Diabeettisen nefropatian hoito

Diabeettisen nefropatian tehokkaan hoidon perusta on varhainen diagnoosi ja taudin vaiheen mukainen hoito. Diabeettisen nefropatian primaaripreventiolla pyritään ehkäisemään mykoalbuminurian esiintymistä eli vaikuttamaan sen muokattavissa oleviin riskitekijöihin (hiilihydraattiaineenvaihdunnan kompensaation taso, glomeruluksen sisäisen hemodynamiikan tila, rasva-aineenvaihdunnan häiriöt, tupakointi).

Diabeettisen nefropatian hoidon perusteet

Diabeettisen nefropatian ehkäisyn ja hoidon pääperiaatteet vaiheissa I-III ovat:

• glykeeminen hallinta;
• verenpaineen hallinta (verenpaineen tulee olla < 135/85 mmHg diabeetikoilla, joilla ei ole mikroalbuminuriaa, < 130/80 mmHg mikroalbuminurian yhteydessä ja < 120/75 mmHg proteinuriapotilailla);
• dyslipidemian hallinta.

Hyperglykemia on munuaisten rakenteellisten ja toiminnallisten muutosten laukaiseva tekijä. Kaksi suurta tutkimusta – DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993) ja UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) – ovat osoittaneet, että intensiiviset glykeemisen kontrollin taktiikat johtavat luotettavaan mikroalbuminurian ja albuminurian esiintyvyyden vähenemiseen tyypin 1 ja tyypin 2 diabeetikoilla. Hiilihydraattiaineenvaihdunnan optimaalinen kompensaatio, joka mahdollistaa verisuonikomplikaatioiden kehittymisen ehkäisyn, edellyttää normaaleja tai lähellä normaaleja glykeemisiä arvoja ja alle 7 %:n HbA1c-tasoa _.

Verenpaineen hallinta diabeteksessa ehkäisee nefropatiaa ja hidastaa sen etenemistä.

Valtimon hypertension lääkkeetön hoito sisältää:

• natriumin saannin rajoittaminen ruoan kanssa 100 mmol/vrk;
• lisätä fyysistä aktiivisuutta;
• optimaalisen painon ylläpitäminen,
• alkoholin saannin rajoittaminen (alle 30 g päivässä);
• tupakoinnin lopettaminen,
• vähentämällä tyydyttyneiden rasvojen saantia ravinnosta;
• henkisen stressin vähentäminen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Verenpainetta alentava hoito diabeettiseen nefropatiaan

Valittaessa verenpainelääkkeitä diabetespotilaiden hoitoon on otettava huomioon niiden vaikutus hiilihydraattien ja lipidien aineenvaihduntaan, muiden diabeteksen poikkeavuuksien kulku ja turvallisuus munuaisten vajaatoiminnassa, nefroprotektiivisten ja kardioprotektiivisten ominaisuuksien esiintyminen.

ACE-estäjillä on voimakkaat nefroprotektiiviset ominaisuudet, jotka vähentävät intraglomerulaarisen hypertension ja mikroalbuminurian vakavuutta (BRILLIANT-, EUCLID-, REIN- jne. tutkimusten mukaan). Siksi ACE-estäjät ovat tarkoitettuja mikroalbuminurian hoitoon paitsi kohonneessa, myös normaalissa valtimopaineessa:

• Kaptopriilia suun kautta 12,5–25 mg 3 kertaa päivässä, jatkuvasti tai
• Perindopriilia suun kautta 2–8 mg kerran vuorokaudessa, jatkuvasti tai
• Ramipriilia suun kautta 1,25–5 mg kerran päivässä, jatkuvasti tai
• Trandolapriilia suun kautta 0,5–4 mg kerran päivässä, jatkuvasti tai
• Fosinopriilia suun kautta 10–20 mg kerran päivässä, jatkuvasti tai
• Kinapriilia suun kautta 2,5–10 mg kerran päivässä, jatkuvasti tai
• Enalapriili suun kautta 2,5-10 mg kaksi kertaa päivässä, jatkuvasti.

ACE-estäjien lisäksi verapamiiliryhmän kalsiumantagonisteilla on munuaisia ja sydäntä suojaavia vaikutuksia.

Angiotensiini II -reseptorin antagonisteilla on tärkeä rooli valtimoverenpainetaudin hoidossa. Niiden munuaisia suojaava vaikutus tyypin 2 diabeteksessa ja diabeettisessa nefropatiassa on osoitettu kolmessa laajassa tutkimuksessa - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Näitä lääkkeitä määrätään, jos ACE-estäjien sivuvaikutuksia ilmenee (erityisesti tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla):

• Valsartaani suun kautta 80–160 mg kerran päivässä, jatkuvasti tai
• Irbesartaani suun kautta 150–300 mg kerran päivässä, jatkuvasti tai
• Kondesartaanisileksitiiliä suun kautta 4–16 mg kerran vuorokaudessa, jatkuvasti tai
• Losartaani suun kautta 25–100 mg kerran päivässä, jatkuvasti tai
• Telmisatraani suun kautta 20–80 mg kerran vuorokaudessa, jatkuvasti.

On suositeltavaa käyttää ACE-estäjiä (tai angiotensiini II -reseptorin salpaajia) yhdessä munuaissuoja-aineen sulodeksidin kanssa, joka palauttaa munuaisten glomerulaaristen tyvikalvojen heikentyneen läpäisevyyden ja vähentää proteiinin erittymistä virtsaan.

• Sulodeksidi 600 LE lihaksensisäisesti kerran päivässä 5 päivänä viikossa 2 päivän tauolla, 3 viikkoa, sitten suun kautta 250 LE kerran päivässä, 2 kuukautta.

