Kystinen fibroosi lapsilla

Kystinen fibroosi on perinnöllinen sairaus, joka vaikuttaa avoeritysrauhasiin, ensisijaisesti ruoansulatuskanavan ja hengityselinten rauhasiin. Se johtaa keuhkoahtaumataudin, haiman avoerityshäiriön ja epänormaalin korkeiden elektrolyyttitasojen esiintymiseen hiessä. Diagnoosi tehdään hikitestillä tai tunnistamalla kaksi kystistä fibroosia aiheuttavaa mutaatiota potilailla, joilla on tyypillisiä oireita. Kystisen fibroosin hoito on tukevaa, ja siihen osallistuu pakollisesti eri lääketieteen aloille erikoistuneita lääkäreitä, sairaanhoitajia, psykologeja ja sosiaalityöntekijöitä.

ICD-10-koodi

• E84 Kystinen fibroosi.
• E84.0 Kystinen fibroosi keuhko-oireineen.
• E84.1 Kystinen fibroosi suolisto-oireineen.
• E84.8 Kystinen fibroosi muine ilmenemismuotoineen.
• E84.9 Määrittelemätön kystinen fibroosi.

Kystisen fibroosin epidemiologia

Kystinen fibroosi periytyy autosomaalisesti peittyvästi. Jos molemmat vanhemmat ovat heterotsygoottisia poikkeavan CFTR-geenin suhteen, sairaan lapsen saamisen todennäköisyys on 25 % jokaisessa raskaudessa. Kystisen fibroosin ilmaantuvuus on 1/10 000–12 000 vastasyntynyttä kohden. Useimmissa Euroopan ja Pohjois-Amerikan maissa se esiintyy 1:2 000–1:4 000 vastasyntyneestä. Kystisen fibroosin esiintyvyys Ukrainassa on 1:9 000 vastasyntynyttä kohden. Joka vuosi Yhdysvalloissa sairastuu 2 000 lasta, Ranskassa, Englannissa ja Saksassa 500–800 lasta ja maailmanlaajuisesti yli 45 000 lasta, joilla on kystinen fibroosi.

CFTR-geeni (kystinen fibroosi transmembraaninen konduktanssiregulaattori) sijaitsee kromosomin 7 pitkällä haaralla q31-alueella, on noin 250 000 emäsparia pitkä ja sisältää 27 eksonia. CFTR kuuluu ATP:tä sitovien proteiinien superperheeseen. Se on transmembraaninen proteiini, joka sijaitsee useimpien epiteelisolujen pinnalla ja toimii cAMP-riippuvaisena kloridikanavana. CFTR osallistuu myös muiden ionikanavien ja kalvokuljetuksen säätelyyn. Tällä hetkellä tunnetaan noin 1 200 CFTR-geenin mutaatiota, yleisin mutaatio on AF508, toiseksi yleisin on CFTR-delee 2.3.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kystisen fibroosin syyt

Kystinen fibroosi on yleisin elämää lyhentävä geneettinen sairaus valkoihoisella väestöllä. Yhdysvalloissa tautia esiintyy noin 1/3 300 valkoihoisella, 1/15 300 mustalla ja 1/32 000 aasialaisilla syntyneillä. Parantuneiden hoitojen ja pidentyneen elinajanodotteen ansiosta 40 % potilaista on aikuisia.

Noin 3 % valkoihoisista on heterotsygoottisia kystisen fibroosin geenin kantajia. Geeni periytyy autosomaalisesti peittyvästi. Kystisen fibroosin kehittymisestä vastaava geeni sijaitsee kromosomin 7 (7q) pitkässä haarassa. Se koodaa kalvoproteiinia, jota kutsutaan kystisen fibroosin transmembraanisäätelijäksi (CFTR). Yleisin mutaatio tässä geenissä on nimeltään deltaF508, ja sen esiintyvyys on noin 70 % kystistä fibroosia sairastavilla potilailla. Tämä mutaatio johtaa yhden aminohappotähteen, fenyylialaniinin, häviämiseen CFTR:n asemasta 508. Yli 1 200 harvinaisempaa mutaatiota muodostavat loput 30 %. Vaikka CFTR:n tarkkaa toimintaa ei tiedetä, sen uskotaan olevan osa cAMP-riippuvaista kloridikanavaa, joka säätelee natriumin ja kloridin kuljetusta solukalvon läpi. Heterotsygoottisilla kantajilla voi esiintyä pieniä häiriöitä elektrolyyttikuljetuksessa epiteelisoluissa, mutta kliinisiä oireita ei ole.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kystisen fibroosin oireet

Vastasyntyneellä iällä kystiseen fibroosiin liittyy suolitukoksen ( meconium ileus ) merkkejä, joissakin tapauksissa peritoniittia, johon liittyy suoliston seinämän perforaatio.

