Raskauden nefropatia

Raskauden nefropatia on raskauden toisen puoliskon komplikaatio, joka ilmenee valtimoverenpainetautina, proteinuriana, usein yhdessä turvotuksen kanssa, joka voi olla etenevä äidin ja sikiön kriittisten tilojen kehittyessä (eklampsia, HELLP-oireyhtymä, DIC-oireyhtymä, kohdunsisäinen kasvun hidastuminen ja sikiökuolema).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Syyt äidin nefropatiat

Raskauden aikaisen nefropatian syy on edelleen epäselvä, kun taas sen patofysiologisia mekanismeja tutkitaan melko hyvin. Nykykäsitysten mukaan raskauden aikaista nefropatiaa tulisi pitää raskauden systeemisenä komplikaationa, jossa lähes kaikki elintärkeät elimet vaurioituvat, ja valtimoiden hypertensio on vain yksi ongelman osa-alue. Pre-eklampsian tärkein patogeneettinen piirre on verisuonten endoteelin vaurio ja toimintahäiriö, joka on erityisen voimakas istukan ja munuaisten mikrokiertoelimistössä.

Endoteelipatologian seurauksena vasodilataattoreiden, verihiutaleiden vastaisten ja antikoagulanttien (prostasykliini, typpioksidi, antitrombiini III) synteesi vähenee, mikä takaa endoteelin luonnollisen trombogeenisyyden, ja päinvastoin, vasokonstriktoreiden ja prokoagulanttien (endoteliini, tromboksaani, von Willebrand -tekijä, fibronektiini, plasminogeeniaktivaattorin estäjä) vapautuminen lisääntyy. Nämä muutokset johtavat seuraaviin häiriöihin:

• Verisuonten seinämän lisääntynyt herkkyys verenpainetta nostaville vaikutuksille ja vasokonstriktiolle.
• Verisuonten seinämän läpäisevyyden lisääntyminen, kun osa plasmasta vuotaa interstitiaaliseen tilaan, johon liittyy turvotuksen kehittyminen, verenkierrossa olevan nesteen määrän väheneminen ja veren sakeutuminen.
• Verihiutaleiden ja plasman hemostaasin yhteyksien aktivoituminen verisuonensisäisen veren hyytymisen kehittymisen myötä.

Vasokonstriktion, kiertävän nesteen määrän vähenemisen ja trombin muodostumisen yhdistelmä johtaa elinten ja kudosten perfuusion häiriintymiseen eliniskeemian, pääasiassa istukan, munuaisten, aivojen ja maksan, kehittyessä.

Kuvattujen prosessien käynnistävää laukaisumekanismia ei ole vielä täysin selvitetty. CJM de Grootin ja RN Taylorin tällä hetkellä yleisimmän hypoteesin mukaan ensisijaisena mekanismina pidetään kuitenkin kohdun spiraalivaltimoiden sopeutumisen häiriintymistä kehittyvään raskauteen, mikä johtaa istukan verenkierron vajaatoiminnan kehittymiseen. Tämä johtaa siihen, että iskeeminen istukka tuottaa tekijöitä, joilla on endoteelitoksiinien ominaisuuksia ja jotka aiheuttavat systeemistä vauriota endoteelille raskauden nefropatiassa. Muita pre-eklampsiassa endoteelivaurioita aiheuttavia tekijöitä ovat sytokiinien välitteinen neutrofiilien aktivaatio, lipidiperoksidaatio ja oksidatiivinen stressi.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Riskitekijät

Raskaana olevien naisten munuaissairauden tärkein riskitekijä on ensimmäinen raskaus, jossa munuaissairauden kehittymisen todennäköisyys on 15 kertaa suurempi kuin toistuvissa raskauksissa. Myös raskausajan hypertensio kehittyy useammin ensimmäisen raskauden aikana.

Toinen tärkeä riskitekijä nefropatialle raskaana olevilla naisilla on somaattinen patologia: sydän- ja verisuonijärjestelmän sairaudet (pääasiassa valtimoverenpainetauti), munuaiset, sidekudoksen systeemiset sairaudet, diabetes mellitus, liikalihavuus.

Muita raskaudenaikaisen nefropatian riskitekijöitä ovat äidin ikä (yli 35 ja alle 19 vuotta), tupakointi, äidin puolella esiintyvä raskaudenaikainen nefropatia ja monisikiöraskaudet.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Synnyssä

Raskauden aikaisen nefropatian pääasialliset muutokset tapahtuvat istukan ja munuaisten verisuonistossa. Niitä havaitaan jatkuvasti riippumatta muiden elinten ja järjestelmien osallistumisesta prosessiin.

