Keuhkokuumeen erotusdiagnoosi

Keuhkotuberkuloosi

Riippumatta keuhkokuumeen kliinisestä variantista ja keuhkotuberkuloosin muodosta, näiden sairauksien välistä erotusdiagnostiikkaa suoritettaessa on ensinnäkin käytettävä tunnettuja menetelmiä keuhkotuberkuloosin diagnosoimiseksi nosologisena yksikkönä.

Anamneesitietojen analysointi

Seuraavat anamnestiset tiedot antavat meille mahdollisuuden olettaa, että potilaalla on tuberkuloosi:

• tuberkuloosin esiintyminen potilaan perheessä;
• potilas on aiemmin kärsinyt minkä tahansa lokalisoinnin tuberkuloosista;
• taudin kulun selventäminen. Akuuttia puhkeamista ja vakavaa kulkua havaitaan akuutissa keuhkojen miliaarituberkuloosissa ja juustoisessa keuhkokuumeessa, muissa tuberkuloosimuodoissa taudin puhkeaminen on yleensä asteittaista, usein täysin huomaamatonta. Akuutissa lobar-keuhkokuumeessa on akuutti puhkeaminen, fokaalinen keuhkokuume alkaa vähitellen, mutta alkuvaiheen kesto on tietenkin huomattavasti lyhyempi kuin keuhkotuberkuloosissa;
• tiedot aiemmista sairauksista. Keuhkotuberkuloosin oireita voivat olla esimerkiksi eksudatiivinen pleuriitti, usein toistuva fibriininen (kuiva) pleuriitti, pitkittynyt tuntemattoman alkuperän subfebriililämpötila ja selittämätön huonovointisuus, hikoilu, painon lasku, pitkittynyt yskä (etenkin jos potilas ei tupakoi) ja hemoptyysi.

Potilaiden ulkoisten tutkimustietojen analysointi

Aiempi tuberkuloosi voi olla merkkinä sisäänpäin vetäytyneistä, epäsäännöllisen muotoisista arvista aiemmin sairastuneiden kaulan imusolmukkeiden alueella, ja aiempi selkärangan tuberkuloosi voi olla merkki kyfoosi.

Nopeasti kehittyvä vakava myrkytys ja potilaan vakava tila ovat tyypillisempiä lobar- tai täydelliselle keuhkokuumeelle, eivätkä ne ole tyypillisiä tuberkuloosille, lukuun ottamatta akuuttia miliaarista tuberkuloosia ja tapauskeuhkokuumetta.

Keuhkojen tutkimuksen aikana saatujen fyysisten tietojen analysointi

Valitettavasti ei ole olemassa fyysisiä oireita, jotka olisivat ehdottoman patognomonisia keuhkotuberkuloosille. Tällaisia tietoja ovat esimerkiksi muutokset äänenkäytössä, keuhkojen äänessä, keuhkoputken hengityksessä, krepitaatio, märkä ja kuiva hengityksen vinkuminen sekä pleuraalinen hankausääni sekä keuhkopussin hankausääni. Näitä tietoja voi havaita sekä keuhkotuberkuloosissa että epäspesifisissä keuhkosairauksissa, kuten keuhkokuumeessa.

Seuraavilla keuhkotuberkuloosille tyypillisillä fyysisillä löydöksillä voi kuitenkin olla jonkin verran diagnostista arvoa:

• patologisten lyömäsoittimien ja auskultatoristen ilmiöiden lokalisointi pääasiassa keuhkojen yläosissa (tämä ei tietenkään ole ehdoton sääntö);
• fyysisten tietojen niukkuus verrattuna röntgentietoihin (vanha lääkärin aforismi: "keuhkotuberkuloosissa kuullaan vähän, mutta nähdään paljon, ja ei-tuberkuloottisessa keuhkokuumeessa kuullaan paljon, mutta nähdään vähän"). Tämä kaava ei tietenkään päde kaikkiin tuberkuloosin muotoihin, mutta sitä voidaan havaita fokaalisessa tuberkuloosissa, miliaarituberkuloosissa ja tuberkuloomassa.

Tuberkuliinitestien asettaminen

Tuberkuliinitestien (tuberkuliinidiagnostiikka) antaminen perustuu tuberkuliiniallergian määrittämiseen - elimistön lisääntyneeseen herkkyyteen tuberkuliinille, joka ilmenee virulenttien tuberkuloosimykobakteerien aiheuttaman infektion tai BCG-rokotuksen seurauksena.

Yleisimmin käytetyssä ihonsisäisessä Mantoux-testissä ruiskutetaan 0,1 ml tuberkuliinia kyynärvarren keskikolmanneksen sisäpinnan ihoon. Testin tulokset arvioidaan 72 tunnin kuluttua mittaamalla papulin halkaisija läpinäkyvällä millimetriviivaimella. Papulin poikittainen (suhteessa käsivarren akseliin) halkaisija kirjataan; reaktiota pidetään negatiivisena, jos papulin halkaisija on 0–1 mm, kyseenalaisena, jos halkaisija on 2–4 mm, positiivisena, jos halkaisija on 5 mm tai enemmän, ja hyperergisenä, jos halkaisija on 17 mm tai enemmän lapsilla ja nuorilla ja 21 mm tai enemmän aikuisilla. Vesikulaarisia nekroottisia reaktioita pidetään myös hyperergisinä infiltraatin koosta riippumatta.

Positiivinen ja erityisesti hypererginen tuberkuliinitesti voi viitata keuhkotuberkuloosiin. Keuhkotuberkuloosin lopullinen diagnoosi tehdään kuitenkin vasta potilaan kattavan kliinisen, laboratorio- ja radiologisen tutkimuksen perusteella, ottaen tietenkin huomioon tuberkuliinitestien tulokset.

Tuberkuloosin mikrobiologinen diagnostiikka

Mycobacterium tuberculosis -bakteerin osoittaminen ysköksestä, keuhkoputkien huuhtelunesteestä ja pleuraeritteestä on tärkein tuberkuloosin diagnosointimenetelmä. Käytetään klassisia mikrobiologisia menetelmiä: bakterioskopiaa, viljelyä tai kylvöä sekä biologista testausta tuberkuloositartunnalle herkillä laboratorioeläimillä.