Mekonium ileus, joka johtuu viskoosin, paksun mekoniumin tukkimasta sykkyräsuolesta, voi olla varhaisin ilmentymä ja sitä havaitaan 15–20 %:lla kystistä fibroosia sairastavista vastasyntyneistä. Mekonium ileukseen liittyy usein suolen kiertymä, perforaatio tai suolen atresia, ja harvinaisia poikkeuksia lukuun ottamatta muita kystisen fibroosin oireita kehittyy myöhemmin. Kystisessä fibroosissa voi esiintyä myös mekoniumin myöhäistä läpäisyä ja mekoniumtukkeumaoireyhtymää (ohimenevä matalan suolitukoksen muoto, joka kehittyy yhden tai useamman tiheän mekoniumtulpan muodostumisen seurauksena peräaukkoon tai paksusuoleen).

Imeväisillä, joilla ei ole havaittu mekonium ileuksen merkkejä, taudin puhkeamiselle voi olla ominaista pidempi alkupainon palautuminen ja riittämätön painonnousu 4–6 viikon iässä.

Lapsilla, joita ruokitaan keinotekoisesti soijamaidolla tai lehmänmaidolla, voi kehittyä hypoproteinemia, johon liittyy turvotusta ja anemiaa, proteiinin imeytymisen heikkenemisen seurauksena.

50 prosentilla kystistä fibroosia sairastavista potilaista taudin ensimmäiset oireet ovat keuhko-oireita. Toistuvat ja krooniset infektiot ovat yleisiä, ja ne ilmenevät yskänä ja hengityksen vinkumisena. Häiritsevintä on pitkittynyt yskä, johon liittyy vaikeasti irtoavaa limaa, johon usein liittyy oksentelua ja unihäiriöitä. Taudin edetessä kylkivälit vetäytyvät sisään, apulihakset osallistuvat hengitystoimintaan, rintakehä muuttuu tynnyrimäiseksi, sormet tuntuvat nuijamaisilta ja niissä on syanoosia. Ylähengitysteiden vauriot ilmenevät yleensä nenäpolyyppina ja kroonisena tai toistuvana poskiontelotulehduksena. Murrosikäisillä voi esiintyä viivästynyttä fyysistä kehitystä, myöhäistä murrosikää ja heikentynyttä fyysisen aktiivisuuden sietokykyä.

Haiman vajaatoimintaa esiintyy kliinisesti 85–90 %:lla lapsista, yleensä varhaisvaiheessa, ja se voi edetä etenevässä taudinkulussa. Kliinisiin oireisiin kuuluvat tiheät, runsaat, rasvaiset ja pahanhajuiset ulosteet, vatsan pingotus ja viivästynyt fyysinen kehitys, johon liittyy ihonalaisen rasvan väheneminen ja lihasmassan väheneminen normaalista tai lisääntyneestä ruokahalusta huolimatta. Peräsuolen laskeumaa havaitaan 20 %:lla alle 1–2-vuotiaista lapsista, jotka eivät saa hoitoa. Myös rasvaliukoisten vitamiinien puutoksen ilmenemismuodot voivat liittyä.

Liiallinen hikoilu kuumalla säällä tai kuumeen yhteydessä voi johtaa hypotoniseen nestehukkaan ja verenkiertokollapsiin. Kuivassa ilmastossa imeväisille voi kehittyä krooninen metabolinen alkaloosi. Suolakiteiden muodostuminen ja ihon suolainen maku ovat tyypillisiä kystiselle fibroosille ja tekevät diagnoosista erittäin todennäköisen.

13-vuotiaista ja sitä vanhemmista potilaista 17 %:lle kehittyy tyypin 1 diabetes mellitus ja 5–6 %:lle multilobulaarinen sappirakkokirroosi, johon liittyy ruokatorven suonikohjuja ja portaalihypertensio. Krooninen tai toistuva vatsakipu voi johtua suolentuppeumasta, peptisestä haavaumasta, umpilisäkkeen ympärillä olevasta paiseesta, haimatulehduksesta, gastroesofagisesta refluksista, ruokatorven tulehduksesta, sappirakon sairaudesta tai osittaisesta suolitukoksesta, joka johtuu epänormaalin viskoosista ja paksusta ulosteesta. Kystisen fibroosin komplikaatioita ovat myös osteopenia/osteoporoosi ja ajoittainen nivelkipu/niveltulehdus.

