Keuhkosyöpä

Keuhkosyöpä on pahanlaatuinen keuhkokasvain, joka yleensä luokitellaan pienisoluiseksi tai ei-pienisoluiseksi. Tupakointi on useimpien kasvaintyyppien tärkein riskitekijä. Oireita ovat yskä, rintakehäkipu ja harvemmin hemoptyysi, mutta monet potilaat ovat oireettomia ja joillekin kehittyy etäpesäkkeitä. Diagnoosi epäillään rintakehän röntgenkuvauksella tai tietokonetomografialla ja vahvistetaan koepalalla. Hoitoon kuuluvat leikkaus, kemoterapia ja sädehoito. Hoidon edistyksestä huolimatta ennuste on huono ja huomiota tulisi kiinnittää varhaiseen havaitsemiseen ja ehkäisyyn.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Yhdysvalloissa diagnosoidaan vuosittain noin 171 900 uutta hengitystiesyöpätapausta ja kuolee 157 200 ihmistä. Ilmaantuvuus on korkeampi naisilla ja näyttää tasaantuvan miehillä. Mustat miehet ovat erityisen suuressa riskissä.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Syyt keuhkosyöpä

Tupakointi, mukaan lukien passiivinen tupakointi, on keuhkosyövän tärkein aiheuttaja. Riski riippuu iästä, tupakoinnin voimakkuudesta ja kestosta; riski pienenee tupakoinnin lopettamisen jälkeen, mutta ei todennäköisesti koskaan palaa lähtötasolle. Tupakoimattomilla tärkein ympäristöriskitekijä on altistuminen radonille, joka on luonnossa esiintyvän radiumin ja uraanin hajoamistuote. Työperäisiin vaaroihin kuuluvat altistuminen radonille (uraaninkaivostyöläiset); asbesti (rakennus- ja purkutyöntekijät, putkimiehet, laivanrakentajat ja automekaanikot); kvartsi (kaivostyöläiset ja hiekkapuhaltajat); arseeni (kuparisulattajat, torjunta-aineiden valmistajat ja kasvinsuojeluaineiden valmistajat); kromijohdannaiset (ruostumattoman teräksen valmistajat ja pigmenttien valmistajat); nikkeli (akkujen valmistajat ja ruostumattoman teräksen valmistajat); kloorimetyylieetterit; beryllium- ja koksiuunin päästöt (terästyöntekijöillä) aiheuttavat pienen määrän tapauksia vuosittain. Hengityselinten pahanlaatuisten kasvainten riski on suurempi, kun työperäiset vaarat ja tupakointi yhdistetään, kuin silloin, kun jompikumpi esiintyy yksinään. Keuhkoahtaumatauti ja keuhkofibroosi voivat lisätä riskiä; beetakaroteenilisät voivat lisätä riskiä tupakoitsijoilla. Ilmansaasteet ja sikarin savu sisältävät syöpää aiheuttavia aineita, mutta niiden roolia keuhkosyövän kehittymisessä ei ole todistettu.

[ 9 ], [ 10 ]

Oireet keuhkosyöpä

Noin 25 % kaikista tautitapauksista on oireettomia ja löydetään sattumalta rintakehän tutkimuksessa. Keuhkosyövän oireita ovat kasvaimen paikalliset ilmentymät, alueellinen leviäminen ja etäpesäkkeet. Paraneoplastisia oireyhtymiä ja yleisiä ilmentymiä voi esiintyä missä tahansa vaiheessa.

Paikallisia oireita ovat yskä ja harvemmin hengitysteiden tukkeutumisesta johtuva hengenahdistus, obstruktiivisen atelektaasin jälkeinen kehitys ja imusuonten leviäminen. Kuumetta voi esiintyä postobstruktiivisen keuhkokuumeen kehittyessä. Jopa puolet potilaista valittaa epämääräistä tai paikallista rintakipua. Veriyskä on harvinaisempaa ja verenhukka on vähäistä, lukuun ottamatta harvinaisia tapauksia, joissa kasvain repeää päävaltimon aiheuttaen massiivisen verenvuodon ja kuoleman tukehtumisen vuoksi.

Alueellinen leviäminen voi aiheuttaa pleuriittista kipua tai hengenahdistusta pleuraeffuusion kehittymisen vuoksi, dysfoniaa kasvaimen leviämisen vuoksi kurkunpään hermoon sekä hengenahdistusta ja hypoksiaa pallean halvaantumisen vuoksi, kun palleahermo on vaurioitunut.

Ylemmän onttolaskimon puristus tai invaasio (ylemmän onttolaskimon oireyhtymä) voi aiheuttaa päänsärkyä tai täysinäisyyden tunnetta päässä, kasvojen tai yläraajojen turvotusta, hengenahdistusta ja punoitusta (plethora) selinmakuulla. Ylemmän onttolaskimon oireyhtymän oireita ovat kasvojen ja yläraajojen turvotus, kasvojen ja ylävartalon kaulalaskimoiden ja ihonalaisten laskimoiden laajeneminen sekä kasvojen ja vartalon punoitus. Ylemmän onttolaskimon oireyhtymä on yleisempi pienisoluista diabetesta sairastavilla potilailla.

