Normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikainen irtoaminen.

Istukan ennenaikainen irtoaminen kohdun seinämästä ennen syntymää ja 20. raskausviikon jälkeen on yksi merkittävimmistä äidin sairastuvuuteen, samoin kuin perinataalisiin sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen vaikuttavista tekijöistä. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Istukkakatkoksen esiintyvyyden arvioidaan vaihtelevan 0,6–1 prosentin välillä raskauksista Yhdysvalloissa,[ 3 ] mutta raportoitu esiintyvyys on pienempi (0,4–0,5 %) Pohjois-Euroopan maissa5 ja suurempi (3,5–3,8 %) joissakin Etelä-Aasian maissa.[ 4 ]

Äitiyskuolleisuus tässä patologiassa on 1,6–15,6 % ja perinataalikuolleisuus 20–35,0 ‰. [ 5 ], [ 6 ] Keisarileikkauksen riski vaihteli 2,4:stä 61,8:aan (esiintyvyysalue: 33,3–91 %), ja se oli yleisimmin raportoitu raskaudenkeskeytykseen liittyvä synnytyksen tulos. [ 7 ]

Oireet normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikainen irtoaminen.

Normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikainen irtoaminen aiheuttaa tyypillisesti äidin oireita, kuten verenvuotoa emättimestä, vatsakipua ja supistuksia ja/tai epänormaalia sikiön sydämensykettä.[ 8 ],[ 9 ] Tilalle on ominaista myös krooninen istukan toimintahäiriö ja irtoaminen kohdun seinämästä, mikä edetessään voi johtaa vastaavaan istukan pinta-alan pienenemiseen, joka on käytettävissä sikiön hapenvaihtoon ja ravinteiden saantiin.[ 10 ] Tämä prosessi voi johtaa lisääntyneeseen riskiin saada alhainen syntymäpaino, ennenaikainen synnytys ja perinataalikuolleisuus. Vaikeissa raskaudenkeskeytymistapauksissa voi nopeasti edetä merkittävään äidin verenhukkaan, sikiön hypoksiaan ja sikiökuolemaan, mikä voi johtaakiireellisen keisarinleikkauksen tarpeeseen.[ 11 ]

Lomakkeet

Normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikaiselle irtoamiselle ei ole yhtä ainoaa luokitusta.

Normaalisti sijaitsevan istukan irtoamisen tapauksessa erotetaan toisistaan:

• irtoaminen ulkoisen tai näkyvän verenvuodon kanssa - verenvuoto emättimestä;
• irtoaminen sisäisellä tai piilevällä verenvuodolla - veri kerääntyy istukan ja kohdun seinämän väliin muodostaen retroplacentaalisen hematooman;
• Irtoaminen yhdistettynä tai sekamuotoiseen verenvuotoon - esiintyy sekä piilovuotoa että näkyvää verenvuotoa. Irtoamisalueen mukaan on olemassa:
• osittainen (progressiivinen tai ei-progressiivinen);
• täydellinen.

Kliinisen kuvan vakavuuden mukaan irtoaminen jaetaan:

• lievä (pienen istukan alueen irtoaminen);
• väliaine (1/4 istukan pinnan irtoaminen);
• vaikea (yli 2/3 istukan pinnasta irtoaa).

Diagnostiikka normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikainen irtoaminen.

Raskaana olevilla naisilla diagnosoidaan usein pitkäaikainen hidas gestoosi, korkea verenpaine, munuaissairaus ja akuutit tartuntataudit. Harvemmin ennenaikainen irtauma tapahtuu sikiön ulkoisen synnytysversion, lapsivesipunktion, erilaisista syistä johtuvan vatsan trauman tai polyhydramnionissa lapsiveden repeämisen aiheuttaman kohdun tilavuuden nopean muutoksen jälkeen. [ 12 ]