Kystisen fibroosin keuhko-oireet

Yleensä keuhkoilla on syntymässä normaali histologinen rakenne. Keuhkovaurion aiheuttaa pienikokoisten keuhkoputkien diffuusi tukkeutuminen, jossa eritteet ovat epänormaalin paksuja ja viskooseja. Bronkioliitti ja hengitysteiden tukkeutuminen limakalvomaisilla tulpilla kehittyvät tukkeuman ja infektion seurauksena. Keuhkoputkimuutokset ovat yleisempiä kuin parenkymaaliset leesiot. Emfyseema ei ole kovin voimakas. Prosessin edetessä keuhkoissa keuhkoputken seinämä paksuuntuu; hengitystiet täyttyvät märkäisillä, viskooseilla eritteillä; atelektaasia ilmenee; keuhkojen hilar-imusolmukkeet suurenevat. Krooninen hypoksemia johtaa keuhkovaltimoiden lihaskerroksen hypertrofiaan, keuhkoverenpainetautiin ja oikean kammion hypertrofiaan. Useimmat keuhkojen muutokset voivat johtua tulehduksesta, joka kehittyy neutrofiilien vapauttamien proteolyyttisten entsyymien seurauksena hengitysteissä. Bronkoalveolaarinen huuhteluneste sisältää runsaasti neutrofiilejä ja kohonneita pitoisuuksia vapaata neutrofiilien elastaasia, DNA:ta ja interleukiini-8:aa jo hyvin varhain.

Krooninen keuhkosairaus kehittyy lähes kaikilla potilailla ja johtaa ajoittaisiin pahenemisvaiheisiin, joihin liittyy infektioperäinen tulehdus ja keuhkojen toiminnan asteittainen heikkeneminen. Varhaisvaiheessa hengitysteistä eristetty pääasiallinen patogeeni on Staphylococcus aureus, mutta taudin edetessä Pseudomonas aeruginosa eristetään useimmiten. Pseudomonasin mykoidivariantti havaitaan vain kystisessä fibroosissa. Burkholderia cepacia -kolonisaatiota esiintyy noin 7 %:lla aikuispotilaista, ja siihen voi liittyä keuhkojen toiminnan nopea heikkeneminen.

Kystisen fibroosin luokittelu

Kystistä fibroosia on kolmea muotoa:

• sekoitettu (75–80 %);
• pääasiassa keuhkoihin (15–20 %);
• pääasiassa suolistosta (5 %).

Jotkut kirjoittajat erottavat myös maksamuodon, jolle on ominaista kirroosi, portaalihypertensio ja askites, eristetty elektrolyytti (pseudo-Bartterin oireyhtymä), mekonium ileus, epätyypilliset ja piilevät kystisen fibroosin muodot.

Prosessin vaihe ja toiminta:

• remissiovaihe:
  • alhainen aktiivisuus;
  • keskimääräinen aktiivisuus;
• pahenemisvaihe:
  • keuhkoputkentulehdus;
  • keuhkokuume.

Lähes kaikki avoeritysrauhaset vaurioituvat vaihtelevassa määrin ja jakaumaltaan. Rauhaset voivat:

• viskoosin tai paksun eosinofiilisen materiaalin aiheuttama erittymiskanavien luumenin tukkeutuminen voi kehittyä (haima, suoliston rauhaset, intrahepaattiset sappitiet, sappirakko, submandibulaariset rauhaset);
• havaitaan histologisia muutoksia ja eritteiden (trakeobronkiaalisten ja Brunnerin rauhasten) liikatuotantoa;
• Histologisia muutoksia ei tapahdu, mutta natriumin ja kloorin eritys lisääntyy (hiki, korvasylkirauhaset ja pienet sylkirauhaset).

Hedelmättömyyttä esiintyy 98 %:lla aikuisista miehistä siemenjohtimen alikehittyneen kehityksen tai muun obstruktiivisen azoospermian seurauksena. Naisilla hedelmällisyys heikkenee paksujen kohdunkaulan eritteiden tuotannon vuoksi, vaikka monet kystistä fibroosia sairastavat naiset jatkavat raskauksiaan täysiaikaisiksi. Samaan aikaan äidin komplikaatioiden ja ennenaikaisten synnytysten esiintyvyys on lisääntynyt.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kystisen fibroosin diagnoosi

Diagnoosi tehdään kliinisten ominaisuuksien perusteella, ja se vahvistetaan hikikokeilla tai kahden tunnetun kystistä fibroosia aiheuttavan mutaation tunnistamisella. Diagnoosi varmistetaan yleensä ensimmäisen elinvuoden aikana tai varhaislapsuudessa, mutta noin 10 %:lla potilaista diagnoosi tehdään vasta murrosiässä tai nuorella aikuisiällä.