Apikaaliset kasvaimet, yleensä ei-pienisoluiset, voivat tunkeutua olkapääpunokseen, pleuraan tai kylkiluihin aiheuttaen olkapää- ja yläraajojen kipua sekä toisen käsivarren heikkoutta tai surkastumista (Pancoast-kasvain). Hornerin oireyhtymä (ptoosi, mioosi, anoftalmus ja anhidroosi) ilmenee, kun paravertebraalinen sympaattinen ketju tai kaularangan tähtisanglio on vaurioitunut. Perikardiumin laajeneminen voi olla oireeton tai johtaa konstriktiiviseen perikardiittiin tai sydämen tamponaatioon. Harvoin ruokatorven puristus johtaa nielemishäiriöihin.

Etäpesäkkeet aiheuttavat aina lopulta sijaintiinsa liittyviä oireita. Maksametastaasit aiheuttavat ruoansulatuskanavan oireita ja lopulta maksan vajaatoimintaa. Aivometastaasit johtavat käytöshäiriöihin, amnesiaan, afasiaan, kouristuksisiin, pareesiin tai halvaantumiseen, pahoinvointiin ja oksenteluun sekä lopulta koomaan ja kuolemaan. Luumetastaasit aiheuttavat voimakasta kipua ja patologisia murtumia. Hengityselinten pahanlaatuiset kasvaimet usein etäpesäkkeistyvät lisämunuaisiin, mutta johtavat harvoin lisämunuaisten vajaatoimintaan.

Paraneoplastiset oireyhtymät eivät johdu suoraan syövästä. Yleisiä paraneoplastisia oireyhtymiä potilailla ovat hyperkalsemia (jonka aiheuttaa kasvaimen lisäkilpirauhashormoniin liittyvän proteiinin tuotanto), antidiureettisen hormonin epäasianmukaisen erityksen oireyhtymä (SIADH), sormien nuijailu hypertrofisen osteoartropatian kanssa tai ilman, hyperkoagulaatio migroivan pinnallisen tromboflebiitin kanssa (Trousseaun oireyhtymä), myasthenia gravis (Eaton-Lambertin oireyhtymä) ja useat neurologiset oireyhtymät, kuten neuropatiat, enkefalopatiat, enkefaliitit, myelopatiat ja pikkuaivovauriot. Neuromuskulaaristen oireyhtymien kehittymismekanismiin kuuluu autoantigeenien ilmentyminen kasvaimen avulla ja autovasta-aineiden muodostuminen, mutta useimpien muiden syy on tuntematon.

Yleisoireita ovat yleensä painonlasku, huonovointisuus ja joskus ne ovat ensimmäisiä merkkejä pahanlaatuisesta kasvaimesta.

Vaiheet

Primaarinen kasvain
Tis	Karsinooma in situ
T1	Kasvain < 3 cm ilman invaasiota, sijaitsee proksimaalisesti lohkokeuhkoputken lähellä (eli ei pääkeuhkoputkessa)
T2	Kasvain, jolla on jokin seuraavista ominaisuuksista: >3 cm Leviää keuhkoputken pääalueelle >2 cm distaalisesti kaulan etupuolelle Tunkeutuu viskeraaliseen pleuraan Atelektaasi tai postobstruktiivinen keuhkokuume, joka ulottuu apikaalisesti, mutta ei leviä koko keuhkoon
TZ	Minkä tahansa kokoinen kasvain, jolla on jokin seuraavista ominaisuuksista: Tunkeutuu rintakehän seinämään (mukaan lukien ylemmän uurteen leesiot), palleaan, välikarsinan pleuraan tai päälaen sydänpussiin. Pääkeuhkoputken alue on alle 2 cm päässä karinasta, mutta ei karinaalista. Koko keuhkon atelektaasi tai obstruktiivisen keuhkokuumeen oireet.
T4	Minkä tahansa kokoinen kasvain, jolla on jokin seuraavista ominaisuuksista: Tunkeutuu välikarsinaan, sydämeen, suuriin verisuoniin, henkitorveen, ruokatorveen, nikamarunkoon tai karinaan Pahanlaatuinen pleura- tai perikardiumeffuusio Kasvaimen satelliittikyhmyjä samassa lohkossa kuin primaarituumori
Alueelliset imusolmukkeet (N)
Nro	Ei etäpesäkkeitä alueellisiin imusolmukkeisiin
N1	Yksipuoliset etäpesäkkeet keuhkoputkien ympärillä oleviin imusolmukkeisiin ja/tai keuhkojuuren imusolmukkeisiin ja keuhkojen sisäisiin imusolmukkeisiin, jotka sijaitsevat primaarisen kasvaimen leviämisreitin varrella
N2	Yksipuoliset etäpesäkkeet mediastinaali- ja/tai subkarinaalisiin imusolmukkeisiin
N3	Metastaasit vastakkaisiin välikarsinan imusolmukkeisiin, vastakkaisiin juuriimusolmukkeisiin, vastaavan puolen skaleenilihakseen tai vastakkaisiin tai solisluun yläpuolisiin imusolmukkeisiin
Kaukaiset etäpesäkkeet (M)
M0	Ei etäpesäkkeitä
M1	Etäpesäkkeitä on läsnä (mukaan lukien metastaattiset solmut vastaavan puolen lohkoissa, mutta muualla kuin primaarituumorissa)

