Harhaisen skitsofrenian hoito

Psykiatrin ponnistelujen tavoitteena on saavuttaa vakaa remissio eli poistaa kivuliaita ilmenemismuotoja, jotka rajoittavat henkilökohtaista vapautta, minkä edellytyksenä on luottamuksellisten suhteiden luominen potilaaseen ja hänen sukulaisiinsa sekä yhteistyö heidän kanssaan (ns. noudattaminen). Tämä edistää tehokkaampaa hoitoa, koska potilas noudattaa itsenäisesti ja tunnollisesti suositeltua lääkkeidenottoa ja tarvittavia elämäntapa- ja käyttäytymisrajoituksia, ja läheiset ihmiset tukevat ja valvovat häntä.

Skitsofrenian varhainen hoito on menestyksekkäämpää, eli ensimmäisen episodin laadukas hoito mahdollistaa psykopatologisten tuottavien oireiden – harhaluulojen ja hallusinaatioiden – nopean poistamisen ja pitkäaikaisen remission. Jos hoidon aloitus viivästyy, harhaluulo-hallusinatoristen psykoosin seuraavien episodeiden lopettaminen on erittäin vaikeaa. Se vaatii suurempia neuroleptiannoksia, oireet muuttuvat hoitoresistenteiksi, alijäämämuutosten lisääntyminen on selvempää ja myös – potilaan sairaalahoidon tarve kasvaa ja hänen nopean työkyvyttömyytensä riski kasvaa.

Tällä hetkellä ei ole olemassa erityistä skitsofrenian hoitoprotokollaa. Lääkkeet ja niiden annokset valitaan yksilöllisesti, ja hoitomenetelmiä käytetään eri tavoin taudin vaiheesta riippuen.

Jokainen seuraava relapsi vähentää suotuisan ennusteen mahdollisuuksia ja lisää lääkehoidon resistenssin kehittymisen todennäköisyyttä. Siksi relapsien ehkäisy on hoidon päätavoite. [ 1 ]

Pahenemisvaiheen lievitys on aloitettava välittömästi deliriumin ensimmäisten oireiden ilmaantuessa. Yleensä määrätään sama lääke, joka tehosi edellisessä pahenemisvaiheessa, vain suurempina annoksina.

Ennuste on erityisen hyvä hoidettaessa tautia, kun se tunnistetaan prodromaalivaiheessa. Lääkehoitoa ei yleensä määrätä, mutta psykiatri tarkkailee potilasta ja tekee hänen kanssaan yhteistyötä, mikä varmistaa lääkkeiden oikea-aikaisen määräämisen ensimmäisten oireiden ilmaantumisen aikana. Meidän tapauksessamme nämä ovat delirium ja hallusinaatiot, niin sanotut tuottavat oireet, joita tällä hetkellä kutsutaan neurolepteiksi.

Ja vaikka monet psykiatrit ovat viime aikoina ilmaisseet mielipiteensä, että hoito varhaisessa vaiheessa tulisi aloittaa vähintään vuosi ennen psykoosin ensimmäisen episodin kehittymistä, todellisuudessa ei ole vieläkään selkeitä kriteerejä taudin alkusyytteiden tunnistamiseksi, joten hoidon aloittaminen ensimmäisten oireiden ilmaantuessa on erittäin tärkeää, koska se määrittää taudin myöhemmän kulun ennusteen. Miten poistaa harhaluuloja skitsofreniaa sairastavan potilaan hallusinaatioista? Vain lääkkeillä.

