Aksiaalinen ruokatorven tyrä

Gastroenterologiassa hyväksyttyjen määritelmien mukaan aksiaalinen tarkoittaa akselia pitkin sijaitsevaa, ja ruokatorven aksiaalinen tyrä tarkoittaa, että ruokatorven lyhyt distaalinen osa, jonka osa mahalaukusta sijaitsee vatsaontelossa, liikkuu ylöspäin, liukuu pallean ruokatorven aukon läpi ja päätyy rintaan - eventraatiolla eli ulkonemalla mediastinumin takaosaan.

Tämän patologian täydellinen lääketieteellinen määritelmä on pallean ruokatorven aukon aksiaalinen tyrä. Kaikilla ICD-10:n mukaisilla palleatyrioilla on koodi K44.

Epidemiologia

Aksiaalisen palleatyrän tarkkoja tilastoja ei tunneta, koska useimmat tutkimukset käsittelevät vain oireita omaavia potilaita. Vaikka kymmenestä diagnosoidusta palleatyrästä yhdeksän on aksiaalisia palleatyrioita.

Lähes 60 % potilaista on 50–55-vuotiaita ja vanhempia: yli puolella heistä on refluksiesofagiitti eli GERD, ja 80 % on lihavia.

9 prosentissa diagnosoiduista tapauksista tyrä johtuu ruokatorven alemman sulkijalihaksen toimintahäiriöstä, josta 95 prosentilla potilaista vatsaontelon ruokatorvi työntyy pallean yläpuolelle yhdessä mahalaukun yläosan kanssa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Syyt aksiaalinen ruokatorven tyrä

Tällä patologialla on myös muita nimiä: pallean ruokatorven aukon liukuva aksiaalinen tyrä tai yksinkertaisesti liukuva ruokatorvi, aksiaalinen palleatyrä (hiatus oesophageus - ruokatorven aukko) ja myös pallean ruokatorven aukon aksiaalinen sydäntyrä, koska työntyessään sydämen anatominen sijainti muuttuu.

Tämä on mahalaukun yläputkimainen aukko, jossa on ohut lihasrengas, jota kutsutaan ruokatorven, alemman ruokatorven tai sydämen sulkijalihakseksi (ostium cardiacum), joka varmistaa niellyn ruoan yksisuuntaisen liikkeen (mahalaukkuun) ja estää sen "käänteisen virtauksen". Ja tämän sulkijalihaksen toimintahäiriö - kardiaalinen vajaatoiminta - tunnustetaan ratkaisevaksi ruokatorven liukuvan aksiaalisen tyrän etiologiassa.

Listatessaan ruokatorven aksiaalisen liukuvan tyrän mahdolliset syyt, asiantuntijat huomioivat seuraavat tärkeimmät syyt: iän myötä tapahtuva pallean ruokatorven aukon laajeneminen (1-1,5 cm:n sijaan 3-4 cm), itse ruokatorven lyheneminen ja paineen nousu vatsaontelossa.

Sen lisäksi, että joissakin tapauksissa esiintyy synnynnäinen poikkeavuus - idiopaattinen ruokatorven pituuden lyheneminen, sen lyhenemisen voivat aiheuttaa sidekudoksen systeemiset autoimmuunisairaudet, erityisesti ruokatorven skleroderma, sekä krooninen gastroesofageaalinen refluksitauti (GERD). Jälkimmäisessä tapauksessa asiantuntijoiden mukaan ruokatorven putki lyhenee hieman johtuen sen limakalvon pitkittäisten sileiden lihaskuitujen refleksinomaisesta supistumisesta mahahapon jatkuvan vaikutuksen alaisena.

Syynä voi olla myös yleisen lihastonuksen väheneminen, joka vaikuttaa sisäelinten kalvoihin, ruoansulatuskanavan sulkijalihaksiin ja palleaan.

[ 4 ]

Riskitekijät

Myös seuraavat aksiaalisen ruokatorven tyrän kehittymisen riskitekijät on otettava huomioon:

• vatsan lihavuus, nesteen kertyminen vatsaonteloon, vaikea krooninen yskä eri syistä, usein oksentelu, ruokatorventulehdus, liiallinen rasitus ummetuksen ja painojen nostamisen aikana, raskaus ja vaikea synnytys (mikä aiheuttaa paineen nousua vatsaontelossa);
• vanhuus;
• geneettinen alttius;
• sairaudet, jotka johtavat ruokatorven pituuden vähenemiseen;
• tiettyjen elintarvikkeiden kulutus (mukaan lukien rasvat ja kuumat mausteet, suklaa ja kahvi, kaikki alkoholijuomat);
• useiden lääkkeiden pitkäaikainen käyttö (esimerkiksi teofylliiniä tai progesteronia sisältävät antikolinergit).

[ 5 ], [ 6 ]

Synnyssä

Kaikista etiologisista vivahteista huolimatta useimmissa tapauksissa pallean aksiaalisen tyrän muodostumisen patogeneesi selittyy näiden ruoansulatuskanavan rakenteiden anatomisilla ja fysiologisilla ominaisuuksilla ja niissä esiintyvillä häiriöillä.