Ainoa luotettava hikitesti on kvantitatiivinen pilokarpiinielektroforeesi: pilokarpiini stimuloi paikallista hikoilua; hienesteen määrä mitataan ja sen kloridipitoisuus määritetään. Potilailla, joilla on tyypillisiä kliinisiä oireita tai joiden suvussa on ollut kystistä fibroosia, yli 60 mEq/l:n kloridipitoisuus hienestessä vahvistaa diagnoosin. Ensimmäisen elinvuoden lapsilla yli 30 mEq/l:n kloridipitoisuus viittaa kystisen fibroosin suureen todennäköisyyteen. Väärät negatiiviset tulokset ovat harvinaisia (noin 1:1000 kystistä fibroosia sairastavalla potilaalla hienesteen kloridipitoisuus on alle 50 mEq/l), mutta niitä voidaan havaita turvotuksen ja hypoproteinemian yhteydessä tai riittämättömän hienesteen määrän yhteydessä. Väärät positiiviset tulokset ovat yleensä seurausta teknisistä virheistä. Hien klooripitoisuuden ohimenevää nousua voi esiintyä psykososiaalisen puutteen (lapsen kaltoinkohtelu, hypohoito) ja hermostollisesta anoreksiasta kärsivillä potilailla. Vaikka tulokset ovat luotettavia toisesta elinpäivästä lähtien, riittävän näytemäärän (yli 75 mg suodatinpaperilla tai yli 15 µl kapillaariputkessa) saaminen voi olla vaikeaa ennen kuin lapsi on 3–4 viikon iässä. Huolimatta siitä, että hien klooripitoisuus kasvaa hieman iän myötä, testi on edelleen luotettava aikuisilla.

Pienellä osalla potilaista on niin sanottu epätyypillinen kystinen fibroosi, joka ilmenee kroonisena keuhkoputkentulehduksena, johon liittyy jatkuva Pseudomonas-bakteerin aiheuttama infektio, normaali haiman toiminta ja normaalit tai normaalin ylärajan ylittävät hikikloridipitoisuudet. Normaali haiman toiminta havaitaan potilailla, joilla on 1 tai 2 "lievää" kystisen fibroosin geenin mutaatiota, kun taas haiman vajaatoiminta kehittyy vain potilailla, joilla on 2 "vakavaa" mutaatiota. Geenidiagnostiikka on aiheellista potilaille, joilla on kystisen fibroosin kliininen kuva ja normaalit tai normaalin ylärajan ylittävät hikikloridipitoisuudet.

Potilailla, joilla on yksi tai useampi kystiselle fibroosille tyypillinen fenotyyppinen piirre, tai jos sisaruksilla on kystistä fibroosia, diagnoosi voidaan varmistaa myös tunnistamalla kaksi tunnettua mutaatiota kystisen fibroosin geenissä.

Kystistä fibroosia sairastavilla potilailla nenässä voidaan havaita kohonnut transepiteliaalinen potentiaaliero, joka johtuu lisääntyneestä natriumin takaisinimeytymisestä epiteeliin, joka on suhteellisen läpäisemätön kloridille. Löydös voi olla diagnostisesti merkittävä, kun hien kloridipitoisuudet ovat normaalit tai normaalin ylärajalla ja kun kystistä fibroosia aiheuttavassa geenissä ei ole tunnistettu kahta mutaatiota.

Immunoreaktiivisen trypsiinin seerumipitoisuus on kohonnut kystistä fibroosia sairastavilla imeväisillä. Tämän entsyymin pitoisuuden määrittäminen yhdessä geenidiagnostiikan ja hikitestien kanssa on perusta vastasyntyneiden seulontaohjelmille, joita tehdään monissa maissa ympäri maailmaa.

Pariskunnille, joissa molemmat osapuolet kantavat kystistä fibroosia (yleensä diagnosoidaan syntymän yhteydessä tai hedelmöitystä edeltävien tai synnytystä edeltävien seulontaohjelmien kautta), voidaan suorittaa geenitestaus kiinnittymistä edeltävän tai synnytystä edeltävän diagnoosin suorittamiseksi. Yhdysvalloissa suositellaan nykyään, että kystisen fibroosin geenin kantajien seulonta suoritetaan rutiininomaisesti osana hedelmöitystä edeltäviä tai synnytystä edeltäviä synnytysohjelmia. Myös sikiön ultraäänitutkimuksessa voidaan nähdä kaikukuva (hyperekogeeninen) suolisto, mikä viittaa lisääntyneeseen kystisen fibroosin riskiin; tällaisissa tapauksissa geenitestaus tulisi tarjota.