Vaihe 0 Tis IA T1 N0 M0 IB T2 N0 M0 IIA T1 N1 M0

Vaihe IIB T2N1 M0 tai T3 N0 M0 IIIA T3 N1 M0 tai TI-3 N2 M0 IIIB Mikä tahansa TN M0 tai T4 mikä tahansa N M0 IV mikä tahansa T mikä tahansa N M1

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Lomakkeet

Pahanlaatuinen

• Karsinooma
  • Pieni solu
  • Kaurasolu
  • Siirtymäsolu
  • Sekoitettu
  • Ei-pienisoluinen
• Adenokarsinooma
  • Asinaari
  • Bronkioloalveolaarinen
  • Papillaarinen
  • Kiinteä
  • Adenoskvamoosinen
  • Suuri solu
  • Tyhjennä solu
  • Jättisolu
  • Levyepiteeli
  • Karan kenno
• Keuhkoputken karsinooma
  • Adenoidinen kystinen
  • Mukoepidermoidi
• Karsinoidi
• Lymfooma
  • Primaarinen keuhko-Hodgkinin tauti
  • Primaarinen keuhkojen non-Hodgkinin tauti

Hyvänlaatuinen

• Kurkunpään ja keuhkoputken
  • Adenooma
  • Hamartoma
  • Myoblastooma
  • Papillooma
• Parenkyymi
  • Fibrooma
  • Hamartoma
  • Leiomyooma
  • Lipooma
  • Neurofibrooma/schwannooma
  • Sklerosoiva hemangiooma

Hengitysteiden epiteelisolujen pahanlaatuinen transformaatio edellyttää pitkäaikaista kosketusta karsinogeenisten aineiden kanssa ja useiden geneettisten mutaatioiden kertymistä. Solujen kasvua stimuloivien (K-RAS, MYC), kasvutekijäreseptoreita koodaavien (EGFR, HER2/neu) ja apoptoosia estävien (BCL-2) geenien mutaatiot edistävät patologisten solujen lisääntymistä. Kasvainsuppressorigeenejä estävät mutaatiot (p53, APC) vaikuttavat samalla tavalla. Kun näitä mutaatioita kertyy riittävästi, hengityselinten pahanlaatuisia kasvaimia kehittyy.

Keuhkosyöpä jaetaan yleensä pienisoluiseen keuhkosyöpään (SCLC) ja ei-pienisoluiseen keuhkosyöpään (NSCLC). Pienisoluinen keuhkosyöpä on erittäin aggressiivinen kasvain, jota esiintyy lähes aina tupakoitsijoilla ja joka aiheuttaa laajan etäpesäkkeiden leviämisen 60 %:lla potilaista diagnoosin tekohetkellä. Ei-pienisoluisen tyypin oireet ovat vaihtelevampia ja riippuvat histologisesta tyypistä.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Pahanlaatuisten pleuraeffuusioiden hoito aloitetaan torakenteella. Oireettomat effuusiot eivät vaadi hoitoa; useista torakenteista huolimatta uusiutuvat oireiset effuusiot tyhjennetään rintaputken kautta. Talkin (tai joskus tetrasykliinin tai bleomysiinin) injektoiminen pleuratilaan (toimenpide, jota kutsutaan pleurodesikseksi) aiheuttaa pleurakovettumaa, tuhoaa pleuraontelon ja on tehokas yli 90 %:ssa tapauksista.

