Munuaisten hiipula

Munuaiskarbuncle on märkivä-nekroottinen vaurio, jossa muodostuu rajoitettu infiltraatti munuaiskuoressa.

Munuaiskarbunkkelin esiintyvyys on lisääntynyt merkittävästi viime vuosina.

[ 1 ], [ 2 ]

Syyt munuaiskarbunkle

Munuaiskarbunkkeli on joko märkäisen pyelonefriitin muoto tai se syntyy infektion hematogeenisen tunkeutumisen seurauksena munuaiskuoreen, jos kehossa on märkäisiä pesäkkeitä. Munuaiskarbunkkelia edeltävät usein ylähengitysteiden sairaudet, märkäiset ihovauriot, furunkuloosi, karbunkkeli, panaritium, utaretulehdus, vatsakalvon paise jne. Siihen mennessä, kun munuainen on vaurioitunut, potilaat usein unohtavat ensisijaisen märkäisen pesäkkeen. Terveet munuaiset ovat yleensä osallisina prosessissa. Karbunkeli voi syntyä virtsankulun heikkenemisen vuoksi, joka johtuu virtsanjohtimen tukkeutumisesta kiven aiheuttamasta virtsarakon syövästä ja virtsaputken syövästä, eturauhasen adenoomasta, raskaudesta, virtsaputken ahtaumasta sekä munasarja- ja kohdun syövästä.

Munuaiskarbunkkelin muodostumiselle on olemassa useita mekanismeja:

• septinen embolus pääsee munuaisvaltimoon aiheuttaen septisen munuaisinfarktin ja karbunkkelin;
• munuaisvaltimon haara ei välttämättä ole kokonaan tukkeutunut emboluksen vuoksi, mutta siihen kehittyy edelleen leviävä infektio;
• Infektio lokalisoituu yhteen paikkaan, josta se leviää munuaiskudokseen aiheuttaen nekroosia ja märkimistä.

Siksi karbunkkelin muodostuminen ei välttämättä edellytä suurta mikrobiemboliaa, joka tukkii suuren munuaisverisuonen. Tulehdusprosessi tapahtuu vaurioituneen alueen ympärillä, jolloin muodostuu granulaatiota suojaava harjanne. Infiltraatti ulottuu munuaiskuorien tai munuaisaltaan alueelle. Munuaisympäryksen kudokseen kehittyy reaktiivinen turvotus, jota seuraa märkäinen tulehdus, usein paranefraalisen paiseen muodostumisen myötä. Tulehdus ei välttämättä sula pitkään aikaan, minkä seurauksena munuaiskudos, joka on kuollut laajan infarktin ja ympärysmittaisen infiltraation vuoksi, kyllästyy märällä. Kehittyy sama kuva kuin ihon karbunkkelin tapauksessa. Tämä antoi Israelille (1881) perusteen kutsua kuvattua leesiota munuaiskarbunkkeliksi. Munuaiskarbunkkelilla on eri kokoja - linssinjyvästä kananmunaan.

Munuaiskarbunkuleiden yleisimmät aiheuttajat ovat gramnegatiiviset (E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) ja sekafloora. Kun toisen asteen kiemurtelevien tubulusten infektoitunut sisältö tunkeutuu munuaisen sidekudokseen, alkaa välikudoksen tulehdus. Prosessi on luonteeltaan voimakas fokaalinen. Munuaisen sidekudoksessa näkyy leukosyytti-infiltraatteja ja leukosyytti-"muffien" muodostumista keräysputkien ympärille. Glomerulien tubulusten lumeneissa ja kapseleissa havaitaan suuri määrä mikro-organismeja, mikä viittaa jatkuvaan aggressioon. Oikea-aikaisella avulla tulehdusprosessi voi rauhoittua. Jos tulehdusta ei hoideta, tulehduspesäkkeiden läpi kulkevissa elinten sisäisissä valtimoissa esiintyy tulehduksellista seinämien infiltraatiota, jolloin tapahtuu elastofyyroosia, joka aiheuttaa valtimoiden tromboosin ja verenkierron täydellisen pysähtymisen. Tämän seurauksena sairastuneen valtimon verenkiertoalue on altis akuutille iskemialle, jopa infarktille.

Akuutin pyelonefriitin normaalissa kulussa iskeeminen (nekroottinen) alue kutistuu ja yksi vetäytyvistä arvista ilmestyy munuaiskudokseen.