Pallean alapuolella oleva ruokatorven osa (vatsaosa) on pituudeltaan 20–40 mm (keskimääräinen pituus on 25 mm). Mutta jos se – anatomisten ominaisuuksien vuoksi – on lyhyempi, niin syömisen ja mahalaukun paineen noustessa ruokatorven vatsaosan "työntymisen" todennäköisyys aukon kautta pallean yläpuoliselle alueelle kasvaa moninkertaisesti. Rintakehän paine on alhaisempi kuin mahalaukun ja koko vatsaontelon, mikä luo edellytykset mahalaukun sisällön paluuvirtaukselle ruokatorveen (refluksi).

Pallean ruokatorven aukon liukuva aksiaalinen tyrä voi johtua myös itse pallean lihastunnelin laajenemisesta ja/tai frenoesofageaalisen (pallea-ruokatorvi) nivelsiteen heikkenemisestä. Tämän nivelsiteen yläosa kiinnittää ruokatorven pallean yläpintaan ja alaosa pitää mahalaukun sydänosan pallean alapintaan mahalaukun sydänlovessa varmistaen pallean ja ruokatorven itsenäisen liikkeen hengityksen ja nielemisen aikana.

Kaikki faskiat ja nivelsiteet koostuvat sidekudoksesta (fibroblasteista, kollageeni- ja elastiinisäikeistä), mutta iän myötä kollageeni- ja elastiinisäikeiden määrä vähenee, jolloin pallealihaksen ja ruokatorven välisen nivelsiteen vastus ja elastisuus heikkenevät. Kun pallean yläpuolelle ruokatorven aukon läpi liukunut tyrä vähitellen kasvaa, nivelside venyy ja siirtää myös ruokatorven ja mahalaukun liittymäkohdan (ruokatorven liittymäkohdan) sinne.

Erilaistumaton sidekudosdysplasia liittyy ruokatorven pallean aukon laajenemiseen. Nykyään tämän patologian kliinisiä ilmenemismuotoja ovat ulkoiset ja sisäiset tyrät, refluksi (gastroesofageaalinen ja pohjukaissuoli), sisäelinten ptoosi (prolapsi), sappiteiden dyskinesia jne.

Lisäksi tämän tyyppisen tyrän patogeneesi liittyy niin sanotun pallea-ruokatorven kalvon sijainnin rikkoutumiseen. Pallea-ruokatorven kalvo on mahalaukun limakalvon epiteelin poimu, joka peittää ruokatorven ja mahalaukun liitoskohdan. Kun tämä poimukalvo sijaitsee liian lähellä ruokatorven ja mahalaukun rajaa, sydämen sulkijalihas jää auki, mikä diagnosoidaan edellä mainituksi sydämen vajaatoiminnaksi.

Jokaisella elimellä kehossamme on oma paikkansa. Ja elinten sijainnin rikkominen aiheuttaa usein niiden toiminnan heikkenemisen, mikä voi vaikuttaa vain ihmisen hyvinvointiin. Näin tapahtuu myös ruokatorven pallean aukon tyrän yhteydessä.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Aksiaalinen vai hiatal?

Ruokatorven tyrä on patologia, jolle on ominaista ruoansulatuskanavan elinten siirtyminen ruokatorven pallean aukon kautta rintalastan sisään. Elinten siirtyminen voi tapahtua kahdella tavalla:

• ruokatorven akselia pitkin, eli sekä ruokatorven putken alapää että sen vieressä oleva ylempi (mahalaukun sydänosa) siirtyvät samanaikaisesti, ja sitten puhutaan aksiaalisesta tyrästä (lääkärit kutsuvat sitä hiataliksi),
• tunkeutuminen mahalaukun rungon ja pyloruksen aukkoon (joskus yhdessä pohjukaissuolen kanssa), kun taas ruokatorven alaosa ja mahalaukun alkuosa pysyvät paikoillaan, mikä vastaa paraesofageaalista tyrää.

Joissakin tapauksissa voidaan havaita epätyypillinen tilanne, jossa ruokatorvi ja mahalaukku siirtyvät aksiaalisesti, mutta myös suoliston silmukat lävistävät aukon. Tämä on sekatyyppinen patologia, joka on melko harvinainen.

Pallean aukko, joka mahdollistaa ruokatorven laskeutumisen rintakehän alueelta vatsaonteloon, mihin muut ylävartalon elimet eivät pysty, on mitoiltaan rajallinen. Sen halkaisija on hieman yli 2,5 cm. Aukon koko on riittävä, jotta ruokatorvi kulkee sen läpi vapaasti ja suuontelossa aiemmin murskattu ruoka voi liikkua vapaasti elimen luumenissa. Jos pallean aukko jostain syystä suurenee, paitsi ruokatorven putki, myös mahalaukku tai sen erillinen osa voi luiskahtaa sen läpi vatsaontelon paineen noustessa.

Ruokatorven aksiaalinen tyrä eli palleatyrä johtuu ruokatorvea normaalissa asennossa pitävän ja ruokatorven aukon lähellä sijaitsevan nivelsiteen (Morozov-Savvin-nivelside) heikkenemisestä tai synnynnäisestä heikkoudesta sekä pallealihasten sävyn heikkenemisestä palleavälin alueella. Nämä ovat toisiinsa liittyviä tilanteita, jotka ovat tyypillisempiä ikään liittyville muutoksille ihmiskehossa, kun aineenvaihdunta hidastuu ja lihas- ja sidekudokset menettävät voimansa ja kykynsä kestää kuormitusta.

