke. Jos tämä faskian uloke repeytyy, colis-faskiasta tulee rajoittava tekijä, ja hematooma voi ulottua ylöspäin torakoklavikulaariseen faskiaan ja alaspäin faskian lateraalista uloketta pitkin. Välilihaan esiintyy perhosenmuotoinen turvotus. Lantiovamman saaneilla naisilla häpyhuulten turvotus voi viitata virtsaputken vaurioon.

Digitaalisessa peräsuolen tutkimuksessa havaittu eturauhasen korkea sijainti osoittaa virtsaputken täydellisen irtoamisen.

Lantion luunmurtuman ja suuren hematooman yhteydessä, erityisesti nuorilla potilailla, eturauhasen tunnustelu ei kuitenkaan aina ole mahdollista. Eturauhasen poikkeava asento havaitaan digitaalisella peräsuolen tutkimuksella virtsaputken repeämisen yhteydessä 34 %:ssa tapauksista.

Virtsaputken vaurioiden ja vammojen instrumentaalinen diagnostiikka

Radiologinen tutkimus. Retrogradista uretrografiaa pidetään "kultaisena standardina" virtsaputken vaurioiden diagnosoinnissa. 12-14 CH Foley-katetri asetetaan lapaluun syvennykseen, pallo täytetään 2-3 ml:lla, ruiskutetaan hitaasti 20,0 ml vesiliukoista varjoainetta ja otetaan röntgenkuva vartalon ollessa 30 asteen kallistuksessa. Tämä mahdollistaa lantion luunmurtumien, vierasesineen tai luunpalasten havaitsemisen virtsaputken tai virtsarakon projektiossa. Jos virtsaputken vaurio diagnosoidaan, asennetaan yleensä kystostomia, jota käytetään kystografian ja laskevan uretrografian suorittamiseen. Jälkimmäinen tehdään viikon kuluessa, jos suunnitellaan primaarista viivästynyttä uretroplastiaa, tai kolmen kuukauden kuluessa, jos suunnitellaan viivästynyttä uretroplastiaa.

Jos retrogradisella uretrografialla ei saada visualisoitua proksimaalista virtsaputkea, magneettikuvaus ja endoskopia, jotka suoritetaan suprapubisen fistulan kautta, voivat olla informatiivisia. Endoskopia voidaan yhdistää retrogradiseen uretrografiaan.

Virtsaputken vammojen luokittelu perustuu retrogradiseen uretrografiaan, vaikkakin se on jossain määrin suhteellinen, koska ekstravasaation esiintyminen vaurioalueella ilman proksimaalisten osien visualisointia ei tarkoita, että virtsaputki on kokonaan poikki. Tässä tapauksessa on mahdollista säilyttää virtsaputken seinämästä koostuva sillan kaltainen osa, mikä estää suuren diastaasin muodostumisen päiden väliin.

Ultraääntä ei pidetä rutiinimenetelmänä virtsaputken vammojen diagnosoinnissa, mutta se voi olla erittäin hyödyllinen lantion hematooman tai korkean virtsarakon sijainnin diagnosoinnissa kystostomiaa suunniteltaessa.

Virtsaputken vaurioita sairastavien potilaiden alkuvaiheen tutkimuksessa ei käytetä tietokonetomografiaa ja magneettikuvausta, koska näissä tutkimuksissa ei ole paljon tietoa. Niitä käytetään pääasiassa virtsarakon, munuaisten ja vatsaontelon elinten samanaikaisten vammojen diagnosointiin.

Ennen vakavien vaurioiden aiheuttamaa virtsaputken viivästynyttä rekonstruktiota magneettikuvauksella selvitetään lantion anatomia, virtsaputken eturauhasen ja kalvomaisen osan sijoiltaanmenon suunta ja vakavuus, vian laajuus ja siihen liittyvien vaurioiden luonne (peniksen crura, paisuvaiset).

Endoskooppinen tutkimus. Endoskooppista tutkimusta voidaan käyttää naisilla alustavan retrogradisen uretrografian jälkeen.

Virtsaputken vaurioiden ja vammojen hoito

Virtsaputken takaosa

On tärkeää erottaa posteriorisen virtsaputken ahtauma ja sen täydellinen repeämä, jossa virtsaputken proksimaalisen ja distaalisen pään välissä on tietty alue, joka on täynnä arpikudosta (virtsaputken seinämät puuttuvat kokonaan tällä alueella).

Takaputken osittainen repeämä, jolloin asetetaan kystostomia tai virtsaputkikatetri, jonka jälkeen tehdään uusi retrogradinen uretrografia kahden viikon kuluttua. Tyypillisesti tällaiset vammat paranevat ilman ahtauman muodostumista tai lyhyen ahtauman muodostuessa, joka voidaan poistaa optisella uretrotomialla tai laajennuksella. Glassbergin ym. mukaan lapsilla virtsarakon suprapubinen drenaaatio on parempi kuin transuretraalinen katetrisointi.

