Elämänhistoria ja nykyinen sairaus

Elämänhistoria (anamnesis vitae) sisältää yleisiä elämäkerrallisia tietoja: syntymäpaikka, koulutus, asuinpaikka ja elinolosuhteet menneisyydessä ja nykyisyydessä, taloudellinen turvallisuus, siviilisääty, harrastukset, tavat, vapaa-ajan aktiviteetit, fyysisen aktiivisuuden taso.

Ammatillista toimintaa karakterisoidaan ottaen huomioon mahdolliset ammatilliset vaarat ja samanlaisten kliinisten ilmenemismuotojen esiintyminen muilla tämän tuotannon työntekijöillä.

Ammatillisista tekijöistä on pidettävä mielessä pölyn, mukaan lukien piidioksidia, asbestia jne. sisältävän pölyn, hengittäminen, tärinä, säteilyaltistus, altistuminen lyijylle, elohopealle, liuotinhöyryille, hiilimonoksidille ja berylliumille. Tässä tapauksessa on tarpeen selventää suojatoimenpiteiden saatavuus, ennaltaehkäisevien toimenpiteiden toteuttaminen ja säännölliset lääkärintarkastukset ja niiden täydellisyys.

Erityistä huomiota kiinnitetään aiempiin sairauksiin ja niiden kulkuun. On mahdollista tunnistaa kroonisia patologisia prosesseja, joista tiedot tulisi siirtää nykyisen sairauden historiaan. Erityisen tärkeää on kysyä aiemmista leikkauksista, komplikaatioista pre- ja postoperatiivisella ajanjaksolla, verenvuodosta ja verensiirroista sekä verenluovutuksesta, jotka lisäävät jyrkästi hepatiitti B- ja C-virustartunnan todennäköisyyttä (monien sisäelinten vaurioiden aiheuttaja).

Tärkeä kysymys on niin sanotut huonot tavat (tupakointi, alkoholin käyttö). Niiden määrällisiin ominaisuuksiin on aina pyrittävä, koska tupakointi ja alkoholin käyttö ovat tärkeitä riskitekijöitä useille sairauksille. Potilaat antavat varsin objektiivisia tietoja tupakoinnista (tupakoinnin aloittamisikä, poltettujen savukkeiden määrä jne.). Potilaat kuitenkin aliarvioivat usein alkoholin kulutustaan. Tässä suhteessa on tarpeen kysyä lisäksi potilaan sukulaisilta ja ystäviltä sekä kiinnittää huomiota joihinkin niin sanottuihin alkoholismin markkereihin (myös potilaan ulkonäköä arvioitaessa). On tarpeen ottaa huomioon potilaan oleskeluajat maissa, joissa on epätavallinen ilmasto ja elinolosuhteet (tropiikki), sekä loisten leviämisen mahdollisuus.

Yleisen anamneesin tulisi sisältää tietoa seksuaalisesta toiminnasta. Naisilta kysytään kuukautisten kulusta (säännöllisyys, runsaus, kivuliaisuus), raskauden ja synnytyksen kulusta, kuukautisten loppumisajasta - vaihdevuosista ja niihin liittyvistä oireista (kuumat aallot, neuroosin oireet). Nämä tiedot ovat tärkeitä joidenkin oireiden, erityisesti sydänkivun, selittämiseksi. Tässä yhteydessä tulisi kysyä myös ehkäisymenetelmistä, erityisesti hormonaalisten lääkkeiden käytöstä, joiden pitkäaikainen käyttö voi johtaa vakaviin komplikaatioihin.

Perinnöllisyys voi olla sairaudelle altistava tekijä, ja sairaus yleensä kehittyy ulkoisten tekijöiden vaikutuksesta. Tiedot vanhempien ja lähisukulaisten sairauksista ja kuolinsyistä voivat olla arvokkaita diagnostiikan ja erityisesti ennusteen kannalta. Esimerkiksi toisen vanhemman sairaus ja erityisesti kuolema iskeemiseen sydänsairauteen tai aivohalvaukseen suhteellisen nuorella iällä on erittäin tärkeää, samoin kuin sellaisten sairauksien esiintyminen sukulaisilla, kuten diabetes mellitus, iskeeminen sydänsairaus, verenpainetauti, kihti ja tuberkuloosi. Selvitetään potilaan siviilisääty, millaisia suhteita perheessä on, kuka hoitaa kotitaloutta ja kuka auttaa potilasta arjessa tarvittaessa.

Tauti voi ilmetä samaa sukupuolta olevilla sukulaisilla. Näin ollen vain miehet kärsivät hemofiliasta, mutta tauti tarttuu isoisältä pojanpojalle vain näennäisesti terveen tyttären kautta.