Haiman vajaatoimintaa sairastavilla potilailla pohjukaissuolen sisältö on epänormaalin viskoosia, entsyymiaktiivisuus puuttuu tai on merkittävästi vähentynyt ja HCO3-pitoisuudet ovat alentuneet; trypsiiniä ja kymotrypsiiniä ei ole ulosteessa tai niiden määrä on merkittävästi vähentynyt. Sekretiini-pankreosimiinistimulaatiotesti on kultainen standardi haiman eksokriinisen toiminnan arvioinnissa; se on kuitenkin invasiivinen ja teknisesti vaikea testi. Haiman toiminnan ei-invasiivinen, epäsuora arviointi saadaan mittaamalla ulosteen rasvan erittymistä 72 tunnin aikana tai määrittämällä ihmisen haiman elastaasin pitoisuus ulosteessa. Jälkimmäinen testi on luotettava jopa eksogeenisten haiman entsyymien läsnä ollessa. Noin 40 %:lla iäkkäistä kystistä fibroosia sairastavista potilaista kehittyy heikentynyt glukoosinsieto, joka on tyypillistä diabetekselle; heikentynyt glukoosinsieto kehittyy insuliinierityksen vähenemisen tai viivästymisen vuoksi, ja insuliinista riippuvainen diabetes mellitus kehittyy 17 %:lle.

Keuhkoröntgenkuvaus ja korkearesoluutioinen tietokonetomografia voivat alkuvaiheessa osoittaa keuhkoputken seinämän hyperinflaatiota ja paksuuntumista. Myöhemmin ilmaantuu infiltraatioalueita, atelektaasia ja keuhkoimusolmukkeiden reaktioita keuhkopussissa. Taudin edetessä kehittyy segmentaalinen tai lohkoatelektaasi, kystan muodostuminen, bronkiektasia sekä keuhkovaltimon ja oikean kammion laajentuminen. Haaroittuneet ja sormimaiset samentumat ovat tyypillisiä, mikä heijastaa liman kertymistä laajentuneisiin keuhkoputkiin. Lähes kaikissa tapauksissa röntgenkuvaus ja tietokonetomografia osoittavat nenän sivuonteloiden samentumaa.

Keuhkojen toimintakokeissa havaitaan hypoksemiaa; alentunutta elinvoimakapasiteettia (FVC), uloshengitystilavuutta sekunnissa (FEV1), keskimääräistä uloshengitysvirtausnopeutta 25–75 % (MEF25–75), FEV1/FVC-suhdetta – Tiffeneau-indeksiä; lisääntynyttä keuhkojen jäännöstilavuutta (RVL) ja jäännöstilavuuden suhdetta keuhkojen kokonaiskapasiteettiin. 50 %:lla potilaista ilmenee korjautuvan hengitysteiden tukkeutumisen merkkejä – toiminnallisten indikaattoreiden paranemista keuhkoputkia laajentavan aerosolin hengittämisen jälkeen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kystisen fibroosin hoito

Pakollisen ja tehohoidon määrää kokenut asiantuntija, joka työskentelee tiimissä muiden lääkäreiden, sairaanhoitajien, ravitsemusterapeuttien, fysioterapeuttien, neuvonantajien, farmaseuttien ja sosiaalityöntekijöiden kanssa. Hoidon tavoitteina on ylläpitää riittävää ravitsemustilaa, ehkäistä tai hoitaa aggressiivisesti keuhko- ja muita komplikaatioita, kouluttaa liikunnan tarpeesta ja tarjota riittävää psykososiaalista tukea. Asianmukaisen tuen avulla useimmat potilaat voivat elää ikätasolleen sopivaa elämää kotona ja koulussa. Valtavista haasteista huolimatta kystistä fibroosia sairastavien potilaiden ammatillinen menestys on vaikuttavaa.

Keuhkosairauksien hoito keskittyy hengitysteiden tukkeutumisen ehkäisyyn sekä hengitystieinfektioiden ehkäisyyn ja hallintaan. Infektioiden ehkäisyyn kuuluu immuniteetin ylläpitäminen hinkuyskää, Haemophilus influenzae -bakteeria, vesirokkoa, Streptococcus pneumoniae -bakteeria ja tuhkarokkoa vastaan sekä vuosittaiset influenssarokotukset. Potilaille, jotka ovat olleet tekemisissä influenssaa sairastavan henkilön kanssa, annetaan neuraminidaasin estäjää profylaktisesti. Palivitsumabin on osoitettu olevan turvallinen hengitystiesynsytiaalivirusinfektion ehkäisyssä kystistä fibroosia sairastavilla lapsilla, mutta sen tehokkuutta ei ole todistettu.

Fysioterapia, mukaan lukien posturaalinen drenaaatio, perkussiot, tärinähieronta ja yskimisen helpottaminen, on aiheellista keuhkovaurion ensimmäisten oireiden ilmetessä. Iäkkäillä potilailla vaihtoehtoiset hengitysteiden avaustekniikat, kuten aktiivinen hengitys, autogeeninen drenaaatio, positiivista uloshengityspainetta luovat laitteet ja rintakehän korkeataajuinen painallus liivin avulla, voivat olla tehokkaita. Palautuvassa keuhkoputkien tukoksessa keuhkoputkia laajentavia aineita voidaan käyttää suun kautta tai puhaltamalla ja glukokortikoideja inhaloimalla. O2-hoito on aiheellista potilaille, joilla on vaikea hengitysvajaus ja hypoksemia.

