C-hepatiitti lapsilla ensimmäisen elinvuoden aikana

On aivan ilmeistä, että ensimmäisen elinvuoden aikana lapsi todennäköisimmin saa hepatiitti C:n äidiltään.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Syyt C-hepatiitti lapsilla ensimmäisen elinvuoden aikana

On suuri todennäköisyys, että imeväinen saa hepatiitti C -viruksen tartunnan äidiltä, jolla on jokin HCV-infektion muoto, mutta ei ole vielä selvää, milloin virus todennäköisimmin tarttuu – kohdussa, synnytyksen aikana vai läheisessä kontaktissa. Lisäksi hepatiitti C:n kliiniset variantit tässä ikäryhmässä ovat käytännössä tuntemattomia.

Joissakin tapauksissa hepatiitti C:tä havaittiin kehittyvän kroonista hepatiitti C:tä sairastavien äitien imeväisillä. Tässä tapauksessa lapset syntyivät anti-HCV-vasta-aineilla ja ilman hepatiitin oireita; myöhemmin, 6–12 kuukauden iässä, heille kehittyi hepatiitti C keltaisessa muodossa, minkä jälkeen prosessi kroonistui.

T. Kuroki ym. (1993) paljastivat HCV-infektion siirtymisen suuren esiintyvyyden (33 %) CHC-äideiltä imeväisille; tutkijat uskovat, että lasten tartunta tapahtuu todennäköisimmin synnytyksen aikana tai ensimmäisten elinkuukausien aikana, kun äidin ja lapsen välillä on läheinen kontakti.

Perinataalin C-hepatiittiviruksen aiheuttaman infektion esiintyvyys on 7,2 %, ja kun äidillä on sekä CHC että HIV-infektio, se nousee 14,8 prosenttiin.

M. Giovannnini ym. (1990) havaitsivat 25 paria - anti-HCV-positiivinen äiti - vastasyntynyt - ja löysivät anti-HCV:tä kaikkien imeväisten veriseerumista, joka katosi seuraavien 2-4 elinkuukauden aikana. Yhdellätoista 6-12 kuukauden ikäisellä lapsella anti-HCV ilmestyi uudelleen, mikä arvioitiin serokonversiona HCV-infektion seurauksena. Anamneesia tutkittaessa havaittiin, että 6:lla 11:stä 3-12 elinviikon ikäisestä lapsesta oli lisääntynyt ALAT-aktiivisuus, johon ei kiinnitetty asianmukaista huomiota.

Esitetyt tiedot ovat epäselviä, mutta osoittavat silti, että hepatiitti C -viruksen vertikaalinen siirtyminen äidiltä on mahdollista; tässä tapauksessa on suuri todennäköisyys kehittää primaarinen krooninen hepatiitti.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Oireet C-hepatiitti lapsilla ensimmäisen elinvuoden aikana

Kliinisessä seurannassa oli 41 lasta, jotka olivat iältään 2 kuukaudesta 1 vuoteen ja joilla todettiin virushepatiitti. Hepatiitti A todettiin kahdella lapsella (4,9 %), hepatiitti B 15:llä (36,6 %), hepatiitti C 17:llä (41,5 %), sytomegalovirushepatiitti 3:lla (7,3 %) ja virushepatiitti tuntemattomasta syystä 4:llä (9,7 %). Näin ollen hepatiitti B ja C olivat johtavassa asemassa virusperäisten maksavaurioiden rakenteessa lapsilla ensimmäisenä elinvuotena.

Ensimmäisenä elinvuotenaan hepatiitti C:hen sairastuneista 17 lapsesta 11 oli tyttöjä ja 6 poikia. Kolmen lapsen äidit kärsivät huumeriippuvuudesta, kun taas kahdella naisella, samanaikaisessa tutkimuksessa lastensa kanssa, löydettiin verestä anti-HCV:tä ilman kliinisiä ja laboratoriokokeita maksavauriosta. Lisäksi yhdeksän lasta syntyi C-hepatiittia sairastaville äideille ja yksi lapsi äidille, jolla kehittyi serologisesti vahvistettu hepatiitti C kaksi viikkoa synnytyksen jälkeen. Vain neljä lasta oli terveiltä äideiltä. Kaikki lapset, yhtä lukuun ottamatta, syntyivät täysiaikaisina, ja heidän painonsa oli 2800–4000 g.

