Icenko-Cushingin taudin hoito

Itsenko-Cushingin taudin hoito. Taudin hoitoon käytetään patogeneettisiä ja oireenmukaisia menetelmiä. Patogeneettisten menetelmien tarkoituksena on normalisoida aivolisäkkeen ja lisämunuaisen suhde, oireenmukaisten menetelmien tarkoituksena on kompensoida aineenvaihduntahäiriöitä.

ACTH:n ja kortisolin tuotannon normalisointi saavutetaan aivolisäkkeen sädehoidolla, kirurgisella adenomektomia-hoidolla tai hypotalamus-aivolisäkejärjestelmän salpaajilla. Joillakin potilailla poistetaan toinen tai molemmat lisämunuaiset ja heille määrätään lisämunuaiskuoren hormonien biosynteesin estäjiä. Menetelmän valinta riippuu taudin kliinisten oireiden ilmentymisasteesta ja vakavuudesta.

Tällä hetkellä maailmanlaajuisesti Itsenko-Cushingin taudin hoidossa suositaan transsfenoidaalista adenomektomiaa mikrokirurgisilla tekniikoilla. Tätä menetelmää pidetään yhtenä tämän vakavan taudin patogeneettisen hoidon tärkeimmistä menetelmistä, se antaa nopean positiivisen kliinisen tuloksen ja johtaa taudin täydelliseen remissioon 90 %:lla potilaista hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisten toiminnan palautuessa.

Lievän tai kohtalaisen taudin vaikeusasteessa käytetään aivolisäkkeiden välisen alueen säteilytystä - ulkoista sädehoitoa: gammaterapiaa (annos 40-50 Gy) ja protonisädehoitoa (annos 80-100 Gy kuuria kohden).

Raskaiden protonihiukkasten käyttö aivolisäkkeen säteilytykseen mahdollistaa annoksen lisäämisen, ympäröivien kudosten säteilykuormituksen merkittävän vähentämisen ja yhden hoitokerran suorittamisen 20–30 hoitokerran sijaan gammaterapian aikana. Protoniterapian etuna on taudin remission nopeampi alkaminen ja korkea toipumisprosentti (90 %). Interstitiaalisen aivolisäkkeen alueen säteilytys johtaa joko useimpien taudin kliinisten ilmentymien tai joidenkin oireiden katoamiseen. Nämä muutokset tapahtuvat 6–12 kuukautta hoitojakson päättymisen jälkeen.

Molempien lisämunuaisten kirurginen poisto taudin vaikeissa tapauksissa suoritetaan kahdessa vaiheessa. Toisen lisämunuaisen poiston ja leikkaushaava paranemisen jälkeen suoritetaan toinen vaihe - toisen lisämunuaisen poisto ja lisämunuaisen kuoren osien autotransplantaatio ihonalaiskudokseen. Kuoren autotransplantaatio suoritetaan hormonikorvaushoidon annoksen pienentämiseksi, joka on elinikäinen potilailla kahdenvälisen täydellisen lisämunuaisten poiston jälkeen. Noin kolmannekselle potilaista kehittyy Nelsonin oireyhtymä eri aikoina lisämunuaisten poiston jälkeen, jolle on ominaista aivolisäkkeen kasvaimen kasvu, ihon vaikea hyperpigmentaatio ja labiili lisämunuaisten vajaatoiminnan muoto. Viime vuosina uusien hoitomenetelmien kehittymisen ansiosta lisämunuaisten poistoon osallistuneiden potilaiden määrä on vähentynyt jyrkästi.

Useimmissa taudin kohtalaisen vaikeusasteen tapauksissa käytetään yhdistelmähoitoa: yhden lisämunuaisen kirurginen poisto ja nikama-aivolisäkkeen alueen sädehoito.