Mekaanista ventilaatiota ei yleensä suositella kroonisessa hengitysvajauksessa. Sen käyttöä tulisi rajoittaa potilaisiin, joilla on hyvät lähtöparametrit ja joille kehittyy akuutteja palautuvia keuhkokomplikaatioita, joille tehdään keuhkoleikkaus tai joille ollaan tekemässä keuhkonsiirto. Voidaan myös käyttää ei-invasiivisia positiivisen uloshengitysvirtauksen tekniikoita, joko nenän kautta tai maskin avulla. Jaksottaista positiivista hengitystiepainetta antavia laitteita ei tule käyttää ilmarinnan riskin vuoksi. Suun kautta otettavia ysköksiä käytetään laajalti, mutta niiden tehokkuudesta on vain vähän näyttöä. Yskänlääkkeiden käyttöä ei suositella. Pitkäaikaisen päivittäisen dornaasi alfan (rekombinantti ihmisen deoksiribonukleaasi) on osoitettu vähentävän keuhkojen toiminnan heikkenemistä ja vakavien hengitystieoireiden pahenemisvaiheiden esiintyvyyttä.

Ilmarintaa voidaan hoitaa tyhjentämällä pleuratila torakostomiaa tekemällä. Avoin torakotomia tai torakoskopia, johon liittyy rakkuloiden resektio ja pleurapintojen puhdistus vanupuikolla, on tehokas hoito toistuvalle ilmarinnalle.

Massiivista tai toistuvaa hemoptyysiä hoidetaan embolisoimalla vaurioituneet keuhkoputkien valtimot.

Suun kautta otettavat glukokortikoidit on tarkoitettu imeväisille, joilla on pitkittynyt bronkioliitti, ja potilaille, joilla on hoitoon reagoimaton bronkospasmi, allerginen bronkopulmonaalinen aspergilloosi ja tulehduksellisia komplikaatioita (niveltulehdus, vaskuliitti). Glukokortikoidien pitkäaikainen käyttö vuorotellen voi hidastaa keuhkojen toiminnan heikkenemistä. Glukokortikoidihoitoon liittyvien komplikaatioiden vuoksi sitä ei kuitenkaan suositella rutiinikäyttöön. Glukokortikoideja saavia potilaita tulee tutkia säännöllisesti hiilihydraattiaineenvaihdunnan häiriöiden ja lineaarisen kasvun hidastumisen varalta.

Ibuprofeenin on osoitettu hidastavan keuhkojen toiminnan heikkenemistä, erityisesti 5–13-vuotiailla lapsilla, kun sitä annetaan useiden vuosien ajan annoksella, joka riittää saavuttamaan huippupitoisuudet plasmassa 50–100 μg/ml. Annos tulee määrittää yksilöllisesti farmakokineettisten tutkimusten perusteella.

Bakteeriperäisiin hengitystieinfektioihin antibiootteja tulee käyttää viljely- ja herkkyystietojen perusteella, ja potilaalla on asianmukaiset kliiniset oireet. Stafylokokki-infektioihin ensisijaisesti käytetään penisilliiniresistenttejä penisilliinejä (kloksasilliini tai dikloksasilliini) tai kefalosporiineja (kefaleksiini). Erytromysiiniä, amoksisilliini-klavulanaattia, ampisilliinia, tetrasykliiniä, trimetopriimi-sulfametoksatsolia tai harvoin kloramfenikolia voidaan käyttää yksinään tai yhdistelmänä useiden taudinaiheuttajien aiheuttamien infektioiden pitkäaikaiseen avohoitoon. Fluorokinolonit tehoavat herkkiin Pseudomonas-kantoihin, ja niitä on käytetty turvallisesti pienillä lapsilla. Vakavissa pahenemisvaiheissa, erityisesti Pseudomonas-kolonisaation yhteydessä, suositellaan parenteraalisia antibiootteja, jotka usein vaativat sairaalahoitoa, vaikkakin huolellisesti valittuja potilaita voidaan hoitaa kotona. Aminoglykosidien (tobramysiini, gentamisiini) ja antiseminaarisen vaikutuksen omaavien penisilliinien yhdistelmiä annetaan laskimoon. Tobramysiinin tai gentamisiinin tavanomainen aloitusannos on 2,5–3,5 mg/kg kolme kertaa päivässä, mutta hyväksyttävien veren pitoisuuksien saavuttamiseksi voidaan tarvita suuria annoksia (3,5–4 mg/kg kolme kertaa päivässä) [huippupitoisuus 8–10 μg/ml (11–17 μmol/l), pohjapitoisuus alle 2 μg/ml (alle 4 μmol/l)]. Tobramysiini on tehokas ja turvallinen myös kerran päivässä annettuna (10–12 mg/kg). Joidenkin penisilliinien lisääntyneen munuaiserityksen vuoksi terapeuttisten pitoisuuksien saavuttamiseksi voidaan tarvita suurempia annoksia. Keuhkoinfektioiden hoidon tavoitteena on kliinisen tilan riittävä parantaminen, joten bakteerilääkkeiden pitkäaikainen käyttö ei ole tarpeen. Potilaat, joilla on Pseudomonas-kolonisaatio, voivat kuitenkin hyötyä pitkäaikaisesta antibioottihoidosta. Valituilla potilailla tobramysiini aerosolimuodossa kuukausittaisina kuureina ja atsitromysiini suun kautta kolme kertaa viikossa voivat olla tehokkaita keuhkojen toiminnan parantamisessa tai vakauttamisessa ja pahenemisvaiheiden vähentämisessä.