On suositeltavaa suorittaa tämä hoitojakso kaksi kertaa vuodessa.

Korkean verenpaineen hoidossa on suositeltavaa käyttää yhdistelmähoitoa.

Dyslipidemian hoito diabeettisessa nefropatiassa

70 prosentilla diabeetikoista, joilla on vaiheen IV tai korkeampi diabeettinen nefropatia, on dyslipidemia. Jos havaitaan lipidiaineenvaihdunnan häiriöitä (LDL > 2,6 mmol/l, triglyseridit > 1,7 mmol/l), hyperlipidemian korjaus (lipidejä alentava ruokavalio) on pakollista; jos se ei ole tehoa, käytetään lipidilääkkeitä.

Jos LDL > 3 mmol/l, statiinien jatkuva käyttö on aiheellista:

• Atorvastatiini - suun kautta 5-20 mg kerran päivässä, hoidon kesto määritetään yksilöllisesti tai
• Lovastatiini suun kautta 10-40 mg kerran päivässä, hoidon kesto määritetään yksilöllisesti tai
• Simvastatiini suun kautta 10-20 mg kerran päivässä, hoidon kesto määritetään yksilöllisesti.
• Statiiniannoksia säädetään LDL-kolesterolin tavoitetasojen < 2,6 mmol/l ja triglyseridien < 1,7 mmol/l saavuttamiseksi.
• Eristetyssä hypertriglyseridemiassa (> 6,8 mmol/l) ja normaalissa SCF:ssä fibraatit ovat aiheellisia:
• Fenofibraatti suun kautta 200 mg kerran päivässä, kesto määritetään yksilöllisesti tai
• Siprofibraattia suun kautta 100–200 mg/vrk, hoidon kesto määritetään yksilöllisesti.

Heikentyneen intraglomerulaarisen hemodynamiikan palauttaminen mikroalbuminurian vaiheessa voidaan saavuttaa rajoittamalla eläinproteiinin kulutus 1 grammaan/kg/vrk.

Vaikean diabeettisen nefropatian hoito

Hoidon tavoitteet pysyvät samoina. On kuitenkin otettava huomioon munuaisten toiminnan heikkeneminen ja vaikea, vaikeasti hallittava valtimoverenpainetauti.

Hypoglykeeminen hoito

Vaikeassa diabeettisessa nefropatiassa on edelleen erittäin tärkeää saavuttaa optimaalinen hiilihydraattiaineenvaihdunnan kompensaatio (HbA1c _< 7%). Tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla, jotka saavat PSSS:ää, proteinurian ilmaantuminen tuo mukanaan useita rajoituksia lääkevalintoihin, koska niiden munuaistoksisen vaikutuksen riski kasvaa. Turvallisimpia tässä suhteessa ovat lääkkeet, joilla on alhainen munuaiseritysprosentti, erityisesti jotkut toisen sukupolven PSMS:t (glikvidoni, gliklatsidi) ja meglitinidit (repaglinidi):

• Glikvidoni suun kautta 15–60 mg 1–2 kertaa päivässä tai
• Gliklatsidi suun kautta 30–120 mg kerran päivässä tai
• Repaglinidi suun kautta 0,5–3,5 mg 3–4 kertaa päivässä.

Näiden lääkkeiden käyttö on mahdollista jopa kroonisen munuaisten vajaatoiminnan alkuvaiheessa (seerumin kreatiniinipitoisuus jopa 250 μmol/l) edellyttäen, että glykemia on riittävästi hallinnassa. Jos seerumin kreatiniinipitoisuus on < 30 ml/min, potilaat on siirrettävä insuliinihoitoon.

Verenpainetta alentava hoito

Jos verenpainelääkitys monoterapiana ei ole riittävän tehokas, määrätään yhdistelmähoitoa:

• Kaptopriilia suun kautta 12,5–25 mg 3 kertaa päivässä, jatkuvasti tai
• Perindopriilia suun kautta 2–8 mg kerran vuorokaudessa, jatkuvasti tai
• Ramipriilia suun kautta 1,25–5 mg kerran päivässä, jatkuvasti tai
• Trandolapriilia suun kautta 0,5–4 mg kerran vuorokaudessa, jatkuvasti tai
• Fosinopriilia suun kautta 10–20 mg kerran päivässä, jatkuvasti tai
• Kinapriili suun kautta 2,5–40 mg kerran päivässä, jatkuvasti
• Enalapriili 2,5-10 mg kaksi kertaa päivässä, jatkuvasti.

+

• Amlodipiinia suun kautta 5–10 mg kerran päivässä, jatkuvasti tai
• Atenololi suun kautta 25-50 mg 2 kertaa päivässä, jatkuvasti tai
• Bisoprololi suun kautta 5-10 mg kerran päivässä, jatkuvasti tai
• Verapamiilia suun kautta 40–80 mg 3–4 kertaa päivässä, jatkuvasti tai
• Diltiatseemi suun kautta 60–180 mg 1–2 kertaa päivässä, jatkuvasti tai
• Indapamidi suun kautta 2,5 mg kerran päivässä (aamulla tyhjään vatsaan), jatkuvasti tai
• Metoprolaalia suun kautta 50–100 mg kaksi kertaa päivässä, jatkuvasti tai
• Moksonidiinia suun kautta 200 mikrog kerran päivässä, jatkuvasti tai
• Nebivololia suun kautta 5 mg kerran vuorokaudessa, jatkuvasti tai
• Furosemidi suun kautta 40-160 mg aamulla tyhjään vatsaan 2-3 kertaa viikossa, jatkuvasti.

