Pneumoniitti aikuisilla ja lapsilla

Pulmonologit luokittelevat pneumoniitin interstitiaaliseksi keuhkosairaudeksi, jonka erityispiirre on keuhkojen intralobulaarista ilmanvaihtoa tukevien kudosten vaurioituminen ja tärkeimpien rakenteiden – alveolien – muodostaminen.

Epidemiologia

Keuhkokuumeen todelliset tilastot ovat tuntemattomia. Joidenkin tietojen mukaan idiopaattisen interstitiaalisen keuhkokuumeen (jonka monet määrittelevät idiopaattiseksi keuhkokuumeeksi) esiintyvyys 100 000 ihmistä kohden Euroopan mantereella ja Pohjois-Amerikassa on arviolta 7–50 tapausta, ja niillä on taipumus jatkuvaan kasvuun. [ 1 ]

Kroonista keuhkokuumetta esiintyy lähes 5 prosentilla tästä taudista kärsivistä potilaista.

Akuutti lupus pneumoniitti vaikuttaa jopa 10 prosenttiin SLE-potilaista. Ja sädehoidon jälkeistä sädehoitoa pitkälle edenneen keuhkosyövän hoidossa havaitaan kolmella kymmenestä potilaasta. [ 2 ]

WHO:n mukaan keuhkokuume on yksi kolmesta yleisimmästä hengitysvajaukseen liittyvästä kuolinsyystä ikääntyneillä. [ 3 ]

Syyt keuhkotulehdus

Terminologian epäselvyyden vuoksi jotkut lääkärit tulkitsevat nimen "pneumoniitti" edelleen yleiseksi nimitykseksi keuhkojen tulehdusprosesseista, mutta on heti selitettävä, mikä ero on pneumoniitilla ja keuhkokuumeella. Ensinnäkin nämä ovat etiologisia eroja: jos keuhkokuumeen tulehduksen aiheuttaa infektio - bakteeri-, virus- tai sieni-infektio, pneumoniitin syyt eivät liity näihin infektioihin, ja tulehdus on immunologisesti välittynyt. Näin ollen virusperäinen pneumoniitti diagnoosina on ristiriidassa tutkijoiden tunnistaman taudin patogeneettisen olemuksen kanssa, ja virusten (RSV, Varicella Zoster, HSV tai sytomegalovirus) aiheuttamaa pneumoniittia koskevat julkaisut ovat peräisin viime vuosisadan 70-90-luvuilta.

On myös otettava huomioon keuhkokudoksen muutosten erityispiirteet: keuhkokuumeen yhteydessä esiintyvä tulehdus on eksudatiivista ja parenkyymiin tunkeutuu, ja keuhkokuumeelle on ominaista kuituiset muutokset alveolaarisen ja intralobulaarisen interstitiumin kudoksissa.

Etiologiasta riippuen tätä keuhkosairautta on erityyppisiä, mukaan lukien lasten keuhkokuume, joka kehittyy samoista syistä.

Pitkäaikaisesti hengitettyihin ilmassa oleviin aineisiin (aeroallergeeneihin) kohdistuvan immuunivasteen aiheuttama interstitiumin tulehdus määritellään yliherkkyyspneumoniitiksi tai yliherkkyyspneumoniitiksi; yksinkertaisempi määritelmä on allerginen pneumoniitti, jota usein kutsutaan eksogeeniseksi allergiseksi alveoliitiksi. Keuhkointerstitiumin vaurioitumiseen johtavan immuunireaktion laukaisevia tekijöitä voivat olla eläin- tai kasviproteiineja sisältävä pöly (jota hengitetään maatalous- ja muissa töissä). Tähän tyyppiin kuuluu niin kutsuttu "lintuharrastajan keuhko" – seurausta immuunireaktiosta lintujen höyhenissä ja niiden kuivissa ulosteissa oleville proteiineille. [ 4 ]

