Primaarisen hyperaldosteronismin syyt ja patogeneesi

Seuraavat primaarisen hyperaldosteronismin etiopatogeneettiset ja kliinis-morfologiset merkit erotetaan toisistaan (EG Biglieri, JD Baxter, modifikaatio).

1. Lisämunuaisen kuoren aldosteronia tuottava adenooma - aldosteroma (Connin oireyhtymä).
2. Lisämunuaisen kuoren kahdenvälinen hyperplasia tai adenomatoosi.
   • Idiopaattinen hyperaldosteronismi (aldosteronin liikatuotanto, joka ei ole vaimentunut).
   • Määrittelemätön hyperaldosteronismi (selektiivisesti tukahdutettu aldosteronituotanto).
   • Glukokortikoidien suppressoima hyperaldosteronismi.
3. Aldosteronia tuottava, glukokortikoidien suppressoima adenooma.
4. Lisämunuaisen kuorikerroksen karsinooma.
5. Lisämunuaisten ulkopuolinen hyperaldosteronismi (munasarjat, suolet, kilpirauhanen).

Yhteistä kaikille primaarisen hyperaldosteronismin muodoille on alhainen plasman reniiniaktiivisuus (PRA), ja eroja on sen itsenäisyyden laajuudessa ja luonteessa eli kyvyssä stimuloitua erilaisten säätelyvaikutusten seurauksena. Myös aldosteronin tuotanto stimulaation tai suppression seurauksena eroaa toisistaan. Aldosteronin liikaerityksen "autonomia" on täydellisin aldosteroomissa (Connin oireyhtymä). Primaarinen hyperaldosteronismi molemminpuolisessa lisämunuaisten kuoren hyperplasiassa on monimutkainen ja heterogeeninen ryhmä; sen yksittäisten varianttien patogeneesiä ei ole monessa suhteessa selvitetty.

Idiopaattiselle hyperaldosteronismille (IH) on ominaista aldosteronin erityksen suhteellinen riippumattomuus. Siten merkittävä suonensisäisen tilavuuden kasvu (2 litran isotonisen natriumliuoksen antaminen 2 tunnin ajan) ei vähennä aldosteronitasoa, eikä vähäsuolainen ruokavalio (10 mmol/24 h) ja aktiivisten salureettien käyttö stimuloi ARP:tä. Tämän ohella kehon asennon ja ortostaattisen kuormituksen muutos (4 tunnin kävely) sekä ACTH:n, kaliumin ja erityisesti angiotensiini II:n suorat vaikutukset lisämunuaisiin lisäävät aldosteronin ja joissakin tapauksissa ARP:n eritystä. Useimmat idiopaattista hyperaldosteronismia sairastavat potilaat eivät reagoi DOXA:n antoon vähentämällä aldosteronin eritystä (tukahtumaton hyperaldosteronismi), mutta pieni osa heistä säilyttää normaalin vasteen epäsuoraan suonensisäisen tilavuuden kasvuun, ja lääkkeen anto vähentää aldosteronitasoa ("määräämätön" aldosteronismi). On mahdollista, että kahdenvälisen hyperplasian, erityisesti lisämunuaisten kuoren adenomatoosin, suhteellinen autonomia on seurausta aiemmasta pitkittyneestä stimulaatiosta. Tästä syystä "sekundääris-primaarinen" hyperaldosteronismi -käsite on pätevä. Stimulaation lähteestä on esitetty useita hypoteeseja. Lisämunuaisista itsestään, erityisesti ytimestä, tulevaa vaikutusta ei ole suljettu pois. On raportoitu, että idiopaattista aldosteronismia sairastavien potilaiden verestä on eristetty aldosteronitekijää, jonka oletetaan syntetisoituvan aivolisäkkeen välilohkossa ja joka tuottaa merkittävän määrän peptidijohdannaisia ja proopiomelanokortiinia - POMC:tä. Niiden aldosteronia stimuloiva vaikutus on todistettu kokeellisesti. POMC on myös etulohkossa syntetisoidun ACTH:n esiaste. Jos kortikotropiinia vapauttava tekijä kuitenkin stimuloi yhtä paljon POMC:n tasoa molemmissa lohkoissa, niin negatiivisen takaisinkytkentämekanismin herkkyys glukokortikoidien annon yhteydessä on merkittävästi pienempi keskilohkon hormonituotannon osalta. Vaikka nämä tiedot aluksi lähentävät ACTH:ta ja hypoteettista aivolisäkkeen keskilohkon aldosteronia stimuloivaa tekijää, ne viittaavat niiden säätelyn erilaisiin reitteihin. Tiedetään myös, että dopamiini ja sen agonistit, jotka estävät aldosteronisynteesiä, estävät välilohkon hormonituotantoa paljon aktiivisemmin kuin etulohkon. Aivolisäkkeen välilohkon osallisuudesta idiopaattisen hyperaldosteronismin patogeneesissä on kokeellisten tietojen lisäksi myös kliinistä näyttöä.