Yksi yleisimmistä virtsaputken osittaisen vaurion syistä on eturauhasen kapselin puhkeaminen eturauhasen transuretraalisen resektsioonin aikana. Jos puhkeamista epäillään, leikkaus on suoritettava mahdollisimman pian, mutta hemostaasi on varmistettava. Verenvuoto on tyrehdytettävä, vaikka ekstravasaatio lisääntyisikin. Yli 90 % tällaisista potilaista parantuu lopettamalla leikkaus ja asettamalla transuretraalinen katetri pelkästään virtsarakkoon. Jos ekstravasaatio on laaja ja epäillään virtsarakon ympärillä olevan kudoksen infektiota, on tehtävä virtsarakon suprapubinen drenaaatio.

Virtsaputken suljetut vammat

Etuosan virtsaputken osittaisen vaurion hoitotaktiikka voidaan pelkistää suprapubisen stoman tai virtsaputkikatetrin asentamiseen. Myöhemmin tämä mahdollistaa myös virtsaputken tutkimisen. Kystostomia säilytetään noin 4 viikkoa, mikä varmistaa virtsaputken palautumisen. Ennen kystostomin poistamista on aiheellista tehdä toiminnallinen kystouretrografia.

Mahdollisia varhaisia komplikaatioita ovat ahtauma ja infektio, jopa paiseen muodostuminen, periuretraalinen divertikkeli ja harvoin nekrotisoiva faskiitti.

Etuosan virtsaputken suljettuihin vammoihin liittyy huokoisen kappaleen aivotärähdys, mikä vaikeuttaa virtsaputken elinkelpoisten osien erottamista vammakohdassa; tästä syystä kiireellistä virtsaputken korjausta ei ole osoitettu tällaisissa havainnoissa.

Trauman jälkeen muodostuvat herkät ahtaumat voidaan dissektoida endoskooppisesti. Karkeissa, enintään 1 cm pitkissä ahtaumissa voidaan tehdä virtsaputken korjausleikkaus anastomoosina.

Pidemmissä ahtaumissa, 3–6 kuukautta vamman jälkeen, tehdään läppävirtsaputken korjausleikkaus. Poikkeuksena virtsaputken primaarikorjaus tehdään paisuvaisen repeämän yhteydessä, jolloin virtsaputken vaurio on yleensä osittainen.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Virtsaputken läpäisevät vammat

Piennopeuksisten ampuma-aseiden, teräaseiden tai eläinten puremien aiheuttamissa virtsaputken etuosan vammoissa, joihin usein liittyy peniksen ja kivesten vaurioita, on aiheellista tehdä primaarinen kirurginen korjaus (ilmentämättömien ahtaumien muodostuminen havaitaan 15 %:ssa tapauksista tai harvemmin). Anastomoosi tehdään ilman jännitystä vedenpitävillä ompeleilla. Virtsaputken jatkuvuus voidaan palauttaa myös ilman ompelua asentamalla virtsaputkikatetri; ahtaumien muodostumisen todennäköisyys kuitenkin kasvaa (78 %).

Jos virtsaputken vaurioalue repeää kokonaan, huokoinen kappale mobilisoidaan distaalisiin ja proksimaalisiin suuntiin, tynkä uusitaan ja 14 Fr:n katetriin muodostetaan päästä päähän -anastomoosi. Pienet repeämät voidaan ommella imeytyvillä ompeleilla. Leikkauksen aikana suoritetaan estohoito. 10–14 päivän kuluttua suoritetaan kystouretrografia virtsaputken katetrin ollessa paikallaan, minkä jälkeen (ellei ekstravasaatiota tapahdu) katetri poistetaan. Jos mobilisaation jälkeen virtsaputken vika on yli 1 cm, sen ensisijainen palauttaminen ei ole mahdollista. Virtsaputken päiden marsupialisaatio tehdään vedenpitävillä kaksirivisillä ompeleilla ja asetetaan suprapubinen virtsatiefisteli. Tämän jälkeen tehdään rekonstruktiivinen leikkaus 3 kuukauden kuluttua.

Eturauhasen vaurioituessa voidaan myös käyttää onnistuneesti virtsarakon suprapubisen tyhjennyksen menetelmää ilman vaurioituneen alueen palauttamista. Positiivisia tuloksia havaitaan 80 %:ssa tapauksista.

Jos ampuma-ase aiheuttaa vammoja virtsaputken etuosassa, erityisesti virtsaputken suuren osan menetyksen ja ympäröivien kudosten laajan murskaamisen yhteydessä, hoidon ensimmäisenä vaiheena on osoitettu virtsarakon suprapubinen tyhjennys.

Santucci ym. esittelivät tuloksia yhdestä laajimmista tutkimuksista, joissa käsiteltiin etummaisen virtsaputken ahtaumien hoitoa anastomoosia käyttäen. Tutkimukseen osallistui 168 potilasta. Ahtaumien keskimääräinen pituus oli 1,7 cm. Hoidon jälkeinen keskimääräinen seuranta-aika oli kuusi kuukautta, jonka aikana ahtauma uusiutui 8 potilaalla (optinen uretrotomia tehtiin 5 potilaalle ja päästä päähän -anastomoosi toistettiin 3 potilaalle). Komplikaatiot olivat harvinaisia - pitkittynyt pienen haava-alueen arpeutuminen, kivespussin hematooma ja erektiohäiriö (kutakin näistä komplikaatioista esiintyi 1-2 %:lla tapauksista). Pansadoro ja Emiliozzi kuvasivat etummaisen virtsaputken ahtaumien endoskooppisen hoidon tuloksia 224 potilaalla. Uusiutuvia ahtaumia havaittiin 68 %:lla tapauksista. Toistetut uretrotomia-leikkaukset eivät lisänneet hoidon tehokkuutta. Alle 1 cm pituisilla ahtaumilla havaittiin suotuisampi ennuste.