Jos perifeerisen veren serologinen testaus paljastaa kohonneita yliherkkyysreaktioihin osallistuvien eosinofiilien pitoisuuksia, erikoislääkärit voivat diagnosoida eosinofiilisen pneumoniitin (jota kutsutaan myös Löfflerin oireyhtymäksi taiakuutiksi eosinofiiliseksi pneumoniitiksi ) tai yliherkkyysreaktiivisen pneumoniitin. Kun ilmassa olevia pienimolekyylipainoisia kemikaaleja hengitetään sisään joko kaasuina tai vesidispersioissa, diagnosoidaan kemiallinen pneumoniitti. Ja kun myrkyllisten aineiden hengittäminen aiheuttaa keuhkovaurion, voi kehittyä toksinen pneumoniitti. [ 5 ]

Mikä on lääkkeiden aiheuttama keuhkokuume, lisätietoja julkaisussa - Lääkkeiden aiheuttamat keuhkovauriot. Esimerkiksi pneumoniitti on yksi sellaisten syöpälääkkeiden kuin atsatiopriini, nivolumabi, syklofosfamidi, tosilitsumabi, prokarbatsiini jne. sivuvaikutuksista. Lisäksi ulkomaiset asiantuntijat korostavat immuunipneumoniitin - syöpäimmunoterapian sivuvaikutuksen, jossa käytetään niin sanottuja immuunitarkastuspisteen estäjiä: lääkkeitä Ipilimumabi ja Tremelimumabi.

Erikseen erotetaan aspiraatiopneumoniitti, jonka aiheuttaa mahalaukun sisällön pääsy alempiin hengitysteihin (Mendelsonin oireyhtymä tai ruoan aiheuttama happoaspiraatiopneumoniitti, joka usein liittyy myasthenia gravikseen), sekä nenämahaletkun intubaation tai yleisanestesian jälkeen ilmenevä oksentelua aiheuttava pneumoniitti [ 6 ].

Obstruktiivinen pneumoniitti liittyy useimmiten kasvaimen aiheuttamaan hengitysteiden tukkeutumiseen, kuten potilailla, joilla on plakkosoluinen keuhkosyöpä.

Keuhkoihin kohdistuvan ionisoivan säteilyn seurauksena – mediastinaalialueen pahanlaatuisten kasvainten sädehoidon aikana – ilmenee sädehoitopneumoniitti; muita määritelmiä ovat sädehoidon jälkeinen tai sädehoitopneumoniitti.

Desquamatiivisella tai destruktiivisella pneumoniitilla – johon liittyy interstitiaalisen rakenteen häiriintyminen – voi olla mikä tahansa syy, mukaan lukien pitkäaikainen tupakointi. [ 7 ]

Autoimmuunisairauksia sairastavilla potilailla havaitaan epäspesifistä pneumoniittia. Niinpä diffuusissa sidekudoksen autoimmuunisairaudessa – systeemisessä lupus erythematosuksessa – akuuttia tai kroonista lupus pneumoniittia eli lupus pneumoniittia havaitaan lähes puolessa tapauksista. [ 8 ]

Tällainen progressiivisen munuaisten vajaatoiminnan terminaalivaiheen komplikaatio, kuten ureeminen pneumoniitti, liittyy diffuusiin alveolaaristen kapillaarikalvojen läpäisevyyden häiriöihin sekä interstitiaaliseen ja intraalveolaariseen turvotukseen veren hyytymistekijöiden vähenemisen taustalla, koska siinä on paljon aminohappoja ja proteiinimetaboliaan liittyviä tuotteita - ureatyppeä.

Usein pneumoniitin syitä ei voida määrittää, ja sitten diagnosoidaan idiopaattinen pneumoniitti, jota voidaan kutsua idiopaattiseksi fibroosiksi alveoliitiksi.