Ysköksen analyysi on yksi tärkeimmistä ja yleisimmistä menetelmistä. Menetelmän herkkyyden lisäämiseksi käytetään flotaatiomenetelmää, jossa mykobakteerit uutetaan ysköksen vesisuspensiosta käyttämällä nesteitä, joiden suhteellinen tiheys on pienempi kuin veden (ksyleeni, tolueeni, bensiini, bentseeni). Tässä tapauksessa mykobakteerien havaitsemistiheys kasvaa vähintään 10 % verrattuna perinteiseen mikroskopiaan.

Sivelynäytteet valmistetaan natiivista ysköksestä. Värjäys tehdään Ziehl-Neelsonin menetelmällä. Mykobakteerit havaitaan näytteessä ohuina, suorina tai hieman kaartuvina, kirkkaanpunaisina sauvoina.

Viime vuosina on käytetty luminesoivaa mikroskopiaa. Menetelmä perustuu mykobakteerien lipidien kykyyn havaita luminoivia väriaineita ja sitten hehkua ultraviolettisäteilytyksen aikana. Mycobacterium tuberculosis antaa luminesoivalla mikroskopialla tutkittaessa kirkkaan punaisen tai luminesoivan keltaisen hehkun vihreällä taustalla (väriainetyypistä riippuen). Luminesenssimikroskopia lisää merkittävästi bakterioskooppisen menetelmän tehokkuutta Mycobacterium tuberculosis -bakteerin havaitsemisessa.

Kylvömenetelmä (viljelymenetelmä Mycobacterium tuberculosisin havaitsemiseksi) on herkempi kuin bakterioskooppinen. Se havaitsee Mycobacterium tuberculosisin ysköksestä, jos litrassa sitä on useita kymmeniä elinkelpoisia yksilöitä. Mycobacterium tuberculosisin viljelyyn käytetään erilaisia ravinnealustoja. WHO:n asiantuntijat suosittelevat patogeenin primaariseen eristämiseen standardialustaksi Lowenstein-Jensen-elatusainetta (tiheä munakasvualusta), jossa Mycobacterium tuberculosis kasvaa hyvin 15–25 päivänä bakterioskooppisesti positiivisen materiaalin kylvämisen jälkeen.

Kun bakterioskooppisesti negatiivista materiaalia (ysköstä) kylvetään tiheälle ravintoalustalle, mykobakteerien kasvun keskimääräinen kesto on 20–46 päivää, mutta yksittäiset kannat voivat kasvaa jopa 60–90 päivää. Siksi yskösviljelmiä tulisi säilyttää termostaatissa vähintään 3 kuukautta. Kasvaneista pesäkkeistä otettu, Ziehl-Neelsenin menetelmällä värjätty näyte tutkitaan sitten mikroskooppisesti. Mycobacterium tuberculosis havaitaan kirkkaan punaisina tai tummanpunaisina sauvoina.

Biologinen testi on herkin menetelmä Mycobacterium tuberculosis -bakteerin havaitsemiseksi. Sitä käytetään, kun bakterioskopian ja ysköksen viljelyn tulokset ovat negatiiviset, mutta tuberkuloosiepäily on edelleen olemassa. Testissä marsuun viedään potilaan omaa ysköstä erityisesti käsiteltyä näytettä. Sika teurastetaan kolmen kuukauden kuluttua, ja jos biologinen testi on positiivinen, elimistä ja kudoksista havaitaan tuberkuloosin morfologisia merkkejä. Ruumiinavauksessa elimistä otetaan sivelynäytteitä bakterioskooppista tutkimusta varten. Jos elimissä ei ole makroskooppisia tuberkuloosin merkkejä, imusolmukkeista, pernasta, maksasta, keuhkoista ja erityisesti käsitellystä materiaalista tehdään viljely tiheälle ravintoalustalle.

Työvoimavaltaisuutensa vuoksi biologista menetelmää käytetään suhteellisen harvoin.

Keuhkojen röntgentutkimus

Keuhkotuberkuloosin diagnosoinnissa johtava rooli kuuluu röntgentutkimusmenetelmille. LI Dmitrieva (1996) ehdottaa niiden käyttöä seuraavasti:

• pakollinen radiologinen diagnostiikkaminimi (laajakuvainen fluorografia, kartoitusröntgenkuvaus);
• perusteellinen radiologinen tutkimus (röntgenkuvaus kahdessa keskenään kohtisuorassa projektiossa; läpivalaisu; standarditomografia);
• lisäröntgentutkimus (eri röntgen- ja tomografiamenetelmät, mukaan lukien tietokonetomografia ja magneettikuvaus).

Yksittäisten keuhkotuberkuloosimuotojen tyypilliset radiologiset ilmentymät esitetään alla.

Fokusaalinen keuhkotuberkuloosi

Fokusaalinen keuhkotuberkuloosi on kliininen muoto, jolle on ominaista rajallinen tulehdusprosessi (pesäkkeiden koko noin 10 mm) ja vähäoireinen kliininen kulku. Fokusaalisen keuhkotuberkuloosin pääasialliset kliiniset piirteet ovat seuraavat:

• pitkäaikainen krooninen aaltomainen kulku, jossa pahenemis- ja vaimenemisvaiheet vaihtelevat. Tällainen kulku ei ole tyypillinen akuutille keuhkokuumeelle;
• ilmeisten kliinisten oireiden puuttuminen edes akuutissa vaiheessa ja vielä enemmän konsolidaatiovaiheessa; keuhkokuumeessa myrkytyksen oire ilmenee yleensä merkittävästi, erityisesti lobar-keuhkokuumeessa;
• jolle on ominaista pitkittynyt yskiminen ilman eritystä tai pienen määrän ysköksen erittyminen (vaikka potilas ei olisikaan tupakoitsija);
• hienojen kuplivien rahinakuulokkeiden kuunteleminen rajoitetulla keuhkoalueella ja yleensä yskimisen jälkeen;
• tyypillinen röntgenkuva.