• Jos raskauden aikana tapahtuu lievää ja normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikaista irtoamista, raskaana olevan naisen tila on tyydyttävä. Näkyvät limakalvot ja iho ovat normaalin värisiä tai hieman vaaleita, pulssi on nopea, mutta tyydyttävän täyttyvä, kohdussa on lievää kipua, ulkoista verenvuotoa ei usein ole, joskus verta vuotaa sukupuolielimistä niukasti. Sikiön tila on tyydyttävä. Raskauden aikana diagnoosi voidaan tehdä ultraäänellä (retroplatsentaalisen hematooman havaitseminen, jos verta ei erity). Lopullinen diagnoosi tehdään synnytyksen jälkeen, kun istukan äidin pinnalla havaitaan kraatterinmuotoinen painauma ja verihyytymä.
• Jos normaalisti sijaitseva istukka irtoaa ennenaikaisesti raskauden aikana ja on kohtalaisen vaikea, raskaana olevan naisen tila on kohtalainen. Verenvuotoisen shokin oireita ilmenee: näkyvät limakalvot ja iho kalpenevat jyrkästi, iho on kylmä koskettaa ja kostea. Pulssi on tiheä, täyttyminen ja jännittyminen heikkoa, valtimopaine alhainen ja hengitys nopeaa. Kohtu on jännittynyt, tiivis, muodoltaan epäsymmetrinen retroplatsentaalisen hematooman vuoksi ja voimakkaasti kivulias tunnusteltaessa tietyltä alueelta. Usein istukan irtoamiskohdan kohdalla havaitaan paikallinen pullistuma ja jännitys, kun se sijaitsee kohdun etuseinässä. Kohdun kivun vuoksi sikiön pieniä osia on mahdotonta tunnustella. Sikiön motorinen toiminta on lisääntynyt tai heikentynyt, sikiöllä havaitaan takykardiaa tai bradykardiaa auskultaatiossa. Sikiön kuolema on mahdollista akuutin hypoksian seurauksena. Sukupuoliteistä havaitaan veristä vuotoa (kirkas tai tumma).
• Vaikeassa ennenaikaisessa sikiön irtoamisessa tauti alkaa äkillisesti. Oireina on teräviä vatsakipuja, voimakasta heikkoutta, huimausta ja usein pyörtymistä. Iho ja näkyvät limakalvot ovat kalpeat, kasvot peittyvät kylmään hikeen. Pulssi on nopea, heikko ja jännittynyt. Valtimopaine on alhainen. Vatsa on jyrkästi pingottunut, kohtu on jännittynyt, kivulias tunnusteltaessa, paikallista turvotusta, sikiön pieniä osia ja sydämenlyöntiä ei voida havaita kohdun voimakkaan sävyn ja arkuuden vuoksi. Ulkoista verenvuotoa sukupuolielimistä ei ole tai se on kohtalaista, se on aina toissijaista ja vähäisempää kuin sisäinen verenvuoto. Istukan irtoamisen tyypillä on suuri merkitys diagnoosin kannalta.
• Marginaalisen istukan irtoamisen yhteydessä havaitaan ulkoista verenvuotoa, johon ei yleensä liity kipuoireyhtymää. Keskeisen istukan irtoamisen ja hematooman muodostumisen yhteydessä ulkoista verenvuotoa ei esiinny edes voimakkaan kipuoireyhtymän yhteydessä. Tämä on erittäin vaarallinen muoto, joka johtaa sikiön kuolemaan ja äidin vakaviin hypovoleemisiin häiriöihin. Klassinen kuva normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikaisesta irtoamisesta havaitaan vain 10 %:lla naisista. Kolmasosalla raskaana olevista naisista kipuoireyhtymä puuttuu yhtenä tämän patologian tärkeimmistä diagnostisista oireista. Irtauman tärkeimmät kliiniset oireet ovat verinen vuoto sukupuolielimistä ja sikiön kohdunsisäisen hypoksian merkit.

Erityiset tutkimusmenetelmät

Verenhukan vakavuuden arviointi.

• Biokemiallinen verikoe (proteiini alle 60 g/l).
• Hemostaasi: [ 13 ]
  • hyperkoagulaatiovaihe - lisääntyneet tromboplastiinin ja protrombiinin määrät, hyytymisaika alle 4 minuuttia, parakoagulaatiotestit (etanoli, b-naftoli, protamiinisulfaatti) eivät muutu;
  • siirtymävaihe - fibrinogeenitaso alle 2 g/l, parakoagulaatiotestit ovat positiivisia, fibriinin hajoamistuotteiden määrä on lisääntynyt, trombiiniaika on yli 30–35 s, protrombiiniaika on yli 20 s, antitrombiini III:n määrä on alle 75 %;
  • hypokoagulaatiovaihe: fibrinogeenitaso alle 1,5 g/l, parakoagulaatiotestit ovat usein negatiivisia, fibriinin hajoamistuotteiden taso yli 2 × 10⁻² ^g /l, trombiiniaika yli 35 s, protrombiiniaika yli 22 s, antitrombiini III -taso 30–60 %, verihiutaleiden määrä alentunut.
• Ultraääni (määrittää istukan irtoamisen sijainnin, retroplacentaalisen hematooman koon, sen rakenteen). Marginaalisen istukan irtoamisen yhteydessä ulkoisen verenvuodon yhteydessä sitä ei aina havaita.
• KTG.
• Doppler.