Pallealihasten ja nivelsidejärjestelmän heikkenemistä edistävät myös huonot tavat, mukaan lukien jatkuva ylensyönti, ylipaino, rintakehän ja vatsaontelon erottavan lihaslevyn vammat ja fyysinen passiivisuus, mikä johtaa nivelside-lihasjärjestelmän surkastumiseen. Nivelsiteen heikkeneminen johtaa aukon halkaisijan kasvuun, mikä mahdollistaa ruokatorven ja mahalaukun siirtymisen ylöspäin suhteessa siihen.

Mutta edellä kuvatut hetket ovat vain altistavia tekijöitä taudin kehittymiselle, joka muistuttaa itsestään vatsaontelon sisäisen paineen lisääntymisellä, joka ikään kuin työntää vatsaontelon elimiä pallean aukon ulkopuolelle. Tilanteet ovat erityisen vaarallisia, kun vatsakalvon paineen lisääntymistä havaitaan jatkuvasti tai tilanne toistuu säännöllisesti.

Tämä on mahdollista maha- ja suolistosairauksissa, joihin liittyy lisääntynyt kaasunmuodostus ja krooninen ummetus, raskaiden esineiden nostaminen ja kantaminen, suuri fyysinen rasitus, pitkittynyt ponnistelua aiheuttava yskä, joka on tyypillistä esimerkiksi keuhkoputkien tukkeutumiselle. Raskaana olevat naiset kohtaavat myös lisääntynyttä vatsaontelon painetta kohdun kasvun vuoksi, eikä toisen tai kolmannen raskauskolmanneksen aikana kehittyvä ruokatorven tyrä yllätä edes lääkäreitä. Samanlainen tilanne havaitaan myös synnytyksen aikana ponnistelun aikana, jolloin vatsakalvon paine voi nousta moninkertaiseksi.

Ruokatorven ja mahalaukun siirtyminen pallean aukkoon nähden voi johtua myös niiden rakenteen poikkeavuuksista tai niiden sisällä tapahtuvista patologisista prosesseista. Esimerkiksi henkilöllä voi olla syntymästä lähtien lyhentynyt ruokatorvi, mutta sen koon pieneneminen voi johtua myös elimen kudosten tulehdusprosessista tai ruokatorven seinämien kroonisesta kouristuksesta.

Tulehduksen voi aiheuttaa refluksitauti, kun ruokatorven alemman sulkijalihaksen heikkouden tai epätäydellisen sulkeutumisen vuoksi mahalaukusta tulevaa ruokaa, johon on sekoittunut syövyttäviä ruoansulatusentsyymejä, jotka ärsyttävät ruokatorven putken seinämiä, joilla ei ole riittävää suojaa, heitetään säännöllisesti ruokatorveen. Ja joskus tulehdusprosessi leviää ruokatorveen lähellä olevista ruoansulatusjärjestelmän elimistä: mahalaukusta, suolistosta, haimasta, maksasta, koska ne ovat kaikki yhteydessä toisiinsa. Siksi minkä tahansa ruoansulatuskanavan sairauden, johon liittyy tulehdusprosessi tai niiden liikkuvuuden häiriintyminen, esiintyminen voidaan pitää riskitekijänä ruokatorven aksiaalisen tyrän kehittymiselle.

Pitkäaikainen tulehdus ruokatorvessa on täynnä vaurioituneiden alueiden korvaamista joustamattomalla kuitukudoksella, joka näyttää kiristävän elintä ja siten lyhentää sen pituutta, minkä seurauksena ruokatorven ja mahalaukun liitoskohta siirtyy vähitellen ylöspäin ottaen mukanaan mahalaukun sydänosan.

Kuten voimme nähdä, kaikki nämä tilanteet ovat melko yleisiä, joten ei ole yllättävää, että ruokatorven tyrä lähestyy vähitellen suosiossaan gastriittia, mahahaavaa ja sappirakontulehdusta, jotka ovat tunnustettuja johtavia ruoansulatuskanavan sairauksia. Samaan aikaan aksiaalinen tyrä on kahden ruokatorven tyrätyypin joukossa johtavassa asemassa. Vain noin 10 prosentilla "ruokatorven tyrä" diagnosoiduista potilaista on paraesofageaalinen tai sekamuotoinen. Loput 90 prosentilla on palleatyrä.

[ 12 ]

Oireet aksiaalinen ruokatorven tyrä

Pienessä ruokatorven aksiaalisessa tyrässä ei välttämättä ole oireita. Ja ensimmäiset merkit liukuvasta aksiaalisesta tyrästä patologian alkuvaiheessa voivat ilmetä täyden vatsan tunteena ja painon tunteena vatsan hypokondriumissa sekä usein esiintyvänä närästyksenä.

Myös happaman nokkosihottuman, yskän, astman kaltaisten hengenahdistuskohtausten, käheyden ja nielemisvaikeuksien (afagia, harvemmin dysfagia) oireita ovat happaman mahan vuotaminen ja nielemisvaikeudet.

Närästys aiheuttaa usein rintakipua (hieman pallean yläpuolella), jolle on ominaista säteily vasempaan lapaluuhun ja olkapäähän, minkä vuoksi potilaat kokevat sen sydänkivuksi. Mutta toisin kuin jälkimmäisessä, aksiaalisen tyrän kipu voimistuu syömisen jälkeen ja kehon vaakasuorassa asennossa, ja tämä on osoitus ruokatorven limakalvon tulehduksen kehittymisestä - refluksiesofagiitti eli refluksitauti (jos potilaalla ei ollut sitä ennen tyrän muodostumista).