Ylemmän onttolaskimon oireyhtymän hoito on samanlaista kuin keuhkosyövän: kemoterapiaa, sädehoitoa tai molempia. Glukokortikoideja käytetään yleisesti, mutta niiden tehokkuutta ei ole todistettu. Apikaalisia kasvaimia hoidetaan leikkauksella, joko preoperatiivisella sädehoidolla tai ilman sitä, tai sädehoidolla, joko adjuvanttisella kemoterapialla tai ilman sitä. Paraneoplastisten oireyhtymien hoito riippuu tilanteesta.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostiikka keuhkosyöpä

Ensimmäinen tutkimus on rintakehän röntgenkuva. Siinä voi selvästi näkyä erityisiä poikkeavuuksia, kuten yksittäisiä tai useita infiltraatteja tai yksittäinen keuhkokyhmy, tai hienovaraisempia muutoksia, kuten paksuuntunut interlobarinen pleura, leventynyt välikarsina, trakeobronkiaalinen ahtauma, atelektaasia, korjaamaton parenkyymin infiltraatti, ontelovaurioita tai selittämättömiä pleurakertymiä tai -effuusioita. Nämä löydökset ovat epäilyttäviä, mutta eivät diagnostisia keuhkosyöpää ja vaativat lisätutkimuksia korkean resoluution tietokonetomografialla (HRTT) ja sytologisella vahvistuksella.

TT-kuvauksella voidaan paljastaa monia tyypillisiä rakenteita ja muutoksia, jotka auttavat vahvistamaan diagnoosin. TT-kuvauksella voidaan myös tehdä neulabiopsia saavutettavissa olevista leesioista, ja se on myös tärkeä vaiheen määrittämisessä.

Solu- tai kudospohjaiset diagnostiset tekniikat riippuvat kudoksen saatavuudesta ja leesioiden sijainnista. Ysköksen tai pleuranesteentutkimus on vähiten invasiivinen menetelmä. Potilailla, joilla on limaa irrottava yskä, heräämisen yhteydessä otetut yskösnäytteet voivat sisältää suuria pitoisuuksia pahanlaatuisia soluja, mutta tämän menetelmän saanto on alle 50 %. Pleuraneste on toinen kätevä solujen lähde, mutta effuusioita esiintyy alle kolmasosassa tapauksista. Pahanlaatuisen effuusion esiintyminen viittaa kuitenkin vähintään vaiheen IIIB tautiin ja on huono ennustearvo. Yleisesti ottaen vääriä negatiivisia sytologiatuloksia voidaan minimoida ottamalla mahdollisimman suuri määrä ysköstä tai nestettä aikaisin päivällä ja kuljettamalla näytteet nopeasti laboratorioihin, jotta solujen hajoamiseen johtavat käsittelyviiveet voidaan vähentää. Perkutaaninen biopsia on seuraavaksi vähiten invasiivinen toimenpide. Se on tärkeämpi metastaattisten kohtien (supraklavikulaariset tai muut perifeeriset imusolmukkeet, pleura, maksa ja lisämunuaiset) diagnosoinnissa kuin keuhkoleesioissa, koska ilmarinnan kehittymisen riski on 20–25 % ja väärien negatiivisten tulosten riski ei todennäköisesti muuta käytettyä hoitotaktiikkaa.

Bronkoskopia on useimmin käytetty menetelmä diagnostiikassa. Teoriassa kudosnäytteenottoon paras menetelmä on vähiten invasiivinen menetelmä. Käytännössä bronkoskopia tehdään usein vähemmän invasiivisten toimenpiteiden lisäksi tai sijasta, koska diagnostinen saanto on suurempi ja koska bronkoskopia on tärkeä levinneisyyden määrittämisessä. Huuhtelututkimuksen, harjabiopsian ja näkyvien endobronkiaalisten leesioiden sekä paratrakeaalisten, subkarinaalisten, mediastinaalisten ja hilaristen imusolmukkeiden ohutneulanäytteiden yhdistelmä mahdollistaa diagnoosin 90–100 %:ssa tapauksista.

Mediastinoskopia on riskialtis toimenpide, jota käytetään yleensä ennen leikkausta vahvistamaan tai poissulkemaan kasvaimen esiintyminen epävarman näköisissä suurentuneissa välikarsinan imusolmukkeissa.

Avoin keuhkobiopsia, joka suoritetaan avoimen torakotomian tai videoendoskopian avulla, on aiheellista, kun vähemmän invasiiviset menetelmät eivät anna diagnoosia potilailla, joiden kliiniset ominaisuudet ja röntgenkuvat viittaavat vahvasti resektoitavissa olevan kasvaimen esiintymiseen.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Vaiheen määrittäminen

Pienisoluinen keuhkosyöpä luokitellaan rajautuneeksi tai pitkälle edenneeksi sairaudeksi. Rajautuneessa vaiheessa kasvain rajoittuu yhteen hemitoraksiin (mukaan lukien yksipuolinen imusolmukkeiden levinneisyys) ja sitä voidaan hoitaa yhdellä hyväksyttävällä sädehoitokohdalla, lukuun ottamatta pleura- tai perikardiumeffuusiota. Pitkälle edenneessä vaiheessa olevassa taudissa kasvain esiintyy sekä hemitoraksessa että pahanlaatuisessa pleura- tai perikardiumeffuusiossa. Noin kolmanneksella pienisoluista keuhkosyöpää sairastavista potilaista on rajautunut sairaus; lopuilla on usein laajoja etäpesäkkeitä.