Näin ollen virtsaputken vammojen eriytetty hoito tyypistä riippuen voidaan vähentää seuraavasti:

• Tyyppi I - ei vaadi hoitoa:
• Tyypit II ja III saattavat vaatia konservatiivista hoitoa (kystostomia tai virtsaputken katetri);
• Tyyppien IV ja V primaarinen tai viivästynyt endoskooppinen tai avokirurginen hoito:
• Tyyppi VI - primaaritäyte vaaditaan.

Virtsaputken täydellinen repeämä

Virtsaputken täydellisen repeämän hoitomenetelmät.

• Virtsaputken läpinäkyvyyden primaarinen endoskooppinen palauttaminen.
• Kiireellinen avoin virtsaputken korjausleikkaus.
• Viivästynyt primaarinen virtsaputken leikkaus.
• Viivästynyt virtsaputken leikkaus.
• Viivästetty endoskooppinen viilto.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Ensisijainen toipuminen

Jos potilaan hemodynaamiset parametrit ovat vakaat, litotomian suorittaminen on mahdollista eikä anestesialle ole vasta-aiheita, virtsaputken läpinäkyvyyden endoskooppinen palauttaminen on mahdollista kahden ensimmäisen viikon aikana. Menetelmän edut ovat seuraavat.

• Johtaa ahtaumien kehittymisen esiintyvyyden vähenemiseen (10 % vs. 60 %), minkä ansiosta noin kolmannes potilaista välttää uusintaleikkauksen.
• Virtsaputken rekonstruktio arpeutumisen jälkeen on helpompi suorittaa (endoskooppinen dissektio tai laajennus).
• Jos virtsaputken korjausleikkaus tehdään myöhemmin, se on teknisesti yksinkertaisempaa, koska virtsaputken molemmat päät ovat "samalla linjalla".

Haitat: erektiohäiriöitä havaitaan 40–44 %:lla potilaista (viivästynyt toipuminen – 11 %:lla). Virtsankarkailua esiintyy 9–20 %:lla (viivästynyt toipuminen – 2 %:lla).

Jotkut kirjoittajat tarjoavat rohkaisevampia tietoja: erektiohäiriöt - 21 %:lla tapauksista (useammin ei täydellisiä erektiohäiriöitä, mutta erektion heikkenemistä), ponnistusinkontinenssi - 3,7 %:lla. ahtauma - 68 %:lla (36 potilaasta, joilla oli toistuvia virtsaputken ahtaumia, vain 13:lle tehtiin lisää vakavia manipulaatioita). Hussman ym. eivät havainneet merkittävää eroa varhaisen ja viivästyneen toipumisen välillä tutkiessaan 81 potilasta. Samanlaisia tuloksia ovat saaneet myös muut kirjoittajat.

Mouraviev ym. esittävät täysin päinvastaisia tietoja. Tutkimukseen osallistui 96 potilasta, joilla oli vaikea lantion alueen trauma ja virtsaputken vaurio. Viivästyneessä virtsaputken palautumisessa komplikaatioiden riski on suurempi kuin varhaisessa palautumisessa: ahtauma - 100 %:lla (varhaisessa palautumisessa - 49 %), impotenssi - 42,1 %:lla (varhaisessa palautumisessa - 33,6 %), virtsankarkailu - 24,9 %:lla (varhaisessa palautumisessa - 17,7 %) havainnoista.

Ensisijaiset palautusmenetelmät:

• Katetrin yksinkertainen kulku virtsaputken vian läpi
• Katetrin asettaminen joustavalla endoskoopilla ja kaksiulotteisella läpivalaisulaitteella.
• Virtsaputken rekonstruktio koaksiaalisen magneettikatetrin ja komplementaaristen lineaaristen sovitusantureiden avulla.
• Lantion hematooman tyhjennys ja eturauhasen kärjen dissektio (anastomoosiin ompelemalla tai ilman) virtsaputken katetrilla. Katetrin kiristäminen tai välilihan ompeleiden käyttö eturauhasen kiinnittämiseksi haluttuun asentoon ei aina johda vian poistamiseen, ja lisäksi se voi johtaa virtsarakon sisäisen sulkijalihaksen lihasten nekroosiin ja sen seurauksena virtsankarkailuun.

Takaputken yksinkertainen tai endoskooppinen rekonstruktio

Menetelmä on mahdollisuuksien mukaan varsin tehokas ja komplikaatioiden kannalta suotuisa ja minimaalisesti invasiivinen. Se voidaan suorittaa sekä välittömästi vamman jälkeen että muutaman viikon kuluessa sen jälkeen. Moundouni ym. suorittivat takaosan virtsaputken varhaisen restauroinnin 29 potilaalle (23:lla täydellinen ja 6:lla epätäydellinen virtsaputken repeämä) 1–8 päivän kuluessa vammasta. Jatkoseurannan aikana (keskimäärin 68 kuukautta) neljälle potilaalle tehtiin välilihan virtsaputken korjausleikkaus ja 12 transuretraalista manipulaatiota. Impotenssia ei havaittu 25:llä 29 potilaasta. Prostaglandiini E2:n intrakavernoosisia injektioita käytettiin erektion saavuttamiseksi neljällä potilaalla. Virtsankarkailua ei havaittu kenelläkään potilaista.

