Munuaispaise

Munuaispaise on rajallinen tulehdustila, jossa munuaiskudos sulaa ja muodostuu märkäinen ontelo, jota ympäröi granulaatioharjanne, joka erottaa märkivän fokuksen ympäröivästä terveestä kudoksesta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Syyt munuaispaise

Munuaispaise voi olla myös seurausta märkärakkuloiden yhteenkasvamisesta apostematoottisessa pyelonefriitissä tai karbunkkelin paisemuodostuksessa. Munuaispaise voi olla suora seuraus lantion tai virtsanjohtimen kivestä tai muodostua munuaiskudokseen tehdyn virtsakivitaudin jälkeen. Tässä tapauksessa havaitaan vaikea leikkauksen jälkeinen kulku ja virtsatiefistelin muodostuminen. A. Ya. Pytel ym. (1970) korostavat erityisesti urinogeenisessa (nousevassa) pyelonefriitissä kehittyvää paisetta. Tässä tapauksessa taudinaiheuttaja tunkeutuu munuaiseen munuaisnystyn läpi. Joissakin tapauksissa prosessi rajoittuu nystyyn, kun taas toisissa se leviää muihin kudoksiin muodostaen suuren yksinäisen paiseen, joka kattaa viereisen munuaiskudoksen. Tällaisessa paiseessa mätäkertymien joukossa esiintyy erittyneen munuaiskudoksen kokkareita.

Joissakin tapauksissa, kun paise sijaitsee munuaisen ylä- tai alaosassa, voi esiintyä suuren alueen munuaiskudoksen sekvestrointia. Paiseen muodostumista munuaiseen kohdistuneen piston jälkeen on kuvattu. Havaitaan myös niin sanottuja metastaattisia munuaispaiseita, joita esiintyy, kun infektio kulkeutuu munuaisten ulkopuolisista tulehduspesäkkeistä. Infektion lähde on useimmiten keuhkoissa (tuhoava keuhkokuume) tai sydämessä (septinen endokardiitti). Munuaispaiseet ovat harvoin moninkertaisia ja kahdenvälisiä.

Tästä johtuva munuaiskuoren paise voi avautua munuaiskapselin läpi munuaiskudokseen ja muodostaa paranefrisen paiseen. Joskus se murtautuu verisuoni-lantiojärjestelmään ja tyhjenee virtsateiden kautta. Joissakin tapauksissa paise voi levitä vapaaseen vatsaonteloon tai kroonistua muistuttaen munuaiskasvainta.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oireet munuaispaise

Munuaispaiseen oireet voivat muistuttaa akuutin pyelonefriitin oireita, mikä vaikeuttaa oikea-aikaista diagnoosia. Ennen leikkausta oikea diagnoosi saadaan vain 28–36 %:lla potilaista. Jos virtsatiet ovat läpäisevät, tauti alkaa äkillisesti, jolloin ruumiinlämpö nousee jyrkästi ja lannerangan alueella ilmenee kipua. Pulssi ja hengitys tihenevät. Potilaan yleistila on tyydyttävä tai kohtalainen.

Kun virtsan kulku häiriintyy, kehittyy kuva munuaisten akuutista märkivä-inflammatorisesta prosessista: kiireinen ruumiinlämpö, upeat vilunväristykset, tiheä pulssi ja hengitys, heikkous, huonovointisuus, päänsärky, jano, oksentelu, usein kovakalvon hysteria, adynamia, kipu munuaisalueella.

Kahdenvälisissä munuaispaiseissa vallitsevat vaikean septisen myrkytyksen sekä munuaisten ja maksan vajaatoiminnan oireet.

Yksittäisen paiseen tapauksessa virtsassa ei usein ole muutoksia. Virtsateiden ollessa avoinna havaitaan leukosytoosia, johon liittyy neutrofiilinen verenkuvan siirtyminen vasemmalle, ja kohonnutta laskeumaa (ESR), virtsankulun häiriintyessä veren hyperleukosytoosia, vaikeaa anemiaa ja hypoproteinemiaa. Virtsassa ei ole muutoksia. Tai kohtalaista proteinuriaa, mikrohematuriaa, bakteriuriaa ja leukosyturiaa (kun paise on levinnyt munuaisaltaan). Objektiivisessa tutkimuksessa tunnustellaan suurentunut ja kivulias munuainen. Pasternatskin oire on positiivinen. Jos paise sijaitsee munuaisen etupinnalla ja on levinnyt päälaen vatsakalvoon, vatsakalvon ärsytyksen oireet voivat olla positiivisia. Muita tutkimusmenetelmiä ovat yläurografia, eritysurografia, ultraääni ja tietokonetomografia.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostiikka munuaispaise