Fokusaalisen keuhkotuberkuloosin radiologiset ilmentymät voidaan jakaa kolmeen pääryhmään):

• tuoreet muodot erottuvat huonosti määritellyistä, eri muotoisista ja kokoisista leesioista, jotka joskus sulautuvat voimakkaan lymfangiitin taustaa vasten;
• subakuuteille muodoille on ominaista terävämmin määritellyt fokukset, jotka johtuvat voimakkaista tuottavista muutoksista;
• kuitu-induratiiviset muutokset, joissa lineaariset säikeet ovat vallitsevia polttovälien varjojen suhteen.

Fokusaalisen tuberkuloosin pahenemisvaiheen aikana vanhojen pesäkkeiden ympärille ilmestyy perifokaalinen tulehdusvyöhyke ja uusia pesäkkeitä voi kehittyä tiheiden vanhojen pesäkkeiden taustalla.

Infiltratiivinen keuhkotuberkuloosi

Infiltratiivinen keuhkotuberkuloosi on kliininen muoto, jolle on ominaista pääasiassa eksudatiivinen tulehdusprosessi, jolla on taipumus nopeaan kaseoosin nekroosin ja tuhoutumisen muodostumiseen.

Koon suhteen tuberkuloottiset infiltraatit voivat olla pieniä (halkaisijaltaan 1,5–3 cm), keskikokoisia (3–5 cm) ja suuria (yli 5 cm).

Infiltratiivisen keuhkotuberkuloosin kliiniset oireet määräytyvät leesion koon ja prosessin vaiheen mukaan.

Seuraavat infiltratiivisen keuhkotuberkuloosin kliiniset ja radiologiset variantit erotetaan toisistaan:

• pilvimäinen variantti - jolle on ominaista lempeä, ei-intensiivinen homogeeninen varjo, jolla on epäselvät ääriviivat. Tässä tapauksessa on mahdollista nopea hajoaminen ja uusi ontelo;
• pyöreä variantti - ilmenee pyöristetyllä, homogeenisella, matalan intensiteetin varjolla, jolla on selkeät ääriviivat, varjon halkaisija on yli 10 mm;
• lobit - infiltratiivinen prosessi vaikuttaa koko lohkoon, varjo on epähomogeeninen rappeutumisonteloiden läsnä ollessa;
• periskissuriitti - laaja infiltraatti, joka lokalisoituu interlobar-halkeamiin ja aiheuttaa usein interlobar-pleuriitin kehittymistä, kun taas toisella puolella olevalla varjolla on selkeä ääriviiva, toisaalta sen ääriviivat ovat epäselvät;
• lobulaarinen variantti - jolle on ominaista epähomogeeninen varjo, joka muodostuu suurten ja pienten polttimien fuusion seurauksena.

Infiltratiivista keuhkotuberkuloosia ja akuuttia keuhkokuumetta on erittäin vaikea erottaa kliinisten oireiden perusteella, koska näiden kahden sairauden kliiniset ilmenemismuodot ovat hyvin samankaltaisia. Yleensä infiltratiivinen tuberkuloosi, kuten akuutti keuhkokuume, esiintyy korkean ruumiinlämmön, voimakkaiden myrkytysoireiden ja myös fyysisten tietojen kanssa. Toisin kuin keuhkokuume, hemoptyysi on kuitenkin paljon yleisempää infiltratiivisessa tuberkuloosissa. Hyvin harvoin tuberkuloottinen infiltraatti on oireeton tai sillä on vain vähän oireita. Infiltratiivisen keuhkotuberkuloosin diagnosoinnissa johtava rooli on keuhkojen röntgentutkimuksessa, jyrkästi positiivisessa tuberkuliinitestissä, mykobakteerien havaitsemisessa ysköksessä ja tuberkuloosin vastaisen hoidon selkeässä positiivisessa vaikutuksessa.

Lisäksi on otettava huomioon, että kaikille infiltratiivisen tuberkuloosin kliinisille ja radiologisille varianteille on ominaista paitsi infiltratiivisen varjon läsnäolo, myös keuhkojen kylväytyminen tuoreiden pesäkkeiden muodossa sekä keuhkoissa, joissa infiltraatti on, että toisessa keuhkossa. Usein tuberkuloosi-infiltraatissa on "polku", joka kulkee infiltraatista keuhkon juureen, mikä johtuu tulehduksellisista peribronkiaalisista ja perivaskulaarisista muutoksista (tämä näkyy selvästi röntgenkuvissa). Lopuksi on otettava huomioon, että vaikka tuberkuloottinen infiltraatti voi sijaita missä tahansa keuhkon osassa, se lokalisoituu useimmiten toisen bronkopulmonaalisen segmentin alueelle ja etummaisessa röntgenkuvassa se havaitaan useimmiten solisluun lateraalisella alueella.

Kaseoosinen keuhkokuume

Kaseoosikeuhkokuume on keuhkotuberkuloosin kliininen muoto, jolle on ominaista koko keuhkolohkon tai suurimman osan siitä voimakas eksudatiivinen tulehdus, joka nopeasti antaa tietä kaseoosi-nekroottisille muutoksille ("juustomaiselle" hajoamiselle) ja sen jälkeen onteloiden muodostumiselle. Kaseoosikeuhkokuumeen kulku on vakava.

Miliaarinen keuhkotuberkuloosi

Miliaarinen keuhkotuberkuloosi on tuberkuloosiprosessin leviäminen, johon liittyy pienten pesäkkeiden (1-2 mm) muodostuminen ja pääasiassa tuotannollinen reaktio, vaikka myös kaseoosi-nekroottiset muutokset ovat mahdollisia. Tauti alkaa akuutisti, ruumiinlämpö nousee 39-40 °C:seen, myrkytysoireyhtymä on voimakas, potilaita vaivaa voimakas heikkous, hikoilu (voi esiintyä myös uuvuttavaa yöhikoilua), ruokahaluttomuus, painonpudotus, hengenahdistus ja jatkuva kuiva yskä. Keuhkojen lyömäsoittoäänessä ei ole merkittäviä muutoksia, keuhkojen auskultoinnin aikana voidaan kuulla pientä kuivaa hengityksen vinkumista bronkioliitin kehittymisen vuoksi. Siten vaikean keuhkokuumeen ja miliaarisen keuhkotuberkuloosin kliinisissä ilmentymissä on tiettyä samankaltaisuutta.

