Akuutin lisämunuaisen vajaatoiminnan hoito

Akuutissa lisämunuaisten vajaatoiminnassa on kiireellisesti aloitettava korvaushoito synteettisillä glukokortikoidi- ja mineralokortikoidivaikutteisilla lääkkeillä sekä toteutettava toimenpiteitä potilaan saamiseksi pois sokkitilasta. Oikea-aikainen hoito antaa enemmän mahdollisuuksia potilaan saamiseksi kriisistä. Hengenvaarallisinta on akuutin hypokorttismin ensimmäinen päivä. Lääketieteellisessä käytännössä ei ole eroa Addisonin taudin pahenemisvaiheessa lisämunuaisten poiston jälkeen ilmenevän kriisin ja muiden sairauksien yhteydessä lisämunuaisten kuoren akuutin tuhoutumisen seurauksena ilmenevän kooman välillä.

Akuutin lisämunuaisten vajaatoiminnan yhteydessä glukokortikoidilääkkeistä etusijalle tulee asettaa hydrokortisoni. Sitä annetaan laskimoon suihkuna ja tiputuksena, tähän tarkoitukseen käytetään hydrokortisonihemisukkinaattia tai adresonia (kortisonia). Lihaksensisäiseen antoon käytetään hydrokortisoniasetaattia suspensiona. Akuutissa lisämunuaisten kriisissä kaikki kolme hydrokortisonin antotapaa yhdistetään yleensä. Ne aloitetaan hydrokortisonisukkinaatilla - 100-150 mg laskimoon suihkuna. Sama määrä lääkettä liuotetaan 500 ml:aan yhtä suuria määriä isotonista natriumkloridiliuosta ja 5-prosenttista glukoosiliuosta ja annetaan tiputuksena 3-4 tunnin aikana nopeudella 40-100 tippaa minuutissa. Samanaikaisesti vesiliukoisen hydrokortisonin laskimonsisäisen annon kanssa annetaan lääkesuspensiota 50-75 mg 4-6 tunnin välein. Annos riippuu tilan vakavuudesta ja verenpaineen nousun sekä elektrolyyttihäiriöiden normalisoinnin tuloksista. Ensimmäisen päivän aikana hydrokortisonin kokonaisannos on 400–600 mg - 800–1000 mg, joskus enemmänkin. Hydrokortisonin laskimonsisäistä antoa jatketaan, kunnes potilas toipuu romahduksesta ja verenpaine nousee yli 100 mmHg:n, minkä jälkeen lihaksensisäistä antoa jatketaan 4–6 kertaa päivässä annoksella 50–75 mg, jolloin annosta pienennetään vähitellen 25–50 mg:aan ja antoväliä lisätään 2–4 kertaan päivässä 5–7 päivän ajan. Sitten potilaat siirretään suun kautta otettavaan hoitoon prednisolonilla (10–20 mg/vrk) yhdessä kortisonin (25–50 mg) kanssa.

Glukokortikoidien antaminen tulee yhdistää mineralokortikoidien - DOXA:n (deoksikortikosteroniasetaatti) antamiseen. Lääke annetaan lihaksensisäisesti 5 mg (1 ml) 2-3 kertaa ensimmäisenä päivänä ja 1-2 kertaa toisena päivänä. Tämän jälkeen DOXA-annosta pienennetään 5 mg:aan päivässä tai 1-2 päivän kuluttua. On muistettava, että DOXA:n öljyliuos imeytyy hitaasti, ja vaikutus voi ilmetä vasta muutaman tunnin kuluttua injektion aloittamisesta.

Hormonien käyttöönoton ohella toteutetaan terapeuttisia toimenpiteitä nestehukan ja sokin torjumiseksi. Isotonisen natriumkloridiliuoksen ja 5-prosenttisen glukoosiliuoksen määrä ensimmäisenä päivänä on 2,5–3,5 litraa. Toistuvan oksentelun yhteydessä suositellaan hoidon alussa 10–20 ml:n 10-prosenttisen natriumkloridiliuoksen laskimonsisäistä antoa ja toistuvaa antoa vaikean hypotension ja ruokahaluttomuuden yhteydessä. Isotonisen natriumkloridiliuoksen ja glukoosin lisäksi määrätään tarvittaessa polyglukonia 400 ml:n annoksena veriplasmaa.

