Whipplen tauti - syyt

Vuonna 1992 taudin bakteeriperäisyys vahvistettiin (Relman, Schmidt, MacDermott, 1992). Tartunnanaiheuttajaksi tunnistettiin grampositiivinen aktinomykeetti Tropheryna whippelii. Näitä pieniä grampositiivisia basilleja esiintyy suurina määrinä ohutsuolen limakalvoilla ja muissa elimissä taudin aktiivisen vaiheen aikana, ja ne häviävät intensiivisen antibakteerisen hoidon jälkeen. Taudin kehittymiselle altistava tekijä on eri syistä johtuva immuunijärjestelmän toimintahäiriö.

Whipplen tauti esiintyy satunnaisesti ja on niin harvinainen, ettei epidemian piirteitä ole todettu. Ei ole rekisteröityjä tapauksia suorasta tartunnasta ihmisestä toiseen, eikä tartunnan sisäänpääsypistettä tiedetä.

Mikro-organismit ovat luultavasti tärkein, mutta vain osittainen, etiologinen tekijä. Taudin kehittymiselle tarvitaan myös muita altistavia tekijöitä, mahdollisesti immuunijärjestelmän häiriöitä, mutta asiaankuuluvien tutkimusten tulokset ovat ristiriitaisia. Whipplen taudissa esiintyvät humoraaliset immuniteetin häiriöt on suljettu pois, kun taas soluimmuniteetin häiriöitä, erityisesti lymfosyyttien ja makrofagien vuorovaikutusta, ei ole vielä tutkittu riittävästi.

Mikro-organismien tunkeutumiseen reagoiden sairastuneissa elimissä kehittyy reaktiivisia muutoksia. Suurten makrofagien tunkeutuminen kudoksiin edistää kliinisten oireiden ilmaantumista. Esimerkiksi ohutsuolen limakalvon oikean kerroksen tunkeutuminen ei voi olla vaikuttamatta imeytymiseen. Imeytyminen tapahtuu hieman muuttuneiden enterosyyttien kautta. Ravinteiden edelleen kulkeutuminen sairastuneen oikean kerroksen läpi limakalvon verisuoniin ja imusuonten tilaan kuitenkin vaikeutuu, ja se heikkenee entisestään imusolmukkeiden tunkeutumisen ja suurenemisen myötä, koska tämä vaikuttaa ohutsuolen imunestekiertoon, mikä estää imeytyneiden aineiden normaalin vapautumisen. Elimissä havaittujen häiriöiden tarkkaa kehitysmekanismia ei kuitenkaan ole vielä selvitetty. Yleensä suurimmat muutokset havaitaan ohutsuolessa ja suoliliepeen imusolmukkeissa. Whipplen taudissa ohutsuoli on tiivistynyt, limakalvon poimut ovat karheat ja turvonneet. Pieniä kellertäviä kyhmyjä näkyy joskus serooskalvolla. Suoliliepeen imusolmukkeet ovat jyrkästi suurentuneet, periportaalisten, retroperitoneaalisten ja muiden imusolmukeryhmien suureneminen on mahdollista, samoin kuin peritoniitti.