Samankaltaisia tuloksia raportoivat myös Ying-Nao, Melekos, Jepson, Tahan ja Cohen tutkimuksissaan pienellä potilasmäärällä. Porter ym. raportoivat 11 ennennäkemätöntä tapausta primaarisesta virtsaputken rekonstruktiosta 1–24 tunnin sisällä vammasta käyttäen koaksillaarisia magneettikatetreja. Seurannan aikana (keskimäärin 6,1 kuukautta) viidelle potilaalle kehittyi ahtaumia, joiden poistamiseksi tarvittiin keskimäärin 1,4 toimenpidettä potilasta kohden. Virtsankarkailua ei havaittu. Rehman ym. ehdottavat C-kaaren fluoroskoopin käyttöä, joka tarjoaa kaksiulotteisen kuvan toimenpiteen aikana, takaosan virtsaputken rekonstruktion tehokkuuden parantamiseksi.

Samanaikaisesti endoskooppisen restauraation kanssa asennetaan myös suprapubinen drenaaatio, jonka avulla tehdään antegradinen (voidaan suorittaa myös retrogradisena, virtsaputken katetrin sivuilla) uretrografia 3-6 viikkoa vamman jälkeen. Jos varjoainetta ei tule ulos, katetri poistetaan. Menetelmää käytetään myös yhdistelmävammojen leikkauksissa, jos potilaan tila on vakaa.

Primaarisessa toipumisessa komplikaatioiden yleiset tilastot ovat seuraavat:

• erektiohäiriöt - 35%;
• virtsankarkailu - 5%;
• ahtauman toistuminen - 60% havainnoista.

Kiireellinen avoin virtsaputken korjausleikkaus

Monet kirjoittajat uskovat, että tällaiset taktiikat eivät ole aiheellisia, koska akuutissa vaiheessa anatomisten rakenteiden heikko visualisointi ja erottelu vaikeuttavat niiden mobilisointia ja vertailua. Hematooman ja turvotuksen vuoksi virtsaputken vaurioastetta on mahdotonta määrittää tarkasti. Tällä tekniikalla virtsankarkailun ja erektiohäiriöiden esiintyvyys on korkea (21 % ja 56 %) leikkauksen jälkeisenä aikana. Webster ym. uskovat, että menetelmää tulisi käyttää vain sellaisissa harvinaisissa tapauksissa, joissa havaitaan niin sanottu eturauhasen korkea asento, samanaikainen peräsuolen ja virtsarakon kaulan vaurio sekä jatkuva verenvuoto.

Viivästynyt primaarinen virtsaputken korjausleikkaus

On tunnettua, että takaosan virtsaputken vammojen hoitoajan valinta riippuu merkittävästi lantion luun murtumien hoitomenetelmien valinnasta ja hoitoajasta. Uusien lantion luun murtumien hoitomenetelmien laajamittainen käyttöönotto ulkoisen ja sisäisen fiksaation avulla on luonut mahdollisuuden tarkastella takaosan virtsaputken vammojen hoitotaktiikoita.

10–14 päivän kuluttua vamman jälkeen asennetun kystostomialaitteen avulla tehdyn virtsarakon tyhjennyksen jälkeen on mahdollista suorittaa viivästynyt primaarinen virtsaputken korjausleikkaus, koska tänä aikana hematooma imeytyy. Virtsaputken korjausleikkaus tehdään endoskooppisesti, vatsan kautta tai välilihan kautta. Primaarinen virtsaputken korjausleikkaus tarjoaa 80 %:n suotuisan tuloksen ilman ahtaumien muodostumista. Tätä menetelmää pidetään myös parhaana vaihtoehtona naisten virtsaputken vammojen hoitoon, sillä se mahdollistaa virtsaputken normaalin pituuden ja virtsanpidätyskyvyn ylläpitämisen.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Viivästynyt virtsaputken korjausleikkaus

Jos subprostataalisen virtsaputken vaurion hoito viivästyy, virtsaputken taka- ja etuosan väliin muodostuu yleensä lyhyt aukko (diastaasi). Tällaisissa tapauksissa virtsaputken eheys voidaan palauttaa perineaalisella lähestymistavalla, joka suoritetaan potilaan litotomiassa. Kaikki virtsaputken sienimäisen osan ja eturauhasen kärjen välissä oleva sidekudos poistetaan, virtsaputken tynkät virkistetään ja sen eheys palautetaan päästä päähän -anastomoosia käyttäen. Jos aukon pituus on 2–2,5 cm, virtsaputkea voidaan mobilisoida proksimaaliseen suuntaan 4–5 cm. Tämä mahdollistaa aukon sulkemisen virtsaputken elastisuuden ansiosta.

