Rintakipu

Sydän, keuhkot, ruokatorvi ja suuret verisuonet saavat kaikki afferenttisen hermotuksen samasta rintakehän gangliosta. Näistä elimistä tulevat kipuimpulssit havaitaan useimmiten rintakipuna, mutta koska afferenttien hermokuitujen määrä on kulkenut ristiin selkäganglioissa, rintakipua voi tuntua missä tahansa epigastrisen alueen ja kaulakuopan välillä, mukaan lukien käsivarret ja hartiat (kuten kutsutaan kipuksi).

Rintaontelon elimistä tulevat kipuimpulssit voivat aiheuttaa epämukavuutta, jota kuvataan paineena, turvotuksena, polttavana tunteena, särkevänä ja joskus terävänä kipuna. Koska näillä tuntemuksilla on viskeraalinen alkuperä, monet potilaat kuvailevat niitä kivuksi, vaikka on oikeampaa tulkita ne epämukavuudeksi.

[ 1 ], [ 2 ]

Rintakivun syyt

Monet sairaudet liittyvät rintakipuun tai -epämukavuuteen. Jotkut (kuten sydäninfarkti, epästabiili angina pectoris, rinta-aortan dissektio, jännitysilmarinta, ruokatorven repeämä, keuhkoembolia) ovat välittömästi hengenvaarallisia. Jotkut sairaudet (stabiili angina pectoris, sydänpussitulehdus, sydänlihastulehdus, ilmarinta, keuhkokuume, haimatulehdus, erilaiset rintakehän kasvaimet) ovat mahdollisesti hengenvaarallisia. Toiset sairaudet (kuten gastroesofageaalinen refluksitauti (GERD), peptinen haava, nielemisvaikeudet, osteokondroosi, rintakehän trauma, sappitiesairaudet, vyöruusu) ovat epämiellyttäviä, mutta yleensä vaarattomia.

Lasten ja nuorten aikuisten (alle 30-vuotiaiden) rintakipu johtuu harvoin sydänlihaksen iskemiasta, mutta sydäninfarkti voi kehittyä jopa 20-vuotiailla. Lihas-, luusto- tai keuhkosairaudet ovat yleisempiä tässä ikäryhmässä.

Rintakipu on yleisin syy ambulanssin kutsumiseen. Yleisimmät sydän- ja verisuonitaudit, jotka aiheuttavat voimakasta rintakipua, ovat:

• angina pectoris,
• sydäninfarkti,
• aortan dissektio,
• keuhkoembolia,
• sydänpussitulehdus.

Klassinen esimerkki rintakivusta tai -epämukavuudesta on rasitusrintakipu. "Klassisessa" rasitusrintakivussa rintalastan takana fyysisen rasituksen aikana esiintyy painavaa tai puristavaa kipua tai epämukavuutta. Rasitusrintakivun kipu häviää nopeasti rasituksen lopettamisen (pysähtymisen) jälkeen, yleensä 2–3 minuutin kuluessa. Harvemmin 5 minuutin kuluessa. Jos otat välittömästi nitroglyseriiniä kielen alle, kipu häviää 1,5–2 minuutissa. Rasitusrintakivun aiheuttaa sydänlihaksen iskemia. Spontaanissa rasitusrintakivussa kipua esiintyy levossa ("lepoangina"), mutta kivun luonne tyypillisissä kohtauksissa on sama kuin rasitusrintakivussa. Lisäksi useimmilla spontaanista rasitusrintakivusta kärsivillä potilailla on samanaikainen rasitusrintakipu. Eristetty ("puhdas") spontaani rasitusrintakipu on erittäin harvinainen. Spontaanissa rasitusrintakivussa havaitaan useimmissa tapauksissa nitroglyseriinin selkeä vaikutus. Levossa esiintyvässä rintakivussa nitroglyseriinin vaikutuksella on erittäin suuri diagnostinen arvo, joka osoittaa kivun olevan iskeemistä alkuperää.

Epästabiilille angina pectorikselle ja sydäninfarktille ovat ominaisia voimakkaammat kipuaistimukset, joihin liittyy pelkoa ja runsasta hikoilua. Infarktin yhteydessä kipu ei yleensä liity rasitukseen. Ainakaan se ei häviä levossa rasituksen lopettamisen jälkeen. Infarktin aikainen kipu voi kestää useita tunteja tai jopa päiviä. Nitroglyseriini ei useimmissa tapauksissa poista sydäninfarktin aikaista kipua. Ennen tarkkaa diagnoosia termiä "akuutti sepelvaltimo-oireyhtymä " käytetään rintakipuaistuksista, jotka vastaavat epästabiilia angina pectorista tai sydäninfarktia.

Aortan dissektiossa kipu on yleensä erittäin voimakasta, pahenee välittömästi ja säteilee yleensä selkään.