Ei-pienisoluisen keuhkosyövän levinneisyyden määrittämiseen kuuluu kasvaimen koon, sijainnin, imusolmukkeiden sekä etäpesäkkeiden esiintymisen tai puuttumisen määrittäminen.

Ohutleike-TT-kuvaus kaulasta ylävatsaan (kohdunkaulan, solisluun yläpuolisen alueen, maksan ja lisämunuaisten etäpesäkkeiden havaitsemiseksi) on ensilinjan tutkimus sekä pienisoluisessa että ei-pienisoluisessa keuhkosyövässä. TT ei kuitenkaan usein pysty erottamaan tulehduksen jälkeistä ja pahanlaatuista rintakehän imusolmukkeiden suurentumista tai hyvänlaatuisia ja pahanlaatuisia maksa- tai lisämunuaisvaurioita (erottelut, jotka määrittävät taudin vaiheen). Siksi muita tutkimuksia tehdään yleensä, jos TT-löydökset näillä alueilla ovat poikkeavia.

Positroniemissiotomografia (PET) on tarkka ja ei-invasiivinen tekniikka, jota käytetään pahanlaatuisten välikarsinan imusolmukkeiden ja muiden etäpesäkkeiden tunnistamiseen (aineenvaihdunnan kohdentaminen). Integroitu PET-TT, jossa PET ja TT yhdistetään yhdeksi kuvaksi samassa paikassa sijaitsevilla skannereilla, on tarkempi ei-pienisoluisten imusolmukkeiden vaiheistuksessa kuin pelkkä TT tai PET tai kuin näiden kahden tutkimuksen visuaalinen korrelaatio. PET:n ja TT-PET:n käyttöä rajoittavat kustannukset ja saatavuus. Kun PET:tä ei ole saatavilla, voidaan käyttää bronkoskopiaa ja harvemmin mediastinoskopiaa tai videoavusteista torakoskopiaa kyseenalaisten välikarsinan imusolmukkeiden biopsiaan. Ilman PET:tä epäilyttävät maksa- tai lisämunuaismassat tulee arvioida neulabiopsialla.

Rintakehän magneettikuvaus on hieman tarkempi kuin korkean resoluution tietokonetomografia ylärintakehässä apikaalisten kasvainten tai pallean lähellä olevien massojen diagnosoinnissa.

Potilaille, joilla on päänsärkyä tai neurologisia puutoksia, tulisi tehdä pään TT- tai MRI-kuvaus ja arviointi yläonttolaskimo-oireyhtymän varalta. Potilaille, joilla on luukipuja tai kohonnut seerumin kalsium- tai alkalisen fosfataasin pitoisuus, tulisi tehdä radionukliditutkimus luustosta. Näitä tutkimuksia ei ole aiheellista, jos epäilyttäviä oireita, löydöksiä tai laboratorioarvojen poikkeavuuksia ei ole. Muilla verikokeilla, kuten täydellisellä verenkuvalla, seerumin albumiinilla ja kreatiniinilla, ei ole merkitystä vaiheen määrittämisessä, mutta ne antavat tärkeää ennustetietoa potilaan hoidon sietokyvystä.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Hoito keuhkosyöpä

Keuhkosyövän hoitoon kuuluu tyypillisesti leikkauksen toteutettavuuden arviointi, jota seuraa leikkaus, kemoterapia ja/tai sädehoito kasvaimen tyypistä ja vaiheesta riippuen. Monet kasvaimesta riippumattomat tekijät voivat vaikuttaa leikkauksen toteutettavuuteen. Heikko sydän- ja keuhkoreservi, aliravitsemus, heikko fyysinen kunto, liitännäissairaudet, kuten sytopeniat, sekä psykiatrinen tai kognitiivinen heikentyminen voivat johtaa palliatiivisen hoidon valintaan intensiivisen hoidon sijaan tai hoitoon jättämiseen kokonaan pois, vaikka parannuskeino olisi teknisesti mahdollista.

Leikkaus suoritetaan vain, jos potilaalla on riittävä keuhkoreservi lohko- tai koko keuhkon resektion jälkeen. Potilaille, joiden preoperatiivinen uloshengitystilavuus sekunnissa (FEV1) on yli 2 l, tehdään yleensä keuhkonpoisto. Potilaille, joiden FEV1 on alle 2 l, tulisi tehdä kvantitatiivinen radionuklidiperfuusiokuvaus, jotta voidaan määrittää potilaan odotettavissa oleva toiminnanmenetys resektion seurauksena. Leikkauksen jälkeinen FEV1 voidaan ennustaa kertomalla resektoimattoman keuhkon perfuusioprosentti preoperatiivisella FEV1:llä. Ennustettu FEV1 > 800 ml tai > 40 % normaalista FEV1:stä viittaa riittävään leikkauksen jälkeiseen keuhkojen toimintaan, vaikka keuhkoahtaumatapotilailla tehtyjen keuhkotilavuutta pienentävien leikkausten tutkimukset viittaavat siihen, että potilaat, joiden FEV1 on < 800 ml, saattavat sietää resektiota, jos leesio sijaitsee keuhkojen huonosti toimivilla rakkulaisilla (yleensä apikaalisilla) alueilla. Potilailla, joille tehdään resektio sairaaloissa, joissa leikkausten tiheys on korkea, on vähemmän komplikaatioita ja heidän selviytymismahdollisuutensa ovat suuremmat kuin potilaat, jotka leikataan sairaaloissa, joissa on vähemmän kirurgista kokemusta.

