Keuhkoembolia (TELA) - Diagnoosi

Keuhkoembolian (PE) diagnoosi suoritetaan ottaen huomioon seuraavat olosuhteet.

1. Edellä mainittujen oireyhtymien äkillinen ilmaantuminen: akuutti hengitysvajaus, akuutti verisuonten vajaatoiminta, akuutti keuhkosydänsairaus (tyypillisillä EKG-oireilla), kipuoireyhtymä, aivo-, vatsakipu (kivulias maksavaurio), kohonnut ruumiinlämpö ja myöhemmin keuhkoinfarktin ja pleuran kitkahiertymän ilmaantuminen.
2. Artikkelissa ” Keuhkoembolian (PE) syy ” lueteltujen sairauksien esiintyminen sekä altistavat tekijät.
3. Instrumentaalisten tutkimusmenetelmien tiedot, jotka osoittavat keuhkoemboliaa.
4. Raajojen flebotromboosin oireiden esiintyminen:
   • kipu, paikallinen kovettuminen, punoitus, paikallinen kuumotus, turvotus;
   • pohjelihasten kipu ja kireys, jalkaterän ja säären epäsymmetrinen turvotus (merkkejä säärien syvästä laskimotukoksesta);
   • epäsymmetrian havaitseminen säären ympärysmitassa (1 cm tai enemmän) ja reiteen 15 cm polvilumpion yläpuolella (1,5 cm tai enemmän);
   • positiivinen Lowenbergin testi - kipua esiintyy vasikan lihaksissa verenpainemittarin mansetin paineella 150-160 mmHg (normaalisti kipua esiintyy yli 180 mmHg:n paineessa);
   • kipu vasikan lihaksissa jalan selkäkoukistuksen aikana (Homansin oire);
   • alaraajojen syvän laskimotromboosin havaitseminen radioindikaatiolla 125I-merkityllä fibrinogeenillä ja ultraäänibiolokaatiolla;
   • kylmän vyöhykkeen esiintyminen lämpökuvassa.

Keuhkoembolian seulontaohjelma

1. Yleiset veri- ja virtsakokeet.
2. Biokemiallinen verikoe: kokonaisproteiinin, proteiinifraktioiden, bilirubiinin, aminotransferaasien, laktaattidehydrogenaasin ja sen fraktioiden, seromukoidin, fibriinin määritys.
3. EKG dynamiikassa.
4. Keuhkojen röntgentutkimus.
5. Keuhkojen ventilaatio-perfuusiokuvaus.
6. Koagulogrammin ja D-dimeerin tutkimus veriplasmassa.
7. Sydämen kaikukuvaus.
8. Selektiivinen angiopulmonografia.
9. Alaraajojen flebotromboosin instrumentaalinen diagnostiikka.

Laboratoriotiedot

1. Täydellinen verenkuva: neutrofiilinen leukosytoosi, jossa on kaistanmuutos, lymfopenia, suhteellinen monosytoosi, kohonnut ESR;
2. Veren biokemia - kohonnut laktaattidehydrogenaasipitoisuus (erityisesti kolmas fraktio - LDH1); kohtalainen hyperbilirubinemia on mahdollinen; kohonnut seromukoidin, haptoglobiinin ja fibriinin pitoisuus; hyperkoagulaatio;
3. Immunologiset tutkimukset - verenkierrossa olevien kompleksien esiintyminen veressä on mahdollista, mikä heijastaa immunologisen oireyhtymän kehittymistä;
4. Kohonneet D-dimeeritasot veriplasmassa, määritettynä entsyymi-immunologisella määrityksellä (ELISA). Useimmilla laskimotukospotilailla esiintyy endogeenistä (spontaania) fibrinolyysiä. Se ei ole täysin riittävää estämään trombin lisäkasvua, vaan aiheuttaa yksittäisten fibriinihyytymien hajoamisen ja D-dimeerien muodostumisen. Kohonneiden D-dimeeritasojen herkkyys proksimaalisen syvän laskimotromboosin tai keuhkoembolian (KE) diagnosoinnissa on yli 90 %. Normaalit D-dimeeritasot veriplasmassa mahdollistavat proksimaalisen syvän laskimotromboosin tai KE:n puuttumisen ennustamisen yli 90 %:n tarkkuudella (ilman sydäninfarktia, sepsistä tai muita systeemisiä sairauksia).

Instrumentaaliset tutkimukset keuhkoemboliassa

Elektrokardiografia

Akuutissa vaiheessa (3 päivää - 1 viikko) havaitaan syviä S1 Q III -hampaita; sydämen sähköisen akselin poikkeama oikealle; siirtymävyöhykkeen siirtymä V4-V6:een, terävät korkeat P-hampaat II- ja III-standardijohtimissa sekä avF- ja V1-johtimissa; ST-segmentin nousu ylöspäin III-, avR-, V1-V2-johtimissa ja siirtymä alaspäin I-, II-, avL- ja V5-6-johtimissa, T III-, avF- ja V1-2-hampaat ovat pienentyneet tai hieman negatiiviset; korkea R-hammas avR-johtimessa.

