Vähäiset muutokset tubuluksissa (lipoidinen nefroosi).

Valo- ja immunofluoresenssitutkimuksissa ei havaita minimaalisia muutoksia glomeruluksissa (lipoidinefroosi). Vain elektronimikroskopiassa näkyy epiteelisolujen (podosyyttien) jalkojen haaraumien yhteenkasvaminen, jota pidetään proteinurian pääasiallisena syynä tässä glomerulonefriitin muodossa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Syyt minimaaliset muutokset tubuluksissa (lipoidinen nefroosi).

Yhden patogeneesihypoteesin mukaan glomerulusten (lipoidinefroosi) minimaaliset muutokset kehittyvät T-lymfosyyttien tuottaman glomerulaarisen verisuonten läpäisevyyttä lisäävän tekijän seurauksena.

Tätä morfologista muotoa havaitaan useammin lapsilla ja pojilla kaksi kertaa useammin kuin tytöillä, mutta sitä esiintyy myös aikuisilla, myös vanhuksilla. Niinpä A. Davisonin (1996) havainnoissa 317 yli 60-vuotiaasta nefroottista oireyhtymää sairastavasta potilaasta 11 %:lla oli minimaalisia muutoksia glomeruluksissa.

Usein sairaus "minimaaliset glomerulaariset muutokset (lipoidinefroosi)" kehittyy ylähengitystieinfektion, allergisten reaktioiden (ruoka-allergia, hyönteisten puremat, lääkkeet, rokotus) jälkeen ja yhdistetään usein atooppisiin sairauksiin, allergisiin häiriöihin (astma, ekseema, maitointoleranssi, heinänuha). Joskus sitä edeltää muita infektioita. Streptokokin roolia ei ole vahvistettu, antistreptokokkivasta-aineiden titterit ovat joskus alhaisemmat kuin terveillä henkilöillä. Yksittäisiä tapauksia, joissa sairaus liittyy neoplastisiin sairauksiin (lymfooma, suolistosyöpä, keuhkosyöpä jne.), on kuvattu, mutta ne ovat harvinaisempia kuin kalvoperäisessä nefropatiassa. Perinnöllisiä tapauksia tunnetaan, useammin sisaruksilla, mikä viittaa geneettisen alttiuden mahdollisuuteen.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Oireet minimaaliset muutokset tubuluksissa (lipoidinen nefroosi).

Useimmat potilaat raportoivat seuraavista minimaalisten glomerulaaristen muutosten (lipoidinefroosi) oireista: nefroottinen oireyhtymä – johon liittyy massiivinen proteinuria, vaikea turvotus, anasarka, vaikea hypoalbuminemia, hypovolemia, erittäin vaikea lipidemia; lapsilla kehittyy usein askites, johon joskus liittyyvatsakipua. Vaikeassa hypovolemiassa voi kehittyä nefroottinen kriisi, johon liittyy vatsakipua ja ihon punoitusta, sekä sydän- ja verisuonisokki, johon liittyy verenkierron vajaatoiminta, ja kylmät raajat.

Pienillä lapsilla "minimaalisia muutoksia" havaitaan 80–90 %:ssa kaikista nefroottisen oireyhtymän tapauksista, nuorilla 50 %:ssa ja aikuisilla 10–20 %:ssa. Alle 10-vuotiaalla lapsella, jolla on nefroottinen oireyhtymä, johon liittyy selektiivinen proteinuria eikä hematuriaa, kohonnut verenpaine, atsotemia eikä komplementtitasojen laskua, "minimaaliset muutokset" ovat niin todennäköisiä, ettei munuaisbiopsiaa tarvita.

Tällaista erillistä nefroottista oireyhtymää ("puhtaassa" muodossaan) ei kuitenkaan aina havaita: 20–25 %:lla potilaista on kohtalainen erytrosyturia, 10 %:lla lapsista ja 30–35 %:lla aikuisista on diastolinen hypertensio. 47 %:lla aikuisista, joilla on minimaalisia glomerulaarisia muutoksia, on valtimoverenpainetauti, 33 %:lla on ohimenevä mikrohematuria, 96 %:lla hypertriglyseridemia ja 41 %:lla ohimenevä hyperurikemia; miesten ja naisten suhde on 1:1,4.

Harvinaisissa tapauksissa havaitaan minimaalisten glomerulaaristen muutosten (lipoidinefroosi) oireita, kuten typpipitoisten kuona-aineiden kertymistä tai jopa akuuttia munuaisten vajaatoimintaa, jotka voivat perustua vaikeaan hypovolemiaan, proteiinisaostumien aiheuttamaan intranefronin tukkeutumiseen, podosyyttien voimakkaaseen kiinnittymiseen ja tyvikalvon rakojen sulkeutumiseen, vaikeaan interstitiaaliseen turvotukseen tai hyperkoagulaatioon.

