Multippeli endokriininen adenomatoosi: syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Haiman hormonaalisesti aktiivinen kasvain voi olla yksi ilmentymistä multippelissa endokriinisessä adenomatoosissa (MEA) tai multippelissa endokriinisessä neoplasiassa (MEN). MEA on suhteellisen harvinainen perinnöllinen sairaus. Se on useita hormoneja erittäviä endokriinisten elinten kasvaimia erilaisina yhdistelminä. MEA-oireyhtymää on olemassa muunnelmia: MEA-I eli Wermerin oireyhtymä, MEA-II, joka puolestaan erottaa MEA-IIA:n eli Sipplen oireyhtymän, ja MEA-IIB eli MEA-III eli Hornlinin oireyhtymän.

Vuonna 1954 P. Wermer kuvasi tapauksia, joissa aivolisäkkeen, lisäkilpirauhasten ja saarekesolujen kasvaimia esiintyi perinnöllisesti samanaikaisesti. Myöhemmin havaittiin myös muiden umpierityselinten vaurioita. Tyypillisiä oireyhtymän muotoja ovat lisäkilpirauhasten (90 %), haiman (80 %), aivolisäkkeen (65 %), lisämunuaisten kuoren (25 %) ja kilpirauhasen (20 %) kasvaimet.

Tautia esiintyy yhtä usein molemmilla sukupuolilla. Se voi esiintyä missä tahansa iässä 10 vuodesta alkaen. Perintötapa on autosomaalinen peittyvä, ja siihen liittyy korkea penetranssi ja vaihteleva ilmentyvyys.

Multippelien endokriinisten adenomatoosien oireet riippuvat kasvainten sijainnista ja sairastuneiden umpieritysrauhasten toimintakyvystä. Yleisimmät oireet ovat hyperparatyreoosin oireet komplikaatioineen, kuten kuolemaan johtava multippeli tromboosi. MEA-I-oireyhtymässä kilpirauhaskasvaimet eivät ole koskaan C-soluperäisiä, toisin kuin MEA-II-oireyhtymässä.

Haiman saarekesolujen toiminnallisesti aktiivisia adenoomia voi edustaa mikä tahansa edellä käsitelty kasvaintyyppi. Useimmiten tämä on gastrinoomia tai insulinoomia, harvemmin vipoomaa jne. Joissakin tapauksissa ei määritetä kasvainta, vaan saarekesolujen hyperplasiaa tai mikroadenomatoosia. Kliiniset ilmentymät tässä suhteessa ovat erittäin vaihtelevia.

Prolaktinoomat ovat vallitsevia aivolisäkkeen apudoomissa, vaikka myös ACTH:ta, STH:ta tai niiden yhdistelmää erittäviä adenoomeja voi esiintyä. Kasvaimet ovat yleensä hyvänlaatuisia. Pahanlaatuisia apudoomia havaitaan useimmiten haimassa. Pahanlaatuiset kasvaimet kasvavat kuitenkin usein hitaasti.

MEA-IIA-oireyhtymälle on ominaista leesioiden kolmikko: medullaarinen kilpirauhassyöpä, lisämunuaisten feokromosytooma (molempien elinten kasvaimet, yleensä molemminpuoliset), lisäkilpirauhasten adenooma tai hyperplasia. Kahden edellä mainitun elimen apudoomia tai molemminpuolinen feokromosytooma luokitellaan myös tähän oireyhtymään. Medullaarinen kilpirauhaskarsinooma voi erittää kalsitoniinin lisäksi myös serotoniinia, prostaglandiineja ja VIP:iä. Näissä tapauksissa havaitaan VIPooman ja karsinoidin kaltainen kliininen kuva. Haiman kasvain yhdessä muiden elinten apudoomien kanssa luokitellaan kuitenkin MEA-1:ksi.