Oireisilla potilailla, joilla on Pseudomonas-kolonisaatio, antibakteerisen hoidon tavoitteena on parantaa kliinisiä parametreja ja mahdollisesti vähentää organismien määrää hengitysteissä. Pseudomonas-bakteerin häätö ei ole mahdollista. On kuitenkin osoitettu, että varhainen antibakteerinen hoito primaarisen hengitysteiden kolonisaation aikana ei-mukoidisella Pseudomonas-bakteerilla voi olla tehokas hävittämään organismin jonkin aikaa. Hoito-ohjelmat vaihtelevat, mutta tyypillisesti ne koostuvat inhaloitavasta tobramysiinistä tai kolistiinista, usein yhdessä suun kautta otettavan fluorokinolonin kanssa.

Potilaille, joilla on kliinisesti ilmeinen oikean kammion vajaatoiminta, tulee antaa diureetteja, happea ja rajoittaa suolan saantia.

Vastasyntyneen suolitukosta voidaan joskus helpottaa hyperosmolaarisella tai iso-osmolaarisella radiokontrastiaineella tehtävillä peräruiskeilla; toisissa tapauksissa kirurginen toimenpide enterostomian kanssa voi olla tarpeen suoliston luumenin viskoosin mekoniumin huuhtelemiseksi. Vastasyntyneen jakson jälkeen osittaista suolitukosta (distaalinen suolitukosoireyhtymä) voidaan hoitaa hyperosmolaarisella tai iso-osmolaarisella radiokontrastiaineella tai asetyylikysteiinillä tehtävillä peräruiskeilla tai suun kautta otettavalla tasapainotetulla suolen huuhteluliuoksella. Laktuloosia tai natriumdioktyylisulfosukkinaattia voidaan käyttää tällaisten kohtausten ehkäisyyn.

Haimaentsyymikorvaushoito tulee antaa jokaisen pää- ja pienen aterian yhteydessä. Tehokkaimmat entsyymivalmisteet sisältävät haiman lipaasia pH-herkissä, enteropäällysteisissä mikropalloissa tai mikrotableteissa. Alle vuoden ikäisille imeväisille annetaan 1000–2000 U lipaasia jokaista 120 ml:aa äidinmaidonkorviketta tai jokaista imetyskertaa kohden. Yhden vuoden iän jälkeen annostus perustuu 1 kg:aan ruumiinpainoa, alkaen 1000 U:sta lipaasia/(kg/ateria) alle 4-vuotiaille lapsille ja 500 U:sta lipaasia/(kg/ateria) yli 4-vuotiaille lapsille. Yleensä puolet vakioannoksesta annetaan kevyen aterian (välipalan) yhteydessä. Yli 2500 U:n lipaasia/(kg/ateria) tai 10 000 U:n lipaasia/(kg/vrk) annoksia tulee välttää, koska suuria entsyymiannoksia on yhdistetty fibroosin aiheuttaman kolonopatian kehittymiseen. Potilailla, joilla on suuri entsyymitarpeen, H2-salpaajien tai protonipumpun estäjien käyttö voi parantaa entsyymien tehokkuutta.