Massiivisessa keuhkoemboliassa rintakipu on usein hyvin samankaltainen kuin sydänkohtauksen kipu, mutta samaan aikaan havaitaan lähes aina voimakasta hengenahdistusta (lisääntynyt hengitystiheys - takypnea). Keuhkoinfarktin tapauksessa 3-4 päivän kuluttua rintakehän toisella puolella ilmenee pleuratyyppistä kipua (lisääntyy syvän hengityksen ja yskimisen myötä). Diagnoosia helpotetaan ottamalla huomioon keuhkoembolian kehittymisen riskitekijät ja infarktin merkkien puuttuminen EKG:ssä. Diagnoosi selvitetään sairaalahoidon jälkeen.

Perikardiitille on ominaista lisääntynyt kipu syvään hengitettynä, yskiessä, niellessä ja selällään maatessa. Usein kipu säteilee trapezius-lihaksiin. Kipu vähenee kumartuessa eteenpäin tai vatsallaan maatessa.

Yleisimpiä rintakipua aiheuttavia sydämen ulkopuolisia sairauksia ovat keuhkojen, ruoansulatuskanavan, selkärangan ja rintakehän sairaudet.

Keuhko- ja keuhkopussisairauksissa kipu on yleensä toispuoleista, rintakehän sivuosissa, ja lisääntyy hengityksen, yskimisen ja kehon liikkeiden myötä. Ruokatorven ja mahalaukun sairaudet aiheuttavat useimmiten närästystä ja polttelua, jotka liittyvät ruokailuun ja usein lisääntyvät makuuasennossa. Hätätilanteissa kipu voi olla terävää ("tikarimäistä"). Diagnoosia helpottaa angina pectoriksen puuttuminen anamneesissa, yhteyden havaitseminen ruokailuun, kivun lievittyminen istuma-asennossa ja antasidien ottamisen jälkeen. Selkärangan ja rintakehän vaurioiden aiheuttamalle kivulle on ominaista esiintyminen tai lisääntyminen kehon liikkeiden myötä sekä kipu tunnusteltaessa.

Siten sydämen ulkopuolisten sairauksien aiheuttama rintakipu eroaa lähes aina merkittävästi sydän- ja verisuonisairauksien tyypillisessä kulussa esiintyvistä kipuaistimuksista.

Monet ihmiset kokevat sydänalueen kipua, joka on luonteeltaan "neuroottista" (" neurokirkulatorinen dystonia "). Neuroottinen kipu tuntuu useimmiten vasemmalla sydämen kärjen alueella (nännin alueella). Useimmissa tapauksissa kivun sijainti voidaan osoittaa sormella. Useimmiten havaitaan kahdenlaisia neuroottisia kipuja: terävää, lyhytaikaista, "pistävää" kipua, joka estää hengittämästä, tai pitkäaikaista, useita tunteja tai lähes jatkuvasti jatkuvaa, särkevää kipua sydänalueella. Neuroottiseen kipuun liittyy usein voimakasta hengenahdistusta ja ahdistusta, aina niin sanottuihin paniikkihäiriöihin asti, ja näissä tapauksissa erotusdiagnoosi akuuttiin sepelvaltimo-oireyhtymään ja muihin hätätilanteisiin voi olla melko vaikeaa.

Näin ollen kipuoireyhtymän tyypillisillä ilmenemismuodoilla on melko helppo diagnosoida kaikki luetellut hätätilanteen kardiologiset tilat. Sydämen ulkopuolisen patologian aiheuttama rintakipu, jolla on tyypillinen kliininen kuva, eroaa myös aina merkittävästi sydän- ja verisuonisairauksien kipuaistimuksista. Vaikeuksia esiintyy sekä sydän- ja verisuonitautien että sydämen ulkopuolisten sairauksien epätyypillisissä tai täysin epätyypillisissä ilmenemismuodoissa.

Sairaalahoidon ja rintakipupotilaiden tutkimuksen jälkeen 15–70 %:lla diagnosoidaan akuutti sepelvaltimo-oireyhtymä, noin 1–2 %:lla keuhkoembolia tai muita sydän- ja verisuonisairauksia, ja lopuilla potilailla rintakivun syynä on sydämen ulkopuolisia sairauksia.

[ 3 ], [ 4 ]

Rintakivun oireet

Rintakehän vakavissa sairauksissa ilmenevät oireet ovat usein hyvin samankaltaisia, mutta joskus ne voidaan erottaa toisistaan.