Lukuisia kemoterapiahoitoja on kehitetty hoitoa varten, mutta mikään yksittäinen hoito-ohjelma ei ole osoittautunut paremmaksi. Siksi hoito-ohjelman valinta riippuu usein paikallisesta kokemuksesta, vasta-aiheista ja lääkkeen toksisuudesta. Lääkkeen valinta hoidon jälkeiseen uusiutumiseen riippuu sijainnista ja sisältää toistuvan kemoterapian paikallisessa uusiutumisessa, sädehoidon etäpesäkkeiden hoidossa ja brachyterapian keuhkoputkien sairaudessa, kun ulkoinen lisäsädehoito ei ole mahdollista.

Sädehoitoon liittyy sädehoidon aiheuttaman keuhkotulehduksen riski, kun suuret keuhkoalueet altistetaan suurille säteilyannoksille pitkän ajan kuluessa. Sädehoidon aloittamisesta voi ilmetä kolmen kuukauden kuluessa hoitopaketista. Yskä, hengenahdistus, lievä kuume tai pleuriittinen kipu voivat olla merkkejä tämän tilan kehittymisestä, samoin kuin hengityksen vinkuminen tai pleuraalinen hankausjännitys. Rintakehän röntgenkuvaus voi olla epämääräinen; TT-kuvauksessa voi näkyä epämääräinen infiltraatti ilman erillistä massaa. Diagnoosi tehdään usein poissulkemismenetelmällä. Sädehoidon aiheuttamaa keuhkotulehdusta hoidetaan 60 mg prednisolonilla 2–4 viikon ajan, minkä jälkeen annosta pienennetään asteittain.

Koska monet potilaat kuolevat, ruumiinavaus on välttämätöntä. Hengenahdistuksen, kivun, ahdistuksen, pahoinvoinnin ja ruokahaluttomuuden oireet ovat yleisimpiä, ja niitä voidaan hoitaa parenteraalisella morfiinilla; suun kautta otettavilla, ihon läpi otettavilla tai parenteraalisilla opioideilla; ja antiemeeteillä.

Pienisoluisen keuhkosyövän hoito

Pienisoluinen keuhkosyöpä on missä tahansa vaiheessa yleensä aluksi herkkä hoidolle, mutta tämä on lyhytaikaista. Leikkauksella ei yleensä ole merkitystä pienisoluisen keuhkosyövän hoidossa, vaikka se voi olla vaihtoehto harvinaisille potilaille, joilla on pieni, keskeinen kasvain ilman leviämistä (kuten yksinäinen, yksinäinen keuhkokyhmy).

Rajallisen taudin vaiheessa neljä yhdistelmähoitojaksoa etoposidilla ja platina-aineella (sisplatiini tai karboplatiini) ovat luultavasti tehokkain hoito-ohjelma, vaikka usein käytetään myös yhdistelmiä muiden aineiden, kuten vinka-alkaloidien (vinblastiini, vinkristiini, vinorelbiini), alkyloivien aineiden (syklofosfamidi, isofosfamidi), doksorubisiinin, taksaanien (dosetakseli, paklitakseli) ja gemsitabiinin, kanssa. Sädehoito parantaa vastetta entisestään; rajallisen taudin määritelmä puoliväliin rintakehää rajoittuneeksi perustuu sädehoidolla havaittuun merkittävään eloonjäämishyötyyn. Jotkut asiantuntijat ehdottavat kallon sädehoitoa aivometastaasien estämiseksi; mikrometastaasit ovat yleisiä pienisoluisessa keuhkosyövässä, eivätkä solunsalpaajalääkkeet läpäise veri-aivoestettä.

Pitkälle edenneessä sairaudessa hoito on sama kuin rajoitetussa vaiheessa, mutta ilman samanaikaista sädehoitoa. Etoposidin korvaaminen topoisomeraasin estäjillä (irinotekaani tai topotekaani) voi parantaa eloonjäämistä. Näitä lääkkeitä, yksinään tai yhdessä muiden lääkkeiden kanssa, käytetään myös yleisesti refraktaarisessa sairaudessa ja uusiutuvissa hengitysteiden pahanlaatuisissa kasvaimissa missä tahansa vaiheessa. Sädehoitoa käytetään usein palliatiivisena hoitona luu- tai aivometastaaseissa.