Aksiaalisen liukuvan tyrän asteet erotetaan sen perusteella, mitkä anatomiset rakenteet siirtyvät vatsaontelosta rintaonteloon. Jos kyseessä on vain ruokatorven distaalinen (vatsanpuoleinen) osa (tässä tapauksessa mahalaukku on vedetty lähelle palleaa), diagnosoidaan ensimmäisen asteen ruokatorven aksiaalinen tyrä. Kun alempi ruokatorven sulkijalihas työntyy aukon läpi ja ruokatorven maha-ruokatorven liitoskohta lokalisoituu siihen, havaitaan toisen asteen ruokatorven aksiaalinen tyrä, ja kun mahalaukun pohja tai sydänosa myös siirtyy ja työntyy välikarsinaan, havaitaan kolmannen asteen ruokatorven aksiaalinen tyrä.

On selvää, että mitä korkeampi tyräaste on, sitä enemmän potilailla on valituksia – ylävatsan epämukavuudesta, närästyksestä ja hengenahdistuksesta voimakkaaseen ylävatsakipuun ja lisääntyneeseen sykkeeseen – johtuen vagushermon (nervus vagus) ärsytyksestä, joka kulkee pallean ruokatorven aukon läpi.

Vaiheet

Normaalisti ruokatorven ja mahalaukun liitoskohta (ruokatorven alaosan ja mahalaukun kardian liitoskohta) sijaitsee 2–3 cm pallean aukon alapuolella, ja mahalaukun runko sijaitsee kuvitteellisen akselin vasemmalla puolella ja lepää pallean vasemman kupolin päällä. Ruokatorven aksiaalisessa tyrässä sekä ruokatorven alareuna että mahalaukun eri osat, alkaen sydänosasta, voivat siirtyä laajentuneeseen aukkoon.

Mitä suurempi osa mahalaukusta työntyy rintaonteloon, sitä suurempi on syntyvän tyrän koko, jota se edustaa. Ja tyrän koon kasvaessa myös taudin oireiden vakavuus kasvaa.

Ruokatorven aksiaalinen tyrä on etenevä sairaus, jolle on ominaista ruokatorven ja pallean välisen nivelsiteen asteittainen heikkeneminen, oheneminen ja venyminen sekä ruokatorven ja pallean välisen aukon halkaisijan asteittainen kasvu. Mitä suuremmaksi aukko tulee, sitä enemmän mahalaukkua voi liukua siihen. Aukon alueella elin puristuu jonkin verran kokoon muodostaen pallean yläpuolelle eräänlaisen suuremman tai pienemmän pussin. Juuri tätä rintakehän alueella sijaitsevaa pussia kutsutaan tyräksi.

Progressiivisella patologialla on yleensä useita kehitysasteita tai -vaiheita. Aksiaalisella tyrällä on kolme. Yritetään selvittää, miten ne eroavat toisistaan, mitä oireita niille on ominaista ja mitä vaaraa ne aiheuttavat.

I asteen ruokatorven aksiaalinen tyrä on itse asiassa patologian alkuvaihe, kun vain ruokatorven alaosa voi siirtyä rintalastan alueelle ja gastroesofageaalinen anastomoosi sijaitsee pallean aukon tasolla. Mahan sydänosa, joka normaalisti sijaitsee muutaman senttimetrin aukon alapuolella, lepää nyt palleaa vasten.

Patologian ensimmäisessä vaiheessa sen puristumiseen ei liity vatsavaivoja. Potilas voi tuntea vain lievää epämukavuutta syvään hengitettyään, joten hän ei todennäköisesti kiirehdi lääkärin tutkimukseen. Tauti voidaan havaita vahingossa instrumentaalisen diagnostiikan (yleensä ultraääni tai FGDS) aikana muiden ruoansulatuskanavan sairauksien yhteydessä. Ja olemme jo maininneet, että tyrä esiintyy hyvin usein ruoansulatuskanavan olemassa olevien tulehdussairauksien taustalla tai mahalaukun ja suoliston motiliteetin heikentyessä, mikä johtaa refluksitautiin.

Refluksi tyypillisine oireineen ei kehity tässä patologian vaiheessa (ellei se alun perin johtunut mahalaukun seinämien riittämättömästä supistumisesta ja alemman ruokatorven sulkijalihaksen heikkoudesta).

Toisen asteen ruokatorven aksiaalityrää pidetään edelleen lievänä taudin muotona, vaikka pallean ruokatorven aukon laajenemisen vuoksi ruokatorven distaalinen osa ja mahalaukun sydämenpuoleinen osa (cardia ja elimen yläosa) voivat jo tunkeutua siihen. Kuitenkin mahalaukun puristus pallean aukossa alkaa jo vaikuttaa sen toimintaan, joten asia ei rajoitu vain ylävatsan alueen epämukavuuteen.