Saatavilla olevien epidemiologisten tietojen perusteella voitaisiin olettaa, että HCV-infektion lähde 11 lapsella oli akuuttia tai kroonista hepatiitti C:tä sairastava äiti (9 henkilöä) ja latenttia HCV-infektiota sairastava huumeidenkäyttäjä (2 henkilöä). Kukaan näistä lapsista ei saanut verituotteita. Jäljelle jääneistä kuudesta lapsesta 3 oli todennäköisimmin saanut tartunnan verituotteiden kautta, koska 2-3 kuukautta ennen hepatiitti C:n sairastumista he olivat vastasyntyneiden osastoilla, joissa yhdelle lapselle tehtiin verensiirto ja kahdelle plasmansiirto. Näiden lasten äideillä ei havaittu hepatiitti C:n erityisiä markkereita. Kaksi muuta lasta (jotka äitinsä hylkäsivät) olivat jatkuvasti sairaalahoidossa syntymästään lähtien ja saivat useita parenteraalisia hoitoja, joiden kautta he ilmeisesti saivat hepatiitti C -viruksen. Yhdellä terveen äidin lapsella oli indikaatio kertaverinäyte kliinistä analyysia varten poliklinikalla.

Akuuttia hepatiittia on havaittu kahdella tytöllä, jotka ovat 3 ja 4,5 kuukauden ikäisiä. Toisen tytön äiti sairastui tyypilliseen C-hepatiittiin kaksi viikkoa syntymän jälkeen. Tyttö sairastui 2,5 kuukautta äidin taudin alkamisen jälkeen - akuutisti, ruumiinlämmön noustessa 38,3 °C:een ja ilmaantuessa väsymystä. Seuraavana päivänä havaittiin virtsan tummumista ja kolmantena päivänä keltaisuutta, minkä vuoksi lapsi joutui sairaalahoitoon C-hepatiittidiagnoosin kanssa. Sairaalassa tila arvioitiin kohtalaiseksi. Tyttö oli apaattinen ja oksensi. Iho ja kovakalvo olivat kohtalaisen keltaisia. Vatsa oli turvonnut ja kivuton. Maksa oli tiheää, työntyi palpaatiossa hypokondriumista 3 cm, perna 1,5 cm. Biokemiallisessa verikokeessa kokonaisbilirubiinipitoisuus oli 70 μmol / l, konjugoitu - 50 μmol / l, ALAT-aktiivisuus - 1520 U, AST - 616 U, ALP - 970 U, beeta-lipoproteiinit - 63 U, protrombiini-indeksi - 68%, tymolitesti-indikaattorit - 11,8 U. Verinäytteessä virushepatiitin serologisia markkereita havaittiin anti-HBc, anti-HBs, anti-HCV; HCV-RNA:ta ei havaittu.

Ultraäänitutkimuksessa havaittiin kohtalaista maksan parenkyymin tiivistymistä, jonka kaikusignaalit olivat jopa 1/3 maksimista, normaali sappirakko ja jyrkkä haiman suureneminen. Perna oli hieman suurentunut.

Kliinisten ja serologisten tietojen perusteella diagnosoitiin hepatiitti C, lievä muoto, haimatulehdus.

Hepatiitti B -viruksen vasta-aineiden esiintyminen selittyy niiden transplasentaalisella tarttumisella äidiltä, jolla oli niitä sairaushistoriassaan.

Taudin kulku oli sujuvaa, toisen viikon loppuun mennessä taudin alkamisesta keltaisuus katosi, maksan koko laski ja biokemiallinen verikoe paljasti vain kohtalaisesti lisääntyneen transaminaasi-aktiivisuuden: ALT - 414 U ja AST - 241 U. Tyttö kotiutettiin tyydyttävässä kunnossa.

Ottaen huomioon, että äiti sairastui akuuttiin hepatiitti C:hen 2 viikkoa synnytyksen jälkeen ja lapsi 2,5 kuukautta äidin sairauden jälkeen, voidaan ajatella synnytyksen jälkeistä infektiota läheisen kontaktin kautta synnytyssairaalassa, mutta samaan aikaan synnytyksen aikainen infektio (intranataalinen) ei voida sulkea pois, koska tiedetään, että hepatiitti C -virus ilmenee veressä 2–4 viikkoa ennen taudin ensimmäisiä kliinisiä oireita.

Toisella 4,5 kuukauden ikäisellä tytöllä oli huumeriippuvainen äiti, joka sai hepatiitti B -tartunnan viikkoa ennen synnytystä. Tyttö oli saanut parenteraalista hoitoa syntymästään asti aivoverisuonitapahtuman vuoksi, ja kotiuttamisen jälkeen hänet otettiin lastenkotiin (äiti hylkäsi hänet), jossa hän kehittyi epätyydyttävästi, painoni nousi heikosti ja häntä hoidettiin siksi uudelleen sairaalassa.