Yleisesti ottaen pienisoluisen keuhkosyövän ennuste on huono, vaikka potilaille, joilla on hyvä toimintakyky, tulisi tarjota osallistumista kliinisiin tutkimuksiin.

Ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoito

Ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoito riippuu vaiheesta. Vaiheissa I ja II standardihoito on kirurginen resektio lobektomialla tai keuhkonpoistolla yhdistettynä selektiiviseen tai täydelliseen välikarsinan imusolmukkeiden poistoon. Pienempiä resektioita, mukaan lukien segmentektomia ja kiilaresektio, harkitaan potilaille, joilla on heikko keuhkoreservi. Leikkaus on kuratiivinen noin 55–75 %:lla vaiheen I potilaista ja 35–55 %:lla vaiheen II potilaista. Adjuvantti kemoterapia on todennäköisesti tehokas taudin varhaisvaiheissa (Ib ja II). Sisplatiinin ja vinorelbiinin yhdistelmällä havaitaan parannusta 5 vuoden kokonaiselossaoloajassa (69 % vs. 54 %) ja etenemisvapaassa elinajassa (61 % vs. 49 %). Koska parannus on pieni, päätös adjuvanttikemoterapian käytöstä tulee tehdä yksilöllisesti. Neoadjuvanttikemoterapian rooli varhaisvaiheissa on vaiheen I tutkimuksissa.

Vaiheen III taudille on ominaista yksi tai useampi paikallisesti edennyt kasvain, joka on levinnyt alueellisiin imusolmukkeisiin, mutta ei etäpesäkkeitä. Vaiheen IIIA taudissa, jossa leikkauksessa havaitaan piileviä välikarsinan imusolmukkeiden etäpesäkkeitä, resektio tarjoaa 20–25 %:n 5 vuoden eloonjäämisasteen. Sädehoitoa kemoterapian kanssa tai ilman sitä pidetään leikkauskelvottoman vaiheen IIIA taudin standardina, mutta eloonjäämisaste on heikko (mediaanieloonjäämisaika 10–14 kuukautta). Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet hieman parempia tuloksia leikkausta edeltävällä kemoterapialla sekä sädehoidolla ja kemoterapialla leikkauksen jälkeen. Tämä on edelleen jatkotutkimusten aihe.

Vaihe IIIB, johon liittyy kontralateraalinen mediastinaalisen tai solisluun yläpuolisen imusolmukkeen leviäminen tai pahanlaatuinen pleuraeffuusio, vaatii sädehoitoa, kemoterapiaa tai molempia. Sädehoitoon herkistävien kemoterapeuttisten aineiden, kuten sisplatiinin, paklitakselin, vinkristiinin ja syklofosfamidin, lisääminen parantaa hieman eloonjäämistä. Potilaita, joilla on paikallisesti edenneitä sydämen, suurten verisuonten, mediastinuksen tai selkärangan kasvaimia, hoidetaan yleensä sädehoidolla. Harvoin (T4N0M0) kirurginen resektio neoadjuvantilla tai adjuvanttisella kemosädehoidolla voi olla mahdollinen. Vaiheessa IIIB hoidettujen potilaiden 5 vuoden eloonjäämisaste on 5 %.

IV vaiheen keuhkosyövän hoidon tavoitteena on lievittää oireita. Kemoterapiaa ja sädehoitoa voidaan käyttää kasvaimen pienentämiseen, oireiden hoitoon ja elämänlaadun parantamiseen. Mediaani elinaika on kuitenkin alle 9 kuukautta; alle 25 % potilaista selviää vuoden. Kirurgisiin palliatiivisiin toimenpiteisiin kuuluvat torakenttiesi ja pleurodeesi toistuvien effuusioiden yhteydessä, pleurakatetrien asettaminen, henkitorven ja tärkeimpien keuhkoputkien kasvainkudoksen bronkoskooppinen tuhoaminen, stenttien asettaminen hengitysteiden tukkeutumisen estämiseksi ja joissakin tapauksissa selkärangan stabilointi selkäytimen uhkaavan puristuksen varalta.

Jotkin uudet biologiset aineet kohdistuvat kasvaimeen. Gefitinibiä, epidermaalisen kasvutekijäreseptorin (EGFR) tyrosiinikinaasin estäjää, voidaan käyttää potilailla, jotka eivät ole reagoineet platinaan ja dosetakseliin. Muita vaiheen I tutkimuksissa käytettäviä biologisia aineita ovat muut EGFR:n estäjät, anti-EGFR mRNA -oligonukleotidit (lähetti-RNA:t) ja farnesyylitransferaasin estäjät.