Potilaalle kehittyy rintalastan taakse särkeviä kipuja, jotka muistuttavat hieman sydänkipuja ja säteilevät selkään lapaluiden väliin, närästys alkaa vaivata (polttava tunne ruokatorven varrella), röyhtäilyä (yleensä ilmaa, mutta vatsalihasten jännittyessä tai kumartuessa myös ruoan pulauttelu on mahdollista). Suuhun voi tulla hapan tai karvas maku, joka häviää vaivalloisesti veden juomisen tai makean syömisen jälkeen.

Aksiaalisen tyrän yhteydessä esiintyvä pahoinvointi on harvinaista, toisin kuin refluksi, jonka laukaisee mahalaukun puristus ja sen liikkuvuuden häiriintyminen. Osittain sulaneen ruoan pääsy ruokatorveen mahalaukun entsyymien kanssa aiheuttaa seinämien tulehdusta. Ja jos aluksi kipuja esiintyi vain ponnisteluissa, painojen nostamisessa ja ylensyönnissä, nyt niitä voi esiintyä kumartuessa ja kehon ollessa vaakasuorassa asennossa, ja myöhemmin ilman erityistä syytä.

Taudin toisessa vaiheessa heikentynyt mahalaukun liikkuvuus on täynnä ruoansulatushäiriöitä, kun ripuli ja ummetus vuorottelevat. Vaikea ulostaminen aiheuttaa vatsalihasten säännöllistä rasitusta ja jännitystä, mikä lisää painetta vatsaontelossa. Kaikki tämä pahentaa tilannetta ja edistää tyrän kasvua. Tilanne pahenee, kun ruokatorveen kehittyy refluksin aiheuttama tulehdus, vaikka vakavista komplikaatioista ei vielä keskustella.

Kolmannen asteen ruokatorven aksiaalinen tyrä on taudin vaarallisin vaihe, jossa erilaisten komplikaatioiden riski on suurin. Nyt mikä tahansa mahalaukun osa ja joissakin tapauksissa jopa sen pylorus ja pohjukaissuoli voivat olla pallean aukossa.

Koska tätä taudin vaihetta edelsivät kaksi muuta sairautta, jotka vaikuttivat ei-toivotusti mahalaukun ja ruokatorven tilaan ja toimintaan, taudin oireet eivät ainoastaan lievity, vaan jopa voimistuvat. Kolmannelle taudinvaiheelle on ominaista ruokatorven tyrän oireiden kokonaisuus: refluksin aiheuttama närästys (ja tässä vaiheessa lähes kaikki potilaat valittavat siitä), röyhtäily, kipu rintalastan takana ja vatsaontelossa, hikka, nielemisvaikeudet.

Mahansisällön refluksi aiheuttaa polttavan tunteen ruokatorven putkea pitkin, mikä liittyy ruoansulatusentsyymien aiheuttamaan sen seinämien ärsytykseen. Mitä pidempään ja säännöllisemmin ruokaa palautuu ruokatorveen, sitä todennäköisempää on tulehduksellisten ja degeneratiivisten muutosten kehittyminen elimessä, mikä aiheuttaa limakalvon korvautumisen joustamattomalla sidekudoksella, joka kuormituksen alaisena voi haljeta ja aiheuttaa haavaumia ja verenvuotoja. Tätä patologista tilaa kutsutaan refluksiesofagiitiksi, jota pidetään yleisenä ruokatorven tyrän komplikaationa.

Arpien muodostuminen ruokatorven seinämiin pienentää sen luumenia, mikä aiheuttaa elimen ahtauman, jota pidetään kroonisena sairautena, toisin kuin ruokatorven lihasten kouristus, ja se on ongelma ruoan kululle ruokatorven putken läpi. Potilas joutuu syömään ruokaa pieninä kulauksina, vähentämään sen kerta-annosta ja suosimaan nestemäisiä ruokia, mikä johtaa jyrkkään painon laskuun, vitamiinien ja kivennäisaineiden puutteeseen. Verenvuodon ohella tämä provosoi raudanpuutosanemian, vitamiininpuutoksen ja uupumuksen kehittymistä.

Kun mahalaukun sisältö heitetään suuonteloon, ruokatorven lisäksi myös nielun seinät tulehtuvat, minkä seurauksena potilaan ääni muuttuu, muuttuu vähemmän selkeäksi, käheäksi ja vaimeaksi.

Hikka, joka ruokatorven palleatyrässä on kestoltaan ja voimakkuudeltaan kadehdittava, johtuu kasvavan tyrän aiheuttamasta palleahermon puristuksesta. Hermopäätteiden ärtyminen aiheuttaa pallean hallitsemattomia supistuksia, joihin liittyy ilman ulospurkausta ja spesifisiä ääniä. Epämiellyttävien tuntemusten lisäksi tämä oire ei ole vaarallinen, mutta joissakin tilanteissa se voi aiheuttaa psyykkistä epämukavuutta.

Ruokatorven, mahalaukun ja suoliston pallean aukon siirtymiseen liittyy kipua, joka vähitellen muuttuu särkystä polttavaksi. Ruokatorven aksiaalisella tyrällä on toinen nimi - liukuva, koska kehon asennon muuttuessa, vatsaontelon paineen noustessa tai laskiessa se voi siirtyä ylös tai alas. Sen liikkeeseen liittyy kivun lisääntyminen ja joskus, jos se tapahtui raskaan aterian jälkeen, ruoan pulauttelu. Jotkut potilaat huomaavat spastisen kivun esiintymisen paitsi mahassa, myös suolistossa.