Toinenkin kulku on kuitenkin mahdollinen, ja se johtaa suoraan munuaiskarbunkkelin kehittymiseen. Tässä vaiheessa munuaisen iskeemisen (nekroottisen) alueen superinfektio tapahtuu. Nekroottisiin tai voimakkaasti iskeemisiin kudoksiin päässeet bakteerit saavat suotuisat olosuhteet lisääntymiselle.

Märkivän nekroottisen prosessin alku johtaa kartion muotoisen (munuaisen iskeemisen vyöhykkeen rakenteen toistavan) muodostumiseen, joka on rajattu ympäröivästä munuaiskudoksesta karbunkkelin märkivän nekroottisen hajoamisen alueelta.

Merkittävä merkitys karbunkkelin etiologiassa annetaan nekrotisoivan tulehduksen aiheuttajille. Proteus ja Pseudomonas aeruginosa tunkeutuvat jyrkästi iskeemiseen kudokseen aiheuttaen sen lopullisen märkivän-nekroottisen hajoamisen.

Kirjallisuustietojen mukaan munuaiskarbunkkeli sijaitsee oikealla puolella kaksi kertaa useammin (pääasiassa yläosassa). Tulehdusprosessi kehittyy 95 %:lla potilaista yhdessä munuaisessa, mutta voi olla myös molemminpuolinen. Joskus yhdessä munuaisessa esiintyy useita karbunkkeleita.

84 %:lla potilaista munuaiskarbunkkeli esiintyy useiden samanaikaisten sairauksien taustalla, jotka heikentävät kehon puolustuskykyä (diabetes mellitus, sepelvaltimotauti (CHD), kardioskleroosi, laajalle levinnyt ateroskleroosi, krooninen kolekystopankreatiitti, naisten sisäelinten krooninen tulehdus jne.).

Munuaiskarbunkkelin ja apostematoosisen pyelonefriitin yhdistelmää havaitaan 38 %:lla potilaista.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Oireet munuaiskarbunkle

Tauti voi edetä piilevästi ja nopeasti, ja siihen liittyy munuaiskarbunkkelin tyypillisiä oireita. Munuaiskarbunkkelin vakaimpia oireita ovat vilunväristykset, korkea ruumiinlämpö, pahoinvointi, oksentelu, väsymys ja ruokahaluttomuus. Varhain ilmenee voimakkaita paikallisia oireita: tylsää, särkevää kipua lannealueella, arkuutta tunnusteltaessa, positiivista Pasternatskyn oiretta ja usein suurentunutta munuaista. Munuaiskarbunkkelin oireet riippuvat tulehdusprosessin vakavuudesta, sen lokalisoinnista, taudin vaiheesta, virtsateiden komplikaatioista, munuaisten toiminnasta ja samanaikaisten sairauksien esiintymisestä. Jos karbunkkeli on munuaisen yläosassa, infektio voi levitä imusuonten kautta ja siirtyä pleuraan.

Päälaen vatsakalvon takaläppän ärsytykseen liittyy oireita, jotka voivat muistuttaa akuutin vatsan kliinistä kuvaa. Jos karbunkkeli sijaitsee munuaisen yläosassa, tulehdusinfiltraatti voi levitä lisämunuaisiin aiheuttaen lisämunuaisten vajaatoimintaoireyhtymää. Kipu, jännitys ja turvotus lannealueella ovat taudin myöhäisiä oireita. Kaikilla potilailla on kohonnut valkosolujen määrä (10–20 x 109/l). Primaarista karbunkkelia sairastavilla potilailla virtsa on steriiliä taudin alkuvaiheessa. Myöhemmin ilmenee kohtalaista pyuriaa. Munuaiskarbunkkelin tyypilliset oireet ovat harvinaisia. Poistunut ja epätyypillinen munuaiskarbunkkeli esiintyy ilman hypertermiaa ja kipua; ilman muutoksia hemogrammissa tai muutoksilla, jotka eivät ole tyypillisiä akuuteille tulehdusprosesseille; ilman muutoksia virtsan koostumuksessa tai epätyypillisillä sairauksilla; yleisten sairauksien ja aiempien sairauksien tai tilojen oireiden vallitsevuudella. Monilla potilailla munuaiskarbunkkeli esiintyy erilaisten sairauksien alla: sydän- ja verisuonisairauksien, vatsaontelon sairauksien, ruoansulatuskanavan sairauksien, keuhkosairauksien, neuropsykomorfisten, nefro- ja maksapatologisten sekä tromboembolisten sairauksien.

Munuaiskarbunkkelissa, joka etenee sydän- ja verisuonisairauksien tyypin mukaan, sydän- ja verisuonijärjestelmän vaurion oireet tulevat esiin. Näin ollen yleisen taipumuksen takykardiaan ja valtimoiden hypotensioon myötä verenpaineen nousu ja bradykardia ovat mahdollisia. Akuutin sydänlihasdystrofian ja oikean kammion vajaatoiminnan oireet ovat ilmeisiä.