Kohdun ja istukan välisen sängyn patomorfologia

Normaalin raskauden aikana istukan verisuoniston muodostuminen tapahtuu trofoblastien (alkion solujen ulkokerroksen) ja kohdun spiraalivaltimoiden vuorovaikutuksen kautta. Trofoblasteilla on kyky kasvaa invasiivisesti syvälle kohtuun ja muodostaa suolia. Vähitellen suolia kasvaa ja muodostaa oman verisuoniston, joka on napanuoran kautta yhteydessä sikiön verenkiertojärjestelmään. Samanaikaisesti trofoblastien tunkeutuessa kohdun spiraalivaltimoihin, näissä verisuonissa kehittyy rakenteellisia muutoksia, jotka ilmenevät endoteeli- ja lihaskerrosten, sisäisen elastisen kalvon, häviämisenä, minkä seurauksena ne käytännössä muuttuvat lihasvaltimoista ammottaviksi sinusoideiksi. Tällaisen muutoksen prosessissa spiraalivaltimot lyhenevät, laajenevat ja suoristuvat, menettäen kyvyn reagoida verenpainetta nostaviin vaikutuksiin. Nämä muutokset, joille jokainen spiraalivaltimo altistuu, edustavat adaptiivista mekanismia, joka varmistaa äidin veren virtauksen suolien väliseen tilaan sikiön tarpeiden mukaisesti. Kohdun spiraalivaltimoiden muutos ja istukan ja sikiön verisuonijärjestelmän muodostuminen päättyvät 18–22 raskausviikkoon mennessä. Juuri tästä ajanjaksosta lähtien voi kehittyä raskausmyrkytys (eklampsia).

Raskauden aikaisessa nefropatiassa spiraalivaltimoista puolet tai kaksi kolmasosaa kokee adaptiivisia muutoksia, eikä niiden rakenteellinen uudelleenjärjestely tapahdu täydellisesti, koska lihaskerros on osittain tai kokonaan säilynyt suonissa. Tällainen fysiologisen uudelleenjärjestelyn laadullinen ja määrällinen riittämättömyys johtaa istukan verenkierron vähenemiseen, joka lisääntyy raskauden edetessä. Lisäksi suonissa jäljellä oleva lihaskerros säilyttää herkkyytensä vasomotorisille ärsykkeille ja siten kyvyn supistaa vasomotorisia ärsykkeitä.

Toinen tyypillinen, vaikkakin epäspesifinen, istukan verisuonisairauden merkki raskaudenaikaisessa nefropatiassa on "akuutti ateroosi". Tämä termi viittaa nekrotisoivaan arteriopatiaan, jolle on ominaista verisuonen seinämän fibrinoidinekroosi, vaahtosolujen (lipidejä sisältävien makrofagien) kertyminen vaurioituneeseen verisuonen seinämään, fibroblastien lisääntyminen ja mononukleaaristen solujen perivaskulaarinen infiltraatio.

Nämä muutokset lisäävät istukan iskemiaa, mikä johtaa vakavimmissa tapauksissa istukan infarkteihin ja sikiövaurioihin: kohdunsisäisen kasvun hidastumisen ja sikiökuoleman todennäköisyys pre-eklampsiassa kasvaa 2–10-kertaisesti.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Munuaisten patomorfologia

Tyypillinen morfologinen merkki raskauden aikaisesta nefropatiasta on glomerulaarinen-kapillaarinen endoteloosi - glomerulusten muutoksia, jotka johtuvat endoteelisairaudesta. Glomerulit ovat suurentuneet, kapillaarisilmukoiden luumenit kapenevat jyrkästi endoteelisolujen turvotuksen vuoksi. Useimmissa tapauksissa havaitaan myös mesangiaalimatriisin suurenemista, mesangiosyyttien väliin jäämistä tyvikalvon ja endoteelin väliin, jolloin matriisia kertyy tälle alueelle, mikä voidaan tulkita tyvikalvon paksuuntumiseksi. Joskus glomeruluksissa havaitaan fibriini- ja IgM-kerrostumia. Morfologisten muutosten vakavuus korreloi raskauden aikaisen nefropatian kliinisten oireiden vakavuuden kanssa. Glomerulaarinen-kapillaarinen endoteloosi on täysin palautuva ja häviää muutaman viikon kuluessa synnytyksestä.

Harvinaisena pre-eklampsian morfologisena merkkinä (tyypillinen varhaisessa vaiheessa alkaville ja vaikeasti eteneville tapauksille) pidetään fokaalista segmentaalista glomerulaarista hyalinoosia, joka havaitaan munuaisbiopsiassa synnytyksen jälkeisenä aikana. Sen kehittyminen liittyy glomerulaariseen endoteloosiin ja glomerulaariseen veren hyytymiseen, mikä johtaa munuaisten iskemiaan. Toinen harvinainen morfologinen merkki raskauden aikaisesta vaikeasta nefropatiasta on fibrinoidinekroosi ja interlobaaristen valtimoiden skleroosi, joka kehittyy akuutin ja korkean valtimoverenpainetaudin suoran vahingollisen vaikutuksen seurauksena. Naisilla, joilla on fokaalinen segmentaalinen glomerulaarinen hyalinoosi ja munuaisten sisäisten verisuonten skleroosi, valtimoverenpainetauti jatkuu myöhemmin, joskus pahanlaatuisena kuluna.

Virtsatiejärjestelmän anatomiset ja toiminnalliset muutokset

Normaalin raskauden aikana munuaiset suurenevat: niiden pituus kasvaa 1,5–2 cm. Tärkeimmät anatomiset muutokset vaikuttavat munuaisaltaaseen: hyperprogestinemian aiheuttama munuaisaltaan, verhiöiden ja virtsanjohtimien laajeneminen havaitaan jo raskauden alkuvaiheessa. Yleensä munuaisaltaan laajeneminen on selvempää oikealla puolella. Raskauden jälkipuoliskolla virtsateiden muutokset jatkuvat paitsi hormonaalisten tekijöiden myös suurentuvan kohdun mekaanisen vaikutuksen vuoksi. Nämä muutokset, jotka johtavat urodynamiikan ja virtsastaasin heikkenemiseen, toimivat riskitekijänä virtsatieinfektion kehittymiselle (oireettomasta bakteriuriasta akuuttiin pyelonefriittiin) raskaana olevilla naisilla.