Lääkehoitomenetelmään kuuluu hoito, jolla pyritään vähentämään aivolisäkkeen ja lisämunuaisten toimintaa ACTH:n eritystä estävien lääkkeiden ja lisämunuaisten kuoressa kortikosteroidien biosynteesiä estävien aineiden vaikutuksen alaisena. Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat reserpiini, difeniini, syproheptadiini, bromokriptiini (parlodel), toiseen - elipten, kloditan.

Reserpiiniä määrätään annoksella 1 mg/vrk seuraavana 3–6 kuukauden ajan verenpaineen normalisoimiseksi ja aivolisäkkeen toiminnan vähentämiseksi. Taudin remissio tällaisella yhdistelmähoidolla tapahtuu aikaisemmin. Sädehoidon lisäksi käytetään myös syproheptadiinia 80–100 mg tai parlodeliä 5 mg/vrk 6–12 kuukauden ajan. Hypotalamus-aivolisäkejärjestelmän salpaajia ei suositella käytettäväksi monoterapiana tai ennen aivolisäkkeen sädehoitoa, koska nämä lääkkeet eivät aina aiheuta pysyvää taudin kliinistä paranemista ja vähentävät aivolisäkeadenoomien sädeherkkyyttä.

Lisämunuaisten hormonien biosynteesiä estäviä lääkkeitä, eliptenia ja kloditania, käytetään muiden hoitomuotojen lisäksi. Jos sädehoito ei ole edennyt täydelliseen remissioon tai yhdessä yksipuolisen lisämunuaisten poiston kanssa, kloditania määrätään annoksella 3–5 g/vrk, kunnes lisämunuaisten kuoren toiminta normalisoituu, ja sen jälkeen ylläpitoannos (1–2 g) jätetään pitkäksi aikaa (6–12 kuukautta). Eliptenia ja kloditania käytetään myös lisämunuaisten kuoren toiminnan tilapäiseen normalisointiin vakavasti sairaiden potilaiden valmistautuessa toisen tai molempien lisämunuaisten poistoon. Eliptenia määrätään annoksella 1–1,5 g/vrk.

Itsenko-Cushingin taudissa tarvitaan myös oireenmukaista hoitoa, jonka tarkoituksena on kompensoida ja korjata proteiini-, elektrolyytti- ja hiilihydraattiaineenvaihduntaa, valtimopainetta sekä sydän- ja verisuonitautien vajaatoimintaa. Se on tarpeen osteoporoosin, märkivien komplikaatioiden, pyelonefriitin ja mielenterveyshäiriöiden hoidossa. Anabolisia steroideja käytetään laajalti, useimmiten retabolilia käytetään 0,5 g lihakseen kerran 10-15 päivässä dystrofisten häiriöiden vakavuudesta riippuen. Hypokaleemisen alkaloosin hoidossa on suositeltavaa yhdistää kalium- ja veroshpironivalmisteita. Steroididiabetessa käytetään biguanideja, joskus yhdessä sulfonamidien kanssa. Insuliinia määrätään ennen leikkausta. Sydän- ja verisuonitautien vajaatoiminta vaatii parenteraalista hoitoa sydänglykosideilla tai digitalisvalmisteilla. Diureettien käyttöä tulee rajoittaa. Septisten oireiden sattuessa määrätään laajakirjoisia antibiootteja herkkyys huomioon ottaen.

Osteoporoosin oireenmukainen hoito on erittäin tärkeä ongelma, koska luumuutokset palautuvat hitaasti eivätkä kaikilla potilailla, erityisesti murrosiässä ja 50 vuoden jälkeen. Steroidisen osteoporoosin hoitoa tulisi lähestyä kolmesta näkökulmasta: kalsiumsuolojen imeytymisprosessien kiihtyminen suolistosta, niiden kiinnittymisen edistäminen luumatriisiin ja luukudoksen proteiinikomponentin palauttaminen. Kalsiumin imeytymisen lisääntyminen saavutetaan määräämällä D3-vitamiinijohdannaisia _, erityisesti Oxydevitaa tai alfa-D3 Teva-lääkettä.