Disseminoitunut keuhkotuberkuloosi

Disseminoitunut keuhkotuberkuloosi on kliininen muoto, jolle on ominaista useiden tuberkuloosipesäkkeiden muodostuminen. Kulun mukaan erotetaan akuutit, subakuutit ja krooniset disseminoituneen keuhkotuberkuloosin muodot. Akuuteille ja subakuuteille muodoille on ominaista vaikea kulku, potilailla on korkea ruumiinlämpö, vilunväristykset, yöhikoilu, erittäin voimakas myrkytysoireyhtymä, yskä on häiritsevää, yleensä kuivaa, harvemmin limaneritykseen liittyvää. Voi kehittyä vaikeaa hengenahdistusta. Keuhkoja kuunneltaessa voi kuulla hienoja kuplivia rahinaa ja krepitaatiota ylä- ja keskiosassa. Tärkein diagnostinen menetelmä on radiologinen.

Akuutissa levinneessä tuberkuloosissa keuhkoissa määritetään polttovarjot, jotka jakautuvat tasaisesti kärjistä palleaan - kuva pienten ja keskikokoisten pehmeiden polttimien tiheästä leviämisestä.

Subakuutille disseminoituneelle tuberkuloosille on ominaista toisiinsa sulautuvien suurempien pehmeiden pesäkkeiden ilmaantuminen. Pesäkkeillä on taipumus reikiintyä ja muodostaa nopeasti onteloita.

Krooninen disseminoitunut keuhkotuberkuloosi kehittyy yleensä huomaamatta, sen kliininen kulku on pitkä, prosessin ajoittaiset disseminoitumiset keuhkoihin eivät välttämättä anna selkeää kliinistä kuvaa tai etenevät keuhkokuumeen tai kroonisen keuhkoputkentulehduksen pahenemisen varjolla. Usein kehittyy fibrinoottinen tai eksudatiivinen pleuriitti. Fyysiset tiedot kroonisessa disseminoituneessa keuhkotuberkuloosissa ovat niukkoja: lyömääänen lyhenemistä voidaan havaita pääasiassa keuhkojen yläosissa, tylsistyneiden alueiden alla, voi kuulla kovaa vesikkelihengitystä, joskus hienokuplaista tai yksittäistä kuivaa hengityksen vinkumista (johtuen keuhkoputkien vaurioista). Sekä akuutti että subakuutti krooninen disseminoitunut keuhkotuberkuloosi voi vaikeutua mätänemisen ja onteloiden muodostumisen muodossa. Tässä tapauksessa on tyypillistä neljä oireita: yskä, johon liittyy limaneritystä, hemoptyysi, kosteat rahinat ja Mycobacterium tuberculosis -esiintymät ysköksessä.

Prosessin eteneminen kroonisessa levinneessä keuhkotuberkuloosissa johtaa keuhkojen fibroosin ja kirroosin lisääntyneeseen kehittymiseen.

Siten disseminoitunut keuhkotuberkuloosi on melko vaikea erottaa keuhkokuumeesta. Diagnostiikassa ratkaiseva rooli kuuluu röntgentutkimusmenetelmälle.

Levinneen keuhkotuberkuloosin tärkeimmät radiologiset merkit ovat (MN Lomako, 1978):

• leesion kahdenvälisyys;
• polttovälien varjojen polymorfismi;
• selkeästi määriteltyjen leesioiden vuorottelu tuoreiden, huonosti määriteltyjen leesioiden kanssa;
• fokaalien lokalisointi ylemmissä takaosan kylkiluiden alueilla (1-2 segmenttiä);
• eri kokoisia leesioita keuhkojen eri osissa: yläosissa leesiot ovat suurempia, selkeillä ääriviivoilla ja jopa kalkkipitoisilla sulkeumilla; alaosissa leesiot ovat kooltaan pienempiä ja niiden ääriviivat ovat epäselvämmät;
• symmetrinen polttopisteiden sijainti molemmissa keuhkoissa akuutissa, epäsymmetrisessä - kroonisessa levinneessä keuhkotuberkuloosissa;
• rappeutumisonteloiden ulkonäkö prosessin edetessä;
• fibroosin ja kirroosin progressiivinen kehittyminen.

Keuhkokuumeen, keuhkotuberkulooman, kavernoottisen ja fibrokavernoottisen keuhkotuberkuloosin erotusdiagnostiikka ei ole vaikeaa, koska nimetyillä tuberkuloosimuodoilla on selkeitä radiologisia ilmentymiä.

Tuberkulooma on erillinen, sidekudokseen kapseloitunut, pyöreän muotoinen ja yli 1 cm läpimittainen kasvaimen muotoinen, koteloitunut nekroottinen kasvain.

Röntgenkuvauksessa tuberkulooma näyttää selkeästi määritellyltä homogeeniselta tai heterogeeniselta rakenteelta ehjän keuhkon taustaa vasten. Se sijaitsee pääasiassa segmenteissä 1-2, 6. Sen muoto on pyöreä ja reunat sileät. Useimmiten tuberkuloomalla on homogeeninen rakenne. Joissakin tapauksissa sen rakenne on kuitenkin heterogeeninen, mikä johtuu kalkkeutumisista, valaistumispesäkkeistä ja kuituisista muutoksista.

Tärkein erotusdiagnostinen merkki, joka ei ole tyypillinen keuhkokuumeelle, on tuberkuloomassa kaksoisreitin läsnäolo, joka kulkee tuberkuloomasta keuhkon juureen. Tämä reitti johtuu tiheästä peribronkiaalisesta ja perivaskulaarisesta infiltraatiosta. Tuberkulooman ympärillä on usein kapseli. Tuberkulooman ympärillä olevassa keuhkokudoksessa voi esiintyä fokaalisia varjoja. Tuberkuloosiprosessin pahenemisvaiheessa tuberkulooman röntgenkuva on vähemmän selkeä kuin remissiovaiheessa, ja jopa mätänemispesäke voi hahmottua. Tuberkulooman etenemisen myötä ja sen ja tyhjentävän keuhkoputken välisen yhteyden kehittyessä ysköksessä voi esiintyä tuberkuloosimykobakteereja.