Sydänlihaksen verenkierron ja sydämen sisäisen johtumisen fokaalisia häiriöitä esiintyy, ja verenkiertoelimistön turvotus on mahdollinen. Tätä havaitaan pääasiassa iäkkäillä ja seniileillä ihmisillä. Heidät otetaan yleensä hoitoon tai kardiologian osastoille diagnoosilla "akuutti sydämen vajaatoiminta", "sydäninfarkti" jne. Usein lopullinen diagnoosi tehdään vasta ruumiinavauksen aikana.

Potilaat, joilla on "vatsan" kliinisiä oireita, valittavat pääasiassa akuutista diffuusista tai paikallisesta vatsakivusta. Oksentelu on yleistä, vatsakalvon oireet ovat voimakkaita. Usein tällaiset potilaat otetaan ensin yleiskirurgisiin osastoihin.

Ruoansulatuskanavan oireita sairastavilla potilailla munuaiskarbunkkeli alkaa kipuna ylävatsan alueella. Ulostaminen on usein kivuliasta, ja siihen liittyy pahoinvointia ja oksentelua. Uloste sisältää verta ja limaa. Tällaiset potilaat joutuvat usein sairaalahoitoon tartuntatautiosastoille akuutin punataudin diagnoosin vuoksi.

Myöhäisen diagnoosin ja riittämättömän hoidon seurauksena hematogeenisen toksisen-septisen keuhkovaurion seurauksena havaitaan usein keuhkokuumetta, keuhkojen vajaatoimintaa ja keuhkopöhöä. Joskus keuhko-oireet voivat saada itsenäisen merkityksen, mikä aiheuttaa virheellisen diagnoosin ja hoitotaktiikan.

Neuropsykomorfiset oireet ovat mahdollisia. Tällaisilla potilailla vallitsevat motorisen kiihtymyksen, deliriumin, toonisten ja kloonisten kohtausten sekä aivorungon häiriöiden oireet. Vain neurologisten oireiden pätevä analyysi mahdollistaa niiden sekundaarisen (päihtymysperäisen) synnyn selvittämisen.

Joskus, heikkojen paikallisten oireiden ilmaantuessa ja ilman virtsan koostumuksen muutoksia, esiin tulevat vakavan maksavaurion oireet - akuutti keltaisuus, suurentunut maksa. Vakavaa toksista-septistä maksavauriota havaitaan iäkkäillä ja heikentyneillä potilailla, joilla on useita ja molemminpuolisia munuaiskarbunkkeleita. Heillä akuutin munuaisten vajaatoiminnan tai maksan vajaatoiminnan oireet tulevat joskus esiin.

Joskus esiintyy keuhkovaltimon tai aivojen septistä tromboemboliaa. Yleensä nämä potilaat kuolevat. Munuaiskarbunkkeli löydetään vasta ruumiinavauksessa.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostiikka munuaiskarbunkle

Munuaiskarbunkkelin diagnosointi on vaikeaa, koska patognomonisia kliinisiä oireita ei ole. Useimmissa tapauksissa diagnoosi tehdään alustavasti taudin akuutin, septisen alkamisen, paikallisen kivun sekä röntgen- ja ultraäänitutkimusten perusteella.

Usein potilailla diagnosoidaan aluksi keuhkokuume, munuaiskasvain, sappirakontulehdus, haimatulehdus, umpilisäkkeen tulehdus, virtsakivitauti, pyonefroosi tai akuutti pyelonefriitti. Yksittäisen primaarisen munuaiskarbunkkelin tapauksessa virtsa on normaalia tai siinä havaitaan muutoksia, jotka ovat tyypillisiä virtsateiden akuuteille tulehdusprosesseille (proteinuria, leukosyturia, bakteriuria, mikrohematuria). Veressä havaitaan epäspesifiselle tulehdusprosessille tyypillisiä muutoksia - korkea leukosytoosi, kohonnut lasko (ESR), hypokrominen anemia, hypoproteinemia. Diagnoosia helpottaa paiseen yhteys munuaisaltaaseen ja -kuoriin, koska tämä aiheuttaa massiivista leukosyturiaa.

Suurimmat vaikeudet havaitaan niissä tapauksissa, joissa paise sijaitsee munuaiskuoressa ja ylempien virtsateiden läpinäkyvyys ei ole heikentynyt.