Useiden lääkkeiden yhdistelmät ovat myös mahdollisia, esimerkiksi:

• Kaptopriilia suun kautta 12,5–25 mg 3 kertaa päivässä, jatkuvasti tai
• Perindopriilia suun kautta 2–8 mg kerran vuorokaudessa, jatkuvasti tai
• Ramipriilia suun kautta 1,25–5 mg kerran päivässä, jatkuvasti tai
• Trandolapriilia suun kautta 0,5–4 mg kerran päivässä, jatkuvasti tai
• Fosinopriilia suun kautta 10–20 mg kerran päivässä, jatkuvasti tai
• Kinapriilia suun kautta 2,5–40 mg kerran päivässä, jatkuvasti tai
• Enalapriili suun kautta 2,5–10 mg 2 kertaa päivässä, jatkuvasti

+

• Amlodipiinia suun kautta 5–10 mg kerran päivässä, jatkuvasti tai
• Indapamidi suun kautta 2,5 mg kerran päivässä (aamulla tyhjään vatsaan), jatkuvasti tai
• Furosemidi suun kautta 40–160 mg tyhjään mahaan 2–3 kertaa viikossa, jatkuvasti

+

• Atenololi suun kautta 25-50 mg 2 kertaa päivässä, jatkuvasti tai
• Bisoprololi suun kautta 5-10 mg kerran päivässä, jatkuvasti tai
• Metoprololi suun kautta 50–100 mg kaksi kertaa päivässä, jatkuvasti tai
• Moksonidiinia suun kautta 200 mikrog kerran päivässä, jatkuvasti tai
• Nebivololia suun kautta 5 mg kerran päivässä, jatkuvasti.

Jos seerumin kreatiniinipitoisuus on < 300 μmol/l, ACE-estäjän annosta pienennetään puoleen. Myös useimpien muiden verenpainelääkkeiden saantia tarkastellaan uudelleen seerumin kreatiniinipitoisuuden laskiessa ja veren kreatiniini- ja ureatyppipitoisuuksien noustessa. Jos kreatiniinipitoisuus on > 300 μmol/l, ACE-estäjien käyttö lopetetaan ennen dialyysihoitoa.

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan aineenvaihdunta- ja elektrolyyttihäiriöiden korjaus

Kun proteinuriaa ilmenee, määrätään vähäproteiininen ja -suolainen ruokavalio, jossa eläinproteiinin saanti rajoitetaan 0,6–0,7 grammaan painokiloa kohden (keskimäärin jopa 40 grammaan proteiinia) ja ruoan kaloripitoisuus on riittävä (35–50 kcal/kg/vrk) sekä suolan saanti 3–5 grammaan päivässä.

Veren kreatiniinipitoisuuden ollessa 120–500 μmol/l, suoritetaan kroonisen munuaisten vajaatoiminnan oireenmukaista hoitoa, mukaan lukien munuaisanemian, osteodystrofian, hyperkalemian, hyperfosfatemian, hypokalkemian jne. hoito. Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittyessä hiilihydraattiaineenvaihdunnan säätelyssä ilmenee tiettyjä vaikeuksia, jotka liittyvät insuliinin tarpeen muutoksiin. Tämä säätely on melko monimutkaista ja se tulee suorittaa yksilöllisesti.

Hyperkalemiaan (> 5,5 mEq/l) potilaille määrätään:

• Hydrokrotiatsidi suun kautta 25–50 mg aamulla tyhjään vatsaan tai
• Furosemidi suun kautta 40–160 mg aamulla tyhjään vatsaan 2–3 kertaa viikossa.

+

• Natriumpolystyreenisulfonaattia suun kautta 15 g 4 kertaa päivässä, kunnes veren kaliumpitoisuus on saavutettu ja pysyy enintään 5,3 meq/l.

Kun veren kaliumpitoisuus saavuttaa 14 mEq/l, lääkitys voidaan lopettaa.

Jos veren kaliumpitoisuus on yli 14 mEq/l ja/tai EKG:ssä on merkkejä vaikeasta hyperkalemiasta (PQ-ajan pidentyminen, QRS-kompleksin leveneminen, P-aaltojen tasoittuminen), annetaan kiireellisesti EKG-seurannassa seuraavaa:

• Kalsiumglukonaattia, 10 % liuosta, 10 ml laskimoon suihkusuihkuna 2–5 minuutin aikana kerran; jos EKG:ssä ei ole muutoksia, injektio voidaan toistaa.
• Liukoinen insuliini (ihmisen tai sian) lyhytvaikutteinen 10–20 U glukoosiliuoksessa (25–50 g glukoosia) laskimoon suihkusuihkuna (normoglykemian yhteydessä); hyperglykemian yhteydessä annetaan vain insuliinia glykemiatason mukaan.
• Natriumbikarbonaattia, 7,5 % liuosta, 50 ml laskimoon suihkuvirtauksena 5 minuutin kuluessa (samanaikaisen asidoosin sattuessa). Jos vaikutusta ei ole, anto toistetaan 10–15 minuutin kuluttua.

Jos yllä mainitut toimenpiteet ovat tehottomia, suoritetaan hemodialyysi.

Atsotemiapotilailla käytetään enterosorbentteja:

• Aktiivihiiltä suun kautta 1-2 g 3-4 päivän ajan, hoidon kesto määritetään yksilöllisesti tai
• Povidoni, jauhe, suun kautta 5 g (liuotetaan 100 ml:aan vettä) 3 kertaa päivässä, hoidon kesto määritetään yksilöllisesti.