[ 20 ]

Munuaisten hemodynamiikan ja munuaisten toiminnan muutokset

Fysiologiselle raskaudelle on ominaista merkittävä systeeminen vasodilataatio, joka kehittyy raskauden alusta alkaen. Raskaana olevilla naisilla munuaisten verenvirtaus ja SCF lisääntyvät: näiden indikaattoreiden maksimiarvot mitataan jo ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana ja ne ylittävät keskimäärin 35–50 %:n arvot muilla kuin raskaana olevilla naisilla. Munuaisten verenvirtauksen ja SCF:n lisääntyminen liittyy munuaisverisuonten laajenemiseen ja lisääntyneeseen glomerulaariseen plasmavirtaukseen, mikä on määritetty mikropunktiomenetelmällä rottien raskauden kokeellisilla malleilla.

• Raskauden aikana kreatiniinin tuotanto ei lisäänny, joten lisääntynyt SCF johtaa kreatiniinin pitoisuuden laskuun veressä sekä muiden typpiaineenvaihdunnan tuotteiden pitoisuuden laskuun. Normaali kreatiniinipitoisuus raskauden aikana ei ylitä 1 mg/dl, virtsahappo - 4,5 mg/dl, ureatyppi - 12 mg/dl.
• Lisääntynyt SCF muuttumattomalla tubulaarisella reabsorptiolla raskauden aikana aiheuttaa lisääntynyttä glukoosin, virtsahapon, kalsiumin, aminohappojen ja bikarbonaatin erittymistä virtsaan. Bikarbonaturiaa pidetään kompensatorisena reaktiona hypokapnian kehittymisen seurauksena (respiratorinen alkaloosi kehittyy raskaana oleville naisille fysiologisen hyperventilaation vuoksi). Raskaudelle ominainen jatkuva emäksinen virtsan reaktio on toinen virtsatieinfektion kehittymisen riskitekijä.
• SCF:n lisääntymisen vuoksi raskaana olevilla naisilla kehittyy myös fysiologinen proteinuria. Päivittäinen proteiinin erittyminen raskauden aikana on 150–300 mg.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Muutokset veden ja suolan tasapainossa

Fysiologisen raskauden aikana havaitaan merkittäviä muutoksia neste-suolatasapainossa. Mineralokortikoidien liikatuotannon seurauksena natriumioneja ja vettä kertyy merkittävästi. Raskauden loppuun mennessä raskaana olevan naisen elimistöön kertyy noin 900 mEq natriumia, mikä vastaa 6-8 litraa nestettä. Tämä johtaa verenkierrossa olevan plasman tilavuuden kasvuun raskauden aikana 40-50 %, ja suurin kasvu tapahtuu raskauden jälkipuoliskolla. Noin kaksi kolmasosaa kertyneestä natriumista (tai sen tilavuusekvivalenssista) on sikiön kudoksissa ja yksi kolmasosa äidin elimistössä, tasaisesti jakautuneena verisuonipohjaan ja interstitiumiin. Tämän seurauksena verisuonten sisäisen veren tilavuuden kasvun myötä kudosten hydrofiilisyys lisääntyy ja kehittyy fysiologista turvotusta, jota havaitaan raskauden eri vaiheissa 80 %:lla naisista. Nämä turvotukset ovat epästabiileja, eivätkä niihin liity proteinuriaa ja/tai kohonnutta verenpainetta, eivätkä ne vaadi hoitoa tältä osin.

Natriumionien ja veden pidättymisen vuoksi kehittyy veren laimenemisen ilmiö. Se voidaan diagnosoida hematokriitin laskuna 35–36 %:iin, hemoglobiinipitoisuuden laskuna 120–100 g/l:aan ja veren kokonaisproteiinin ja albumiinin pitoisuuden laskuna keskimäärin 10 g/l.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Verenpaineen säätely raskauden aikana

Raskauden aikana verenpaine laskee ja saavuttaa minimiarvonsa ensimmäisen raskauskolmanneksen loppuun mennessä. Raskaana olevilla naisilla systolinen verenpaine on keskimäärin 10–15 mmHg ja diastolinen verenpaine 5–15 mmHg alhaisempi kuin ennen raskautta. Toisen raskauskolmanneksen alusta verenpaine nousee vähitellen hyvin hitaasti ja voi raskauden loppuun mennessä saavuttaa ennen hedelmöittymistä havaitun tason. Verenpaine laskee huolimatta verenkierron tilavuuden kasvusta ja raskaudelle tyypillisestä pienestä verenkiertotilavuudesta. Verenpaineen laskun pääasiallinen syy on vasodilataation kehittyminen, joka puolestaan johtuu istukan hormonien vaikutuksesta verisuonten endoteeliin. Raskauden fysiologisen kulun aikana istukka tuottaa merkittäviä määriä prostasykliini 12:ta _ja endoteelin relaksoivaa tekijää (typpioksidia), joilla on vasodilatoivia ja verihiutaleiden vastaisia ominaisuuksia. Vasodilataation lisäksi prostasykliinin ja typpioksidin vaikutus raskauden aikana liittyy verisuonen seinämän vastustuskykyyn verenpainetta nostaville tekijöille, mikä lopulta johtaa verenpaineen laskuun. Vasodilataation ja verenpaineen laskun seurauksena raskauden aikana RAAS aktivoituu.