Steroidisen osteoporoosin hoitoon käytetään lääkkeitä, jotka vähentävät luun imeytymistä ja stimuloivat luun muodostumista.

Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat kalsitoniinivalmisteet ja bisfosfonaatit.

Kalsitoniineilla on luun resorption estämisen ohella myös voimakas kipua lievittävä vaikutus. Tällä hetkellä yleisimmin käytetty lääke on Miacalcic, jota käytetään kahdessa annosmuodossa: ampulleissa lihaksensisäisiin ja ihonalaisiin injektioihin 100 yksikköä ja injektiopulloissa nenäsumutteen muodossa 200 yksikköä. Kalsitoniinihoitojaksot suoritetaan 2-3 kuukauden ajan samoilla hoitoväleillä, minkä jälkeen lääke määrätään uudelleen. Kalsitoniinihoidon taukojen aikana käytetään bisfosfonaatteja, useimmiten kotimaista Kydofonia tai alendronaattia (Fosamax). Molempiin hoitotyyppeihin lisätään välttämättä kalsiumvalmisteita (500-1000 mg päivässä).

Luun muodostumista stimuloivia lääkkeitä ovat fluoridisuoloja (ossini, tridiini) sisältävät yhdisteet ja anaboliset steroidit.

Yksi liiallisten glukokortikoidien vahingollisista vaikutusmekanismeista luukudokseen on osteoblastien toiminnan heikkeneminen ja luunmuodostuksen väheneminen. Fluoridien, samoin kuin anabolisten steroidien, käyttö steroidiosteoporoosissa perustuu niiden kykyyn edistää luunmuodostusta.

Itsenko-Cushingin taudin taustalla kehittyvän immuunipuutoksen yhteydessä suositellaan hoitoa tymaliinilla tai T-aktiviinilla, jotka vaikuttavat immuunijärjestelmään ja kiihdyttävät T-lymfosyyttien erilaistumista ja kypsymistä. Biostimulanttina tymaliini parantaa korjaavia prosesseja, aktivoi hematopoieesia, lisää alfa-interferonin tuotantoa segmentoituneissa leukosyyteissä ja y-interferonin tuotantoa T-lymfosyyteissä. Hoito suoritetaan 20 päivän kuureina kaksi kertaa vuodessa.

Ennuste riippuu taudin kestosta, vakavuudesta ja potilaan iästä. Lyhyellä taudin kestolla, lievällä muodolla ja jopa 30 vuoden iässä ennuste on suotuisa. Onnistuneen hoidon jälkeen havaitaan toipumista.

Keskivaikeissa tapauksissa, joissa lisämunuaisen kuoren toiminnan normalisoitumisen jälkeen on pitkä kurssi, sydän- ja verisuonijärjestelmän peruuttamattomat häiriöt, verenpainetauti, munuaisten vajaatoiminta, diabetes mellitus ja osteoporoosi pysyvät usein.

Kahdenvälisen adrenalektomian seurauksena kehittyy krooninen lisämunuaisten vajaatoiminta, joten jatkuva korvaushoito ja dynaaminen seuranta, Nelsonin oireyhtymän kehittymisen ehkäisy, ovat välttämättömiä.

Taudin oireiden täydellisen taantumisen myötä työkyky säilyy. Potilaita kehotetaan välttämään yövuoroja ja raskasta fyysistä työtä. Lisämunuaisten poiston jälkeen työkyky usein menetetään.

Itsenko-Cushingin taudin ehkäisy

Itsenko-Cushingin taudin aivolisäkemuodon ehkäisy on ongelmallista, koska sen syytä ei ole täysin tutkittu. Funktionaalisen hyperkorttismin ehkäisy lihavuudessa ja alkoholismissa koostuu taustalla olevan sairauden ehkäisystä.