Tuberkuloomaa on joskus vaikea erottaa perifeerisestä keuhkosyövästä. Luotettavin menetelmä tuberkulooman diagnosoimiseksi on keuhkoputkien tähystys ja koepala, jota seuraa sytologinen ja bakteriologinen tutkimus.

Eksudatiivinen pleuriitti

Keuhkokuumeen ja eksudatiivisen pleuriitin erotusdiagnoosin tarve johtuu molempien sairauksien oireiden tietystä samankaltaisuudesta - hengenahdistuksesta, myrkytysoireista, kohonneesta ruumiinlämmöstä ja tylsästä iskuäänestä sairastuneella puolella. Tärkeimmät erottavat ominaisuudet ovat seuraavat:

• huomattavasti voimakkaampi hengitysviive rintakehän vastaavassa puoliskossa eksudatiivisessa pleuriitissa kuin keuhkokuumeessa;
• eksudatiivisessa pleuriitissa iskuäänen tylsyys on voimakkaampaa kuin lobar-keuhkokuumeessa. Lyömäsoitinäänen tylsyyttä eksudatiivisessa pleuriitissa pidetään absoluuttisena ("reisiluun"), se lisääntyy merkittävästi alaspäin, ja sormipleksimetri tuntee vastusta iskuäänissä. Keuhkokuumeessa iskuäänen voimakkuus on alhaisempi;
• auskultatoristen ilmiöiden puuttuminen tylsyysvyöhykkeellä (vesikulaarisen ja keuhkoputken hengityksen puuttuminen, äänen fremitus, bronkofonia);
• voimakas tiheä homogeeninen tummuminen, jonka ylävino reuna on keuhkojen röntgenkuvauksessa, mediastinumin siirtyminen terveelle puolelle;
• Nesteen havaitseminen pleuraontelossa ultraäänellä ja pleurapunktiolla.

Keuhkoinfarkti

Keuhkoinfarkti syntyy keuhkoembolian seurauksena. Tärkeimmät merkit, jotka erottavat sen keuhkokuumeesta, ovat:

• voimakasta rintakipua ja hengenahdistusta taudin alussa, sitten - ruumiinlämmön nousu; lobar-keuhkokuumeessa kivun ja ruumiinlämmön nousun välinen suhde on käänteinen: yleensä havaitaan äkillinen ruumiinlämmön nousu ja vilunväristykset; tämän jälkeen ilmenee rintakipua, joskus keuhkokuumeen yhteydessä, samanaikainen ruumiinlämmön nousu ja rintakipu ovat mahdollisia;
• vakavan myrkytyksen puuttuminen keuhkoembolian alkaessa;
• hemoptysis on yleinen keuhkoinfarktin oire, mutta sitä voidaan havaita myös keuhkokuumeessa, mutta keuhkoinfarktin yhteydessä vapautuu lähes puhdasta punaista verta, ja keuhkokuumeen yhteydessä yskii vereen sekoitettua limakalvomaista ysköstä (tai "ruosteista ysköstä");
• pienempi keuhkovaurion alue (yleensä pienempi kuin lohkon koko), toisin kuin esimerkiksi pneumokokkikeuhkokuumeen lohkovaurio;
• isotoopin kertymisen jyrkkä lasku infarktivyöhykkeellä (kapillaariverenkierron jyrkän häiriön vuoksi) keuhkojen radioisotooppiskannauksen aikana;
• tyypilliset EKG-muutokset, jotka ilmenevät äkillisesti - sydämen sähköisen akselin poikkeama oikealle, oikean eteisen ylikuormitus (korkea P-aalto II- ja III-standardijohtimissa, aVF-johtimessa), sydämen pyöriminen pituusakselin ympäri myötäpäivään oikean kammion ollessa eteenpäin (syvän 5-aallon esiintyminen kaikissa rintajohtimissa). Edellä mainittuja EKG-muutoksia voidaan havaita myös akuutissa lobar-keuhkokuumeessa, mutta ne ovat paljon lievempiä ja niitä havaitaan harvemmin;
• alaraajojen laskimoiden tromboflebiitin esiintyminen;
• tyypilliset radiologiset muutokset - kartion a.pulmonalis pullistuma, tummumisalue on nauhan muotoinen, harvemmin - kolmio, jonka kärki on suunnattu keuhkon juureen.

Keuhkosyöpä

Keuhkosyöpä on yleinen sairaus. Vuosien 1985 ja 2000 välillä keuhkosyöpään sairastuneiden määrä kasvoi 44 % ja kuolleisuus 34,4 %. Keuhkosyövän diagnosoinnissa käytetään seuraavia menetelmiä.

Anamneesitietojen analysointi

Keuhkosyöpä on yleisempi miehillä, erityisesti yli 50-vuotiailla. Yleensä he ovat tupakoineet pitkään. Monilla potilailla on ammatillisia vaaroja, jotka edistävät keuhkosyövän kehittymistä: työskentely karsinogeenisten kemikaalien, nikkelin, koboltin, kromiyhdisteiden, rautaoksidien, rikkiyhdisteiden, radioaktiivisten aineiden, asbestin, radonin jne. kanssa. Keuhkosyövän diagnosoinnissa on erittäin tärkeää sellaisten oireiden esiintyminen kuin pitkittynyt yskä, äänensoinnun muutokset, veren esiintyminen ysköksissä, kohonnut ruumiinlämpö, ruokahaluttomuus, painonpudotus ja rintakipu. Näiden anamneesisten tietojen merkitys kasvaa entisestään, jos ne yhdistetään keuhkojen tyven muodonmuutokseen tai hämärtymiseen, joka havaitaan ensimmäisen kerran röntgentutkimuksessa.

Keuhkojen röntgentutkimus

Perifeerinen keuhkosyöpä kehittyy pienten keuhkoputkien tai keuhkorakkuloiden epiteelistä ja voi sijaita missä tahansa keuhkon osassa (segmentissä). Useimmiten se kuitenkin lokalisoituu keuhkojen ylempien lohkojen etusegmentteihin.