Raskauden alusta lähtien havaitaan plasman reniiniaktiivisuuden selkeä nousu, joka saavuttaa maksimiarvonsa (keskimäärin neljä kertaa enemmän kuin ennen raskautta) raskauden jälkipuoliskolla.

• Reniinin määrän nousuun veressä liittyy aldosteronin erityksen lisääntyminen.
• Angiotensiini II:n tuotannon tilaa raskaana olevilla naisilla ei ole tutkittu riittävästi, mutta sen taso on ilmeisesti myös kohonnut, koska raskaana olevilla naisilla, joilla on normaali verenpaine, havaitaan liiallinen vaste akuuttiin ACE-salpaukseen.

Voidaan siis olettaa, että reniini-angiotensiini-algoritmin (RAAS) aktivaatio raskauden aikana toimii tärkeänä mekanismina hypotension ehkäisyssä, koska verenpaine pysyy normaalina.

Oireet äidin nefropatiat

Raskaudenaikainen nefropatia kehittyy aina raskauden jälkipuoliskolla. Raskaudenaikaisen nefropatian oireet on esitetty alla.

• Raskauden aikaisen nefropatian pääasiallinen oire on yli 0,3 g/vrk oleva proteinuria, jonka vakavuus osoittaa taudin vakavuutta. Pre-eklampsian proteinurian erityispiirre on sen lisääntymisnopeus: joskus proteiinin ilmestymisestä virtsaan massiivisen proteinurian (5–10 tai jopa 15–30 g/l) kehittymiseen kuluu vain muutama tunti. Tässä suhteessa nefroottista oireyhtymää ei välttämättä kehity, jos synnytys tapahtuu oikea-aikaisesti. Suhteellisen pitkään (viikko tai enemmän) kestäneen yli 3 g/vrk olevan proteinurian aikana on mahdollista kehittyä nefroottinen oireyhtymä, jonka indikaattorina raskaana olevilla naisilla on alle 25 g/l oleva veren albumiinipitoisuus. Yleensä proteinuriaan liittyy vaikea valtimoverenpainetauti. Joissakin tapauksissa verenpaine kuitenkin nousee hieman, mikä ei sulje pois pre-eklampsian/eklampsian kehittymistä, joka ilmenee eristyneenä proteinuriana.
• Arteriaalinen hypertensio on toinen tärkeä nefropatian oire raskaana olevilla naisilla. Raskaana olevien naisten valtimoverenpainetaudin kriteeri on toistuva verenpaineen nousu 140/90 mmHg:iin.
  • Jatkuva diastolisen verenpaineen nousu 90 mmHg:iin tai enemmän, joka on rekisteröity 20 raskausviikon jälkeen, viittaa raskauden aiheuttaman valtimoverenpainetaudin kehittymiseen ja sillä on epäsuotuisa ennustearvo, koska on todettu, että tämän diastolisen verenpaineen tason ylittäminen raskaana olevalla naisella liittyy perinataalikuolleisuuden lisääntymiseen. Diastolista verenpainetta, joka on yhtä suuri kuin 110 mmHg tai enemmän, pidetään merkkinä pre-eklampsiasta.
  • Raskauden aikaisessa nefropatiassa systolisella verenpaineella ei ole diagnostista tai ennustearvoa.
  • Valtimoverenpainetauti voi olla etenevä tai kriisissä. Yöllinen verenpaineen nousu on tyypillistä. Verenpaineen ylittäessä 180/110 mmHg voi kehittyä hypertensiivinen enkefalopatia, verenvuotoinen aivohalvaus, akuutti vasemman kammion vajaatoiminta keuhkopöhön ja verkkokalvon irtauma.
• Useimmilla raskaudenaikaista nefropatiaa sairastavilla naisilla esiintyy turvotusta, johon liittyy nopea painonnousu, mutta vaikeassakin pre-eklampsiassa/eklampsiassa turvotusta ei välttämättä esiinny. Turvotus ei tällä hetkellä kuulu nefropatian diagnostisiin kriteereihin sen epäspesifisyyden vuoksi.
• Raskauden aikaisen nefropatian tärkeä oire on hyperurikemia (yli 357 μmol/l), joka yleensä edeltää proteinurian ilmaantumista. Hyperurikemian suuruuden perusteella voidaan erottaa pre-eklampsia, jossa veren virtsahappopitoisuus voi nousta 595 μmol/l:aan, ohimenevästä valtimoverenpainetaudista, jolle on ominaista alhaisemmat virtsahappopitoisuudet veressä. Hyperurikemian ilmeinen syy on munuaisten perfuusion heikkeneminen.
• Raskaana olevilla naisilla, joilla on nefropatia, havaitaan munuaisten verenkierron heikkenemistä ja sclerosis multiplexia. Vaikka kreatiniinipuhdistuma on laskenut, veren kreatiniinipitoisuus pysyy yleensä normaalina.
• Raskauden aikaisen nefropatian komplikaatioita ovat akuutti tubulusnekroosi ja harvinaisissa tapauksissa akuutti kortikaalinen nekroosi, jotka ilmenevät akuutin munuaisten vajaatoiminnan kliinisenä kuvana.