Fosfori-kalsiumaineenvaihdunnan häiriöiden (yleensä hyperfosfatemian ja hypokalsemian) yhteydessä määrätään ruokavalio, jossa fosfaatin määrä ruoassa rajoitetaan 0,6–0,9 grammaan päivässä, ja jos se on tehoton, käytetään kalsiumvalmisteita. Veren fosforin tavoitetaso on 4,5–6 mg% ja kalsiumin 10,5–11 mg%. Tässä tapauksessa ektooppisen kalkkeutumisen riski on minimaalinen. Fosfaattia sitovien alumiinigeelien käyttöä tulisi rajoittaa suuren myrkytysriskin vuoksi. 1,25-dihydroksivitamiini D:n endogeenisen synteesin vaimennus ja luukudoksen resistenssi lisäkilpirauhashormonille pahentavat hypokalsemiaa, jota hoidetaan D-vitamiinin metaboliiteilla. Vaikeassa hyperparatyreoosissa on aiheellista hyperplastisten lisäkilpirauhasten kirurginen poisto.

Hyperfosfatemiaa ja hypokalsemiaa sairastaville potilaille on määrätty:

• Kalsiumkarbonaatti, alkuannoksella 0,5–1 g alkuainekalsiumia suun kautta 3 kertaa päivässä aterioiden aikana, tarvittaessa annosta lisätään 2–4 viikon välein (enintään 3 g 3 kertaa päivässä), kunnes veren fosforipitoisuus saavuttaa 4,5–6 mg%, kalsiumpitoisuus 10,5–11 mg%.

±

• Kalsitrioli 0,25–2 mikrog suun kautta kerran päivässä seerumin kalsiumpitoisuuden hallinnassa kahdesti viikossa. Sitä määrätään, jos potilaalla on munuaisanemiaa, johon liittyy kliinisiä oireita tai samanaikaisia sydän- ja verisuonisairauksia.
• Epoetiini beetaa ihon alle 100–150 U/kg kerran viikossa, kunnes hematokriitti saavuttaa 33–36 % ja hemoglobiinitaso 110–120 g/l.
• Rautasulfaattia suun kautta 100 mg (kaksiarvoisen raudan mukaan) 1-2 kertaa päivässä 1 tunti ennen aterioita, pitkäaikaisesti tai
• Rauta(III)hydroksidisakkaroosikompleksi (liuos 20 mg/ml) 50–200 mg (2,5–10 ml) ennen infuusiota laimennetaan 0,9 % natriumkloridiliuokseen (jokaista 1 ml lääkettä kohden 20 ml liuosta), annetaan laskimonsisäisesti tiputuksena 100 ml:n nopeudella 15 minuutin ajan 2–3 kertaa viikossa, hoidon kesto määritetään yksilöllisesti tai
• Rauta(III)hydroksidisakkaroosikompleksi (liuos 20 mg/ml) 50–200 mg (2,5–10 ml) laskimoon suihkusuihkuna nopeudella 1 ml/min 2–3 kertaa viikossa. Hoidon kesto määritetään yksilöllisesti.

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehonulkoisten hoitomenetelmien käyttöaiheet diabeteksessa määritetään aikaisemmin kuin potilailla, joilla on muita munuaissairauksia, koska diabeteksessa nesteen kertyminen, typpi- ja elektrolyyttitasapainon häiriöt kehittyvät korkeammilla SCF-arvoilla. Jos SCF laskee alle 15 ml/min ja kreatiniinipitoisuus nousee 600 μmol/l:aan, on tarpeen arvioida korvaushoitomenetelmien, kuten hemodialyysin, peritoneaalidialyysin ja munuaisensiirron, käyttöaiheet ja vasta-aiheet.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Uremian hoito

Seerumin kreatiniinipitoisuuden nousu 120–500 μmol/l välillä on kroonisen munuaisten vajaatoiminnan konservatiivista vaihetta kuvaava ominaisuus. Tässä vaiheessa suoritetaan oireenmukaista hoitoa, jolla pyritään poistamaan myrkytys, pysäyttämään hypertensiivinen oireyhtymä ja korjaamaan vesi-elektrolyyttihäiriöt. Korkeammat seerumin kreatiniinipitoisuudet (500 μmol/l ja yli) ja hyperkalemia (yli 6,5–7,0 mmol/l) viittaavat kroonisen munuaisten vajaatoiminnan terminaalivaiheen alkamiseen, joka vaatii kehonulkoisia dialyysimenetelmiä veren puhdistamiseksi.

Tässä vaiheessa diabetesta sairastavien potilaiden hoitoa suorittavat endokrinologit ja nefrologit yhdessä. Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan loppuvaiheessa olevat potilaat hoidetaan sairaalahoidossa erikoistuneissa nefrologian osastoissa, joissa on dialyysilaitteet.

Diabeettisen nefropatian hoito kroonisen munuaisten vajaatoiminnan konservatiivisessa vaiheessa

Tyypin 1 ja 2 diabetesta sairastavilla potilailla, jotka saavat insuliinihoitoa, kroonisen munuaisten vajaatoiminnan etenemiseen on usein ominaista hypoglykeemisten tilojen kehittyminen, jotka vaativat eksogeenisen insuliinin annoksen pienentämistä (Zabroda-ilmiö). Tämän oireyhtymän kehittyminen liittyy siihen, että munuaisten parenkyymin vakavan vaurion yhteydessä munuaisten insuliiniaasin aktiivisuus vähenee, mikä osallistuu insuliinin hajottamiseen. Siksi eksogeenisesti annettu insuliini metaboloituu hitaasti, kiertää veressä pitkään ja aiheuttaa hypoglykemiaa. Joissakin tapauksissa insuliinin tarve vähenee niin paljon, että lääkärit joutuvat keskeyttämään insuliinipistokset joksikin aikaa. Kaikki insuliiniannoksen muutokset tulisi tehdä vain pakollisen verensokeritason seurannan yhteydessä. Tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla, jotka saavat suun kautta otettavia diabeteslääkkeitä, on kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittyessä siirryttävä insuliinihoitoon. Tämä johtuu siitä, että kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittyessä lähes kaikkien sulfonyyliurealääkkeiden (paitsi gliklatsidin ja glikvidonin) ja biguanidiryhmän lääkkeiden erittyminen vähenee jyrkästi, mikä johtaa niiden pitoisuuden kasvuun veressä ja lisääntyneeseen toksisten vaikutusten riskiin.