Kipu voi merkittävästi heikentää potilaiden elämänlaatua. Se voimistuu vaakasuorassa asennossa, mikä estää potilaita nukkumasta normaalisti, aiheuttaa usein heräämisiä ja nukahtamisvaikeuksia. Yöluon puute ja krooninen kipu vaikuttavat negatiivisesti potilaiden psykoemotionaaliseen tilaan, kommunikointitaitoihin ja suorituskykyyn.

Ruokatorven tyrän yhteydessä pallean ja rintakehän elinten puristamana lisääntynyt mahalaukun sisäinen paine stimuloi niellyn ilman voimakasta vapautumista ruokailun yhteydessä. Tätä prosessia kutsutaan röyhtäilyksi. Terveellä ihmisellä ilma tulee ulos hitaasti ja vähitellen, ja mahalaukun paineen kasvaessa - äkillisesti, vaivalloisesti ja kovan, epämiellyttävän äänen mukana.

Jos potilaalla on lisääntynyt mahanesteen happamuus, hän valittaa happaman röyhtäilyn esiintymisestä, joka on lisätekijä ruokatorven seinämien ärsytyksessä. Haiman ja maksan sairauksissa sekä suoliston silmukoiden tullessa vatsaonteloon röyhtäily voi muuttua karvaaksi, mikä osoittaa sappinesteen ja haiman entsyymien läsnäoloa mahassa.

Potilailla, joilla on 3. asteen ruokatorven tyrä, esiintyy usein regurgitaatiota eli ruoan pulauttelua ilman edeltävää oksennustarvetta. Kehon asentoa muutettaessa tai fyysisen rasituksen aikana syömisen jälkeen ruoka voi virrata takaisin ruokatorveen ja jopa suuonteloon. Tämän oireen voimakas vakavuus pakottaa henkilön kantamaan erityisiä pusseja "takaisinvirtauksen" sylkemiseksi ulos. Ulkopuolelta tämä näyttää masentavalta ja voi aiheuttaa vakavaa psyykkistä epämukavuutta, eristäytymistä, itsetunnon laskua ja sosiaalisen toiminnan rajoittumista.

Toinen tyypillinen ongelma ruokatorven aksiaaliselle tyrälle on ruokatorven dysfagia eli nielemisvaikeus ruokatorven alemmassa sulkijalihaksessa. Tämä oire voi johtua pitkäkestoisesta refluksitaudista, ruokatorven ärsytyksestä ja ahtaumista tai saman ärsytyksen aiheuttamasta elinlihasten kouristuksesta, mutta ruokatorven putken supistumisliikkeistä vastaavien hermopäätteiden kouristuksesta.

Mitä vakavampi ahtauma on, sitä vaikeampaa potilaan on syödä. Aluksi ongelmia ilmenee kiinteän ruoan syömisessä, sitten vaikeudet alkavat puolinestemäisen ja nestemäisen ruoan nauttimisessa. Ja kaikki voi päättyä kyvyttömyyteen juoda vettä tai niellä sylkeä vaikean ahtauman vuoksi, mikä vaatii leikkausta ja ruokatorven ja mahalaukun välisen yhteyden palauttamista.

Nielemisvaikeuksissa potilaan vaivat rajoittuvat kurkun tukkoon ja epämukavuuteen välikarsinassa. Nesteen juominen ei ratkaise ongelmaa. Ruokatorven luumenin kapentuessa potilaan ruokavaliota, ruokailutottumuksia ja annoskokoa on muutettava, joita pidetään lisätoimenpiteinä. Jos mitään ei tehdä, ruokatorven luumen pienenee kroonisen tulehduksen vuoksi, mikä johtaa epäsuorasti potilaan uupumukseen ja jopa kuolemaan.

Ruokatorven aksiaalinen eli liukuva tyrä, kaikista epämiellyttävistä oireistaan huolimatta, pidetään vähemmän vaarallisena sairautena kuin sen paraesofageaalinen muoto. Pallean aukon sisällä olevien elinten liikkuvuuden vuoksi oireet voivat laantua ja ilmestyä uudelleen fyysisen rasituksen ja kehon asennon muutosten aikana. Mutta ei voida luottaa siihen, että elimet palaavat itsestään normaaliin asentoonsa ja pysyvät siellä ikuisesti, joten kun ensimmäiset ruoansulatuskanavan patologian merkit ilmenevät, on otettava yhteyttä gastroenterologiin konsultaatiota, diagnostiikkaa ja hoitoa varten, joka vastaa taudin nykyistä vaihetta.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Lomakkeet

Yhtenäisen luokituksen puuttuessa ruokatorven aksiaalisen tyrän muotoja tai tyyppejä on olemassa synnynnäisinä (johtuen alun perin suurentuneesta ruokatorven aukosta tai lyhyestä ruokatorvesta) ja hankittuina; ei-kiinteänä (korjautuu itsestään, kun vartalo on pystyasennossa) ja kiinteänä (harvinaisissa tapauksissa).

Pallean yläpuolelle ulottuvan mahalaukun osan perusteella määritetään myös seuraavat: pallean ruokatorven aukon aksiaalinen sydäntyrä, kardiofundaalinen, subtotal ja total mahalaukun tyrä.