Keskushermoston vaurio (eklampsia)

Keskushermostovaurio (eklampsia) kehittyy useimmissa tapauksissa raskauden aikaisen nefropatian etenemisen seurauksena, mutta 15–20 %:ssa tapauksista eklampsia voi kehittyä ilman edeltävää proteinuriaa ja valtimoverenpainetautia. Eklampsiaa pidetään merkkinä iskeemisestä keskushermostovauriosta, jonka ilmeisesti aiheuttaa aivoverisuonten kouristus ja tromboottinen mikroangiopatia, joka johtuu suonensisäisestä hyperkoagulaatiosta. Eklampsia kehittyy raskauden jälkipuoliskolla, yleensä ennen synnytystä tai viikon kuluessa siitä (joillakin potilailla suoraan synnytyksen aikana), ilmenee epileptistä kohtausta muistuttavina kouristuksina ja siihen liittyy yleensä valtimoverenpainetauti, vaikkakaan ei välttämättä vakava. Kouristusoireyhtymän kehittymistä voi edeltää lyhyt esioire, joka ilmenee päänsärkynä, näköhäiriöinä, vatsakipuna, pahoinvointina tai oksenteluna. Lisääntynyt maksaentsyymien aktiivisuus veressä, hyperurikemia, trombosytopenia ja veren hyytymishäiriöt ovat mahdollisia. Ottaen huomioon eklampsian kehittymisen mahdollisuuden ilman proteinuriaa ja valtimoverenpainetautia, on suositeltavaa, että raskauden jälkipuoliskolla olevat naiset pitävät kuvattuja raskauden aikaisen nefropatian esioireita pre-eklampsian varhaisina ilmentyminä, kunnes toinen syy selviää.

Maksavaurio

Maksavaurio kehittyy raskauden nefropatian vakavimmassa etenevässä vaiheessa, ja sen aiheuttaa intrahepaattisten verisuonten tromboottinen mikroangiopatia, joka johtaa elimen iskeemiseen vaurioon.

Morfologisesti tämän tyyppiselle leesiolle ovat ominaisia intrahepaattiset verenvuodot, periportaalinen fibriinin kertyminen ja maksakudoksen nekroosipesäkkeet.

Maksavaurion ja mikroangiopaattisen hemolyyttisen anemian yhdistelmää pre-eklampsiaa (eklampsiaa) sairastavilla potilailla kutsutaan HELLP-oireyhtymäksi (hemolyysi, kohonneet maksaentsyymit, alhainen verihiutaleiden määrä - hemolyysi, lisääntynyt maksaentsyymien aktiivisuus, trombosytopenia), ja sitä esiintyy 0,2–0,9 %:lla raskaana olevista naisista. Tätä oireyhtymää esiintyy kaksi kertaa useammin toistuvissa raskauksissa, erityisesti ensimmäisen raskauden epäsuotuisissa tapauksissa, ja siihen liittyy korkea perinataalikuolleisuus (30–60 %) ja äitiyskuolleisuus (24–30 %), ja lähes 50 %:lla vastasyntyneistä on merkkejä kohdunsisäisestä kasvun hidastumisesta. 70 %:ssa tapauksista HELLP-oireyhtymä kehittyy välittömästi ennen synnytystä, vaikka se voi ilmetä myös 24–48 tuntia synnytyksen jälkeen. HELLP-oireyhtymän kliiniseen kuvaan kuuluvat maksavaurion oireet (transaminaasien ja γ-glutamyylitransferaasin lisääntynyt aktiivisuus veressä), hemolyyttinen anemia (hemolyysin esiintyminen arvioidaan fragmentoituneiden punasolujen prosenttiosuuden kasvusta perifeerisen veren limakalvonäytteessä ja laktaattidehydrogenaasin aktiivisuudesta yli 600 IU/l), trombosytopenia (alle 100 000 1 μl:ssa), jota seuraa akuutti munuaisten vajaatoiminta tai harvemmin monielinvaurio. 25 %:lla potilaista tätä sairautta vaikeuttaa DIC-oireyhtymän kehittyminen. Harvinaisissa tapauksissa HELLP-oireyhtymä voi aiheuttaa naiselle hengenvaarallisia komplikaatioita: subkapsulaarisia hematoomia, verenvuotoja parenkyymiin ja maksan repeämiä. Ainoa tehokas hoito HELLP-oireyhtymään on hätäsynnytys.

Veren hyytymisjärjestelmän patologia

Raskauden aikaista nefropatiaa sairastavilla potilailla havaitaan verisuonten sisäisen veren hyytymisen aktivoitumista, joka johtuu verisuonten endoteelin vaurioista. Tämän seurauksena tapahtuu verihiutaleiden aktivoitumista, mikä ilmenee niiden määrän vähenemisenä (johtuen niiden "kulutuksesta" endoteelivaurioiden pesäkkeissä), verihiutaleissa olevien aineiden (tromboglobuliini, tromboksaani A1, serotoniini) pitoisuuden nousuna veressä ja näiden solujen aggregaatio-ominaisuuksien heikkenemisenä in vitro -näytteissä. Verihiutaleiden aktivoitumisen ohella plasman hyytymis- ja fibrinolyysilinkki aktivoituu, minkä laboratoriomerkkejä ovat fibrinogeenin hajoamistuotteiden ja liukoisten fibriini-monomeerikompleksien lisääntynyt pitoisuus. Vaikeimmissa tapauksissa raskauden aikaisen nefropatian etenemistä vaikeuttaa akuutin DIC-oireyhtymän kehittyminen, joka ilmenee yleistyneenä verenvuotona ja monielinvaurion oireina. Akuutissa DIC-oireyhtymässä potilailla esiintyy vaikeaa trombosytopeniaa (alle 50 000 1 μl:ssa) ja voimakasta hypofibrinogenemiaa, eli suurta prosenttiosuutta fragmentoituneita punasoluja.