Riskitekijät

Tärkeimmät keuhkotulehduksen kehittymisen riskitekijät ovat:

• tupakointi;
• maatalouteen liittyvät ammatit (viljasadon korjuu, heinänteko, siipikarjan kasvatus);
• taipumus allergisiin reaktioihin;
• altistuminen erilaisille ilmassa oleville aineille (työpaikalla tai ympäristössä);
• tiettyjen lääkkeiden pitkäaikainen käyttö;
• kemoterapia, immunoterapia ja sädehoito syövän hoitoon;
• systeemisten autoimmuunisairauksien esiintyminen.

Mahan aspiraation riski keuhkoihin ja aspiraatiopneumoniitin kehittymisen riski kasvaa trauman, epileptisten kohtausten, ruokatorven liikkuvuushäiriöiden ja vaikean gastroesofageaalisen refluksin yhteydessä. [ 9 ]

Synnyssä

Keuhkokuumeessa sidekudoksen interstitiumin, alveolien elastisten seinämien ja interalveolaaristen septumien vaurioiden patogeneesi johtuu niiden rakenteen häiriintymisestä solutasolla ja progressiivisesta fibroosista.

Interstitium koostuu kuiduista (elastisista ja kollageenisista), fibroblasteista, sidekudoksen makrofageista (histiosyyteistä), neutrofiileistä ja joistakin muista solukomponenteista.

Autoimmuunivasta-aineiden reaktio antigeeniin johtaa efektorisolujen T-solujen - toisen tyypin T-auttajalymfoidisolujen (Th2) - lisääntyneeseen jakautumiseen, jotka stimuloivat soluvälitteistä immuunivastetta ei-mikrobisille vieraille aineille, jotka ovat allergeeneja.

Vastaus piilee tulehdusta edistävien sytokiinien, kemokiinien, NK- ja B-lymfosyyttien stimulaatiossa alveolaarisessa interstitiumukudoksessa sekä transformoivan kasvutekijän (TGF-β) ja fibroblastikasvutekijän (FGFR1-3) aktiivisuuden lisääntymisessä. Tämä aiheuttaa normaalin fibroblastien voimakkaan lisääntymisen sekä myofibroblastien (sileän lihaksen fibroblastien) määrän moninkertaistumisen keuhkokudoksissa, jotka tuottavat solunulkoisen matriisin proteiineja ja proteaaseja. [ 10 ]

Oireet keuhkotulehdus

Oireiden ja instrumentaalisten diagnostisten tietojen perusteella keuhkokuume luokitellaan akuutiksi, subakuutiksi ja krooniseksi.

Tyypillisesti keuhkokuumeen ensimmäiset oireet ovat hengenahdistus ja kuiva, viiltävä yskä.

Keuhkokuume voi edetä eri tavoin eri potilailla, mutta yleisimpiä oireita ovat:

• hengitysvaikeudet;
• epämukavuus mediastinaalialueella;
• yleinen heikkous ja lisääntynyt väsymys;
• ruokahaluttomuus ja selittämätön painonpudotus;
• keuhkoverenvuoto.

Akuutissa interstitiaalisessa pneumoniitissa yskä voi aiheuttaa paksua limaa erittävää ysköstä, ja hengitysvaikeudet etenevät monissa tapauksissa nopeasti johtaen myöhemmin vakavaan hengitysvajaukseen.

Kahdenvälinen eli molemminpuolinen keuhkotulehdus kehittyy, kun molempien keuhkojen alveolaarinen interstitium vaurioituu.

Hengenahdistuksen ja yskän lisäksi säteilypneumoniitin oireita ovat kuume, painon tunne rinnassa ja kipu.

Lupus pneumoniitissa on yskä, johon liittyy verenvuotoa ja outoa yskää.