[ 18 ], [ 19 ]

Komplikaatiot ja seuraukset

Monet gastroenterologit väittävät, että tällaista komplikaatiota, kuten kuristumista, ei esiinny ruokatorven liukuvan aksiaalisen tyrän yhteydessä, koska sen tyräaukko on patologisesti laajentunut pallean luonnollinen anatominen aukko.

Mutta harvinaisissa tapauksissa tämä on mahdollista: ryhtihäiriöiden tai selkärangan kaarevuuden yhteydessä. Tämä johtuu rintakehän ruokatorven luonnollisen etummaisen koveruuden lisääntymisestä sagittaalitasossa.

Todennäköisempiä seurauksia ja komplikaatioita ovat: ruokatorven eroosio ja haavainen ruokatorventulehdus (joihin liittyy kipua ja polttelua rintalastan takana sekä ruokatorven puhkeamisen uhka); mahalaukun limakalvon osan laskeutuminen ruokatorveen; piilevä verenvuoto (joka johtaa anemiaan); refleksi (vagaalinen) kardialgia.

Vaarallisin komplikaatio on Barrett'n ruokatorvi - metaplastisilla prosesseilla ruokatorven limakalvon epiteelissä ja onkologian kehittymisen riskillä.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostiikka aksiaalinen ruokatorven tyrä

Vatsan alueen anamneesin ja palpaatiotutkimuksen lisäksi diagnoosiin kuuluu yleinen kliininen verikoe ja tarvittaessa mahanesteen pH-arvon määritys.

Instrumentaalinen diagnostiikka suoritetaan seuraavilla tavoilla: ruokatorven ja mahalaukun röntgenkuvaus (bariumilla) ja ultraäänitutkimus, niiden endoskooppinen tutkimus ja ruokatorven manometria, tietokonetomografia. Sydänkivun sattuessa EKG on pakollinen.

[ 23 ]

Differentiaalinen diagnoosi

Differentiaalidiagnostiikka, jossa otetaan huomioon oireiden samankaltaisuus, pyrkii olemaan erehtymättä liukuvan aksiaalisen tyrän varalta: pinnallinen gastriitti, pohjukaissuolen limakalvon tulehdus - duodeniitti, ruokatorven divertikkeli ja sen laskimoiden laajeneminen, ruokatorven ampullan supradiafragmaattinen laajeneminen, iskeeminen sydänsairaus, angina pectoris jne.

[ 24 ], [ 25 ]

Hoito aksiaalinen ruokatorven tyrä

Ei kannata jäädä märehtimään sitä tosiasiaa, että mikä tahansa sairaus vaatii riittävää hoitoa, ja mitä nopeammin se aloitetaan, sitä helpompi sairaus on voittaa. Tästä on meille kerrottu monta kertaa, ja ruokatorven tyrä on tästä erinomainen vahvistus. Lääkärin määräämät lääkkeet tähän sairauteen riippuvat tiukasti patologian kehitysvaiheesta. Niiden määrä kasvaa ruokavalion muuttamisesta taudin alkuvaiheessa aina kirurgiseen toimenpiteeseen asti, kun potilaan terveyttä ja henkeä uhkaavien komplikaatioiden riski on suuri.

I asteen ruokatorven aksiaalisen tyrän hoitoon, jossa ei ole pahoinvoinnin oireita tai ne ovat merkityksettömiä, riittää yleensä potilaan elämäntavan korjaaminen. Potilasta suositellaan välttämään kehon teräviä mutkia, painojen nostamista, lepäämään enemmän ja harjoittamaan annosteltua liikuntaa, mikä auttaa normalisoimaan ruoansulatuskanavan toimintaa, ehkäisee ummetusta ja parantaa aineenvaihduntaa.

Tämän patologian aiheuttama hypodynamia vain vaikeuttaa taudin kulkua, joten sinun on käveltävä, pyöräiltävä ja lenkkeiltävä joka päivä. Urheiluharjoittelun mahdollisuuksista tulisi keskustella lääkärin kanssa, mutta raskas urheilu on ehdottomasti vasta-aiheista ruokatorven tyrän kanssa.

Erityistä huomiota on kiinnitettävä potilaan ruokavalioon. Aksiaalisen ruokatorven tyrän ruokavalioon kuuluu raskaiden ja mausteisten ruokien, kuten alkoholin ja hiilihapotettujen juomien, kulutuksen rajoittaminen, jotka ärsyttävät ruoansulatuskanavan limakalvoa. Jälkimmäinen yhdessä vaikeasti sulavien rasvaisten ruokien kanssa aiheuttaa ilmavaivoja ja lisääntynyttä vatsaontelon painetta, mikä on erittäin ei-toivottavaa tässä sairaudessa.

Ruokavalion tulisi olla täysipainoinen, vitamiini- ja hivenainepitoinen, mutta samalla kevyt, mikä auttaa lievittämään ruoansulatuselimiä ja takaa oikea-aikaisen ja ongelmattoman ulostamisen ilman rasitusta. Suositellaan jaollisia aterioita, joita on enintään kuusi kertaa päivässä. Annosten tulisi olla riittäviä kylläisyyden tunteen saavuttamiseksi, mutta ne eivät saa johtaa ylensyöntiin. Jos olet ylipainoinen, sinun on taisteltava sitä vastaan kohtuullisella fyysisellä aktiivisuudella ja vähentämällä annosten kaloripitoisuutta.