Verenpaineen korjaamisesta on tulossa etenevän munuaissairauden tärkein hoitomuoto, joka kykenee hidastamaan terminaalisen munuaisten vajaatoiminnan etenemistä. Verenpainelääkityksen tavoitteena, samoin kuin diabeettisen nefropatian proteinurisessa vaiheessa, on pitää verenpaine enintään 130/85 mmHg:n tasolla. Ensisijaiset lääkkeet, kuten muissakin diabeettisen nefropatian vaiheissa, ovat ACE:n estäjät. Samalla on muistettava, että näitä lääkkeitä on käytettävä varoen kroonisen munuaisten vajaatoiminnan vaikeassa vaiheessa (seerumin kreatiniinipitoisuus yli 300 μmol/l) munuaisten suodatustoiminnan mahdollisen ohimenevän heikkenemisen ja hyperkalemian kehittymisen vuoksi. Kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa monoterapia ei yleensä johda verenpaineen vakautumiseen, joten on suositeltavaa suorittaa yhdistelmähoito eri ryhmiin kuuluvien verenpainelääkkeiden kanssa (ACE:n estäjät + silmukkadiureetit + kalsiumkanavasalpaajat + selektiiviset beetasalpaajat + keskushermoston kautta vaikuttavat lääkkeet). Usein vain nelikomponenttinen hoito-ohjelma kroonisen munuaisten vajaatoiminnan yhteydessä esiintyvän valtimoverenpainetaudin hoitoon mahdollistaa halutun verenpainetason saavuttamisen.

Nefroottisen oireyhtymän hoidon pääperiaate on hypoalbuminemian poistaminen. Kun seerumin albumiinipitoisuus laskee alle 25 g/l, suositellaan albumiiniliuosinfuusioita. Samanaikaisesti käytetään loop-diureetteja, jolloin furosemidin (esim. lasix) annos voi olla 600–800 ja jopa 1000 mg/vrk. Kaliumia säästäviä diureetteja (spironolaktoni, triamtereeni) ei käytetä kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa hyperkalemian riskin vuoksi. Tiatsididiureetit ovat myös vasta-aiheisia munuaisten vajaatoiminnassa, koska ne heikentävät munuaisten suodatustoimintoa. Huolimatta massiivisesta proteiinin menetyksestä virtsassa nefroottisessa oireyhtymässä, on tarpeen jatkaa vähäproteiinisen ruokavalion periaatteen noudattamista, jossa eläinproteiinin pitoisuus ei saisi ylittää 0,8 g / 1 kg ruumiinpainoa. Hyperkolesterolemia on tyypillistä nefroottiselle oireyhtymälle, joten hoito-ohjelmaan kuuluu välttämättä hypolipideemisiä lääkkeitä (tehokkaimmat lääkkeet ovat statiiniryhmästä). Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan vaiheessa olevien diabeettisen nefropatian ja nefroottisen oireyhtymän omaavien diabetespotilaiden ennuste on erittäin epäsuotuisa. Tällaisten potilaiden on oltava välittömästi valmiita kroonisen munuaisten vajaatoiminnan hoitoon kehonulkoisesti.

Kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden, joiden seerumin kreatiniini ylittää 300 μmol/l, on rajoitettava eläinproteiinin saantia mahdollisimman paljon (enintään 0,6 g / 1 kg ruumiinpainoa). Vain kroonisen munuaisten vajaatoiminnan ja nefroottisen oireyhtymän yhdistelmätapauksessa proteiinin kulutus on sallittua 0,8 g / kg ruumiinpainoa.

Jos elinikäinen vähäproteiininen ruokavalio on välttämätön, potilailla, joilla on alhainen ravitsemus, voi esiintyä ongelmia omien proteiinien kataboliassa. Tästä syystä on suositeltavaa käyttää aminohappojen ketonianalogeja (esimerkiksi ketosteril-lääke). Tätä lääkettä käytettäessä on tarpeen seurata veren kalsiumpitoisuutta, koska hyperkalsemia kehittyy usein.

Anemia, jota esiintyy usein kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, liittyy yleensä munuaisten erytropoietiinin, erytropoieesia varmistavan hormonin, synteesin vähenemiseen. Korvaushoitona käytetään rekombinanttia ihmisen erytropoietiinia (epoetiini alfa, epoetiini beeta). Hoidon aikana seerumin raudanpuute usein lisääntyy, joten tehokkaamman hoidon saavuttamiseksi erytropoietiinihoito tulisi yhdistää rautaa sisältäviin lääkkeisiin. Erytropoietiinihoidon komplikaatioita ovat vaikea valtimoverenpainetauti, hyperkalemia ja suuri tromboosiriski. Kaikkia näitä komplikaatioita on helpompi hallita, jos potilas on hemodialyysihoidossa. Siksi vain 7–10 % potilaista saa erytropoietiinihoitoa kroonisen munuaisten vajaatoiminnan esidialyysivaiheessa, ja noin 80 % aloittaa tämän hoidon siirryttäessä dialyysihoitoon. Hoitamattoman valtimoverenpainetaudin ja vaikean sepelvaltimotaudin yhteydessä erytropoietiinihoito on vasta-aiheista.

Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehittymiselle on ominaista hyperkalemia (yli 5,3 mmol/l), joka johtuu kaliumin munuaiserityksen vähenemisestä. Tästä syystä potilaita kehotetaan jättämään pois ruokavaliostaan kaliumia sisältävät ruoat (banaanit, kuivatut aprikoosit, sitrushedelmät, rusinat, perunat). Tapauksissa, joissa hyperkalemia saavuttaa sydänpysähdystä uhkaavia arvoja (yli 7,0 mmol/l), annetaan fysiologista kaliumantagonistia laskimoon - 10-prosenttista kalsiumglukonaattiliuosta. Ioninvaihtohartseja käytetään myös kaliumin poistamiseen elimistöstä.

Kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa kalsium-fosforiaineenvaihdunnan häiriöille on ominaista hyperfosfatemian ja hypokalsemian kehittyminen. Hyperfosfatemian korjaamiseksi rajoitetaan fosforipitoisten elintarvikkeiden (kala, kovat ja sulatetut juustot, tattari jne.) kulutusta ja annetaan lääkkeitä, jotka sitovat fosforia suolistossa (kalsiumkarbonaatti tai kalsiumasetaatti). Hypokalsemian korjaamiseksi määrätään kalsiumvalmisteita ja kolekalsiferolia. Tarvittaessa hyperplastiset lisäkilpirauhaset poistetaan kirurgisesti.

Enterosorbentit ovat aineita, jotka kykenevät sitomaan myrkyllisiä tuotteita suolistossa ja poistamaan ne kehosta. Enterosorbenttien vaikutus kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa pyrkii toisaalta aiheuttamaan ureemisten toksiinien takaisinimeytymistä verestä suolistoon; toisaalta vähentämään suoliston toksiinien virtausta suolistosta vereen. Enterosorbentteina voidaan käyttää aktiivihiiltä, povidonia (esimerkiksi enterodeesia), minisorbia ja ioninvaihtohartseja. Enterosorbentit tulee ottaa aterioiden välillä, 1,5–2 tuntia päälääkkeiden ottamisen jälkeen. Sorbenteilla hoidettaessa on tärkeää seurata suolen toiminnan säännöllisyyttä; tarvittaessa määrätään laksatiiveja tai tehdään puhdistavia peräruiskeita.

Diabeettisen nefropatian hoito kroonisen munuaisten vajaatoiminnan terminaalivaiheessa

Yhdysvalloissa ja useissa Euroopan maissa (Ruotsi, Suomi, Norja) diabetes mellituksesta on tullut johtava munuaissairauden aiheuttaja, joka vaatii kehonulkoista hoitoa. Samaan aikaan näiden potilaiden eloonjäämisaste on noussut merkittävästi. Kroonisen munuaisten vajaatoiminnan kehonulkoisten hoitomenetelmien yleiset indikaatiot diabeteksessa ilmenevät aikaisemmin kuin potilailla, joilla on muita munuaissairauksia. Dialyysihoidon indikaatioita diabetespotilailla ovat SCF:n lasku 15 ml/min:iin ja seerumin kreatiniinipitoisuus yli 600 μmol/l.

Tällä hetkellä terminaalivaiheen kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla käytetään kolmea korvaushoitomenetelmää: hemodialyysi, peritoneaalinen hemodialyysi ja munuaisensiirto.

Jatkuvan dialyysin edut:

• verenpuhdistuslaitteisto suoritetaan 3 kertaa viikossa (ei päivittäin);
• lääkintähenkilökunnan säännöllinen seuranta (3 kertaa viikossa);
• menetelmän saatavuus potilaille, jotka ovat menettäneet näkönsä (eivät kykene itsenäiseen hoitoon).

Jatkuvan dialyysin haitat:

• vaikeudet verisuonten saatavuuden tarjoamisessa (vaurioituneiden alusten haurauden vuoksi);
• hemodynaamisten häiriöiden paheneminen;
• vaikeudet systeemisen valtimopaineen hallinnassa;
• sydän- ja verisuonitautien nopea eteneminen;
• retinopatian eteneminen;
• vaikeudet glykeemisen kontrollin hallinnassa;
• pysyvä sairaalahoito.

Hemodialyysihoitoa saavien diabeetikkojen eloonjäämisaste on 82 % yhden vuoden kuluttua, 48 % kolmen vuoden kuluttua ja 28 % viiden vuoden kuluttua.

Peritoneaalidialyysin hyödyt:

• ei vaadi laitoshoitoa (sopeutettu kotiolosuhteisiin);
• tarjoaa vakaampia indikaattoreita systeemisestä ja munuaisten hemodynamiikasta;
• varmistaa myrkyllisten väliainemolekyylien tehokkaan poistumisen;
• mahdollistaa insuliinin antamisen vatsaontelonsisäisesti;
• ei tarvita verisuoniyhteyttä;
• 2–3 kertaa halvempi kuin hemodialyysi.

Peritoneaalidialyysin haitat:

• päivittäiset menettelyt (4-5 kertaa päivässä);
• kyvyttömyys suorittaa toimenpiteitä itsenäisesti näön menetyksen vuoksi;
• toistuvan peritoniitin kehittymisen riski;
• retinopatian eteneminen.

Yhdysvaltojen ja Euroopan tilastojen mukaan peritoneaalidialyysihoitoa saavien diabetespotilaiden eloonjäämisaste ei ole huonompi kuin hemodialyysihoitoa saavien, ja diabetespotilailla se on jopa korkeampi kuin hemodialyysihoitoa saavilla. Jatkuvaa ambulatorista peritoneaalidialyysihoitoa (CAPD) saavien diabetespotilaiden eloonjäämisaste ensimmäisen vuoden aikana on 92 %, 2 vuoden aikana 76 % ja 5 vuoden aikana 44 %.