Subakuutissa vaiheessa (1-3 viikkoa) T-aallot II-III, avF, V1-3 muuttuvat vähitellen negatiivisiksi.

Käänteisen kehityksen vaiheelle (jopa 1-3 kuukautta) on ominaista negatiivisen T:n asteittainen väheneminen ja katoaminen sekä EKG:n palautuminen normaaliksi.

Keuhkoembolian EKG-muutokset on erotettava sydäninfarktin EKG-oireista. Keuhkoembolian EKG-muutosten ja sydäninfarktin EKG-muutosten välinen ero:

• Alapallean sydäninfarktin tapauksessa patologiset Q-aallot ilmestyvät johtimiin II, III, avF; keuhkoembolian tapauksessa patologisiin Q-aaltoihin ei liity patologisten QIII-aaltojen esiintymistä, Q-aallon kesto johtimissa III, avF ei ylitä 0,03 s; terminaaliset R-aallot (r) muodostuvat samoihin johtimiin;
• ST-segmentin ja T-aallon muutokset johdossa II alemman pallean sydäninfarktissa ovat yleensä samanlaisia kuin johdossa III, avF; keuhkoemboliassa nämä muutokset johdossa II toistavat johdon I muutokset;
• Sydäninfarktille ei ole ominaista sydämen sähköisen akselin äkillinen kääntyminen oikealle.

Joissakin tapauksissa keuhkoembolia aiheuttaa oikean haarakatkoksen (täydellisen tai epätäydellisen), ja sydämen rytmihäiriöt (eteisvärinä ja -lepatus, eteis- ja kammiolisälyönnit) ovat mahdollisia.

Selektiivinen angiopulmonografia

Menetelmä on "kultainen standardi" keuhkoembolian diagnosoinnissa; seuraavat angiopulmonografiset oireet ovat tyypillisiä:

• keuhkovaltimon halkaisijan kasvu;
• täydellinen (keuhkovaltimon oikean tai vasemman päähaaran tukkeutumisen kanssa) tai osittainen (segmenttivaltimoiden tukkeutumisen kanssa) keuhkojen verisuonten kontrastin tehostamisen puuttuminen vaurioituneella puolella;
• Suonen ”epäselvä” tai ”täplikäs” luonne, joka eroaa useista, mutta ei täydellisestä lohko- ja segmenttivaltimoiden tukkeutumisesta;
• verisuonten luumenin virheiden täyttö yksittäisten seinämätrombien läsnä ollessa;
• keuhkokuvion muodonmuutos segmentaalisten ja lobar-alusten laajenemisen ja kiemurtelun muodossa, joissa on useita pienten haarojen vaurioita.

Angiografiseen tutkimukseen on välttämättä sisällyttävä sekä oikean sydämen kammioiden tunnustelu että retrogradinen iliakaalin arteriografia, jonka avulla voidaan selventää embolian lähteitä, jotka useimmiten ovat kelluvia trombeja iliakaalissa ja alaonttolaskimossa.

Selektiivinen angiopulmonografia mahdollistaa trombolyyttien annostelun suonen tukkeuman kohdalle. Keuhkoarteriografia suoritetaan punktoimalla solislaskimo tai sisäinen kaulalaskimo.

Rintakehän röntgenkuvaus

Jos keuhkoemboliassa (PE) ei ole keuhkoinfarktia, röntgenkuvausmenetelmät eivät välttämättä ole riittävän informatiivisia. Keuhkoembolian (PE) tyypillisimmät oireet ovat:

• keuhkokartion pullistuminen (ilmenee sydämen vyötärön tasoittuessa tai toisen kaaren ulkonemana vasemman ääriviivan ulkopuolella) ja sydämen varjon laajeneminen oikealle oikean eteisen vuoksi;
• keuhkovaltimon haaran ääriviivojen laajentuminen ja sitä seuraava verisuonen repeämä (massiivisen keuhkoembolian (PE) tapauksessa);
• keuhkon juuren jyrkkä laajeneminen, sen katkaisu, muodonmuutos;
• keuhkokentän paikallinen valaistus rajoitetulla alueella (Westermarckin oire);
• keuhkojen diskoidisen atelektaasin esiintyminen vaurioituneella puolella;
• pallean kupolin korkea sijainti (johtuen keuhkojen refleksiryppyisyydestä embolian seurauksena) vaurioituneella puolella;
• yläonttolaskimon ja poskiontelon varjon laajentuminen; yläonttolaskimo katsotaan laajentuneeksi, kun okahaarakkeiden viivan ja välikarsinan oikean ääriviivan välinen etäisyys kasvaa yli 3 cm;
• Keuhkoinfarktin alkamisen jälkeen havaitaan keuhkokudoksen tunkeutumista (joskus kolmionmuotoisen varjon muodossa), joka usein sijaitsee subpleuraalisesti. Tyypillinen kuva keuhkoinfarktista havaitaan aikaisintaan toisena päivänä ja vain 10 %:lla potilaista.