Potilaan psykologista tilaa arvioitaessa otetaan huomioon tarinankerrontatapa (esto tai päinvastoin jännitys, sanallisuus), potilaan reaktio erilaisiin psykologisiin stressitekijöihin, mukaan lukien todellinen sairaus - aiheuttaako se liiallista pelkoa ja huolta epäsuotuisasta ennusteesta vai aliarvioidaanko tilanteen vakavuutta, mikä merkitsee hoito-ohjelman rikkomista, huolimatonta antoa tai jopa lääkityksen salaista lopettamista jne. On suositeltavaa pyrkiä mahdollisimman avoimeen keskusteluun potilaan kanssa ja samalla luoda psykologinen luottamuksen ilmapiiri, luottamus potilaaseen suoritettavien diagnostisten ja terapeuttisten toimenpiteiden tarpeellisuuteen ja tärkeyteen sekä luottamus lääkäriin.

Potilaan ja häntä valvovan lääketieteen opiskelijan välinen suhde voi olla erityinen. Joka tapauksessa, jopa lyhyen tapaamisen tulisi alkaa esittelyllä, jossa selvitetään potilaan nimi ja sukunimi, perustiedot potilaasta, hänen vaivoistaan ja mieluiten (ainakin lyhyesti) sairaushistoriasta. Tämän jälkeen suoritetaan tutkimus, joskus valikoidusti yhdestä tai toisesta elimestä. Joka tapauksessa potilaan tulisi nähdä opiskelija yhtenä niistä lääkäreistä, jotka yrittävät auttaa häntä.

Nykyisen taudin historia

Potilaan valitusten tutkiminen on läheisesti sidoksissa nykyisen sairauden kehittymisen historiaan (anamnesis morbi).

Potilaan sairaushistorian tutkimisen tavoitteet:

1. Ota yhteyttä potilaaseen.
2. Hanki diagnoosin tekemiseen tarvittavat tiedot.
3. Arvioi taudin todennäköinen vakavuus.
4. Tunnista muut mahdolliset tietolähteet (sukulaiset, muut lääkärit jne.).
5. Arvioi potilaan persoonallisuutta ja hänen reaktiotaan (asennettaan) kehittyvään sairauteen (eli taudin sisäistä kuvaa).

"Mistä lähtien pidät itseäsi sairaana?" - tämä on usein ensimmäinen kysymys. Lääkäri ja potilas yrittävät jäljittää taudin kehittymistä ensimmäisten oireiden ilmaantumisesta nykypäivään. Pahenemisvaiheet karakterisoidaan, ja tiedot tutkimuksen ja hoidon tuloksista, mukaan lukien otteet potilaskertomuksista, sisällytetään. Kaikki tämä ansaitsee tietenkin tarkkaa huomiota, mutta myös kriittistä asennetta ja todentamista.

On erityisen tärkeää arvioida hoidon tuloksia; on toivottavaa tietää tiettyjen lääkkeiden, esimerkiksi diureetin, kuten furosemidin, tehokkaat annokset.

On tärkeää selvittää potilaan kanssa mahdolliset syyt, jotka aiheuttivat taudin tai sen pahenemisen (aiempi infektio, ruokavaliovirheet, auringonotto, viileneminen). Kysymyksiä lääkkeiden sietokyvystä ja mahdollisista allergisista reaktioista esitetään aina.

On suositeltavaa tiivistää anamneesitiedot ja esittää ne yhdessä valitusten kanssa graafin muodossa.

Kuten potilaan valitusten tutkimisessa, myös anamneesin selventämisessä vaaditaan riittävää tietoa vastaavasta patologiasta ja sen kehitysmalleista. Usein, erityisesti vaikean ja epäselvän diagnoosin yhteydessä, on palattava nykyisen sairauden historiaan ja etsittävä uutta tietoa, josta voi tulla ratkaisevaa. Anamneesiin perehtymisen yhteydessä lääkärin tulee antaa potilaalle mahdollisuus puhua, mutta potilaan tarinaan tulee aina liittää kysymyksiä, joiden vastaukset ovat lääkärille tärkeitä. Erityistä huomiota kiinnitetään sairaalahoitoa edeltäneeseen viimeiseen ajanjaksoon, sen syihin ja tarkoitukseen. Anamneesin tutkiminen, kuten kuulustelut yleensäkin, ei ole vain kysymysten ja niihin annettujen vastausten luettelo. Psykologinen yhteensopivuus, joka suurelta osin määrittää lopullisen tavoitteen - potilaan tilan lievittämisen - riippuu lääkärin ja potilaan välisen keskustelun tyylistä.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]