Nefropatian kulku raskaana olevilla naisilla

Raskauden nefropatia kehittyy aina raskauden jälkipuoliskolla. Useimmissa tapauksissa se ilmenee 34. raskausviikon jälkeen. Varhainen kehitys (ennen 34. raskausviikkoa) ja vaikea kulku ovat tyypillisiä antifosfolipidisyndroomaa sairastaville potilaille. Pre-eklampsialle on ominaista etenevä kulku, joka ilmenee proteinurian ja valtimoverenpainetaudin tasaisena lisääntymisenä tai uusien kliinisten oireiden ilmaantumisena, jotka voivat johtaa sellaisten kriittisten tilojen kehittymiseen kuin eklampsia, akuutti DIC-oireyhtymä, maksan tai munuaisten vajaatoiminta, normaalisti sijaitsevan istukan ennenaikainen irtoaminen ja sikiön kuolema. Aika nefropatian ensimmäisistä kliinisistä oireista näiden tilojen kehittymiseen vaihtelee 2 päivästä 3 viikkoon, eikä useimmilla potilailla ylitä 12 päivää. Raskauden nefropatian esikriittisen vaiheen kesto on yleensä 4-5 viikkoa, mutta pre-eklampsian fulminantti kulku on mahdollinen, jossa raskauden nefropatian ensimmäisten oireiden ilmaantumisesta potilaan kuolemaan kuluu vain muutama tunti.

Lomakkeet

Kotimainen termi "raskauden nefropatia" on kliinisiltä kriteereiltään lähellä kansainvälisiä termejä "pre-eklampsia" tai "proteinuurinen hypertensio". Venäjällä ja ulkomailla tälle oireyhtymälle on kuitenkin käytössä erilaisia luokituksia. Venäjällä raskauden nefropatia on yksi gestoosin vaiheista (lyhenne saksalaisesta termistä Gestationsoxicose - raskauden toksikoosi), joka jaetaan vesipöhöön (eristetty turvotus), raskauden nefropatiaan (proteinurian ja valtimoverenpainetaudin yhdistelmä), pre-eklampsiaan (nefropatian ja kohtalaisen keskushermostovaurion yhdistelmä) ja eklampsiaan (nefropatia ja vakava keskushermostovaurio, johon liittyy kouristuksia ja usein kooma). Ulkomailla WHO:n luokituksen (1996) mukaan pre-eklampsiaa pidetään yhtenä raskauden valtimoverenpainetaudin muodoista.

Raskaana olevilla naisilla on neljä valtimoverenpainetaudin muotoa.

1. Pre-eklampsia/eklampsia.
2. Krooninen valtimoverenpainetauti.
3. Krooninen valtimoverenpainetauti ja siihen liittyvä pre-eklampsia/eklampsia.
4. Raskausajan hypertensio.

• Pre-eklampsia (proteinuurinen hypertensio, raskaudenaikainen nefropatia) on spesifinen oireyhtymä, joka kehittyy raskauden jälkipuoliskolla ja jolle on ominaista valtimopaine ja proteinuria. Turvotusta ei tällä hetkellä pidetä pre-eklampsian diagnostisena merkkinä sen epäspesifisyyden vuoksi. Eklampsia on keskushermostovaurio, joka kehittyy pre-eklampsian etenemisen seurauksena.
• Krooninen valtimoverenpainetauti on ennen raskautta ollut valtimoverenpainetauti (kohonnut verenpaine, sekundaarinen valtimoverenpainetauti, mukaan lukien munuaisperäinen). Sen kriteerit on lueteltu alla.
  • Verenpaineen rekisteröinti, joka on vähintään 140/90 mmHg, vähintään 2 kertaa ennen raskautta.
  • Korkean verenpaineen havaitseminen raskauden ensimmäisellä puoliskolla.
  • Kohonneen verenpaineen jatkuminen yli 12 viikkoa synnytyksen jälkeen, jos se on ensimmäisen kerran havaittu raskauden jälkipuoliskolla.
• Raskausajan hypertensio on erillinen (ilman proteinuriaa) komplisoitumaton verenpaineen nousu, joka havaitaan ensimmäisen kerran raskauden jälkipuoliskolla. Raskausajan hypertensiota sairastavia naisia tulee seurata vähintään 12 viikon ajan synnytyksen jälkeen ennen diagnoosin tarkentamista, jolla voi olla seuraavat muotoilut.
  • Ohimenevä valtimoverenpainetauti (verenpaineen normalisoituessa).
  • Krooninen valtimoverenpainetauti (jatkuva verenpaineen nousu).

Ulkomailla käytetään usein termiä "raskauden aiheuttama valtimoverenpainetauti", joka yhdistää pre-eklampsian ja ohimenevän valtimoverenpainetaudin. Tässä tapauksessa ohimenevää valtimoverenpainetta kutsutaan kohtalaiseksi raskauden aiheuttamaksi valtimoverenpainetaudiksi ja pre-eklampsiaa vaikeaksi raskauden aiheuttamaksi valtimoverenpainetaudiksi, ja tämä ero tehdään valtimoverenpainetaudin vaikeusasteen ja proteinurian esiintymisen perusteella.