Perifeerisen syövän radiologiset ilmentymät riippuvat suurelta osin kasvaimen koosta. Perifeerisen keuhkosyövän radiologiset löydökset voidaan luonnehtia seuraavasti:

• pieni kasvain (halkaisijaltaan jopa 1-2 cm) ilmenee yleensä epäsäännöllisen pyöreän, monikulmaisen muodon tummuvana keskuksena; keskikokoisilla ja suurilla syövillä on säännöllisempi pallomainen muoto;
• Syöpäkasvaimen varjon intensiteetti riippuu sen koosta. Jos solmun halkaisija on enintään 2 cm, varjon intensiteetti on alhainen, ja suuremman kasvaimen halkaisijan myötä sen intensiteetti kasvaa merkittävästi.
• hyvin usein kasvaimen varjolla on epähomogeeninen luonne, joka johtuu kasvaimen epätasaisesta kasvusta, useiden kasvainkyhmyjen esiintymisestä siinä. Tämä on erityisen havaittavissa suurissa kasvaimissa;
• Kasvaimen tummumisen ääriviivat riippuvat kasvaimen kehitysvaiheesta. Jopa 2 cm:n kokoisella kasvaimella on epäsäännöllinen monikulmainen muoto ja epäselvät ääriviivat. Kun kasvain on kooltaan jopa 2,5-3 cm, tummuminen on pallomaista ja ääriviivat muuttuvat säteileviksi. Kun kasvaimen halkaisija on 3-3,5 cm, kasvaimen ääriviivat selkeytyvät, mutta perifeerisen syövän kasvaessa ääriviivojen selkeys katoaa, kasvaimen tuberkuloosi on selvästi näkyvissä, joskus siinä havaitaan rappeutumisonteloita.
• tyypillinen piirre on Riglerin oire - kasvaimen ääriviivaa pitkin olevan loven esiintyminen, joka johtuu syövän epätasaisesta kasvusta;
• melko usein perifeerisen keuhkosyövän yhteydessä näkyy "polku" keuhkon juureen, joka johtuu lymfangiitista, peribronkiaalisesta ja perivaskulaarisesta kasvaimen kasvusta;
• Röntgenkuvaus dynamiikassa paljastaa progressiivisen kasvaimen kasvun. V. A. Normantovichin (1998) mukaan 37 %:lla potilaista kasvaimen kaksinkertaistuminen tapahtuu 17–80 päivän kuluessa; 43 %:lla potilaista 81–160 päivän kuluessa, 20 %:lla tapauksista 161–256 päivän kuluessa;
• Kehittyneissä tapauksissa kasvain puristaa vastaavaa keuhkoputkea ja keuhkolohkon atelektaasi kehittyy.

Tarkempia röntgenkuvissa havaittavia merkkejä syövästä ja keuhkoputkien puristuksesta havaitaan keuhkojen röntgentomografialla ja tietokonetomografialla.

Akuutin keuhkokuumeen ja perifeerisen keuhkosyövän erotusdiagnoosissa on otettava huomioon seuraavat seikat:

• akuutissa keuhkokuumeessa rationaalisen antibakteerisen hoidon vaikutuksesta positiivinen dynamiikka ilmenee melko nopeasti - vakavuuden väheneminen ja sitten tummumispisteen täydellinen katoaminen; syöpässä tällaista dynamiikkaa ei havaita;
• Akuutille keuhkokuumeelle on ominaista positiivinen Fleischnerin oire - pienten keuhkoputkien hyvä näkyvyys tummuvaa taustaa vasten; tätä merkkiä ei havaita keuhkosyövässä;

Ylä- ja keskilohkon keuhkoputkien keskushermostosyöpä ilmenee koko lohkon tai segmentin tummumisena ja keuhkolohkon tilavuuden pienenemisenä. Röntgentomografia paljastaa lohkokeuhkoputken tyngän oireen. Pääkeuhkoputken syövälle on ominaista sen ahtauman vaihteleva vaikeusaste aina täydelliseen ahtaumaan asti, jolloin kehittyy koko keuhkolohkon atelektaasia. Suurten keuhkoputkien ahtauma havaitaan hyvin röntgentomografialla ja tietokonetomografialla.

Tärkeä diagnostinen menetelmä on keuhkoputkitutkimus, joka paljastaa keuhkoputken repeämän ("amputaation"), kun sen luumen on tukkeutunut kasvaimen avulla.

Bronkroskopia

Useiden keuhkoputken limakalvon biopsioiden ottamisen yhteydessä tehtävällä bronkoskopialla on suuri merkitys keuhkosyövän diagnosoinnissa. Bronkoskopian aikana voidaan havaita keuhkosyövän suoria merkkejä: endobronkiaalista, endofyyttistä tai eksofyyttistä kasvaimen kasvua sekä infiltratiivisia muutoksia keuhkoputken seinämässä. Peribronkiaalisesti kasvava kasvain ilmenee epäsuorina oireina: pullistumana, keuhkoputken seinämän jäykkyytenä, limakalvon löysyytenä sekä lohko- ja segmenttikeuhkoputkien rustomaisten renkaiden epäselvänä kuviona. Keuhkoputken limakalvon biopsian ohella suoritetaan keuhkoputken pesu ja pesunäytteen sytologinen tutkimus.

Vuonna 1982 Kinsley ym. kuvasivat kuituoptisen bronkoskopiamenetelmän, jossa samanaikaisesti säteilytetään keuhkoputken limakalvoa ultraviolettisäteilyllä. Menetelmä perustuu siihen, että keuhkoputkia tuottavilla syöpäsoluilla on kyky selektiivisesti kerätä hematoporfyriinijohdannaista verrattuna terveisiin kudoksiin ja sitten fluoresoida ultraviolettisäteilyssä. Tätä tekniikkaa käytettäessä kuituoptinen bronkoskooppi on varustettu erityisellä ultraviolettisäteilylähteellä, valonohjaimella, suodattimella ja fokusoidulla kuvanvahvistimella.

Joissakin tapauksissa bronkoskopian aikana suoritetaan metastaasien epäillyn imusolmukkeen transbronkiaalinen punktiobiopsi.

Ysköksen sytologinen tutkimus

Ysköksen syöpäsolutestaus on tarpeen vähintään viisi kertaa. Syöpäsoluja voidaan havaita ysköksestä 50–85 %:lla keskushermoston ja 30–60 %:lla perifeerisen keuhkosyövän potilaista.