Keuhkojen ventilaatio-perfuusiokuvaus

Keuhkojen ventilaatio-perfuusiokuvaus sisältää peräkkäisen perfuusio- ja ventilaatiokuvauksen ja sen jälkeen tulosten vertailun. Keuhkoembolialle (PE) on ominaista perfuusiohäiriö, jossa vaurioituneiden keuhkosegmenttien ventilaatio on säilynyt.

Keuhkojen perfuusiokuvaus mahdollistaa keuhkoembolian (PE) diagnoosin luotettavamman tekemisen ja keuhkoverisuonten embolisten vaurioiden määrän määrittämisen. Keuhkokudoksen perfuusiohäiriöiden puuttuminen käytännössä sulkee pois keuhkoembolian (PE) esiintymisen. Keuhkoembolia skannauskuvauksessa ilmenee isotoopin kertymishäiriöinä, jotka vastaavat oligemiapesäkkeitä, mutta on otettava huomioon, että vastaavia skannauskuvia havaitaan muissakin keuhkojen verenkiertoa heikentävissä sairauksissa (emfyseema, bronkiektasia, kystat, kasvaimet). Jos keuhkojen skannauksen jälkeen keuhkoembolian (PE) diagnoosi on edelleen epävarma tai havaitaan merkittävä keuhkoperfuusion häiriintyminen, kontrastiangiopulmonografia on aiheellista.

Keuhkokudoksen perfuusiohäiriöiden vakavuudesta riippuen keuhkoembolian (PE) esiintymistodennäköisyys erotetaan suuresta (>80%), keskisuuresta (20–79%) ja pienestä (<19%).

^{Keuhkojen perfuusioskintigrafiassa käytetään 50–100 µm:n hiukkaskokoista, 99m} Tc:llä merkittyä albumiinimakroaggregaattia laskimoon, joka ei täytä tukkeutuneiden keuhkovaltimoiden ja arteriolien luumenia.

Ventilaatioskintigrafialla määritetään keuhkojen ventiloimattomien alueiden sijainti, muoto ja koko. Potilas hengittää sisään seosta, joka sisältää inerttiä radioaktiivista kaasua, kuten ^133Xe-, ^{127Xe- tai99mTc} -aerosolia.

Perfuusio- ja ventilaatiokeuhkokuvauksen tuloksia verrataan sitten. Suuren segmentaalisen perfuusiodefektin esiintyminen normaaleilla ventilaatioindekseillä on spesifinen ilmiö keuhkoembolialle.

Infarkti-keuhkokuumeen monimutkaisemmassa emboliassa voidaan havaita segmentaalisten ja suurempien perfuusio- ja ventilaatiohäiriöiden sattumaa.

Alaraajojen flebotromboosin instrumentaalinen diagnostiikka

Laskimoiden okklusiivinen pletysmografia

Menetelmä perustuu säären tilavuuden muutosnopeuden mittaamiseen sen jälkeen, kun ulkoinen paine, joka keskeytti veren ulosvirtauksen laskimosuonista, on poistettu. Jos syvien laskimoiden avoimuus on heikentynyt, säären tilavuuden pieneneminen mansetin irrottamisen jälkeen on hitaampaa.

Ultraääni-Doppler-virtausmittaus

Menetelmä perustuu laitteen lähettämän ultraääniaallon taajuuden (pituuden) muutosten akustiseen arviointiin ja tallentamiseen tutkittavan laskimon suunnassa. Laskimoiden avoimuuden häiriintyminen ilmenee veren virtausnopeuden hidastumisena.

Radiometria radioaktiivisella jodilla merkityllä fibrinogeenillä

Trombialueen yläpuolella havaitaan lisääntynyttä säteilyä johtuen isotoopin sisällyttämisestä trombiin yhdessä syntyvän fibriinin kanssa.

NMR-flebografia

Mahdollistaa luotettavan diagnosoinnin säären, lantion ja reisien laskimoiden tromboosista.

Röntgenkontrastiflebografia

Yksi informatiivisimmista menetelmistä flebotromboosin havaitsemiseksi.

Keuhkoembolian ennuste

Laaja-alaisen keuhkoembolian tapauksessa sydän- ja verisuoni- ja verisuoni- ja hengityselinten vakavien häiriöiden taustalla kuolleisuus voi olla yli 25%. Näiden järjestelmien vakavien häiriöiden puuttuessa ja keuhkovaltimon tukkeuman suuruuden ollessa enintään 50%, taudin lopputulos on suotuisa.

Potilailla, jotka eivät ole saaneet antikoagulanttihoitoa, keuhkoembolian uusiutumisen todennäköisyys voi olla noin 50 %, ja jopa puolet uusiutumisista voi johtaa kuolemaan. Oikea-aikaisella ja oikein annetulla antikoagulanttihoidolla keuhkoembolian uusiutumisen esiintymistiheys voi laskea 5 %:iin, ja kuolemaa havaitaan vain 1/5:llä potilaista.