Raskaana olevien naisten valtimoverenpainetauti on yksi tärkeimmistä ja yleisimmistä terapeuttisista raskauden komplikaatioista. Eri maissa sitä havaitaan 8–15 %:lla raskaana olevista naisista. Pre-eklampsian (raskaana olevien naisten munuaissairauden) esiintyvyys on noin 3 % ja eklampsian 0,1 %. Venäjällä vuonna 1998 tehdyn epidemiologisen tutkimuksen mukaan valtimoverenpainetta rekisteröidään 20 %:lla raskaana olevista naisista. "Gestoosi"-diagnoosi todettiin 13,5 %:lla kaikista raskaana olevista naisista. Epidemiologisten tietojen tällainen vaihtelu johtuu Venäjällä ja ulkomailla käytettyjen luokitusten ja diagnostisten kriteerien eroista.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Hoito äidin nefropatiat

Raskauden aikaisen nefropatian konservatiivinen hoito on tehotonta. Yritys ylläpitää raskautta verenpainetta alentamalla voi olla vaarallinen äidille ja sikiölle, koska valtimoverenpainetaudin korjaus ei vaikuta gestoosin etenemiseen eikä sulje pois eklampsian ja vaikean istukan vajaatoiminnan kehittymistä. Tässä suhteessa todettu raskauden aikaisen nefropatian diagnoosi toimii synnytyksen osoituksena, jota pidetään ainoana tehokkaana hoitomuotona. Synnytyksen jälkeen kaikki kliiniset oireet palautuvat nopeasti.

Raskauden aikaista nefropatiaa sairastava potilas tulee välittömästi viedä tehohoitoyksikköön. Tarvitaan vuodelepoja (mikä parantaa kohdun ja istukan verenkiertoa), äidin ja sikiön seurantaa, eklampsian ehkäisyä, rauhoittavaa ja verenpainelääkitystä, hypovolemian korjausta, hemodynaamisia ja hyytymishäiriöitä. Naisen ja sikiön tilan vaikeusasteen dynaaminen arviointi on välttämätöntä, jotta synnytyksestä voidaan tehdä oikea-aikainen päätös. Tätä varten verenpainetta seurataan huolellisesti ja proteinuriaa ja diureesia määritetään päivittäin (joskus tunneittain). Biokemiallisia verikokeita tehdään päivittäin, mukaan lukien kokonaisproteiinin, kreatiniinin, virtsahapon, maksan transaminaasien aktiivisuuden, hemoglobiinin, hematokriitin ja verihiutaleiden määrän määritys veressä sekä koagulogrammiparametrien seuranta. Sikiön tutkimukseen kuuluvat ultraääni ja biofysikaaliset menetelmät.

• Magnesiumsulfaattia pidetään ensisijaisena lääkkeenä eklampsian ehkäisyssä, koska se vähentää keskushermoston herkkyyttä enemmän kuin neuroleptit ja rauhoittavat lääkkeet, ja on niitä parempi turvallisuuden kannalta äidille ja sikiölle. Vaikka magnesiumsulfaattia ei tällä hetkellä pidetä verenpainelääkkeenä, sen käyttö johtaa verenpaineen laskuun useimmilla potilailla. Magnesiumsulfaattia suositellaan annettavaksi heti synnytyksen jälkeen, koska kouristukset kehittyvät yleensä synnytyksen jälkeisenä aikana. Lääkkeiden käyttö ennen synnytystä ei ole toivottavaa, koska se voi pahentaa synnytystä tai johtaa anestesian komplikaatioihin keisarileikkauksen aikana.
• Infuusiohoidon tavoitteena on korjata veren reologinen tila ja hypovolemia elinten, ensisijaisesti kohtu-istukan kompleksin ja munuaisten, riittävän perfuusion varmistamiseksi. Hyperhydraation ja keuhkopöhön välttämiseksi on tarpeen seurata huolellisesti diureesia, valtimopainetta ja hematokriittiä. Käytetään sekä pienimolekyylisten aineiden (glukoosi, dekstraani) että verituotteiden (albumiini, tuorepakastettu plasma) liuoksia.
• DIC-oireyhtymän kehittyessä määrätään tuoretta pakastettua plasmaa, joka toimii luonnollisena antitrombiini III:n lähteenä, jolla on ominaisuus estää verisuonten sisäinen veren hyytyminen. Tuoreen pakastetun plasman annos on 6–12 ml/kg ruumiinpainoa päivässä. HELLP-oireyhtymän kehittyessä on suositeltavaa yhdistää tuoreen pakastetun plasman infuusiot plasmafereesiin. Tuoreen pakastetun plasman käyttö vaikeissa hyperkoagulaatiohäiriöissä yhdistetään hepariinin antoon annoksella 10 000–20 000 U/vrk. Verenvuodon sattuessa hepariiniannoksen ei tulisi ylittää 5000 U/vrk, ja lääkkeet tulee antaa suoraan tuoreeseen pakastettuun plasmaan antitrombiini III:n, jonka kofaktori on hepariini, nopeamman aktivaation aikaansaamiseksi.
• Raskauden aikaisen nefropatian yhteydessä valtimoverenpainetaudin korjaus on tarpeen akuuttien komplikaatioiden – aivoverenvuodon, keuhkopöhön ja verkkokalvon irtauman – ehkäisemiseksi. Raskauden aikaisen nefropatian verenpainetta alentava hoito tulee määrätä, kun verenpaine on yli 160/100 mmHg. Verenpaineen nopea lasku voi kuitenkin johtaa istukan, aivojen ja munuaisten perfuusion jyrkkään heikkenemiseen, mikä puolestaan voi johtaa äidin ja sikiön tilan heikkenemiseen jopa eklampsian ja sikiön kohdunsisäisen kuoleman kehittymiseen. Tästä syystä verenpainelääkitys raskaana oleville naisille, joilla on pre-eklampsia, tulee suorittaa varoen, ja raskauden aikaisen nefropatian tavoiteverenpaineen tulisi olla 130–140/85–90 mmHg.
  • Jos synnytys on suunniteltu tapahtuvan seuraavien 24 tunnin sisällä, verenpainelääkkeet tulee antaa parenteraalisesti. Tässä tapauksessa on aiheellista käyttää beetasalpaajaa labetalolia (laskimoon) tai hydralatsiinia (laskimoon tai lihakseen). Myös kielen alle annettavat kalsiumkanavasalpaajat ovat mahdollisia. Jos verenpainetta ei saada hallintaan näillä lääkkeillä, natriumnitroprussidin laskimonsisäinen anto on perusteltua sen sikiötoksisuudesta huolimatta.
  • Tapauksissa, joissa synnytys voi viivästyä, lääkkeet otetaan suun kautta.
    • Turvallinen ja tehokas verenpainelääke raskauden aikana on a-metyldopa, jota tulisi määrätä 2-3 kertaa suurempina annoksina kuin yleisesti hyväksyttyjä annoksia johtuen lääkkeen maksametabolian erityispiirteistä raskaana olevilla naisilla. Myös beetasalpaajien käyttö on aiheellista: atenololi annoksella 50-100 mg / vrk kahdessa annoksessa, metoprololi annoksella 100-200 mg / vrk kahdessa annoksessa, betaksololi annoksella 5-20 mg / vrk yhtenä annoksena. Näiden lääkkeiden lisäksi on mahdollista käyttää hitaita kalsiumkanavan salpaajia, yleensä nifedipiinisarjaa.
    • Tiatsidi- ja muiden diureettien määrääminen verenpainelääkkeinä ei ole tarkoitettu raskaana oleville naisille, koska niiden käyttö voi vähentää verenkierron määrää, mikä voi edistää elinten perfuusiohäiriöiden kehittymistä. Diureettien määrääminen voidaan määrätä vain, jos valtimoverenpainetauti on resistentti muille lääkkeille ja verenpainetautiin liittyvien komplikaatioiden riski on olemassa.
    • Raskaus on ehdoton vasta-aihe ACE-estäjien käytölle, sillä ne voivat aiheuttaa vastasyntyneelle sikiökuoleman, akuutin munuaisten vajaatoiminnan ja avoimen valtimotiehyen.