Pleuraeffuusion sytologinen tutkimus

Eksudatiivisen pleuriitin esiintyminen keuhkosyövässä viittaa pitkälle edenneeseen kasvainprosessiin. Tässä tapauksessa pleuranesteellä on usein verenvuotoinen luonne, ja kasvainsoluja havaitaan sytologisen tutkimuksen aikana.

Palpoitavien ääreisimusolmukkeiden ohutneulabiopsia

Tunnusteltavissa olevat ääreisimusolmukkeet (kaula-, kainalo- jne.) viittaavat keuhkosyövän etäpesäkkeisiin. Näiden imusolmukkeiden punktiokoepala varmistaa syövän etäpesäkkeiden olemassaolon 60–70 %:lla potilaista.

Immunologiset diagnostiset menetelmät

Immunologiset syöpädiagnostiikkamenetelmät eivät ole vielä saavuttaneet laajaa kliinistä käyttöä. Kirjallisuuden mukaan kuitenkin kasvainmerkkiaineiden havaitseminen verestä voi olla diagnostisesti hyödyllistä keuhkosyövän monimutkaisessa diagnostiikassa: syöpäalkion antigeeni, kudospolypeptidiantigeeni, lipideihin sitoutuneet siaalihapot. On otettava huomioon näiden kasvainmerkkiaineiden epäspesifisyys, sillä ne voidaan havaita verestä myös muiden elinten (maksa, mahalaukku jne.) syövässä.

Rintakehän läpi tapahtuva punktio

Transthorakaalinen punktio suoritetaan röntgentelevision ohjauksessa ja se on tärkein menetelmä perifeerisen syövän diagnoosin varmistamiseksi, ja se vahvistaa diagnoosin 65–70 prosentissa tapauksista.

Akuutti umpilisäkkeen tulehdus

Akuutin umpilisäkkeen tulehduksen ja keuhkokuumeen erotusdiagnostiikan tarve syntyy, kun se lokalisoituu oikean keuhkon alalohkoon. Tämä havaitaan useammin lapsilla. Oikeanpuoleiseen alalohkon keuhkokuumeeseen liittyy usein kipua ja lihasjännitystä vatsan oikealla puoliskolla, myös oikeassa suoliluun alueella.

Oikeanpuoleisen alemman lohkon keuhkokuumeen ja akuutin umpilisäkkeen tulehduksen tärkeimmät erot diagnostisissa tilanteissa ovat seuraavat:

• keuhkokuumeessa oikean lonkkanivelen kipu ei lisäänny, kun kättä siirretään syvemmälle vatsan tunnustelun aikana; akuutissa umpilisäkkeen tulehduksessa kipu lisääntyy jyrkästi ja vatsalihasten jännitys kasvaa myös;
• keuhkokuumeen yhteydessä kipu lisääntyy hengityksen myötä, akuutissa umpilisäkkeen tulehduksessa tämä yhteys ei ole tyypillinen tai on lievästi ilmaistu; yskimisen yhteydessä vatsakipu kuitenkin lisääntyy sekä keuhkokuumeen että akuutin umpilisäkkeen tulehduksen yhteydessä;
• akuutissa umpilisäkkeen tulehduksessa peräsuolen lämpötila on huomattavasti korkeampi kuin kainaloiden lämpötila (ero ylittää GS:n), akuutissa keuhkokuumeessa tällaista kaavaa ei ole;
• Huolellinen lyömäsoitinten ja auskultoinnin avulla keuhkojen röntgenkuvauksessa havaitaan akuutin keuhkokuumeen oireita oikean keuhkon alaleuassa, mikä toimii erotusdiagnoosin pääkriteerinä.

Kardiogeeninen keuhkoödeema

Keuhkokuumeen ja kardiogeenisen keuhkopöhön ("kongestiivisen keuhkon") erotusdiagnostiikan tarve selittyy samankaltaisilla oireilla: yskä liman (joskus veren) kanssa, hengenahdistus, krepitaatio ja hienot kuplivat rahinat keuhkojen alaosissa. Seuraavat olosuhteet toimivat erotusdiagnostisina eroina:

• dekompensoituneiden sydänsairauksien oireiden (sydänviat, infarktin jälkeinen kardioskleroosi, vaikea valtimoverenpainetauti, diffuusi sydänlihastulehdus, eksudatiivinen perikardiitti jne.) esiintyminen potilailla, joilla on "kongestiivinen keuhko";
• "kongestiivisten keuhkojen" yhteydessä havaitaan yleensä sydämen koon kasvua, eteisvärinää havaitaan useammin, havaitaan sydänastman ja keuhkopöhön jaksoja (näiden tilojen kliininen kuva on kuvattu luvussa "Akuutti verenkiertohäiriö");
• keuhkopöhö esiintyy lähes aina kahdenvälisenä prosessina; keuhkojen auskultaation aikana kuullaan krepitaatiota ja hienoja kuplivia rahinaa molempien keuhkojen alaosissa;
• Keuhkojen röntgensäteilymuutokset tukkeutumisen aikana riippuvat tukkeutumisprosessin ilmenemisasteesta. Interstitiaalisen turvotuksen vaiheessa havaitaan keuhkokuvion lisääntymistä ja muodonmuutosta, joka johtuu ylikuormitettujen pienten verisuonten pitkittäisulokkeiden varjoista. Tukkeutumisen edetessä ja alveolien täyttyessä transudaatilla ilmenee kahdenvälistä tummumista (usein pyöristettyä) ilman selkeitä rajoja, pääasiassa keski- ja alakenttien mediaalialueilla. Merkittävästi voimakkaan tukkeutumisen yhteydessä keuhkojen juurien lisääntyminen havaitaan - ne saavat perhosen muodon;
• keuhkojen ruuhkautuminen kehittyy pääsääntöisesti muiden verenkiertohäiriöiden kliinisten ilmentymien taustalla (voimakas perifeerinen turvotus, askites, suurentunut kivulias maksa);
• samanaikaisen keuhkokuumeen puuttuessa keuhkojen ruuhkautumiseen ei liity voimakkaita laboratoriossa havaittuja tulehduksen oireita;
• kongestiivisen röntgenkuvan muutokset vähenevät merkittävästi ja voivat jopa kadota kokonaan sydämen vajaatoiminnan onnistuneen hoidon jälkeen;
• Joskus keuhkojen ruuhkautumista sairastavien potilaiden ysköksessä havaitaan alveolaarisia epiteelisoluja, joiden protoplasma sisältää ylimäärän hemoglobiinijohdannaisen - hemosideriinin - fagosytoituja jyviä.