Jos virtsaputken eturauhasen ja sienimäisen osan välinen vika ylittää 2–3 cm eturauhasen korkean sijainnin vuoksi, seuraava toimenpide koostuu virtsaputken etuosan erottamisesta 8 cm:llä, paisuvaisten kappaleiden proksimaalisten osien erottamisesta toisistaan, alapuberteetin poistamisesta ja virtsaputken suprakruraalisen siirtämisen tekemisestä. Morey käytti tätä menetelmää 37 %:ssa tapauksista takaosan virtsaputken korjausleikkauksessa. Webster ym. suorittivat kuvatun menetelmän avulla jännityksettömän päästä päähän -anastomoosiin jopa 7 cm:n vikatilanteissa.

Koraitim suoritti vertailevan analyysin omista 100 havainnostaan muiden kirjoittajien julkaisemiin 771 havainnon tietoihin ja sai seuraavat tulokset: virtsaputken välittömän palauttamisen jälkeen (n = 326) ahtauma uusiutuu 53 %:lla tapauksista, virtsankarkailun 5 %:lla ja impotenssin 36 %:lla. Myöhemmin 42 %:lle onnistuneesti leikatuista potilaista tehtiin lisätoimenpiteitä uusiutuvien ahtaumien poistamiseksi. Välttämätön virtsaputken korjausleikkaus oli tarpeen 33 %:ssa tapauksista. Virtsaputken primaarinen palauttaminen (n = 37) johti 49 %:ssa tapauksista ahtaumaan, 21 %:ssa virtsankarkailuun ja 56 %:ssa impotenssiin. Vertailun vuoksi on huomattava, että suprapubisen fistelin muodostuminen ennen viivästynyttä palauttamista (n = 508) johti ahtaumaan 97 %:ssa, virtsankarkailuun 4 %:ssa ja impotenssiin 19 %:ssa tapauksista.

Viivästetyn virtsaputken korjausleikkauksen jälkeen ahtaumien uusiutumisprosentti on 10 % pienempi ja toimenpiteen aiheuttaman impotenssin 2,5–5 % pienempi.

Corriere analysoi 63 etummaisen virtsaputken korjausleikkauksen tuloksia, joista 58 tehtiin välilihan kautta ja 5 yhdistettyä vatsakalvon ja välilihan kautta tehtävää toimenpidettä käyttäen. Keskimääräinen seuranta-aika oli yksi vuosi. Seuraavia komplikaatioita havaittiin:

• peräsuolen vamma - kahdessa tapauksessa;
• toistuvaa kirurgista toimenpidettä vaativan ahtauman uusiutuminen - 3 tapauksessa;
• ahtaumat, jotka voitettiin laajennuksella tai optisella poistolla - 20 tapauksessa.

Ensimmäisen vuoden aikana 42 potilaalla oli normaali virtsaaminen. Viidellä potilaalla oli neurogeeninen virtsarakon toimintahäiriö ja he suorittivat säännöllisen itsekatetroinnin, viidellä potilaalla oli pakkoinkontinenssi ja viidellä oli kohtalainen ponnistusinkontinenssi. Kolmellakymmenelläyhdellä potilaalla, joilla oli normaali erektiotoiminta ennen leikkausta, ei ollut erektion heikkenemistä leikkauksen jälkeisenä aikana. Lopuilla 29 potilaalla oli erektiohäiriö ennen leikkausta ja välittömästi sen jälkeen. Yhdeksän heistä erektio oli kuitenkin palautunut vuoden kuluessa.

Koraitim tutki myös lapsia, joilla oli kalvomaisen virtsaputken traumaperäisiä ahtaumia. Ahtaumat johtuivat useimmiten Malgaigne-tyyppisistä lantionmurtumista (35 % havainnoista) ja niin sanotusta sijoiltaanmenosta (26 % havainnoista), ristiluun ja sikiön nivelen diastaasista tai ilman sitä. Tutkimuksen mukaan parhaat tulokset saatiin välilihan ja transsymfysiaalisen virtsaputken korjausleikkauksilla, joissa tehtiin päästä päähän -anastomoosi, 93–91 %:ssa havainnoista.

Tutkimuksen tekijät eivät suosittele transskrotaalisen kaksivaiheisen virtsaputken läpi tehtävän uretroplastian ja transuretraalisen uretrotomialeikkauksen käyttöä, koska ensimmäisessä tapauksessa tulos on epätyydyttävä ja toisessa tapauksessa uusien virtsaputken leikkausten mahdollisuus voi jäädä tekemättä etummaisen virtsaputken rajoittuneen liikkuvuuden vuoksi. Hafez ym. havaitsivat tutkimuksessa, johon osallistui 35 lasta, joille tehtiin virtsaputken takaosan tai bulbous-osan anastomoosileikkaus, suotuisan tuloksen 31 potilaalla (89 %). Jäljelle jääneistä neljästä potilaasta kahdelle tehtiin optinen uretrotomia onnistuneesti ja lopuille kahdelle tehtiin uusi virtsaputken anastomoosileikkaus.

Takakautinen virtsaputken uretroplastia, jos se on teknisesti mahdollista, on aina parempi kuin läppäleikkaus, koska jälkimmäisellä on suurempi virtsaputken ahtauman uusiutumisen riski (31 % vs. 12 % 10 vuoden seurannassa). Kirurgisen yhteyden osalta: välilihan kautta tehtävään hoitoon käytettävä pubektomiayhteys on traumaattisempi, kestää kauemmin, aiheuttaa suurempaa verenhukkaa ja pitkittynyttä leikkauksen jälkeistä kipua verrattuna välilihan kautta tehtävään hoitoon. Siksi pubektomiayhteyttä tulisi todennäköisesti käyttää harvinaisissa tapauksissa, ja leikkauksen tulisi suorittaa vain kokenut urologi.