Nykyinen sairaus alkoi keltataudin ilmaantuessa, jonka vuoksi tyttö joutui sairaalahoitoon klinikallemme keskivaikeassa tilassa. Hän oli levoton ja söi huonosti. Iho ja kovakalvo olivat lievästi keltaiset. Maksa työntyi hypokondriumista 1,5 cm, perna määritettiin kylkikaaren reunasta. Biokemiallinen verikoe: kokonaisbilirubiini - 58 μmol/l, konjugoitu - 30 μmol/l, ALAT-aktiivisuus - 473 U, ACT - 310 U, beeta-lipoproteiinit - 63 U, protrombiini-indeksi - 64 %, tymolitesti-indikaattorit - 10 U. Serologiset merkkiaineet: HBsAg, anti-HCV havaittiin.

Seuraavien kolmen päivän aikana tila paheni tasaisesti: levottomuus väistyi uneliaaksi, tyttö ei ajoittain reagoinut muihin, ihon ja kovakalvon keltaisuus voimistui kohtalaiseksi. Kudosten paksenemista havaittiin. Hengitys tiheni ja tuli pinnalliseksi. Sydänäänet olivat selkeitä, kiihtyivät 200 lyöntiin minuutissa. Vatsa oli kohtalaisesti laajentunut. Maksa pieneni ja se palpoitiin 0,5 cm:n etäisyydeltä hypokondriumista. Tyttö vaipui koomaan, ja pian hän kuoli hengitys- ja sydänpysähdyksen oireiden kera. Samana päivänä biokemiallisessa analyysissä havaittiin jyrkkä bilirubiinipitoisuuden nousu - jopa 236 μmol/l, josta puolet oli konjugoimatonta fraktiota; ALAT- ja ASAT-aktiivisuus laskivat vastaavasti 160 ja 190 U:hun. Morfologisessa tutkimuksessa diagnosoitiin akuutti massiivinen maksanekroosi. Kliininen diagnoosi: yhdistetty hepatiitti B ja C, pahanlaatuinen muoto, maksakooma, joka johti kuolemaan.

Ottaen huomioon useat sairaalahoitojaksot vastasyntyneestä lähtien, voidaan olettaa parenteraalinen hepatiitti C -virusinfektio. Tyttö on voinut saada hepatiitti B -viruksen tartunnan äidiltään, jolla oli akuutti hepatiitti B viikkoa ennen synnytystä.

Kolmas lapsi otettiin klinikalle 5 kuukauden iässä, koska äidillä oli kaksi viikkoa aiemmin ollut ruumiinlämpö noussut 39°C:een, virtsa tummaa ja hänellä oli keltaisuutta.

Veren biokemia: kokonaisbilirubiini - 113 μmol/l, konjugoitu - 65 μmol/l, ALAT - 530 U, ACT - 380 U. Hepatiittia osoittavat serologiset markkerit: HBsAg "-", anti-HBc IgM "-", anti-HCV "+", anti-HAV IgM "+", HCV RNA "-". Tämä antoi perusteen diagnosoida hänellä hepatiitti A kroonisen C-hepatiitin taustalla.

Lapsen sairaushistoriasta tiedetään, että hän syntyi täysiaikaisena ensimmäisestä syntymästä lähtien, painoi 4000 g ja oli 54 cm pitkä. Yhden kuukauden iässä hänelle tehtiin pylorisen ahtauman leikkaus (vaikka hän ei saanut verituotteita).

Klinikkaan tullessa lapsen tila arvioitiin tyydyttäväksi. Iho ja kovakalvo ovat normaalin väriset. Ylävatsan iholla on 4 cm pitkä leikkauksen jälkeinen arpi. Vatsa on pehmeä ja kivuton. Maksa on tiivistynyt ja työntyy hypokondriosta 2,5 cm.

Veren biokemia: kokonaisbilirubiini - 4 μmol/l, ALAT - 177 U, ASAT - 123 U, tymolikokeiden tulokset - 10 U. Hepatiittia osoittavat serologiset merkkiaineet; HBsAg "-", anti-HCV "+", anti-HAVIgM "-". HCV RNA "+".

Nämä tiedot antoivat perustan lapsen hepatiitti C:n diagnosoinnille, joka todennäköisimmin ilmeni synnytyksen aikana eikä pylorusstenoosin leikkauksen aikana, koska leikkaukseen ei liittynyt verituotteiden verensiirtoa.