• Sietämätön kipu, joka säteilee kaulaan tai käsivarteen, viittaa akuuttiin sydänlihaksen iskemiaan tai infarktiin. Potilaat vertaavat usein sydänlihaksen iskeemistä kipua dyspepsiaan.
• Rasitukseen liittyvä kipu, joka häviää levossa, on tyypillistä angina pectorikselle.
• Selkään säteilevä sietämätön kipu viittaa rinta-aortan dissektioon.
• Polttava kipu, joka säteilee ylävatsasta kurkkuun, voimistuu makuuasennossa ja helpottaa antasidien ottamisen jälkeen, on merkki refluksitaudista.
• Korkea ruumiinlämpö, vilunväristykset ja yskä viittaavat keuhkokuumeeseen.
• Vakava hengenahdistus ilmenee keuhkoembolian ja keuhkokuumeen yhteydessä.
• Kipu voi laukaista hengitys, liike tai molemmat sekä vakavissa että lievissä sairauksissa; nämä laukaisevat tekijät eivät ole spesifisiä.
• Lyhyt (alle 5 sekuntia), terävä ja ajoittainen kipu on harvoin merkki vakavasta sairaudesta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objektiivinen tutkimus

Oireet, kuten takykardia, bradykardia, takypnea, hypotensio tai verenkierron heikkenemisen merkit (esim. sekavuus, syanoosi, hikoilu), ovat epäspesifisiä, mutta niiden esiintyminen lisää todennäköisyyttä, että potilaalla on vakava sairaus.

Hengitysäänien johtumisen puuttuminen toiselta puolelta on merkki ilmarinnasta; resonoiva perkussioääni ja kaulalaskimoiden turvotus viittaavat jännittyneeseen ilmarintaa. Kohonnut ruumiinlämpö ja hengityksen vinkuminen ovat keuhkokuumeen oireita. Kuume on mahdollinen keuhkoembolian, sydänpussitulehduksen, akuutin sydäninfarktin tai ruokatorven repeämän yhteydessä. Perikardiaalinen kitkahiertymä viittaa sydänpussitulehdukseen. Neljännen sydänäänen (S4 ₎ esiintyminen, myöhäinen systolinen sivuääni, joka johtuu nystylihaksen toimintahäiriöstä, tai molemmat näistä oireista ilmenevät sydäninfarktissa. Paikalliset keskushermostovauriot, aortan vuotosivuääni, sykkeen tai verenpaineen epäsymmetria käsivarsissa ovat rinta-aortan dissektion oireita. Alaraajojen turvotus ja arkuus viittaavat syvään laskimotukokseen ja siten mahdolliseen keuhkoemboliaan. Rintakipua tunnusteltaessa esiintyy 15 %:lla akuutista sydäninfarktista kärsivistä potilaista; tämä oire ei ole spesifinen rintakehän sairauksille.

Lisätutkimusmenetelmät

Rintakipupotilaan vähimmäisarviointiin kuuluvat pulssioksimetria, EKG ja rintakehän röntgenkuvaus. Aikuisilta testataan usein sydänlihasvaurion merkkejä. Näiden testien tulokset yhdistettynä anamneesiin ja fyysiseen tutkimukseen mahdollistavat alustavan diagnoosin tekemisen. Verikokeita ei usein ole saatavilla alkututkimuksessa. Yksilöllisiä sydänlihasvaurion markkereiden normaaliarvoja ei voida käyttää sydänvaurion poissulkemiseen. Jos sydänlihaksen iskemia on todennäköinen, testit tulee toistaa useita kertoja, ja lisäksi voidaan tehdä EKG, ja rasitus-EKG ja rasituskaikukardiografia.

Kielen alle annosteltavan nitroglyseriinitabletin tai nestemäisen antasidin diagnostinen anto ei luotettavasti erota sydänlihaksen iskemiaa refluksitaudista tai gastriitista. Mikä tahansa näistä lääkkeistä voi lievittää molempien sairauksien oireita.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Rintakivun diagnosointi

On erittäin tärkeää määrittää kivun sijainti, kesto, luonne ja voimakkuus sekä sitä provosoivat ja lievittävät tekijät. Aiempi sydänsairaus, sepelvaltimoiden kouristuksia aiheuttavien lääkkeiden käyttö (esim. kokaiini, fosfodiesteraasin estäjät), sepelvaltimotaudin tai keuhkoembolian riskitekijöiden esiintyminen (esim. jalkojen kipu tai murtumat, aiempi immobilisaatio, matkustaminen, raskaus) ovat myös tärkeitä. Sepelvaltimotaudin riskitekijöiden (kuten verenpainetauti, hyperkolesterolemia, tupakointi, paheneva sukuanamneesi) esiintyminen tai puuttuminen lisää sepelvaltimotaudin todennäköisyyttä, mutta ei auta akuutin rintakivun syiden selvittämisessä.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Rintakivun hoito

Rintakipua hoidetaan diagnoosin mukaisesti. Jos rintakivun syytä ei täysin selvitetä, potilas tulee viedä sairaalaan sydämen toiminnan seurantaan ja perusteellisempaan tutkimukseen. Oireenmukaisesti voidaan määrätä opiaatteja (tarvittaessa), kunnes diagnoosi on tehty.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]