Indikaatiot muiden asiantuntijoiden konsultoinnille

• Anestesialääkäri: vatsaonteloon synnytyksen tarve
• Neonatologi-elvytys: elvytystoimenpiteiden tarve lapsen syntymän yhteydessä kohtalaisessa tai vaikeassa tukehtumistilassa.

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalidiagnoosi tulisi tehdä seuraavien olosuhteiden vallitessa.

• Verenvuotoa istukan etenemisen yhteydessä esiintyy harvoin verisuonisairauksien ( gestosis, hypertensio ) tai pyelonefriitin yhteydessä. Verenvuotoinen sokki ei ole tyypillinen. Toistuva verenvuoto ilman kipuoireita on tyypillistä. Kohtu on kivuton tunnusteltaessa, normaalin muotoinen ja kokoinen. Sikiö on usein perätilassa, vinossa, poikittaisessa asennossa. Esiin tuleva osa sijaitsee korkealla pienen lantion suuaukon yläpuolella. Sikiö kärsii hieman.
• Verenvuoto istukan repeytyneestä reuna-alueen poskiontelosta alkaa äkillisesti raskauden lopussa tai synnytyksen ensimmäisessä vaiheessa. Se pysähtyy yleensä 10 minuutin kuluessa. Ulos valuva veri on punaista. Toistuvaa verenvuotoa voi esiintyä. Tätä sairautta sairastavilla raskaana olevilla naisilla on usein preeklampsiaa ja monisikiöraskauksia. Sikiön ennuste on suotuisa. Lopullinen diagnoosi tehdään synnytyksen jälkeen, kun havaitaan vaurioitunut poskiontelo ja istukan reunaan kiinnittyneet verihyytymät.
• Napanuoran verisuonten repeämä ja kiinnittyminen pleuraan. Verenvuoto (sikiöperäinen) kehittyy äkillisesti spontaanin tai keinotekoisen lapsiveden repeämän myötä, kohtalaista, helakanpunaista, johtaa nopeasti sikiön kuolemaan. Kuollut sikiö on vaaleanvalkoinen (anemia). Tämä patologia on oletettava, jos sikiön sydämenlyönti alkaa kärsiä heti kalvojen repeämisen ja verenvuodon alkamisen jälkeen. Lopullinen diagnoosi tehdään istukan tutkimisen jälkeen: vaurioituneet napanuoran verisuonet ovat kiinnittyneet kalvoihin tai istukan toiseen lohkoon.
• Kohdun repeämä raskauden aikana (arven suuntaisesti). Repeämän jälkeen kohtu pienenee tilavuudeltaan, sikiö on kuollut, se tunnustellaan vatsanpeitteiden alta. Raskaana oleva nainen on shokissa (iho on kalpea, pulssi on langankaltainen, verenpaine on jyrkästi laskenut). Hätätilanteessa tehdään laparotomia ja yleensä kohdun poisto.
• Verenvuoto emättimen repeytyneistä suonikohjuista, kohdunulkoisesta suonikohjusta, polyypeistä ja kohdunkaulan syövästä voidaan sulkea pois tutkimalla emätin ja kohdunkaula lämmitetyillä peileillä.

Hoito normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikainen irtoaminen.

Hoidon tavoitteena on tyrehdyttää verenvuoto.

Sairaalahoidon indikaatiot

Verenvuoto sukupuolielimistä missä tahansa voimakkuudessa.

Lääkkeetön hoito

Vuode lepo.

Lääkehoito

Ennenaikaisen istukan irtoamisen hoitomenetelmän valinta määräytyy verenvuodon vakavuuden sekä äidin ja sikiön tilan mukaan. [ 14 ]

Jos istukan irtoaminen tapahtuu raskauden aikana (jopa 34–35 viikkoa), jos raskaana olevan naisen ja sikiön tila ei kärsi merkittävästi, ei ole voimakasta ulkoista tai sisäistä verenvuotoa, odottava lähestymistapa on mahdollinen.

Hoidon tarkoituksena on hoitaa irtoamisen aiheuttanutta sairautta (kohonnut verenpaine, gestoosi jne.), vähentää kohdun sävyä, korjata hemostaasia sekä torjua anemiaa ja shokkia.