Esitetyt tiedot osoittavat vakuuttavasti, että hoidon kultaisena standardina tulisi pitää virtsaputken viivästynyttä palauttamista 3 kuukautta vamman jälkeen käyttämällä yksivaiheista perineaalista lähestymistapaa.

Tutkiessaan virtsarakon kaulaa ja proksimaalista virtsaputkea ennen virtsaputken korjausleikkausta Iselin ja Webster havaitsivat yhteyden virtsarakon kaulan avautumisasteen ja leikkauksen jälkeisen virtsankarkailun välillä. Virtsarakon kaulan arviointiin käytettiin kystografiaa ja/tai suprapubista kystoskopiaa.

Potilailla, joille kehittyi virtsankarkailu rekonstruktiivisen leikkauksen jälkeen, oli keskimäärin suurempi sisärengas (keskimäärin 1,68 cm) kuin potilailla, joilla ei ollut tällaista ongelmaa leikkauksen jälkeen (keskimäärin 0,9 cm). Edellä esitetyn perusteella tutkimuksen tekijät ehdottavat, että virtsaputken muotoiluleikkauksen lisäksi potilaille, joilla on suuri leikkauksen jälkeisen virtsankarkailun riski, tulisi tehdä virtsankarkaulan rekonstruktio varmistaen virtsankarkailu (keinotekoisen sulkijalihaksen asennus, kollageenin istutus virtsaputken ympärille).

McDiarmid ym. leikkasivat ennen leikkausta neljä potilasta, joilla oli selviä merkkejä virtsarakon kaulan vajaatoiminnasta, ja suorittivat vain virtsaputken anastomoosia ilman kaulan rekonstruktiota, eikä leikkauksen jälkeistä virtsankarkailua havaittu yhdessäkään tapauksessa. Kirjoittajat totesivat, että yhdistettyä vatsakalvon ja välilihan jälkeistä lähestymistapaa virtsarakon kaulan restaurointiin tulisi käyttää vain potilailla, joilla on selviä vaurioita ja virtsarakon kaulan siirtymiä, komplikaatioita (ihon virtsaputken fistula, jäljellä oleva tulehdusprosessi, virtsaputken divertikkeli jne.) sekä samanaikainen etummaisen virtsaputken ahtauma.

Kuten jo todettiin, erektiohäiriöitä esiintyy 20–60 prosentissa tapauksista takavirtsaputken repeämän jälkeen. Myötävaikuttavia tekijöitä ovat ikä, repeämän pituus ja lantion murtuman tyyppi. Häpyluun haarojen molemminpuolinen murtuma on yleisin impotenssin syy.

Tämä johtuu molemminpuolisista vaurioista kavernoottisissa hermoissa virtsaputken eturauhas-kalvosegmentin tasolla (välittömästi häpyluun liitoksen takana). Yli 80 %:ssa tapauksista erektiohäiriö liittyy jossain määrin heikentyneeseen verenkiertoon, joka johtuu häpyluun haarojen vaurioista. Toisena erektiohäiriön syynä pidetään myös kavernoottisten kappaleiden irtoamista häpyluiden haaroista. Kirurginen toimenpide ei kuitenkaan lisää erektiotoiminnan palautumisen tiheyttä.

Tutkiessaan virtsaputken takaosan vaurioon liittyvää erektiohäiriöongelmaa Dhabuvvala tuli siihen tulokseen, että se liittyy enemmän itse vammaan kuin rekonstruktiiviseen leikkaukseen. Erektiohäiriö voi kuitenkin kehittyä paitsi lantion ja virtsaputken yhteisvaurioiden yhteydessä myös lantion murtumien yhteydessä ilman virtsaputken vaurioita, ja sen syynä on kavernoottisten hermojen vaurio.

Koska lantion murtumien aiheuttamien virtsaputken takaosan vammojen ja impotenssin välillä on objektiivinen yhteys, Shenfeld, Armenakas ja yhteistyökumppanit ehdottavat impotenssin syyn selvittämistä ennen virtsaputken korjausleikkausta. Tätä varten he suosittelevat lantion magneettikuvausta, yöllistä tumescence-testiä ja peniksen verisuonten duplex-skannausta farmakotestillä, jota tarvittaessa täydennetään angiografialla.

Yleisimmät magneettikuvauksessa havaitut poikkeavuudet ovat eturauhasen sijoiltaanmeno (86,7 %) ja paisuvaisten vauriot (80 %). Virtsaputken rekonstruktiivisen leikkauksen jälkeen jotkut kirjoittajat ovat jopa havainneet erektion palautumista. Toisilla potilailla vasoaktiivisten lääkkeiden intrakavernoottiset injektiot olivat tehokkaita. Myös peniksen onnistunutta revaskularisaatiota on kuvattu.