On tärkeää erottaa toisistaan ei-pienisoluisen keuhkosyövän uusiutuminen, itsenäinen toinen primaarituumori, paikallisesti uusiutunut ei-pienisoluinen keuhkosyöpä ja etäpesäkkeet. Itsenäisen toisen primaarituumorin ja ei-pienisoluisen taudin uusiutumisen hoito suoritetaan samojen periaatteiden mukaisesti kuin primaaristen kasvainten hoito vaiheissa I-III. Jos aluksi käytettiin leikkausta, päämenetelmä on sädehoito. Jos uusiutuminen ilmenee etäpesäkkeinä, potilaita hoidetaan kuten vaiheessa IV, painottaen palliatiivisia toimenpiteitä.

Hoitotoimenpiteiden kokonaisuudessa on erittäin tärkeää noudattaa keuhkosyövän ruokavaliota.

Ennaltaehkäisy

Keuhkosyöpää voidaan ehkäistä vain lopettamalla tupakointi. Mitään aktiivisia toimenpiteitä ei ole osoitettu tehokkaiksi. Korkeiden radonpitoisuuksien alentaminen kodeissa poistaa syöpää aiheuttavaa säteilyä, mutta sen ei ole osoitettu vähentävän keuhkosyövän ilmaantuvuutta. Runsasretinoideja ja beetakaroteenia sisältävien hedelmien ja vihannesten kulutuksen lisäämisellä ei todennäköisesti ole vaikutusta keuhkosyöpään. Vitamiinilisän käytöllä tupakoitsijoilla ei joko ole todistettua hyötyä (E-vitamiini) tai se on haitallista (beetakaroteeni). Alustavat tiedot siitä, että tulehduskipulääkkeet (NSAID-lääkkeet) ja E-vitamiinilisä voivat suojata entisiä tupakoitsijoita keuhkosyövältä, vaativat vahvistusta. Uusia molekyylitason lähestymistapoja, jotka kohdistuvat solujen signalointireitteihin ja solusyklin säätelyyn sekä kasvaimeen liittyviin antigeeneihin, tutkitaan parhaillaan.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Ennuste

Keuhkosyövän ennuste on huono jopa uudemmilla hoidoilla. Hoitamattomat varhaisvaiheen ei-pienisoluista keuhkosyöpää sairastavat potilaat elävät keskimäärin noin 6 kuukautta, kun taas hoidettujen potilaiden 5 vuoden eloonjäämisaste on noin 9 kuukautta. Edenneen pienisoluista keuhkosyöpää sairastavien potilaiden ennuste on erityisen huono, ja 5 vuoden eloonjäämisaste on alle 1 %. Rajallisen taudin keskimääräinen eloonjäämisaste on 20 kuukautta, ja 5 vuoden eloonjäämisaste on 20 %. Monilla pienisoluista keuhkosyöpää sairastavilla potilailla kemoterapia pidentää elämää ja parantaa elämänlaatua siinä määrin, että sen käyttö on perusteltua. Ei-pienisoluista keuhkosyöpää sairastavien potilaiden viiden vuoden eloonjäämisaste vaihtelee vaiheen mukaan ja vaihtelee 60–70 %:sta vaiheen I potilailla käytännössä 0 %:iin vaiheen IV potilailla. Saatavilla olevat tiedot viittaavat parempaan eloonjäämiseen platinapohjaisilla kemoterapiahoidoilla varhaisvaiheen syöpäpotilailla. Koska taudin hoitotulokset myöhemmässä vaiheessa ovat olleet pettymyksiä, kuolleisuuden vähentämiseen tähtäävät pyrkimykset keskittyvät yhä enemmän varhaiseen havaitsemiseen ja aktiivisiin ehkäisytoimenpiteisiin.

Riskipotilaiden rintakehän seulontaröntgenkuvauksessa keuhkosyöpä havaitaan varhain, mutta se ei vähennä kuolleisuutta. Seulonta-TT on herkempi kasvainten havaitsemisessa, mutta väärien positiivisten tulosten korkea määrä lisää tarpeettomien invasiivisten diagnostisten toimenpiteiden määrää TT-löydösten vahvistamiseksi. Tällaiset toimenpiteet ovat kalliita ja niihin liittyy komplikaatioiden riski. Tutkitaan parhaillaan strategiaa, jossa tupakoitsijoilla tehdään vuosittainen TT, jota seuraa PET tai korkean resoluution TT epämääräisten leesioiden arvioimiseksi. Tällä hetkellä tämä strategia ei näytä vähentävän kuolleisuutta, eikä sitä voida suositella rutiinikäytäntöön. Tulevissa tutkimuksissa voidaan yhdistää markkerigeenien (esim. K-RAS, p53, EGFR) molekyylianalyysi, ysköksen sytometria ja syöpään liittyvien orgaanisten yhdisteiden (esim. alkaani, bentseeni) havaitseminen uloshengityksessä.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]