Nykyaikaiset näkemykset skitsofrenian hoidosta viittaavat monoterapiaan eli hoitoon yhdellä lääkkeellä. Tämä lähestymistapa minimoi sivuvaikutukset, jotka ovat erittäin merkittäviä psykotrooppisille lääkkeille ja jotka yhdessä käytettynä voivat johtaa ei-toivottuihin yhteisvaikutuksiin. Toinen lisäargumentti yhden lääkkeen käytölle on se, ettei sydän- ja verisuonitoiminnan säännöllistä seurantaa tarvita. [ 2 ]

Useimmat psykiatrit maailmanlaajuisesti pitävät epätyypillisiä antipsykootteja ensisijaisina lääkkeinä alkuvaiheen hoitoon. Ne ovat helpommin siedettäviä, niillä on laaja vaikutuskirjo ja ne neutraloivat alijäämäoireiden kehittymistä. Klassisia antipsykootteja käytetään myös, vaikkakin pääasiassa toisen linjan lääkkeinä. Kahden tai useamman tämän luokan lääkkeen samanaikaista käyttöä ei suositella, ja useimmat asiantuntijat pitävät polymeeriterapiaa vaarallisena. Sydän- ja verisuonitautikomplikaatioiden riski kasvaa, ja yhdistetty sedatiivinen vaikutus, verihiutaleiden toimintahäiriöt ja muut sivuvaikutukset ovat myös ei-toivottuja.

Jokaisessa yksittäistapauksessa lääkkeen valinta on lääkärin harkinnassa. Osana hoidon noudattamista suositellaan tällä hetkellä potilaan ja hänen sukulaistensa sekä asiaankuuluvien asiantuntijoiden osallistumista lääkkeen valintaprosessiin, ei tietenkään akuutin psykoosin lopettamisen yhteydessä, vaan pitkäaikaisen ennaltaehkäisevän käytön yhteydessä. Lääke määrätään hoidon vaiheen (akuutin psykoosin lievitys, tilan vakautumisen vaihe, ylläpito- tai ennaltaehkäisevä hoito), johtavan oireyhtymän vaikeusasteen, rakenteen ja vakavuuden, potilaan samanaikaisten sairauksien esiintymisen sekä vasta-aiheiden perusteella. Jos potilas käyttää muita lääkkeitä, niiden vaikutuksen piirteitä analysoidaan lääkkeiden yhteisvaikutusten aiheuttamien ei-toivottujen vaikutusten poissulkemiseksi.

Niin kutsutuilla epätyypillisillä neurolepteillä ei klassisiin verrattuna ole yhtä voimakasta vaikutusta potilaan motorisiin toimintoihin. Niiden vaikutusta kutsutaan epätyypilliseksi juuri siksi, ettei niillä esiinny voimakkaita ekstrapyramidaalisia häiriöitä, mutta niillä on myös kokonainen lista sivuvaikutuksia. Niiden käyttö johtaa sydän- ja verisuonijärjestelmän häiriöihin, verenkuvan muutoksiin, lihavuuteen ja muihin aineenvaihduntahäiriöihin. Myös motoristen häiriöiden kehittymistä ei suljeta pois. Hoito kuitenkin aloitetaan yleensä toisen sukupolven neurolepteillä.

Epätyypillisten neuroleptien, kuten olantsapiinin, risperidonin ja amisulpiridin, on tutkimuksissa osoitettu olevan jopa klassisia lääkkeitä tehokkaampia positiivisten oireiden, erityisesti harhaluulo-hallusinatorisen oireyhtymän, pysäyttämisessä. Ne myös vähentävät negatiivisia oireita ja jopa edistävät kognitiivisten kykyjen ja emotionaalisuuden palautumista.

Olantsapiinia voidaan määrätä vaikeaan harhaluulo-hallusinatoriseen oireyhtymään, erityisesti tapauksissa, joissa siihen liittyy affektihäiriö, koska lääkkeellä on voimakas rauhoittava vaikutus. Olantsapiinin käytön taustalla potilailla ilmenee ruokahalun lisääntymistä, johon liittyy nopea painonnousu ja joka on täynnä vastaavia komplikaatioita, esimerkiksi diabeteksen muodossa. Tämän lääkkeen tyypillisiä sivuvaikutuksia, jotka kehittyvät harvoin, ovat neutrofiilien määrän väheneminen veressä (bakteereja imevät kamikaze-solut), lyhytaikaiset muutokset maksan transaminaasien aktiivisuudessa ja tardiivi dyskinesia.