Yhteenvetona virtsaputken korjausleikkaukseen liittyvistä ongelmista Mundy totesi, että tähän manipulaatioon liittyvä impotenssi on itse asiassa yleisempi ongelma kuin useissa raporteissa esitetään, ja tuskallisin näkökohta tällä alueella. Voidaan päätellä, että asia on edelleen avoin ja vaatii perusteellisempaa tutkimusta.

Jos päästä päähän -anastomoosi virtsaputken limakalvoleikkaus epäonnistuu, uusi virtsaputken limakalvoleikkaus on aiheellinen – jälleen päästä päähän -anastomoosina tai läppänä, joka tehdään joko välilihan, pubektomisena tai yhdistettynä vatsakalvon ja välilihan välisenä lähestymistapana, riippuen ahtauman pituudesta ja samanaikaisten komplikaatioiden esiintymisestä. Oikeilla kirurgisilla taktiikoilla voidaan saavuttaa jopa 87 % positiivisista tuloksista. Myös optista virtsaputken limakalvoleikkausta käytetään onnistuneesti, ja sitä voidaan täydentää useilla virtsaputken koetinlaajennuksilla 6 viikon välein.

Seuraavia tiloja pidetään esteinä primaarisen virtsaputken korjausleikkauksen suorittamiselle.

• 7–8 cm:n tai suurempi distraktiovirhe. Tässä tapauksessa voidaan käyttää ihon läppäasettelua välilihan alueelta tai peniksestä;
• Fisteli. Fisteli voidaan poistaa asianmukaisesti käyttämällä yhdistettyä vatsan ja välilihan alueelta tehtävää toimenpidettä.
• Etuputken yhdistetty ahtauma. Etuputken spongiofibroosissa veren virtauksen pysähtyminen bulbaaristen valtimoiden läpi mobilisaation seurauksena voi johtaa sen ravitsemuksen häiriintymiseen.
• Virtsankarkailu. Jos virtsaputken ulompi sulkijalihas on vaurioitunut tuhoutumisen vuoksi, virtsanpidätys tapahtuu virtsarakon kaulan sulkijan toimesta. Virtsarakon kaulan samanaikainen vaurio johtaa kuitenkin hyvin todennäköisesti virtsankarkailun kehittymiseen. Tässä tapauksessa on tarpeen leikata käyttämällä yhdistettyä vatsa-välilihan lähestymistapaa. Koska virtsankarkailu johtuu usein virtsarakon kaulan pyöreästä kiinnityksestä arpikudokseen, kaulan mobilisointi voi tällaisissa tapauksissa johtaa inkontinenssioireiden poistamiseen. Toimenpidettä tulisi täydentää poistamalla jäännöshematoomat ja siirtämällä läppä suuresta vatsapahkasta pedikkelin varrella virtsaputken kämmenseinämään fibroosin estämiseksi ja kaulan liikkuvuuden varmistamiseksi.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Läpän virtsaputken korjausleikkaus

Kuvataan virtsaputken korjausleikkauksia, joissa käytetään värttinävaltimon, umpilisäkkeen ja virtsarakon seinämän läppiä. Useimmiten tähän tarkoitukseen käytetään posken iholta ja limakalvolta otettuja läppiä. Iholäppä otetaan pääasiassa kivespussista ja peniksestä, ja sitä voidaan käyttää sekä vapaasti että pedikkelin päällä. Tämän muovimateriaalin suurimpana haittana pidetään karvankasvun jatkumista, hyperkeratoosin esiintymistä kosteassa ympäristössä ja virtsaputken divertikkelien muodostumista.

Tällä hetkellä läppävirtsaputken muovileikkauksen "kultastandardina" pidetään suun limakalvolta tehtyä läppää. Tämä johtuu seuraavista ominaisuuksista:

• sopeutuminen kosteisiin olosuhteisiin;
• hiusten puute;
• helppo pääsy;
• vastustuskyky infektioille;
• paksun limakalvon läsnäolo, joka helpottaa sen muodostumista ja estää divertikuloiden muodostumisen jopa silloin, kun sitä käytetään vatsanpuoleiseen virtsaputken leikkaukseen;
• ohuen oikean levyn läsnäolo, joka edistää nopeaa fuusioitumista.

Virtsaputken korjausleikkauksessa suun limakalvolta otettua läppää voidaan käyttää selkä-, vatsa- ja tubulaariasennossa yksi- ja kaksivaiheisissa manipulaatioissa. Parhaat tulokset saatiin etummaisen virtsaputken yksivaiheisella selkä-uretroplastialla (teho 96,2 %, keskimääräinen seuranta-aika 38 kuukautta).

Viivästetty endoskooppinen optinen viilto

Ennen toimenpidettä on selvitettävä virtsaputken ahtauman tai obliteroituneen osan pituus, eturauhasen sijainti ja virtsarakon kaulan kunto. Tähän tarkoitukseen riittää yleensä vastakystouretrografia ja digitaalinen peräsuolen tutkimus. Toimenpide on aiheellinen, jos virtsaputken aukon on lyhyt, virtsarakon kaula on ehjä ja eturauhasen ja virtsaputken bulbityyppisen osan välinen etäisyys on mahdollisimman pieni.

Kaareva metallinen koetin työnnetään kystostomiaa pitkin sokeaan proksimaaliseen virtsaputkeen, minkä jälkeen virtsaputkeen työnnetään visuaalisen valvonnan alaisena uretrotomi ja tehdään viilto.