Objektiivisimmiksi diagnostisiksi menetelmiksi pidetään munuaisten radionuklidiskannausta, ultraäänitutkimusta ja tietokonetomografiaa.

Yleisröntgenkuvassa voidaan havaita yhden munuaissegmentin koon kasvu, lannerangan lihasmuodon katoaminen sairastuneelta puolelta ja virtsakivien varjot. Epäsuoria oireita ovat pallean hengitysliikkeen väheneminen ja joskus nestekertymä pallean poskiontelossa.

Erittyvässä urografiassa havaitaan vastaavan munuaisen heikentynyt toiminta 6 %:lla potilaista. Munuaisaltaan muodonmuutos ja kapeneminen ovat näkyvissä, ja joillakin potilailla verhiöiden ääriviivojen siirtyminen ja häipyminen. Joskus röntgenkuvassa havaitaan munuaiskasvaimelle tyypillisiä merkkejä. TT-kuvauksissa munuaiskarbunkkeli näkyy alueena, jonka tiheys on yhtä suuri kuin ympäröivän kudoksen tai jolla on lisääntynyt läpinäkyvyys. Spiraali-TT-kuvauksessa, jossa on varjoainetta, havaitaan heterogeenisen rakenteen alueita, joissa ei ole varjoaineen kertymistä ja joita ympäröi lisääntyneen tiheyden omaava reunus reunoja pitkin. Ultraäänitutkimuksessa erotetaan seuraavat munuaiskarbunkkelin merkit:

• kortikaalisen kerroksen paksuuden kasvu karbunkuleiden muodostumisalueella;
• munuaisen muodon epätasaisuus ja pullistuma karbunkuleiden muodostumiskohdassa;
• munuaislantion, aivokuoren ja ytimen seinämien paksuuntuminen;
• vähentynyt munuaisten toiminta.

Dopplerografiatutkimus paljastaa merkittävän verisuonikuvion vähenemisen leesiossa tai avaskulaarisen vyöhykkeen muodostuvan karbunkulin ympärillä.

Munuaiskarbunkkeli on erotettava infektioprosesseista. Munuaisten parenkyymisyövän kasvaimet, märkivä yksinäinen munuaiskysta, akuutti sappirakontulehdus, palleanalainen paise, haimatulehdus, munuaistuberkuloosi. Epäselvissä tilanteissa munuaisen TT auttaa erotusdiagnostiikassa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hoito munuaiskarbunkle

[ 13 ]

Munuaiskarbunkkelin kirurginen hoito

Hätäleikkaus on aiheellinen. Se alkaa munuaisen lumbotomialla, irrottamisella ja tutkimuksella. Kirurginen toimenpide riippuu patologisten muutosten luonteesta, potilaan yleiskunnosta ja vastakkaisen munuaisen toiminnasta. Useimmilla potilailla karbunkkeli avataan ja tyhjennetään. Karbunkkelialuetta leikataan ristimäisellä viillolla, kunnes haavan syvyyteen ilmestyy tuoretta verta. Jos munuaisen laaja alue on vaurioitunut tai leesioita on useita, tehdään nefrektomia.

Munuaiskarbunkkelin intensiivistä antibakteerista hoitoa itsenäisenä menetelmänä voidaan suositella vain taudin alkuvaiheessa urologin aktiivisessa valvonnassa.

On kehitetty menetelmä antibakteerisen hoidon yhdistelmäkäytölle kryoprecipitaatin käyttöönoton kanssa. Sen käyttöönotto edistää fibronektiinin pitoisuuden nousua veressä, mikä puolestaan johtaa verenkierron palautumiseen iskeemiseen alueeseen, antibakteeristen aineiden tunkeutumiseen tulehduspesäkkeeseen ja tulehdusprosessin asteittaiseen kääntymiseen munuaisissa.

Tämä hoitomenetelmä karbunkullia sairastavilla potilailla mahdollistaa positiivisten kliinisten tulosten saavuttamisen 84,1 prosentissa tapauksista. Ultraäänitutkimusten mukaan verenkierto karbunkullien alueella palautuu ja munuaisten iskemian merkit katoavat.

[ 14 ], [ 15 ]

Ennaltaehkäisy

Munuaiskarbunkkeli voidaan ehkäistä, jos akuuttia pyelonefriittiä ja eri paikoissa esiintyviä märkiviä-tulehdusprosesseja hoidetaan nopeasti ja riittävästi. Potilailla, joilla on yksi karbunkkeli ja normaali urodynamiikka, ennuste on suotuisa oikea-aikaisella leikkauksella. Leikkauksen jälkeen potilaat tarvitsevat apteekkihenkilökunnan seurantaa.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]