MEA-IIB (tai MEA-III) on medullaarisen kilpirauhassyövän, molemminpuolisen feokromosytooman, limakalvojen multippelineuromatoosien ja Marfanin kaltaisen ruumiinrakenteen yhdistelmä, johon usein liittyy suolistosairauksia (megakoolon, divertikuloosi, toistuva ripuli). Limakalvojen multippelineurinoomia esiintyy varhaislapsuudessa, joskus jo syntymähetkellä. Niiden topografia vaihtelee, mutta pääasiassa huulten ja sidekalvon limakalvot ovat vaurioituneet. MEA-IIB-potilailla kilpirauhassyöpä ilmenee varhain (keski-ikä diagnoosin aikaan on 19,5 vuotta) ja on erityisen pahanlaatuinen. Kasvain on usein monisentrinen. Yleensä etäpesäkkeitä on jo olemassa, kun se havaitaan. Monissa tapauksissa tauti ilmenee spontaanin mutaation seurauksena.

Sekamuotoinen MEA ilmenee, kun oireyhtymän eri tyypeille perinteisesti ominaisiksi katsotut oireet ilmenevät samanaikaisesti samalla potilaalla (esimerkiksi molemminpuolinen feokromosytooma ja haiman saarekesolujen adenooma).

MEA:n diagnosointi on vaikeaa kliinisen kuvan äärimmäisen monimuotoisuuden ja mahdollisten erilaisten leesioiden yhdistelmien vuoksi. Yleinen diagnostinen sääntö on, että jokaisen haiman (sekä muiden umpierityselinten) hormonaalisesti aktiivisen kasvaimen yhteydessä on pidettävä mielessä MEA:n kehittymisen mahdollisuus ja etsittävä vastaavia elinoireita ja tutkittava riittäviä indikaattoreita (veren kalsium-, fosfori-, oksiproliini-, lisäkilpirauhashormoni-, tyrokalsitoniini-, glukoosi-, katekoliamiinipitoisuudet jne.).

Koska tautia esiintyy usein suvussa, potilaan sukulaisille tulisi tehdä samanlainen tutkimus.

MEA-I:n tunnistaminen perustuu hyperkalsemian havaitsemiseen, lisäkilpirauhashormonin tason nousuun, kun on merkkejä samanaikaisesta vauriosta muille hormonaalisille elimille, pääasiassa haimalle.

Tutkimusjakson aikana, kun diagnoosia, kasvainten sijaintia, luonnetta ja etäpesäkkeiden esiintymistä tarkennetaan, suoritetaan konservatiivinen hoito. Sen tavoitteena on vähentää aineenvaihduntahäiriöitä ja muita taudin ilmentymiä (esimerkiksi ripulin vähentäminen vipoomassa, hypoglykemia insulinoomassa, hyperglykemia glukagonoomassa, mahan liiallisen suolahapon tuotannon estäminen gastrinoomassa). Lisähoidon valinta riippuu kasvainten sijainnista, umpirauhasten toiminnallisesta tilasta, etäpesäkkeiden kehittymisestä ja potilaan tilasta. Noudatetaan vaiheittaisen kirurgisen hoidon periaatetta. Ensinnäkin leikkaus suoritetaan kasvaimelle, jonka oireet tulevat esiin. Jos taudinkuvassa on vakavia hypoglykemiakohtauksia, insulinooma poistetaan ensin. Kirurginen toimenpide suoritetaan samassa tilavuudessa kuin erillisen kasvaimen tapauksessa. Jos johtava ilmentymä on Zollinger-Ellisonin oireyhtymä, pääasiassa lääkehoito on tarpeen. Cushingin oireyhtymän kliinisessä kuvassa MEA:n puitteissa on tarpeen erottaa aivolisäkkeen tai lisämunuaisen kuoren kasvain ACTH:ta tuottavasta haiman endokriinisestä kasvaimesta ja suorittaa kirurginen hoito tai asianmukainen lääkehoito. Jos feokromosytooman oireet tulevat esiin, tehdään ensin lisämunalaisten poisto. Sitten, ohjeiden mukaan, suoritetaan toinen kirurginen toimenpide. Tarvittaessa määrätään sytostaattisia aineita.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]