Munuaisensiirron hyödyt:

• täydellinen parannuskeino munuaisten vajaatoiminnasta elinsiirron aikana;
• retinopatian stabiloituminen;
• polyneuropatian kumoaminen;
• hyvä kuntoutus;
• tyydyttävä selviytymisaste.

Munuaisensiirron haitat:

• kirurgisen toimenpiteen tarve;
• elinsiirron hyljinnän riski;
• vaikeudet aineenvaihdunnan säätelyn ylläpitämisessä steroidilääkkeitä käytettäessä;
• sytostaattien ottamisen aiheuttama suuri tartuntakomplikaatioiden riski;
• diabeettisen glomeruloskleroosin uusiutuminen siirretyssä munuaisessa.

Munuaisensiirron jälkeinen eloonjäämisaste on 94 % vuoden kuluessa, 79 % viiden vuoden kuluessa ja 50 % 10 vuoden kuluessa.

Yhdistetty munuais- ja haimansiirto

Tällaisen yhdistelmäleikkauksen ajatusta perustellaan potilaan täydellisen kliinisen kuntoutuksen mahdollisuudella, koska onnistunut elinsiirto edellyttää munuaisten vajaatoiminnan ja itse diabeteksen ilmenemismuotojen poistamista, jotka aiheuttivat munuaissairauden. Samaan aikaan diabetes mellitusta sairastavien ja elinsiirron saaneiden potilaiden eloonjäämisaste tällaisten leikkausten jälkeen on alhaisempi kuin yksittäisessä munuaissiirrossa. Tämä johtuu leikkauksen suorittamisen suurista teknisistä vaikeuksista. Siitä huolimatta vuoden 2000 loppuun mennessä Yhdysvalloissa oli tehty yli 1 000 yhdistettyä munuais- ja haimasiirtoa. Potilaiden kolmen vuoden eloonjäämisaste oli 97 %. Potilaiden elämänlaadussa havaittiin merkittävä parannus, kohde-elinvaurioiden etenemisen pysähtyminen diabeteksessa ja insuliiniriippumattomuus 60–92 %:lla potilaista. Uusien lääketieteen teknologioiden kehittyessä on mahdollista, että tulevina vuosina tämäntyyppinen korvaushoito ottaa johtavan aseman.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Uutta diabeettisen nefropatian hoidossa

Tällä hetkellä etsitään uusia tapoja ehkäistä ja hoitaa diabeettista nefropatiaa. Lupaavimpina niistä pidetään sellaisten lääkkeiden käyttöä, jotka vaikuttavat munuaisglomerulusten tyvikalvon biokemiallisiin ja rakenteellisiin muutoksiin.

Glomerulaarisen tyvikalvon selektiivisyyden palauttaminen

Tiedetään, että diabeettisen nefropatian kehittymisessä tärkeä rooli on glykosaminoglykaaniheparaanisulfaatin heikentyneellä synteesillä, joka on osa glomerulaarista tyvikalvoa ja varmistaa munuaissuodattimen varausselektiivisyyden. Tämän yhdisteen täydentäminen verisuonten kalvoissa voisi palauttaa heikentyneen kalvon läpäisevyyden ja vähentää proteiinin hävikkiä virtsan mukana. Ensimmäiset yritykset käyttää glykosaminoglykaaneja diabeettisen nefropatian hoitoon tekivät G. Gambaro ym. (1992) streptotsotosiinidiabetesta sairastavien rottien mallilla. Havaittiin, että sen varhainen anto - diabeteksen alkaessa - estää munuaiskudoksen morfologisten muutosten kehittymisen ja albuminurian ilmaantumisen. Onnistuneet kokeelliset tutkimukset mahdollistivat siirtymisen kliinisiin tutkimuksiin glykosaminoglykaaneja sisältävillä lääkkeillä diabeettisen nefropatian ehkäisyyn ja hoitoon. Suhteellisen äskettäin Venäjän lääkemarkkinoille ilmestyi Alfa Wassermannin (Italia) Vesel Due F:n glykosaminoglykaanivalmiste (INN - sulodeksidi). Valmiste sisältää kaksi glykosaminoglykaania - pienimolekyylistä hepariinia (80%) ja dermataania (20%).

Tutkijat tutkivat tämän lääkkeen munuaisia suojaavaa vaikutusta tyypin 1 diabetesta sairastavilla potilailla, joilla oli eriasteista diabeettista nefropatiaa. Mikroalbuminuriaa sairastavilla potilailla albumiinin erittyminen virtsaan väheni merkittävästi jo viikon kuluttua hoidon aloittamisesta ja pysyi saavutetulla tasolla 3–9 kuukautta lääkkeen lopettamisen jälkeen. Proteinuriaa sairastavilla potilailla proteiinin erittyminen virtsaan väheni merkittävästi 3–4 viikkoa hoidon aloittamisen jälkeen. Saavutettu vaikutus säilyi myös lääkkeen lopettamisen jälkeen. Hoidon komplikaatioita ei havaittu.

Siten glykosaminoglykaaniryhmän lääkkeitä (erityisesti sulodeksidia) voidaan pitää tehokkaina, hepariinin sivuvaikutuksista vapaina, helppokäyttöisinä keinoina diabeettisen nefropatian patogeneettiseen hoitoon.