Histologinen tutkimus paljastaa selvästi suoliston limakalvon rakenteen vaurioita. Ohutsuolen nukat ovat lyhentyneet, paksuuntuneet ja paikoin epämuodostuneet. Kryptit ovat litistyneet. Limakalvon varsinainen kerros on diffuusisti infiltroitunut suurilla monikulmaisilla makrofageilla. Niiden sytoplasma on täynnä suurta määrää glykoproteiini PAS-positiivisia rakeita, jotka antavat soluille vaahtomaisen ulkonäön. Nämä suoliston limakalvon makrofagit ovat Whipplen taudin patognomonisia merkkejä. Varsinainen kerros voi sisältää polymorfonukleaaristen leukosyyttien klustereita. Limakalvon varsinaisen kerroksen tavalliset soluelementit - plasmasolut, lymfosyytit, eosinofiilit - ovat ulkonäöltään normaalit. Niiden pitoisuus on kuitenkin huomattavasti vähentynyt, koska ne on korvattu suurella määrällä makrofageja. Kaikissa suolen seinämän kerroksissa on yksittäisiä laajentuneita imusuonia, joissa on rasvavakuoleja. Varsinaisen kerroksen solunulkoisessa tilassa on erikokoisia rasvakertymiä. Jotkut niistä näyttävät endoteelin reunustamilta onteloilta. Kapillaarit ovat laajentuneet. Vaikka nukkien arkkitehtuuri on huomattavasti häiriintynyt, pinnallinen epiteeli on säilynyt. On vain fokaalisia epäspesifisiä muutoksia. Enterosyyttien korkeus on pienentynyt. Harjasreunus on harva. Sytoplasmaan on kertynyt kohtalaisesti lipidejä.

Hoitamattomien potilaiden suoliston limakalvon stratum proprian elektronimikroskooppinen tutkimus paljastaa suuren määrän 1–2,5 μm pitkiä ja 0,25 μm leveitä basillien kaltaisia kappaleita. Basilleja esiintyy eri alueilla, mutta eniten niitä esiintyy subepiteliaalisella vyöhykkeellä ja limakalvon yläosan verisuonten ympärillä. Niitä esiintyy myös PAS-positiivisissa makrofageissa, jotka fagosytoivat niitä ja joissa ne rappeutuvat ja hajoavat. "Whipplen basillit" ja niiden tuotteet ovat vastuussa makrofagien PAS-positiivisista jyväsistä. Joissakin tapauksissa basilleja voi esiintyä epiteelisolujen sisällä ja välissä sekä stratum proprian polymorfonukleaarisissa leukosyyteissä, plasmasoluissa ja endoteelisoluissa.

Hoidon vaikutuksesta limakalvon rakenne normalisoituu vähitellen. Basillit katoavat solujen välisestä tilasta, ja 4–6 viikon kuluttua makrofagien sytoplasmassa voidaan tunnistaa vain degeneratiivisia organismeja. Spesifisten makrofagien määrä oikeassa kerroksessa vähenee vähitellen, ja normaalisti läsnä olevien solujen määrä palautuu. Villien ja enterosyyttien rakenne normalisoituu. Joissakin tapauksissa suoliston limakalvon rakenne ei kuitenkaan välttämättä palautu kokonaan, vaikka kliinisiä oireita ei olisikaan. Pysyviä PAS-positiivisten makrofagien pesäkkeitä suoliston kryptojen ja laajentuneiden imusuonten ympärillä voi säilyä, samoin kuin rasvakertymiä.

Whipplen taudissa paksusuoli on usein osallisena patologisessa prosessissa. Vaurioituneilla alueilla sen limakalvo on täynnä tyypillisiä makrofageja ja basilleja. Pelkästään PAS-positiivisten makrofagien löytäminen paksusuolesta ilman basilleja ei riitä diagnoosin tekemiseen. Samanlaisia makrofageja voi esiintyä peräsuolen ja paksusuolen limakalvolla terveillä henkilöillä, ja niitä havaitaan jatkuvasti paksusuolen histiosytoosissa ja melanoosissa.

Whipplen taudissa on osoitettu systeemistä osallisuutta. PAS-positiivisia makrofageja ja basilleja voi esiintyä potilaiden monissa elimissä: ääreisimusolmukkeissa, sydämessä, lisämunuaisissa, keskushermostossa jne.

Monissa kehon järjestelmissä Whipplen taudissa kehittyy epäspesifisiä patologisia muutoksia, jotka johtuvat ravinteiden imeytymisen heikkenemisestä: lihasatrofia, lisäkilpirauhasten hyperplasia, lisämunuaisten kuoren surkastuminen, ihon follikulaarinen hyperkeratoosi, luuytimen hyperplasia jne.