Yleisessä urografiassa voi näkyä selkärangan kaarevuus patologiseen prosessiin nähden ja lannerangan lihasvarjon puuttuminen samalta puolelta sekä suurentunut munuainen. Joskus paiseen lokalisaatioalueella havaitaan selkärangan ulkomuodon pullistuma. Eritysurografiassa havaitaan munuaisen eritystoiminnan heikkeneminen, munuaisaltaan tai -kuppien puristuminen, niiden amputointi ja munuaisen liikkuvuuden rajoittuminen sisäänhengityksen korkeudella ja uloshengityksen jälkeen. TT on informatiivisempi, ja se paljastaa munuaispaiseen vyöhykkeenä, jossa varjoaineen kertyminen munuaiskudokseen on vähentynyt yksittäisten tai useiden mätänemisonteloiden muodossa, jotka yhdistyvät muodostaen suuria paiseita. Paise on pyöreä ja läpinäkyvä, vaimennuskerroin 0–30 HU. Kontrollitutkimuksessa tuhoutumispesäkkeen ja munuaiskudoksen välinen raja-arvo on selkeä.

Kun mätää tunkeutuu munuaisaltaaseen, urografiassa näkyy munuaiskammiokalvolla täytetty ontelo. Dynaamisissa skintigrafioissa paisealueella näkyy avaskulaarinen tilaa täyttävä leesio.

TT-kuvauksen avulla voidaan havaita paitsi munuaisen sisäisiä tai ympärillä olevia nestekertymiä, myös kaasun läsnäolo paiseontelossa. Menetelmää voidaan käyttää myös infektion leviämisreittien määrittämiseen ympäröiviin kudoksiin. Nämä tiedot voivat olla hyödyllisiä kirurgisen lähestymistavan valinnassa ja kirurgisen toimenpiteen laajuuden määrittämisessä.

Munuaisten ultraäänitutkimuksessa havaitaan seuraavat munuaispaiseen merkit:

• parenkyymin hypoekogeeniset fokukset, joiden koot ovat 10–15 mm ja yli;
• munuaisen ulkomuodon epätasaisuus ja pullistuma paiseen kohdalla;
• munuaisten toiminnan merkittävä väheneminen;
• parenkyymin heikentynyt kaikukuvaus.

Dopplerogrammeissa ei näy verisuonikuviota paisealueella.

Metastaattisten munuaispaiseiden kliinistä kuvaa hallitsevat usein vakavan ekstrarenal-tulehdusprosessin oireet (septinen endokardiitti, keuhkokuume, osteomyeliitti jne.). Munuaisten metastaattisten paiseiden aktiivisen etsinnän perustana tulisi olla potilaan yleisen tilan "motivoimaton" heikkeneminen.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Hoito munuaispaise

Munuaispaiseen hoito on kirurginen. Hätäleikkaus on aiheellinen. Munuaispaiseen hoitoon kuuluu munuaisen kapselin avaaminen, paiseen avaaminen, märkäisen ontelon käsittely antiseptisellä liuoksella sekä ontelon ja retroperitoneaalisen tilan laaja tyhjennys. Paise sijaitsee useimmiten suoraan munuaisen oman kapselin alla ja on selvästi näkyvissä. Syvissä kerroksissa havaitaan pullistumaa kudosta. Yleensä muodostuma on pehmeä, vaihtelee ja tunnusteltaessa siinä tuntuu olevan nestettä sisältävä ontelo.

Mädän pistokset ja imeminen auttavat oikean diagnoosin tekemisessä. Paiseen sisältö lähetetään bakteriologiseen tutkimukseen ja mikro-organismien antibioottiherkkyyden määrittämiseen. Paise avataan leveällä viillolla. Jos virtsan kulku munuaisesta häiriintyy, leikkaus viimeistellään nefrostomialla. Leikkauksen jälkeisenä aikana jatketaan intensiivistä antibakteerista ja vieroitushoitoa. Viime vuosina munuaispaiseen hoitoon on ehdotettu perkutaanista punktiota, johon liittyy sisällön tyhjennys, dreneerauksen asennus ja sen jälkeen paiseen ontelon pesu antiseptisillä aineilla. Kahdenvälisissä munuaisvaurioissa leikkaus suoritetaan molemmille puolille.

Myös metastaattiset munuaispaiseet voidaan poistaa.

Ennaltaehkäisy

Munuaispaise voidaan estää, jos akuuttia pyelonefriittia sairastavien potilaiden konservatiivinen ja kirurginen hoito suoritetaan ajoissa.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ennuste

Munuaispaiseen konservatiivisen hoidon ennuste on epäsuotuisa, sillä 75 % tapauksista johtaa kuolemaan. Oikea-aikaisella kirurgisella toimenpiteellä potilaat yleensä toipuvat.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]