Ennaltaehkäisy

Nefropatian ehkäisyä raskaana olevilla naisilla ei ole vielä täysin ratkaistu. Naisille, joilla on nefropatian riskitekijöitä, ottaen huomioon endoteeli-verihiutaleiden häiriöiden patogeneettinen merkitys, suositellaan pienten asetyylisalisyylihappoannosten (60–125 mg/vrk) määräämistä, joka estää tromboksaanin synteesiä verihiutaleissa eikä vaikuta prostasykliinin tuotantoon verisuonten endoteelissa. Laajoissa lumekontrolloiduissa tutkimuksissa, joihin osallistui korkean riskin raskaana olevia naisia, tämän lääkkeen tehokkuutta nefropatian ehkäisyssä raskaana olevilla naisilla ei kuitenkaan osoitettu. Poikkeuksena olivat fosfolipidivasta-aineoireyhtymää sairastavat naiset, joilla asetyylisalisyylihapon anto esti nefropatian varhaisen kehittymisen raskaana olevilla naisilla. On myös osoitettu, että fosfolipidivasta-aineoireyhtymää sairastavilla potilailla antikoagulanttien (hepariinin) käyttö vähentää pre-eklampsian riskiä.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Ennuste

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Exodus äidin puolesta

Raskaudenaikainen nefropatia on edelleen yksi tärkeimmistä äitiyskuolleisuuden syistä kehittyneissä maissa. Sen osuus äitiyskuolleisuuden rakenteesta on 20–33 %. Joka vuosi 50 000 naista kuolee maailmanlaajuisesti tähän vakavaan raskaudenaikaiseen komplikaatioon. Pre-eklampsian (eklampsian) pääasialliset kuolinsyyt ovat keskushermostovauriot (verenvuotoinen ja iskeeminen aivohalvaus, aivoödeema), keuhkoödeema, maksanekroosi ja akuutti DIC-oireyhtymä. Naisilla, joilla on ollut raskaudenaikainen nefropatia, valtimoverenpainetaudin ilmaantuvuus tulevaisuudessa ei ylitä väestön keskivertoa. Nefropatian alkaessa varhaisessa vaiheessa (ennen 34. raskausviikkoa) tai uusiutuessa seuraavan raskauden aikana valtimoverenpainetaudin kehittymisen riski tulevaisuudessa kasvaa.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Sikiön kannalta havaitut tulokset

Pre-eklampsiaan liittyy korkea perinataalikuolleisuus, 33,7 tapausta 1000 vastasyntynyttä kohden (normaalin verenpaineen omaavilla naisilla tämä luku on 19,2 tapausta 1000 vastasyntynyttä kohden). Lisäksi pre-eklampsiaan liittyy korkea ennenaikaisen synnytyksen ja perinataalikuolemian esiintyvyys, jotka johtuvat kohdunsisäisestä kasvun hidastumisesta ja tukehtumisesta.