Välilihan läpivalaisemiseksi suoritetaan kystoskoopin suprapubinen läpikulku, jonka jälkeen virtsaputki dissektoidaan valoa kohti (istuen valoa vasten). Nykyään valoa vasten -tekniikasta on tullut tehokkaampi C-kaaren läpivalaisulaitteen käytön myötä stereotaktiiliseen ohjaukseen. Manipulaation lopussa asennetaan virtsaputken katetri ja suprapubinen drenati 1-3 viikoksi, jotka poistetaan kahden viikon kuluttua.

EI-Abd esitti tietoja tutkimuksesta, johon osallistui 352 potilasta, joilla oli takaosan virtsaputken vammoja ilman siihen liittyvää virtsarakon ylöspäin suuntautuvaa siirtymää. Kaikille potilaille tehtiin kystostomia. 284 potilaalla kehittyi ahtaumia, jotka poistettiin viivästetyllä optisella poistolla. Lopuilla 68 potilaalla kehittyi täydellinen obliteraatio, joka poistettiin endoskooppisella resektiolla, mikä loi edellytykset lisäuretrotomialle (samanlaista lähestymistapaa kuvaavat myös Liberman ja Barry). Tätä menetelmää käytetään etäuretrolastian helpottamiseen.

Tämän seurauksena virtsaputken avoimuus saatiin varmistettua 51,8 %:ssa tapauksista, lopuille potilaille tehtiin avoin virtsaputken korjausleikkaus. Impotenssia ei havaittu toimenpiteen seurauksena. Virtsaputken väärän kulun kehittyminen, ponnistusinkontinenssi tai peräsuolen vaurioituminen on mahdollista. Chioun ym. mukaan luetelluista komplikaatioista huolimatta, takaosan virtsaputken täydelliseen häviämiseen, aggressiiviset endoskooppiset taktiikat sarjamuotoisen optisen virtsaputken poiston avulla mahdollistavat usein ahtaumien täydellisen poistamisen kahden vuoden kuluessa ilman virtsaputken korjausleikkausta.

Marshall esittelee menetelmän täysin tuhoutuneen, enintään 3 cm pituisen, takaosan virtsaputken segmentin endoskooppiseen hoitoon pallokatetrin ja ohjauslangan avulla. Pallokatetri viedään virtsaputkeen antegradisesti troakaariepikystostomiaa pitkin. Täyttyessään pallo laajenee, mikä johtaa arpikudoksen hajoamiseen, joka voidaan sitten poistaa optisella uretrotomialla.

Menetelmä mahdollistaa hyvien tulosten saavuttamisen ilman vakavien komplikaatioiden kehittymistä. Dogra ja Nabi esittivät mielenkiintoisen menetelmän takaosan virtsaputken täydellisen obliteraation hoitoon avohoidossa käyttämällä ohjainlankaohjattua uretrotomiaa YAG-laserilla. Virtsaputken vakauttamiseksi jouduttiin joskus käyttämään optista uretrotomiaa myöhemmin. Suotuisa tulos ilman komplikaatioita havaittiin 61 potilaalla 65:stä. Toistuva obliteraatio kehittyi kahdella potilaalla.

Virtsaputken sisäisten stenttien asettamista takimmaisen virtsaputken ahtaumiin ja obliteraatioihin ei suositella, koska sidekudos voi kasvaa virtsaputken luumeniin stentin seinämän läpi, mikä johtaa toistuvaan obliteraatioon.

Tästä mielipiteestä poiketen Milroy ym. kuvasivat kahdeksan havaintoa endovaskulaaristen stenttien endouretraalisesta käytöstä. 4–6 kuukautta niiden asennuksen jälkeen havaittiin stentin sisäpinnan epitelisoitumista häviämisen sijaan. Potilaiden lyhyt seuranta-aika ei mahdollista johtopäätösten tekemistä tämän menetelmän pitkäaikaisista tuloksista.

Yhteenvetona edellä esitetystä on huomattava, että takimmaisen virtsaputken vammojen hoitomenetelmien runsaus ei suinkaan tarkoita niiden ristiriitaisuutta. Huolimatta siitä, että takimmaisen virtsaputken vammojen hoitoon ei ole olemassa yleismaailmallisia menetelmiä, voidaan luottavaisin mielin sanoa, että miehillä avoimet kirurgiset ja endoskooppiset hoitomenetelmät täydentävät toisiaan. Menetelmän valinta riippuu vamman luonteesta ja kliinisen kulun ominaisuuksista sekä urologin henkilökohtaisesta kokemuksesta, instrumentaalisista laitteista jne. Jokaisessa yksittäistapauksessa sopivimman hoitomenetelmän valinnan tulisi perustua kaikkien näiden olosuhteiden oikeaan analyyttiseen arviointiin.

Virtsaputken rekonstruktion johtava asiantuntija Turner-Wagwick korostaa urologin yksilöllisyyden erityisroolia tällä alalla. Hän huomauttaa, että urologian nykyinen nopea kehitys on johtanut siihen, että toisin kuin optinen uretrotomia ja virtsaputken laajennus, jälkimmäisen rekonstruktiota ei pidetä yleisenä ammatillisena toimenpiteenä.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]