Keuhkosyövän pneumoniitti ilmenee pitkittyneenä yskänä, johon liittyy hengenahdistusta ja äänen käheyttä, sekä rintakipuna (erityisen voimakkaana syvään hengitettynä). Ja primaarisen kasvaimen tietyssä lokalisaatiossa tai sen kasvussa voi kehittyä keuhkosyövän obstruktiivinen pneumoniitti, johon liittyy sen tilavuuden pieneneminen - keuhkojen atelektaasia, mikä johtaa hengitysvaikeusoireyhtymän kehittymiseen. [ 11 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Mitä vaaraa keuhkokuumeessa on? Hoitamattomana tai myöhään aloitettuna keuhkokuume voi aiheuttaa komplikaatioita ja seurauksia, kuten:

• peruuttamatonta vauriota keuhkoalveoleille keuhkofibroosin muodossa sekä pneumoskleroosina;
• keuhkoverenpainetauti;
• oikean kammion sydämen vajaatoiminta (keuhkovaltimosairaus);
• hengitysvajaus, keuhkojen vajaatoiminta ja kuolema.

Diagnostiikka keuhkotulehdus

Keuhkokuumeen kliininen diagnoosi sisältää täydellisen sairaushistorian keräämisen ja hengityselinten laajan tutkimisen.

Vaadittaviin testeihin kuuluvat yleinen ja biokemiallinen verikoe; immunologinen verikoe – antigeenispesifisten IgG-vasta-aineiden ja muiden veressä kiertävien immuunikompleksien määrittämiseksi.

Diagnostinen bronkoalveolaarinen huuhtelu (huuhtelu) ja saadun nesteen laboratoriotestit suoritetaan.

Instrumentaalisessa diagnostiikassa käytetään funktionaalisia keuhkotestejä (spirometria ja oksimetria), röntgenkuvia ja rintakehän tietokonetomografiaa (TT). Epäselvissä tapauksissa tarvitaan endoskooppinen bronkoskopia keuhkokudosbiopsialla. [ 12 ]

Tietokonetomografia antaa paljon yksityiskohtaisempaa tietoa keuhkojen muutoksista kuin perinteinen röntgenkuvaus, ja keuhkojen tietokonetomografiassa keuhkokuume visualisoituu alveolien seinämien ja niiden välisten väliseinien paksuuden vaihtelevana kasvuna. Samalla interstitiumin sameus ja tiivistyminen muistuttavat hiottua lasia, ja keuhkojen kuvio muistuttaa hunajakennosoluja (pienten fibroosipesäkkeiden vuoksi).

Differentiaalinen diagnoosi

Yliherkkyyspneumoniitti voi muistuttaa joitakin tarttuvia ja fibroottisia keuhkosairauksia. Siksi pneumoniitin erotusdiagnoosi tehdään obliteroivan bronkioliitin, keuhkoastman ja bronkiektaasian; tarttuvan interstitiaalisen keuhkokuumeen ja pneumokonioosin; idiopaattisen fibroosin, hemosideroosin ja keuhkojen alveolaarisen proteinoosin; granulomatoottisten keuhkosairauksien (sarkoidoosi, beryllioosi, mykobakteeri-infektiot), Churg-Straussin oireyhtymän; karsinooman aiheuttaman lymfangiitin ja sarkoidoosin kanssa. [ 13 ], [ 14 ]

Monissa tapauksissa pneumoniittia ja alveoliittia pidetään synonyymeinä, esimerkiksi allerginen alveoliitti ja yliherkkyyspneumoniitti ovat kaikilta parametreiltä mitattuna sama sairaus. [ 15 ]

Keuhkokuume vai keuhkotulehdus koronaviruksen aiheuttamassa covidissa?

COVID-19-taudin aiheuttaja on tarttuva tauti, jonka aiheuttaa SARS-CoV-2-virus. Yleisin komplikaatio on viruksen aiheuttama interstitiaalinen keuhkokuume, johon liittyy suuri todennäköisyys akuutin hengitysvaikeusoireyhtymän ja sitä seuraavan hengitysvajauksen kehittymiselle.