Suterland ym. osoittivat ensimmäisen kerran glukokortikoidiriippuvaisen primaarisen hyperaldosteronismin olemassaolon vuonna 1966. Tämä harvinainen lisämunuaisten kuoren hyperplasian muoto, jolla on kaikki primaarisen hyperaldosteronismin tärkeimmät kliiniset ja biokemialliset ominaisuudet, mukaan lukien alhainen ARP, esiintyy pääasiassa miehillä, on usein perinnöllinen, joskus jäljitetään kolmessa sukupolvessa ja periytyy autosomaalisesti dominanttina ominaisuutena. ACTH:n ja aldosteronin erityksen välisen absoluuttisen suhteen puuttuminen luo monia epäselviä kohtia tämän muodon patogeneesissä, koska se osoittaa, että ACTH kontrolloi aldosteronin eritystä. Jälkimmäisen käyttöönotto aiheuttaa aldosteronitason nousua ja glukokortikoidien käyttö sen laskua glukokortikoidiriippuvaista aldosteronismia sairastavilla potilailla. Tunnetaan myös glukokortikoideista riippumattomia aldosteronia tuottavia lisämunuaisten kuoren adenoomia.

Aldosteronin vaikutus primaarisessa hyperaldosteronismissa ilmenee sen spesifisenä vaikutuksena natrium- ja kaliumionien kuljetukseen. Sitoutumalla reseptoreihin, jotka sijaitsevat monissa erittävissä elimissä ja kudoksissa (munuaistiehyet, hiki- ja sylkirauhaset, suoliston limakalvo), aldosteroni kontrolloi ja toteuttaa kationinvaihtomekanismia. Tässä tapauksessa kaliumin erittymisen ja erittymisen taso määräytyy ja sitä rajoittaa takaisin imeytyneen natriumin määrä. Aldosteronin liikatuotanto, joka lisää natriumin takaisinimeytymistä, aiheuttaa kaliumhävikkiä, joka patofysiologisessa vaikutuksessaan päällekkäin takaisin imeytyneen natriumin vaikutuksen kanssa muodostaa kompleksin aineenvaihduntahäiriöitä, jotka ovat primaarisen hyperaldosteronismin kliinisen kuvan taustalla.

Yleinen kaliumin menetys sen solunsisäisten varantojen ehtyessä johtaa yleiseen hypokalemiaan, ja kloorin erittyminen ja kaliumin korvaaminen solujen sisällä natriumilla ja vedyllä edistävät solunsisäisen asidoosin ja hypokalemisen, hypokloreemisen solunulkoisen alkaloosin kehittymistä.