Ruokavaliohoitoon kuuluu riittävästi kaloreita ja proteiinia normaalin kasvun varmistamiseksi - 30-50 % enemmän kuin tavanomaiset ikänormit, ja rasvan saannin tulisi olla normaali tai sitä tulisi lisätä ruoan kaloripitoisuuden lisäämiseksi; monivitamiineja annoksina, jotka ovat kaksinkertaisia ikänormeihin verrattuna; lisäksi E-vitamiinia vesiliukoisessa muodossa; lisää suolaa lämpötilarasituksen ja lisääntyneen hikoilun aikana. Ensimmäisen elinvuoden aikana lapsille, jotka saavat laajakirjoisia antibiootteja, ja potilaille, joilla on maksavaurio ja hemoptyysi, tulisi määrätä lisäksi K-vitamiinia. Vaikeaa haiman vajaatoimintaa sairastaville lapsille tulisi ruokkia keskipitkäketjuisia triglyseridejä sisältävillä proteiinihydrolyysivalmisteilla tavanomaisten muunneltujen lehmänmaitopohjaisten valmisteiden sijaan. Glukoosipolymeerejä ja keskipitkäketjuisia triglyseridejä voidaan käyttää kalorien saannin lisäämiseen. Potilailla, jotka eivät pysty ylläpitämään riittävää ravitsemustilaa, enteraalinen ruokinta nenä-mahaletkun, gastrostomin tai jejunostomian kautta voi palauttaa normaalin kasvun ja vakauttaa keuhkojen toiminnan. Ruokahalua stimuloivien lääkkeiden ja/tai androgeenien käytön ei ole osoitettu olevan tehokasta, eikä sitä suositella.

Kirurginen hoito voi olla aiheellista paikallisessa bronkiektasiassa tai atelektaasissa, joka ei reagoi konservatiiviseen hoitoon, nenäpolyypeissä, kroonisessa poskiontelotulehduksessa, ruokatorven suonikohjujen verenvuodossa porttilaskimopaineen yhteydessä, sappirakon sairaudessa ja suolitukoksessa, joka johtuu kiertymisestä tai suolitukoksesta ja jota ei voida korjata konservatiivisesti. Maksansiirto tehdään onnistuneesti potilaille, joilla on terminaalinen maksan vajaatoiminta. Kahdenvälinen ruumiin keuhkonsiirto ja elävältä luovuttajalta tehty keuhkolohkon siirto tehdään onnistuneesti potilaille, joilla on vaikea keuhkosydänsairaus.

Kystistä fibroosia sairastavien potilaiden saattohoito ja hallinta. Potilas ja hänen perheensä ansaitsevat luottamuksellisen keskustelun ennusteesta ja ensisijaisesta hoidosta ja hoidosta, erityisesti kun potilaan omat resurssit vähenevät. Useimmat saattohoitoon kystistä fibroosia sairastavat potilaat ovat myöhäisteini-iässä ja varhaisaikuisuudessa, ja he ovat vastuussa omista valinnoistaan. Heidän tulisi siksi tietää, mitä on vielä jäljellä ja mitä voidaan tehdä. On kunnioittavaa kystistä fibroosia sairastavaa potilasta kohtaan varmistaa, että hänellä on tietoa ja mahdollisuus tehdä elämänvalintoja, mukaan lukien tuki, joka päättää, miten ja milloin hän kuolee. Elinsiirto on usein keskustelunaihe. Elinsiirtoa harkitessaan potilaiden on punnittava elinsiirron kanssa elämisen pidemmän ajan hyötyjä verrattuna elinsiirron saamisen epävarmuuteen ja elinsiirteen kanssa elämisen jatkuvaan (mutta erilaiseen) haasteeseen.

Potilaiden, joiden tila heikkenee, kanssa on keskusteltava kuoleman mahdollisuudesta. Potilaiden ja heidän perheidensä on tiedettävä, että kuolema tapahtuu usein hiljaa ja ilman vakavia oireita. Rauhallisen kuoleman varmistamiseksi tulisi tarvittaessa tarjota palliatiivista hoitoa, mukaan lukien riittävää sedaatiota. Yksi vaihtoehto on, että potilas harkitsee osallistumista lyhytaikaiseen, täysin aggressiiviseen hoitokokeeseen tarvittaessa, mutta keskustelee etukäteen parametreista, jotka sanelisivat tarpeen lopettaa hoito ja hyväksyä kuolema.

Mikä on kystisen fibroosin ennuste?

Kystinen fibroosi ja sen kliininen kulku määräytyvät suurelta osin keuhkovaurion laajuuden mukaan. Tämä vaurio on peruuttamaton ja johtaa heikkoon toimintakykyyn ja lopulta kuolemaan, yleensä hengitysvajauksen ja keuhkosydämen yhdistelmästä johtuen. Ennuste on parantunut merkittävästi viimeisten viiden vuosikymmenen aikana, pääasiassa aggressiivisen hoidon ansiosta, jota aloitetaan ennen peruuttamattoman keuhkovaurion kehittymistä. Keskimääräinen elinajanodote Yhdysvalloissa on 35 vuotta. Elinajanodote on pidempi potilailla, joilla ei ole haiman vajaatoimintaa. Naissukupuoli, varhainen limainen Pseudomonas-kolonisaatio, keuhkojen vaurioituminen hoidon alkaessa, tupakointi ja hengitysteiden yliaktiivisuus liittyvät hieman huonompaan ennusteeseen. Iän ja sukupuolen mukaan vakioitu FEV1 on paras kuolleisuuden ennustaja.