ESR kiihtyy jyrkästi. Pahenemisvaiheiden aikana IgG-taso on yleensä laskenut, IgE- tai IgM-taso ja fibrinogeenin taso voivat nousta. C3-komplementin taso on normaali ja joskus kohonnut.

Tässä muodossa kortikosteroidihoito on tehokkainta, ja se usein johtaa turvotuksen katoamiseen viikon kuluessa. Myöhemmin tauti voi uusiutua steroidiriippuvuuden kehittyessä, mutta krooninen munuaisten vajaatoiminta kehittyy harvoin.

Komplikaatioista vakavimpia ovat hypovoleeminen sokki, nefroottiset kriisit, tromboosit ja vakavat infektiot. Aikaisemmin – ennen antibioottien ja glukokortikoidien käyttöä – nämä komplikaatiot johtivat kuolemaan taudin ensimmäisten viiden vuoden aikana yli 60 %:lla lapsista. Tällä hetkellä ennuste on melko suotuisa, huolimatta uusiutumisten ja komplikaatioiden mahdollisuudesta: 5 vuoden eloonjäämisaste on 95 % ja korkeampi.

Hoito minimaaliset muutokset tubuluksissa (lipoidinen nefroosi).

Nefroottisen oireyhtymän spontaanit remissiot virtsatieinfektioissa ovat mahdollisia, mutta ne kehittyvät pitkän ajan kuluessa. Pitkäaikaisen nefroottisen oireyhtymän komplikaatioiden, erityisesti sydän- ja verisuonitautien (varhainen ateroskleroosi) ja tromboosin, riski kasvaa aikuisilla ja iäkkäillä potilailla. Koska nämä komplikaatiot ovat vaarallisia, immunosuppressiivista hoitoa (kortikosteroidit, sytostaatit, siklosporiini) käytetään yleisesti.

Äskettäin diagnosoidun nefroottisen oireyhtymän hoidossa suositellaan:

• prednisolonia annoksella 1 mg/(kg x vrk), kunnes täydellinen remissio on saavutettu (proteinuria <0,3 g/vrk) vähintään 6–8 viikon ajan;
• 8 viikon kuluessa remissio kehittyy 50 %:lla potilaista, 12–16 viikon kuluessa 60–80 %:lla potilaista. Jos osittaista remissiota esiintyy (proteinuria <2,0–3,0 g/vrk, mutta >0,3 g/vrk), minimaalisten glomerulaaristen muutosten (lipoidinefroosi) hoitoa jatketaan vielä 6 viikkoa tai pidempään, minkä jälkeen on mahdollista siirtyä lääkkeen ottamiseen joka toinen päivä vähentäen annosta kuukausittain 0,2–0,4 mg/kg 48 tunnin ajan. Myöhemmin relapseja kehittyy 20–40 %:lla potilaista;
• Jos remissiota ei tapahdu, prednisolonia suositellaan annettavaksi annoksen jatkuvalla pienentämisellä yhteensä 4–6 kuukauden ajan, ja vasta tämän jälkeen potilasta pidetään resistenttina kortikosteroideille.

Yli 65-vuotiailla potilailla, joilla on suuri steroidihoidon sivuvaikutusten riski ja melko pieni uusiutumisriski, annosta pienennetään ja prednisolonihoito lopetetaan nopeammin. Jos steroidihoidosta ilmenee vakavia komplikaatioita, lääke on lopetettava nopeasti.

Lapsille suositellaan prednisolonia [60 mg/m² ^kehon pinta-alaa tai 2–3 mg/(kg x vrk), enintään 80–100 mg/vrk]. Tätä annosta annetaan, kunnes remissio saavutetaan (proteinuriaa ei esiinny vähintään 3 päivään), mitä esiintyy 90 %:lla potilaista ensimmäisten 4 hoitoviikon aikana, minkä jälkeen prednisolonia otetaan joka toinen päivä.

Tapauksissa, joissa suuret kortikosteroidiannokset ovat vasta-aiheita (esim. diabetes mellitus, sydän- ja verisuonisairaudet, vaikea dyslipidemia, ääreisverenkierron ateroskleroosi, mielenterveyshäiriöt, osteoporoosi jne.), minimaalisten glomerulaaristen muutosten (lipoidinefroosi) hoito aloitetaan syklofosfamidilla [2 mg/kg x vrk)] tai klooributiinilla [0,15 mg/(kg x vrk)], jotka virtsatieinfektioissa voivat johtaa remissioon 8–12 viikon kuluessa. Tämän lähestymistavan tehokkuus on vahvistettu sekä aikuisilla että iäkkäillä potilailla.