Samaan aikaan koronavirus-covidin aiheuttamalla keuhkokuumeella on samankaltaisia oireita ja keuhkojen TT-tuloksia kuin akuutilla yliherkkyyspneumoniitilla ja immuunipneumoniitilla (liittyy syöpähoitoon immuunitarkastuspisteiden estäjillä), mikä vaikeuttaa diagnoosia ilman perusteellista CoV-2-viruksen testausta.

COVID-19- infektioon liittyvälle keuhkokuumeelle on ominaista kuume ja yskä, ja hengitysvaikeusoireyhtymä kehittyy myöhemmin. Keuhkokuumeessa hengenahdistus ja yskä ilmenevät välittömästi, mutta kuume on erittäin harvinaista.

Lisätietoja materiaalissa - Koronavirusinfektio (epätyypillinen keuhkokuume): syyt, oireet, diagnoosi, hoito

Hoito keuhkotulehdus

Useimmiten keuhkokuumeen hoitoon kuuluu systeemisten kortikosteroidien käyttö, jotka edistävät immuunisuppressiota. Suun kautta otettavaa kortikosteroidilääkettä, prednisolonia tai metyyliprednisolonia, määrätään (vakioannos on 0,5 mg/kg ruumiinpainoa kahdesta neljään viikon ajan). Kortikosteroidien pitkäaikainen käyttö lisää infektioriskiä ja voi johtaa osteoporoosiin.

Immunosuppressantit mykofenolaattimofetiili (Supresta, MMF-500), anakinra (Kineret) ja pirfenidoni (Esbriet) vähentävät vasta-aineiden muodostumista. Anakinran sivuvaikutuksia ovat päänsärky, leukopenia ja trombosytopenia. Immuunivastetta heikentävä pirfenidoni on vasta-aiheinen maksan ja munuaisten vajaatoiminnassa. Sen sivuvaikutuksista ohjeissa mainitaan päänsärky ja huimaus; pahoinvointi, oksentelu ja ripuli/ummetus; ruokahaluttomuus ja painon lasku; kipu hypokondriumissa, nivelissä ja lihaksissa; ihon punoitus, johon liittyy ihottumia ja kutinaa. [ 16 ]

Käytetään myös muita lääkkeitä, mukaan lukien fibroblastikasvutekijäreseptorin ja transformoivan kasvutekijäreseptorin estäjä nintedanib (Vargatef, Ofev) suun kautta otettavissa kapseleissa. Tämä lääke voi aiheuttaa pahoinvointia, oksentelua, ripulia, vatsakipua, ruokahaluttomuutta ja kohonneita maksan transaminaasiarvoja.

Säteilypneumoniitin hoito suoritetaan kortikosteroideilla, tukkoisuutta vähentävillä lääkkeillä ja keuhkoputkia laajentavilla lääkkeillä.

Hengitysvaikeudet vaativat happihoitoa ja vakavissa tapauksissa keinotekoista ventilaatiota. [ 17 ]

Potilaille, joilla on progressiivinen yliherkkyyspneumoniitti, kun konservatiivinen hoito on tehotonta ja on olemassa kuolemaan johtavan hengitysvajauksen riski, kirurginen hoito on aiheellista - keuhkonsiirto.

Ennaltaehkäisy

Yliherkkyyskeuhkokuumetta voidaan ehkäistä välttämällä tunnettuja ärsykkeitä – suojaamalla hengitysteitä pölyltä työn aikana käyttämällä hengityssuojainta.

Mutta monissa tapauksissa, jos antigeeniä ei tunnisteta, hengitystiealtistuksen ehkäisy on ongelmallista.

Ennuste

Keuhkokuumeen tulehduksen vaihe ja vaikeusaste määräävät sen ennusteen. Lievässä akuutissa yliherkkyyskeuhkokuumeessa keuhkojen toiminta palautuu useimmiten hoidon jälkeen. Ja taudin krooninen muoto johtaa fibroosiin, jonka terminaalivaihe voi johtaa vakavaan hengitysvajaukseen ja lopulta kuolemaan (lähes 60 %:ssa tapauksista).