Risperidonilla on edelliseen lääkkeeseen verrattuna kohtalainen antipsykoottinen vaikutus, joka on silti korkeampi kuin klassisilla lääkkeillä. Sitä käytetään usein pahenemisvaiheiden ehkäisyyn. Yleisimmät pitkäaikaiskäytön sivuvaikutukset ovat hyperprolaktinemia ja kouristukset. Heti hoidon aloittamisen jälkeen voi esiintyä yliaktiivisuutta, unettomuutta ja päänsärkyä, jotka lopulta menevät ohi. [ 3 ]

Amisulpiridia käytetään suurina annoksina (0,6–1 g) tuotannollisten oireiden vähentämiseksi. Lääke selviytyy hyvin perinteisesti lääkeresistenteistä tiloista – kroonisesta systemaattisesta deliriumista ja pakko-oireista. Tilastollisesti merkitsevä hoidon tehokkuus havaitaan ensimmäisen viikon loppuun mennessä, harhaluulokokemusten merkitys vähenee huomattavasti toisen tai kolmannen viikon loppuun mennessä. Amisulpiridin antipsykoottinen vaikutus yhdistyy masennuslääkkeisiin ja antidepressanttivaikutuksiin, ja sivuvaikutukset ovat minimaaliset, koska sillä on korkea selektiivisyys, se estää selektiivisesti limbisen järjestelmän dopaminergisiä (D2- ja D3-) reseptoreita ja tasaa dopamiinitasapainoa, toisin kuin kahdella edellä mainitulla lääkkeellä, joilla on korkea affiniteetti serotonergisiin reseptoreihin. Sillä ei myöskään ole affiniteettia kolinergisiin reseptoreihin, joten antikolinergiset vaikutukset: suun kuivuminen, näön hämärtyminen, ummetus, nielemisvaikeudet jne. eivät myöskään ole tyypillisiä tälle lääkkeelle. Pohjimmiltaan sitä käytettäessä uni häiriintyy, ilmenee liikaa ruokahalua ja voi esiintyä paradoksaalisia vaikutuksia – ahdistusta, yliärtyvyyttä. Amisulpiridi, kuten muutkin neuroleptit, voi lisätä prolaktiinitasoja, mikä aiheuttaa seksuaalisen toimintahäiriön kehittymistä.

Tyypillisiä antipsykootteja käytetään myös skitsofrenian, erityisesti paranoidisen, hoidossa, koska ne vähentävät hyvin harhaluulo-hallusinatorisia ilmenemismuotoja. Niitä määrätään usein tapauksissa, joissa sairaus ilmenee psykomotorisena agitaationa ja sen synty ei ole vielä selvä. Jos ne ovat tehokkaita tietylle potilaalle ja siedetyt hyvin, niitä käytetään myös ylläpitohoidon vaiheessa. Lääkkeen vaihtamista ilman riittäviä perusteita ei suositella.

Tyypilliset neuroleptit estävät harhaluulo-hallusinatorisen oireyhtymän uusiutumisen, mutta eivät käytännössä vähennä alijäämämuutoksia, mutta taudin paranoidisessa muodossa ne ovat lähes havaittavissa, varsinkin alkuvaiheessa. Myöskään klassisilla lääkkeillä ei ole masennuslääkevaikutusta, ja ne voivat jopa aiheuttaa lisääntynyttä ahdistusta, masentunutta mielialaa ja negatiivisten oireiden ilmenemistä. Tyypillisistä neurolepteistä flupentiksolia, zuklopentiksoliä ja haloperidolia pidetään turvallisimpina - tehokkaimpina deliriumin ja hallusinaatioiden pysäyttämisessä, mutta ne aiheuttavat myös monia sivuvaikutuksia, erityisesti ekstrapyramidaalisia, erityisesti suurina annoksina.