Kaliumin puutos aiheuttaa toiminnallisia ja rakenteellisia häiriöitä elimissä ja kudoksissa: distaalisissa munuaistiehyissä, sileissä ja juovikkaassa lihaksessa sekä keskus- ja ääreishermostossa. Hypokalemian patologista vaikutusta hermo-lihasärytteeseen pahentaa hypomagnesemia, joka johtuu magnesiumin takaisinimeytymisen estosta. Estämällä insuliinieritystä hypokalemia vähentää hiilihydraattien sietokykyä ja vaikuttamalla munuaistiehyiden epiteeliin tekee niistä resistenttejä ADH:n vaikutuksille. Tässä tapauksessa useat munuaisten toiminnot heikkenevät, ensisijaisesti niiden keskittymiskyky heikkenee. Natriumin kertyminen aiheuttaa hypervolemiaa, estää reniinin ja angiotensiini II:n tuotantoa, lisää verisuonten seinämän herkkyyttä erilaisille endogeenisille verenpainetekijöille ja lopulta edistää valtimoverenpainetaudin kehittymistä. Sekä lisämunuaisen kuoren adenooman että hyperplasian aiheuttamassa primaarisessa hyperaldosteronismissa glukokortikoidien taso ei yleensä ylitä normia, vaikka aldosteronin liikasekreetion morfologinen substraatti sisältää paitsi glomerulaarisen vyöhykkeen elementtejä myös faskikulaarisen vyöhykkeen. Erilainen kuva havaitaan karsinoomissa, joille on ominaista sekoitettu voimakas hyperkorttisismi, ja kliinisen oireyhtymän vaihtelevuus määräytyy tiettyjen hormonien (gluko- tai mineralokortikoidit, androgeenit) vallitsevuuden perusteella. Tämän lisäksi todellinen primaarinen hyperaldosteronismi voi johtua erittäin erilaistuneesta lisämunuaisen kuoren syövästä, jolla on normaali glukokortikoidituotanto.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patologinen anatomia

Morfologisesti erotetaan vähintään kuusi hyperaldosteronismin morfologista varianttia, joilla on alhainen reniinipitoisuus:

1. lisämunuaisen kuoren adenooman kanssa yhdessä ympäröivän kuoren surkastumisen kanssa;
2. lisämunuaisen kuoren adenoomassa yhdistettynä glomerulaaristen ja/tai faskikulaaristen ja retikulaaristen vyöhykkeiden elementtien hyperplasiaan;
3. primaarisen lisämunuaiskuoren syövän vuoksi;
4. aivokuoren multippeli adenomatoosi;
5. glomerulaarisen vyöhykkeen eristetyllä diffuusilla tai fokaalisella hyperplasialla;
6. kaikkien aivokuoren vyöhykkeiden nodulaarisella diffuusilla nodulaarisella tai diffuusilla hyperplasialla.

Adenoomilla puolestaan on monenlaisia rakenteita, kuten myös ympäröivän lisämunuaiskudoksen muutoksilla. Potilailla, joilla on ei-neoplastinen matalan reniinin hyperaldosteronismin muoto, lisämunuaisten muutokset pelkistyvät diffuusiksi tai diffuusiksi nodulaariseksi hyperplasiaksi yhdessä, kahdessa tai kaikissa aivokuoren vyöhykkeissä ja/tai ilmeneviksi adenomatoosi-ilmiöiksi, joissa fokaaliseen hyperplasiaan liittyy solujen ja niiden tumien hypertrofiaa, tuma-plasma-suhteen kasvua, sytoplasman lisääntynyttä oksifiliaa ja sen lipidipitoisuuden laskua. Histokemiallisesti näille soluille on ominaista steroidogeneesientsyymien korkea aktiivisuus ja sytoplasmisten lipidien pitoisuuden lasku pääasiassa kolesteroliestereiden vuoksi. Nodulaariset muodostumat muodostuvat useimmiten faskikulaariseen vyöhykkeeseen, pääasiassa sen ulompien osien elementeistä, jotka muodostavat pseudoasinaarisia tai alveolaarisia rakenteita. Mutta nodulaaristen muodostumien soluilla on sama toiminnallinen aktiivisuus kuin ympäröivän aivokuoren soluilla. Hyperplastiset muutokset johtavat lisämunuaisen massan 2-3-kertaiseen kasvuun ja alliosteronin liikatuotantoon molemmissa lisämunuaisissa. Tätä havaitaan yli 30 %:lla hyperaldosteronismipotilaista, joilla on alhainen ARP. Tällaisen patologian syynä voi olla useilla primaarista hyperaldosteronismia sairastavilla potilailla eristetty aivolisäkkeen aldosteronia stimuloiva tekijä, vaikka tästä ei olekaan pitäviä todisteita.