Primaarinen krooninen hepatiitti C diagnosoitiin vielä 14 lapsella, jotka olivat 3,5 kuukauden - 1 vuoden ikäisiä. Kenelläkään heistä ei ollut selkeää taudin puhkeamista. Heidät otettiin klinikalle pitkäaikaisen hepatosplenomegalian vuoksi. Kolmella heistä havaittiin neurologisia oireita (yliärtyvyyttä, lisääntynyttä lihasjänteyttä, hypertensio-oireyhtymää) syntymästä lähtien, ja verestä havaittiin anti-CMV IgM:ää, mikä mahdollisti synnynnäisen sytomegalovirusinfektion diagnosoinnin. Myöhemmin neurologiset oireet vähenivät, mutta psykomotorinen kehitysviive jatkui, hepatospleeninen oireyhtymä eteni ja havaittiin lisääntynyttä AJTT- ja AST-aktiivisuutta. Hepatospleenisen oireyhtymän eteneminen ja lisääntynyt transaminaasi-aktiivisuus toistuvissa biokemiallisissa tutkimuksissa mahdollistivat virushepatiitin epäilyn. Klinikalle tullessa lapset olivat apaattisia ja heillä oli heikentynyt ruokahalu; Kolmella heistä (synnynnäisen sytomegalovirusinfektion kanssa) oli selvästi ilmentynyt psykomotorisen kehityksen viivästyminen. Kahdella vauvalla oli yksittäisiä telangiektasioita raajoissa, yhdessä tapauksessa - voimakas laskimoverkosto vatsassa. Kaikilla oli tiheä, tunnusteltavissa oleva maksa, joka työntyi hypokondriumista 2,5–4 cm. Kahdeksalla lapsella perna työntyi 1–2 cm kylkiluun reunan alapuolelle.

Veren biokemia: ALAT- ja ASAT-aktiivisuus 75:stä 200:aan yksikköön, alkalinen fosfataasi 1,5–3 kertaa normaalia korkeampi. Bilirubiinitaso kaikilla potilailla oli normaali, veriseerumin proteiinispektrissä ei ollut käytännössä mitään muutoksia. Ultraäänitutkimuksessa havaittiin maksakudoksen heterogeenisuus, ja seitsemällä potilaalla kaikujäljet olivat 1/3–1/2 maksimiarvosta. Kaikkien lasten veriseerumissa havaittiin anti-HCV:tä; myös HCV-RNA:ta havaittiin seitsemällä lapsella.

Näin ollen suurin osa (11 lasta 17:stä) oli saanut hepatiitti C -viruksen äidiltään. Akuuttia ja kroonista hepatiittia havaittiin kuudella äidillä, ja anti-HCV-vasta-aineita havaittiin kahdella muulla äidillä rinnakkaistutkimuksissa heidän lastensa kanssa.

On todennäköisintä, että HCV-infektion siirtyminen äidistä lapseen tapahtuu useimmissa tapauksissa synnytyksen aikana, minkä vahvistaa hepatiitti C:n kliinisten oireiden ilmaantuminen 2–3 kuukautta syntymän jälkeen. Viisi lasta sai hepatiitti C -tartunnan syntymän jälkeen (3 plasman ja verensiirtojen seurauksena ja 2 useiden parenteraalisten käsittelyjen seurauksena).

Kuten havainnot osoittavat, 15:llä 17 lapsesta ensimmäisen elinvuoden aikana hepatiitti C kehittyi ensisijaiseksi krooniseksi sairaudeksi, jolla oli horroksellinen kulku ja transaminaasien lisääntyneen aktiivisuuden vaihtelut. Vain kahdella imeväisellä hepatiitti C ilmeni ikterisessä muodossa ja yhdellä fulminantissa variantissa hepatiitti B:n sekainfektion seurauksena.

Näin ollen hepatiitti C voi ensimmäisen elinvuoden lapsilla esiintyä ante-, intra- ja postnataalisen infektion seurauksena. Tutkimustietojen mukaan synnytyksen aikainen infektio voidaan pitää vallitsevana, kun taas HSV:n vertikaalinen siirto, jos sitä esiintyy, on todennäköisesti erittäin harvinaista.

Omat havaintomme ja muutamat muiden tutkijoiden raportit osoittavat, että hepatiitti C esiintyy ensimmäisen elinvuoden lapsilla ensisijaisena kroonisena prosessina. Tässä suhteessa he vaativat huolellista pitkäaikaista seurantaa ja interferonihoitoa.