Hoito suoritetaan ultraäänen, Doppler-kuvauksen ja tietokonetomografian valvonnassa; se sisältää vuodelevon, antispasmodisten lääkkeiden, verihiutaleiden vastaisten aineiden, multivitamiinien ja anemialääkkeiden ottamisen:

• drotaveriini 2% liuos 2–4 ml lihakseen, laskimoon;
• etamzilaattia laskimoon, lihakseen 2–4 ml, sitten 4–6 tunnin välein 2 ml. Istukka-aivohalvauksen sattuessa β-adrenergisiä agonisteja ei tule käyttää.

Verenvuotoisen shokin hoidon perusperiaatteet.

• Verenvuodon tyrehdyttäminen.
• Makro- ja mikroverenkierron ylläpito (kontrolloitu hemodiluutio).
• Samanaikaisen metabolisen asidoosin korjaus (4 % natriumbikarbonaattiliuos nopeudella 2 ml/kg ruumiinpainoa).
• Glukokortikoidien anto (0,7–0,5 g hydrokortisonia tai vastaavia annoksia prednisolonia tai deksametasonia).
• Riittävän diureesin ylläpitäminen tasolla 50–60 ml/h pienillä furosemidiannoksilla (10–20 mg) jokaisen nestelitran annon jälkeen.
• Potilaiden siirto keinotekoiseen ventilaatioon lisääntyvän hyperkapnian (PCO2:n nousu 60 mmHg:iin) tai hengitysvajauksen oireiden ilmetessä.
• Antibioottien käyttö alkaen kefalosporiinilääkkeistä.
• Riittävä kivunlievitys.

Kirurginen hoito

Keskivaikeassa ja vaikeassa ennenaikaisen irtoamisen muodossa normaalisti sijaitsevasta istukasta raskauden aikana hätäkeisarileikkaus on aiheellista raskaana olevan naisen edun mukaisesti riippumatta siitä, onko sikiö elossa. Useiden verenvuotojen esiintyessä kohdun seinämässä (Kuvelerin kohtu) kohdun poisto ilman lisäkkeitä on aiheellista leikkauksen jälkeisen verenvuotoriskin vuoksi koagulopatian ja kohdun hypotension taustalla.

Potilasohjaus

Raskaana olevalle naiselle on ilmoitettava välittömästä sairaalahoidosta, jos sukupuolielimistä ilmenee pienikin verenvuoto.

Lisähallinta

2.–3. päivänä jatketaan infuusiohoitoa ja elektrolyyttitasapainon korjausta, annetaan puhdistava peräruiske ja tehdään hengitysharjoituksia. 5.–6. päivänä tehdään ultraäänitutkimus, jossa arvioidaan kohdun koko, sen ontelo, ompeleiden kunto ja hematoomien esiintyminen. 6.–7. päivänä poistetaan ompeleet vatsan etuseinämästä.

Ennaltaehkäisy

Raskaana olevien naisten oikea-aikainen diagnosointi ja hoito istukan irtoamiseen johtavilla sairauksilla (valtimoverenpainetauti, gestosis jne.), kohdun sävyn vähentäminen, hemostaasin korjaus.

Ennuste

Äidin ja sikiön elämän ennuste on epäselvä. Taudin lopputulos riippuu etiologisesta tekijästä, irtoamisen vakavuudesta, diagnoosin ajantasaisuudesta, verenvuodon luonteesta (ulkoinen, sisäinen), riittävän hoitomenetelmän valinnasta, raskaana olevan naisen kehon tilasta ja sikiön kypsyysasteesta.

Lähteet

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. Istukan irtoaminen ja perinataalikuolleisuus, välittäjänä ennenaikainen synnytys: suorien ja epäsuorien vaikutusten erottaminen. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G ym. Istukan irtoaminen: riskitekijät, hoito ja äidin ja sikiön ennuste. 10 vuoden kohorttitutkimus. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: Riskitekijät ja äidin tulokset korkea-asteen hoidon sairaalassa. J Liaquat Univ Med Health Sci. 2013; 12:198–202.
4. Tikkanen M. Istukan irtoaminen: epidemiologia, riskitekijät ja seuraukset. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Hossain N, Khan N, Sultana SS, Khan N. Istukka katkeaa ja raskauden epäsuotuisat tulokset. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Pitaphrom A, Sukcharoen N. Raskauden lopputulos istukan irtoamisessa. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Istukan irtoamisen kliininen esitys ja riskitekijät. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):700–705.
8. Saveljeva, GM Gynekologia: kansallinen opas / toim. GM Saveljeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky, IB Manukhin. - 2. painos, tarkistettu. ja muita - Moskova: GEOTAR-Media, 2022.
9. Synnytys: kansallinen opas / toim. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2. painos, tarkistettu ja täydennys - Moskova: GEOTAR-Media, 2022.