Neuroleptien määräämiselle skitsofrenian hoitoon ei ole absoluuttisia vasta-aiheita, lukuun ottamatta vaikeaa fulminanttia allergiaa. Suhteellisia vasta-aiheita ovat raskaus, dekompensoituneet sydän- ja verisuonisairaudet, vaikea maksan ja munuaisten vajaatoiminta, hypotensio, prolaktiiniriippuvaiset kasvaimet, glaukooma, leukopenia, eturauhasen adenooma, leukopenia, akuutti lääkemyrkytys keskushermostoon vaikuttavilla lääkkeillä ja pahanlaatuinen neuroleptioireyhtymä.

Sivuvaikutusten kehittyminen on yksilöllistä ja riippuu potilaan iästä, tiettyjen sairauksien kehittymiseen liittyvästä geneettisestä alttiudesta, samanaikaisten patologioiden esiintymisestä ja tietyn potilaan farmakodynaamisista ominaisuuksista.

Neuroleptit voivat aiheuttaa monia sivuvaikutuksia, ja lähes kolmannes potilaista kokee ne melko vakavina. [ 4 ]

Yleisin neuroleptien käytöstä johtuva neurologinen komplikaatio on ekstrapyramidaaliset häiriöt. Ne ovat syynä jatkuvaan uusien lääkkeiden etsimiseen, koska ne vaikeuttavat vakavasti tämän jo ennestään vakavan sairauden kulkua ja heikentävät potilaan elämänlaatua, ja ne ovat myös syy hoidon hylkäämiseen. Ne voivat ilmetä minkä tahansa tämän häiriökirjon oireina: vapina raajoissa ja koko kehossa; lihaskouristukset ja nykiminen; sisäisen ja ulkoisen motorisen levottomuuden esiintyminen, kaoottiset, nykivät liikkeet, jotka sopivat akatisian, tic-oireiden, atetoosin ja korean oireisiin; stereotypiat; joskus kehittyy täysi kirjo neurologisia oireita - lääkkeiden aiheuttama parkinsonismi. Tämän sivuvaikutuksen vakavin ilmentymä on pahanlaatuinen neuroleptioireyhtymä. Kehittyvä motoristen häiriöiden kompleksi liittyy aivojen dopaminergisen aktiivisuuden muutokseen, ja ensimmäisen sukupolven neuroleptien, erityisesti haloperidolin, käyttö johtaa usein ekstrapyramidaalisten komplikaatioiden kehittymiseen. Uudempien lääkkeiden käyttö ei kuitenkaan takaa tämän vaikutuksen puuttumista. Vielä suurempi riski sen kehittymiselle syntyy, kun neurolepti yhdistetään masennuslääkkeisiin, kolinomimeetteihin, kouristuslääkkeisiin, rytmihäiriölääkkeisiin ja muihin keskushermostoon vaikuttaviin lääkkeisiin, jotka ovat välttämättömiä deliriumin ja hallusinaatioiden oireiden lievittämiseksi, koska ne itse voivat myös johtaa motoristen häiriöiden ilmenemiseen. [ 5 ]

Myöhempien sukupolvien lääkkeiden tärkeimmät sivuvaikutukset ovat negatiiviset vaikutukset sydän- ja verisuonijärjestelmään, voimakkaammat vaikutukset aineenvaihduntaan ja hormonaaliseen aineenvaihduntaan, mikä johtaa lihavuuteen, hyperprolaktinemiaan, seksuaaliseen toimintahäiriöön ja diabeteksen kehittymiseen.

Potilastutkimukset osoittavat, että heillä on vaikeuksia sietää sellaisia vaikutuksia kuin liiallista sedaatiota, voimien menetystä, letargiaa, uneliaisuutta, unohdusta ja keskittymisvaikeuksia.

Antikolinergiset vaikutukset eivät myöskään piristä elämää - suun kuivuminen, näkö- ja virtsarakon tyhjenemisongelmat aina dysuriaan asti. Neuroleptit, erityisesti klotsapiini, voivat muuttaa verenkuvaa ja aiheuttaa muita patologisia muutoksia somaattisessa terveydessä - lääkkeen ohjeissa on pitkä luettelo mahdollisista komplikaatioista. Joskus skitsofrenian hoidon aikana kehittyvät somaattiset sairaudet ovat erittäin vakavia, ja silti potilaat (tutkimusten mukaan) ovat enemmän huolissaan mielenterveyshäiriöiden sivuvaikutuksista. Agitaatiota, unettomuutta ja ahdistusta lievittävät lyhyet bentsodiatsepiinikuurit (fenatsepaami, diatsepaami).