Yllä mainitut merkit mahdollistavat keuhkokuumeen erottamisen keuhkojen ruuhkasta. On kuitenkin otettava huomioon, että keuhkokuume voi kehittyä keuhkojen ruuhkautumisen taustalla. Tällöin radiologisesti havaitaan useimmiten epäsymmetrinen tummuminen oikean keuhkon alalohkossa, ja laboratoriokokeissa näkyy tulehdusprosessin merkkejä.

Keuhkokuume systeemisessä vaskuliitissa ja diffuuseissa sidekudossairauksissa

Systeemisessä vaskuliitissa ja diffuusissa sidekudossairauksissa voidaan havaita fokaalista tummumista keuhkojen alaosissa tai keuhkojen ympärillä, perivaskulaarista infiltraatiota ja lisääntynyttä keuhkokuviota. Keuhkokuumeen erotusdiagnostiikassa on kiinnitettävä huomiota systeemisen vaskuliitin ja systeemisten sidekudossairauksien tyypillisiin kliinisiin ilmentymiin (vaurion systeemisyys, niveloireyhtymä, yleensä munuaisten osallistuminen patologiseen prosessiin, ihon eryteema, verenvuotoiset ihottumat jne.), vastaaviin laboratoriokokeisiin, antibakteerisen hoidon tehottomuuteen ja glukokortikosteroidihoidon positiiviseen vaikutukseen.

Etiologinen diagnoosi

Tällä hetkellä oikea-aikaisen ja onnistuneen etiologisen diagnostiikan ongelma on tullut erittäin kiireelliseksi. Tarkka etiologinen diagnoosi on avain keuhkokuumeen oikeaan ja onnistuneeseen hoitoon.

Tärkeimmät menetelmät keuhkokuumeen etiologisen diagnoosin määrittämiseksi ovat:

• Keuhkokuumeen kliinisten, radiologisten ja laboratoriokokeiden perusteellinen analyysi etiologiasta riippuen.
• Ysköksen mikrobiologinen tutkimus, joskus keuhkoputken huuhtelu, pleuraeffuusio ja mikroflooran kvantitatiivinen arviointi. Yskös tulee kerätä steriiliin astiaan suuontelon alustavan huuhtelun jälkeen. Tutkimuksen tehokkuuden lisäämiseksi on suositeltavaa käsitellä yskös ensin Mulder-menetelmällä. Tätä varten otetaan märkäinen ysköspala ja pestään se huolellisesti steriilissä isotonisessa natriumkloridiliuoksessa peräkkäin kolmessa petrimaljassa 1 minuutin ajan kussakin. Tämä auttaa poistamaan limaa ysköksen pinnalta, joka sisältää ylähengitysteiden ja suuontelon mikroflooraa. On suositeltavaa ottaa vähintään kolme ysköksen möykkyä eri osista. Tämän jälkeen yskös kylvetään elektiiviselle biologiselle alustalle. Lasketaan myös mikrobien määrä 1 ml:ssa ysköstä.

Tämän potilaan keuhkokuumeen aiheuttajina pidetään niitä mikro-organismeja, jotka eristetään ysköksestä 1 000 000 tai useamman mikrobikappaleen määränä 1 ml:ssa.

Samanaikaisesti ysköksen kylvöllä elektiivisille biologisille kasvualustoille otetaan yskösnäytteet, joita seuraa bakterioskopia. Toinen sivelynäytteet värjätään Romanovsky-Giemsa-menetelmällä sytologista analyysia varten (määritetään leukosyyttien tyyppi ja lukumäärä, keuhkoputkien, alveolaarisen epiteelin, punasolujen, epätyypillisten solujen jne. esiintyminen). Toinen sivelynäytteet värjätään Gram-värillä ja arvioidaan mikroflooran runsaus, grampositiivisten ja gramnegatiivisten mikro-organismien esiintyminen sekä niiden solunsisäinen tai solunulkoinen lokalisaatio. Ensin on kuitenkin selvitettävä, kuuluvatko valmisteet yskökseen eivätkä suun limakalvolle. Gram-värjättyjen valmisteiden luokittelun kriteerit yskökseen ovat:

• epiteelisolujen, joiden pääasiallinen lähde on suunielu, lukumäärä on alle 10 laskettujen solujen kokonaismäärää kohden;
• neutrofiilisten leukosyyttien hallitsevuus epiteelisolujen suhteen;
• saman morfologisen tyypin mikro-organismien esiintyvyys. Gram-värjätyistä ysköksistä tehtyjen bakterioskopiatutkimusten avulla voidaan alustavasti olettaa keuhkokuumeen aiheuttaja. Jos siis havaitaan grampositiivisia diplokokkeja, tulisi ajatella pneumokokkeja; streptokokeille ovat tyypillisiä grampositiivisten kokkien ketjut, stafylokokeille grampositiivisten kokkien klusterit; Haemophilus influenzae -bakteereille lyhyet gramnegatiiviset sauvat; lisäksi gramnegatiivisiin mikro-organismeihin kuuluvat Moraxella, Neisseria, Klebsiella ja Escherichia coli.

Immunologiset tutkimukset. Keuhkokuumeen aiheuttajan varmentamiseen käytettäviin immunologisiin menetelmiin kuuluvat bakteeriperäisten aineiden havaitseminen immuuniseerumilla vasta-immunoelektroforeesireaktiossa; spesifisten vasta-aineiden titterien määritys (entsyymi-immunomäärityksellä, epäsuoralla hemagglutinaatioreaktiolla, komplementin sitoutumisreaktiolla). Spesifisten vasta-aineiden määrittämisen rooli veriseerumissa on erityisen tärkeä käytettäessä paritettua seerumimenetelmää (vasta-ainetiitterin merkittävä nousu toistetussa tutkimuksessa 10–14 päivän kuluttua verrattuna taudin alkaessa saatuihin tiittereihin).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]