Relapsien hoito

• Nefroottisen oireyhtymän ensimmäisen uusiutumisen hoito suoritetaan samojen sääntöjen mukaisesti kuin taudin alkaessa: prednisolonia määrätään annoksella 1 mg / kg x päivä) aikuisille ja 60 mg / m² ^/ päivä lapsille, kunnes remissio kehittyy. Sitten annosta pienennetään vähitellen ja siirrytään prednisolonin ottamiseen joka toinen päivä (40 mg / m² ⁴⁸ tunnin ajan lapsille ja 0,75 mg / kg 48 tunnin ajan aikuisille) vielä 4 viikon ajan.
• Usein esiintyvien relapsien, steroidiriippuvuuden tai glukokortikoidien voimakkaiden sivuvaikutusten (hyperkorttisismi) yhteydessä määrätään sytostaattisia lääkkeitä (prednisolonin annoksen pienentäminen). Yleensä alkyloivia sytostaatteja käytetään 12 viikon ajan (lyhyempi aika kuin muissa morfologisissa varianteissa); tässä tapauksessa noin 2/3 steroidiriippuvaisista potilaista pysyy remissiossa 2 vuotta. Minimaalisten glomerulaaristen muutosten (lipoidinefroosi) pitkäaikainen hoito sytostaateilla lisää paitsi remission kehittymisen todennäköisyyttä ja kestoa, myös vakavien sivuvaikutusten riskiä.
• Jatkuvien relapsien yhteydessä sytostaattien toistuvaa antoa ei suositella, koska niiden toksiset vaikutukset ovat kumulatiivisia. Jos voimakasta hyperkorttisismia ei ole, kortikosteroideja käytetään uudelleen: ensin metyyliprednisolonipulsseina (10–15 mg/kg laskimoon 3 päivän ajan peräkkäin), sitten prednisolonia suun kautta [0,5 mg/kg x vrk], kunnes remissio saavutetaan. Tämä hoito-ohjelma vähentää kortikosteroidihoidon komplikaatioiden riskiä. Jos hyperkorttisismi kehittyy, glukokortikoideilla saavutetun remission jälkeen siklosporiinia määrätään aloitusannoksella 5 mg/kg x vrk. Jos remissio säilyy 6–12 kuukautta, siklosporiiniannosta pienennetään hitaasti (25 % kahden kuukauden välein) pienimmän ylläpitoannoksen määrittämiseksi [yleensä vähintään 2,5–3 mg/kg x vrk]. Joka tapauksessa kahden vuoden hoidon jälkeen siklosporiinihoito on lopetettava munuaistoksisuuden riskin vuoksi.

Verrattuna lapsiin, aikuiset reagoivat glukokortikoideihin hitaammin ja pienemmässä osassa tapauksia. Nefroottisen oireyhtymän täydellinen remissio tapahtuu 90 %:lla lapsista neljän ensimmäisen hoitoviikon aikana, kun taas aikuisilla vain 50–60 %:lla 8 viikon ja 80 %:lla 16 hoitoviikon kuluessa. Tämä selittyy lasten ja aikuisten hoito-ohjelmien eroilla, erityisesti suuremmilla (2–3 kertaa suuremmilla painokiloa kohden) glukokortikoidiannoksilla lapsilla.

Samaan aikaan relapsien riski aikuisilla on pienempi kuin lapsilla, mikä todennäköisesti johtuu pidemmästä alkuvaiheen hoitojaksosta. On todettu, että mitä pidempi on minimaalisten glomerulaaristen muutosten (lipoidinefroosin) alkuvaiheen hoito glukokortikoideilla, sitä pidempi on remissio.

Munuaisten vajaatoiminnan riski lapsilla on minimaalinen, mutta yli 60-vuotiailla potilailla krooninen munuaisten vajaatoiminta kehittyy 14 prosentissa tapauksista.

Jos steroidiresistenssi ilmenee ensimmäisen episodin tai uusiutumisten aikana, käytetään sytostaattihoitoa (2–3 kuukautta) tai siklosporiini A:ta – yllä olevan kaavan mukaisesti. On huomattava, että potilailla, joilla on morfologinen sydäninfarktidiagnoosi ja jotka eivät reagoi riittävän pitkäaikaiseen glomerulusten minimaalisten muutosten (lipoidinefroosi) hoitoon suurilla prednisoloniannoksilla, toistuvissa biopsioissa havaitaan ennemmin tai myöhemmin fokaalinen segmentaalinen glomeruloskleroosi, joka vaatii erityistä hoitomenetelmää. Siksi virtsatieinfektiopotilaita hoidettaessa on pidettävä mielessä seuraavat ohjeet:

• Nefroottisen oireyhtymän komplikaatioiden riski aikuisilla ja erityisesti iäkkäillä potilailla on suurempi kuin lapsilla.
• Tavanomainen 6–8 viikon prednisolonihoito tuottaa remission vain puolella sydäninfarktia sairastavista aikuispotilaista.
• Jatkuva hoito 12–16 viikon ajan johtaa remissioon useimmilla potilailla.
• Jos steroidihoidolle on vasta-aiheita, hoito aloitetaan sytostaateilla.
• Usein toistuvan taudin tai steroidiriippuvuuden tapauksessa käytetään sytostaattisia lääkkeitä tai siklosporiinia.