Ottaen huomioon hoidon sivuvaikutukset ja sen, että hoidon tulisi olla jatkuvaa ja pitkäaikaista, lääkkeen määrääminen ja sen annostus on tärkein tehtävä ja vaatii yksilöllistä lähestymistapaa jokaiseen potilaaseen. Tällä hetkellä skitsofreniaa ei voida parantaa kokonaan; hoidon päätehtävänä on saavuttaa ja ylläpitää pitkäaikainen terapeuttinen vaikutus. Psykoosin usein pahenemisvaiheissa voidaan suositella tehokkaan neuroleptin elinikäistä käyttöä.

Tutkijoiden havainnoissa on todettu, että lääkkeen äkillinen spontaani lopettaminen (ja tämä tapahtuu usein - kivuliaat sivuvaikutukset, haluttomuus muuttaa elämäntapaa ja luopua huonoista tavoista jne.), paheneminen, useimmissa tapauksissa ei kestä kauan ja tapahtuu muutaman viikon kuluessa. Siksi pitkäaikaisen hoidon motivaation muodostumista ja lääketieteellisten suositusten noudattamista pidetään erittäin tärkeänä skitsofrenian hoidossa.

Potilaan tietoisuuteen vaikuttamiseksi käytetään erilaisia menetelmiä – erilaisia psykoterapiamenetelmiä, potilaan jatkuvaa tukea perheenjäseniltä, sosiaalipalveluilta ja lääkintähenkilökunnalta, joiden on pyrittävä kaikin voimin ylläpitämään tai palauttamaan potilaan sosiaalinen ja työllinen asema.

On havaittu, että skitsofreniaa sairastavat henkilöt, joilla on kattava tuki kaikilta mahdollisilta tahoilta, tarvitsevat neuroleptejä vähemmän, erityisesti suurina annoksina, kuin potilaat, joiden apu rajoittuu pelkästään lääkehoitoon. Samalla voidaan havaita myös käänteinen suhde - riittävää lääkehoitoa saavat ovat taipuvaisempia yhteistyöhön ja noudattavat rajoituksia, suostuvat käymään psykoterapeutin vastaanotolla eivätkä kieltäydy erilaisista avun muodoista, ja vastaavasti heidän hoitotuloksensa ovat korkeammat.

Psykoterapialla on suuri merkitys skitsofrenian hoitotodennäköisyyden saavuttamisessa, hoidossa, kuntoutuksessa ja pahenemisvaiheiden ehkäisyssä. Sitä toteutetaan eri muodoissa – yksilö-, perhe- ja ryhmäterapiassa. Se aloitetaan mahdollisimman varhain, ja päätehtävänä on skitsofreniapotilaan leimautumisen tai leimautumisen voittaminen. Skitsofreniapotilaan kanssa työskentelytyyli on yleensä ohjaava, mutta lääkärin tulisi pyrkiä välttämään ilmeistä painetta potilaaseen, jotta se ei aiheuta hylkäämis-, ahdistuneisuus- ja pelkoreaktiota. Ei ole toivottavaa vaihtaa psykoterapeuttia, johon on luotu luottamuksellinen suhde. [ 6 ]

Potilaan kanssa työskentelyssä käytetään erilaisia menetelmiä: psykoanalyyttisesti suuntautunutta, eksistentiaalista, asiakaskeskeistä, kognitiivista käyttäytymisterapiaa, hypnoterapiaa, toimintaterapiaa, zooterapiaa ja niiden yhdistelmiä. Yhdessä sosiaalisen tuen (koulutusapu, työllistymisapu, asuinolojen parantaminen) kanssa tällainen kokonaisvaltainen lähestymistapa takaa melko korkeat hoitotulokset.