Vaikutus proteiinien ei-entsymaattiseen glykosylaatioon

Glomerulaarisen tyvikalvon rakenneproteiinien ei-entsymaattinen glykosylaatio hyperglykemiaolosuhteissa johtaa niiden konfiguraation häiriintymiseen ja proteiinien normaalin selektiivisen läpäisevyyden menetykseen. Lupaava suunta diabeteksen verisuonikomplikaatioiden hoidossa on sellaisten lääkkeiden etsintä, jotka kykenevät keskeyttämään ei-entsymaattisen glykosylaatioreaktion. Mielenkiintoinen kokeellinen havainto oli asetyylisalisyylihapon kyky vähentää proteiinien glykosylaatiota. Sen käyttö glykosylaation estäjänä ei kuitenkaan ole löytänyt laajaa kliinistä levinneisyyttä, koska lääkkeen vaikutusannosten on oltava melko suuria, mikä on täynnä sivuvaikutusten kehittymistä.

Ei-entsymaattisen glykosylaatioreaktion keskeyttämiseksi kokeellisissa tutkimuksissa 1980-luvun lopusta lähtien on käytetty menestyksekkäästi aminoguanidiinia, joka reagoi peruuttamattomasti palautuvien glykosylaatiotuotteiden karboksyyliryhmien kanssa pysäyttäen tämän prosessin. Viime aikoina syntetisoitiin spesifisempi glykosylaatiolopputuotteiden muodostumisen estäjä, pyridoksamiini.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Vaikutus glukoosimetabolian polyolireittiin

Lisääntynyt glukoosimetabolia polyolireitin kautta aldoosireduktaasientsyymin vaikutuksesta johtaa sorbitolin (osmoottisesti aktiivisen aineen) kertymiseen insuliinista riippumattomiin kudoksiin, mikä myös edistää diabeteksen myöhäisten komplikaatioiden kehittymistä. Tämän prosessin keskeyttämiseksi kliinisesti käytetään aldoosireduktaasin estäjien ryhmään kuuluvia lääkkeitä (tolrestaatti, statiili). Useat tutkimukset ovat osoittaneet albuminurian vähenemistä tyypin 1 diabetes mellitusta sairastavilla potilailla, jotka ovat saaneet aldoosireduktaasin estäjiä. Näiden lääkkeiden kliininen teho on kuitenkin selvempi diabeettisen neuropatian tai retinopatian hoidossa ja vähemmän diabeettisen nefropatian hoidossa. Tämä voi johtua siitä, että glukoosimetabolian polyolireitillä on pienempi rooli diabeettisen munuaisvaurion patogeneesissä kuin muiden insuliinista riippumattomien kudosten verisuonissa.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Vaikutus endoteelisolujen aktiivisuuteen

Kokeelliset ja kliiniset tutkimukset ovat selvästi osoittaneet endoteliini-1:n roolin diabeettisen nefropatian etenemisen välittäjänä. Siksi monien lääkeyhtiöiden huomio on kohdistunut sellaisten lääkkeiden synteesiin, jotka kykenevät estämään tämän tekijän lisääntynyttä tuotantoa. Tällä hetkellä on käynnissä kokeellisia tutkimuksia lääkkeistä, jotka salpaavat endoteliini-1:n reseptoreita. Ensimmäiset tulokset osoittavat, että nämä lääkkeet ovat vähemmän tehokkaita kuin ACE-estäjät.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Hoidon tehokkuuden arviointi

Diabeettisen nefropatian ehkäisyn ja hoidon tehokkuuskriteereihin kuuluvat yleiset kriteerit diabeteksen tehokkaalle hoidolle sekä kliinisesti ilmentyneiden diabeettisen nefropatian vaiheiden ehkäisy ja munuaisten suodatusfunktion heikkenemisen ja kroonisen munuaisten vajaatoiminnan etenemisen hidastaminen.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Hoidon komplikaatiot ja sivuvaikutukset

Useimmat diabeettisen nefropatian hoidon komplikaatiot ja sivuvaikutukset kehittyvät seurauksena lääkkeiden määräämisestä ottamatta huomioon vasta-aiheita ja annoksen muuttamista munuaisten toiminnan mukaan.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Virheet ja perusteettomat nimitykset

Yleisimpiä virheitä diabeettisen nefropatian hoidossa ovat verenpainelääkkeiden myöhäinen antaminen ja verenpaineen alentaminen epäoptimaaliselle tasolle, ACE-estäjien käytön hylkääminen potilailla, joilla on normaali verenpaine, kaliumia säästävien diureettien käyttö ja niin sanottujen angioprotektorien (trental, complamin) antaminen.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Ennuste

Tyypin 2 diabeteksessa uremian aiheuttama kuolleisuus on noin 5–10 %. Intensiivinen insuliinihoito hiilihydraattiaineenvaihdunnan kompensoinnilla vähentää diabeettisen nefropatian riskiä 60 %:lla hidastaen taudin etenemistä ja voi estää tai ainakin viivästyttää merkittävästi munuaisten vajaatoiminnan puhkeamista. ACE-estäjähoidon varhainen aloittaminen hidastaa merkittävästi taudin etenemisnopeutta sekä kokonais- ja sydän- ja verisuonitautikuolleisuutta.

Viimeisen vuosikymmenen aikana diabeettista nefropatiaa sairastavien potilaiden elämänlaatu on parantunut. SCF:n laskuvauhdin hidastuminen on mahdollistanut dialyysiä edeltävän ajan pidentämisen. Viiden vuoden hemodialyysihoidossa olevien diabeetikkojen eloonjäämisaste on yli 60 %, ja munuaisensiirron jälkeinen 10 vuoden eloonjäämisaste on yli 50 %. Ongelma terminaalista munuaisten vajaatoimintaa sairastavien diabeetikkojen kehonulkoisten hoitomenetelmien tarjoamisessa on edelleen akuutti, mikä pakottaa meidät keskittymään diabeettisen nefropatian mahdollisimman varhaiseen diagnosointiin ja riittävän patogeneettisen hoidon oikea-aikaiseen aloittamiseen.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]