Addisonin kriisin hoidon riittämätön teho voi liittyä hormonaalisten lääkkeiden tai suolaliuosten pieneen annokseen tai lääkeannoksen nopeaan pienentämiseen. Prednisolonin käyttö hydrokortisonin sijaan, jolla on vain vähän vaikutusta nesteen kertymiseen, johtaa aineenvaihduntaprosessien hitaampaan kompensaatioon Addisonin kriisin aikana.

Hormonihoidon komplikaatiot liittyvät lääkkeiden yliannostukseen. Yleisimpiä niistä ovat turvotusoireyhtymä, raajojen, kasvojen ja onteloiden turvotus, parestesia ja halvaus. Nämä oireet liittyvät hypokalemiaan, ja DOXA-annoksen pienentäminen tai lääkkeen tilapäinen lopettaminen sekä ruokasuolan antamisen keskeyttäminen riittää oireiden lievittymiseen. Näissä tapauksissa kaliumkloridia määrätään liuoksena tai jauheena enintään 4 g/vrk. Akuutissa hypokalemiassa on aiheellista antaa laskimoon 0,5 % kaliumkloridiliuosta 500 ml:ssa 5 % glukoosiliuosta. Aivoödeemassa annetaan mannitolia ja diureetteja. Glukokortikoidien yliannostukseen liittyy mielenterveysongelmien kehittymistä – mieliala- ja unihäiriöistä vaikeaan ahdistukseen, joskus hallusinaatioiden kanssa. Kortikosteroidiannoksen pienentäminen ylläpitoannokseen yleensä pysäyttää nämä mielenterveysongelmat.

Oireenmukaista hoitoa suoritetaan. Jos kriisin aiheuttaa tartuntataudit, käytetään antibakteerista hoitoa laajakirjoisilla antibiooteilla ja sulfanilamidilääkkeillä. Sydän- ja keuhkojen vajaatoiminnan kompensoimiseksi käytetään korglukonin ja strofantiinin laskimoinfuusioita riittävinä annoksina EKG-valvonnassa.

Ennuste. Lisämunuaisten verenvuotojen kuolleisuus on korkea - jopa 50%. Ennuste riippuu varhaisesta ja oikeasta diagnoosista. Verisuonten romahduksen, sepsiksen ja muiden akuutin kriisin syiden oikea-aikainen hoito tekee ennusteesta vähemmän toivottoman, mutta toipumisen jälkeen lisämunuaisten toimintahäiriön merkit pysyvät, ja potilaat tarvitsevat elinikäistä korvaushoitoa hormonien synteettisillä analogeilla - lisämunuaisen kuorella.

Akuutin lisämunuaisten vajaatoiminnan ehkäisy

Lisämunuaisten vajaatoiminnan alkuvaiheen tai subakuutin vajaatoiminnan oikea-aikainen tunnistaminen ja hoito ovat tärkeitä kriisin etenemisen ehkäisemiseksi. Kriisin esiasteiden tai akuutin hypokortisismin kehittymistä voidaan ehkäistä kroonista hypokortisismia sairastavilla potilailla suurten ja pienten leikkausten, infektioprosessien, raskauden ja synnytyksen aikana. Ennaltaehkäisevästi määrätään glukokortikoidien ja DOXA-valmisteiden parenteraalista antoa pienemmissä annoksissa kuin Addisonin kriisissä. Leikkausta edeltävänä päivänä annetaan hydrokortisonia lihakseen 25-50 mg 2-4 kertaa päivässä, DOXA:ta 5 mg/vrk. Leikkauspäivänä lääkeannosta suurennetaan 2-3 kertaa. Leikkauksen aikana hydrokortisonia annetaan - 100-150 mg laskimoon tiputuksena ja 50 mg lihakseen 4-6 tunnin välein 1-2 päivän ajan. Hydrokortisonin parenteraalista antoa jatketaan leikkauksen jälkeen 2-3 päivän ajan. Sitten siirrytään vähitellen korvaushoitoon prednisoloni-, kortisoni- ja DOXA-tableteilla. Aluksi annos ylittää tavanomaisen, kesto riippuu potilaan yleiskunnosta. Kun kirurgisen rasituksen vakavuus on poistettu, hänet siirretään ennen leikkausta käytettyihin lääkeannoksiin.