Lääkehoitoa ei suoriteta ilman refluksitaudin oireita ja voimakasta kipua. Jos potilas kuitenkin kärsii ummetuksesta tai hänellä on samanaikaisten sairauksien aiheuttamia ruoansulatusongelmia, on tarpeen ottaa säännöllisesti ulostuslääkkeitä, entsyymivalmisteita ja muita tarvittavia lääkkeitä, jotka tekevät ruoansulatuksen mukavaksi.

Jos refluksi ilmenee, sinun on otettava närästyslääkkeitä eli lääkkeitä, jotka vähentävät mahanesteen happamuutta ja siten sen ärsyttävää vaikutusta ruokatorven seinämiin ja joilla on sekä sulkeva että kipua lievittävä vaikutus:

• antasidit (Phosphalugel, Almagel, Rennie, Maalox, Gastal),
• protonipumpun salpaajat (Omez, Omepratsoli, Pantopratsoli, Nexicum),
• gastroenterologiassa käytettävät histamiinireseptorin estäjät (Ranitidiini, Famotidiini, Rinit, Quatemal, Famatel).

Mahan ja suoliston motiliteetin normalisoimiseksi, mikä auttaa vähentämään refluksikohtausten esiintymistiheyttä, määrätään prokineettisen luokan lääkkeitä: "Domperidoni", "meoklopramidi", "Cerucal", "Motilium", "Primer" jne. Nämä lääkkeet edistävät ruokaboluksen tehokasta liikkumista ruoansulatusketjussa ja oikea-aikaista suolen toimintaa, mikä mahdollistaa laksatiivien ottamisen hylkäämisen.

Refluksitaudin tapauksessa kaikki edellä kuvatut elämäntapaa koskevat vaatimukset ovat erityisen tärkeitä. Ja liikuntaterapiakompleksista tällaisten potilaiden tulisi kiinnittää erityistä huomiota hengitysharjoituksiin, jotka harjoittavat turvallisesti ja tehokkaasti pallean lihaksia sekä rinta- ja vatsaontelon alueella sijaitsevia elimiä.

Ruokatorven aksiaalisen tyrän asteen 2 hoidossa, kun refluksitaudin oireet ilmenevät jossain määrin, ruoansulatusjärjestelmän toimintaa parantavien, mahahapon happamuutta vähentävien ja sen eritystä vähentävien lääkkeiden käyttö tulee entistä tärkeämmäksi.

Myös ruokavalion vaatimukset tiukentuvat, ja niistä on suljettava pois kaikki ruoansulatusentsyymien synteesiä stimuloivat, mahanesteen tuotantoa ja sen happamuutta lisäävät tuotteet ja ruoat. Yleisesti ottaen patologian vaiheiden 1 ja 2 ruokavalio ei käytännössä eroa.

Lääkehoito on sama kuin refluksitaudissa. Se sisältää mahan happamuutta ja syövyttävien ruoansulatusentsyymien tuotantoa korjaavia lääkkeitä, ruoansulatusta optimoivia prokineettisiä ja entsyymivalmisteita sekä tarvittaessa kouristuksia estäviä lääkkeitä (aiheutettu ruokatorven kouristuksiin tai niihin taipumukseen).

Sekä ensimmäisen että toisen asteen aksiaalisen ruokatorven tyrän osalta on sallittua käyttää kansanlääkkeitä sopivalla vaikutusmekanismilla, mutta niiden käytön mahdollisuuksista ja turvallisuudesta on keskusteltava lääkärin kanssa.

Potilaan fyysinen aktiivisuus pysyy samalla tasolla. Painojen nostaminen on erittäin ei-toivottavaa, samoin kuin vatsalihasten liiallinen jännitys, joka lisää vatsaontelon painetta. Fysioterapiaharjoituksia tulee suorittaa säännöllisesti ja mieluiten asiantuntijan valvonnassa (ainakin aluksi).

Kolmannen asteen ruokatorven aksiaalityrää hoidetaan analogisesti toisen asteen tyrän kanssa ennen komplikaatioiden kehittymistä. Mutta jos hoito ei anna hyviä tuloksia ja tyrää vaikeuttaa ruokatorven voimakas lyheneminen, sen läpipääsyn heikkeneminen ahtauman, refluksiesofagiitin, mahahaavan ja pohjukaissuolihaavan kehittymisen tai etenemisen, ruoansulatuskanavan verenvuodon, sydänongelmien, frenopylorisen oireyhtymän jne. vuoksi, määrätään kirurginen hoito, jossa yhdistetään laparoskooppinen leikkaus pallean aukon kudosten plastiikkakirurgiaan.

Leikkauksen tyypistä riippumatta potilaalle määrätään ruokavalio, lääkitys, elämäntapamuutos ja liikuntaterapia. Taudin uusiutumisen todennäköisyys riippuu tästä, koska ruokatorven vaikea aksiaalinen tyrä viittaa useisiin vakaviin ruoansulatusjärjestelmän ja nivelsidejärjestelmän toiminnan häiriöihin, joiden korjaamiseen pelkkä kirurginen toimenpide ei riitä.

Oireettomia (sattumalta löydettyjä) aksiaalisia palleatyrioita ei tarvitse hoitaa.

Useimmissa tapauksissa, joissa aksiaalinen ruokatorven tyrä aiheuttaa potilaille vaivoja, hoito on oireenmukaista.

Patologian oireita voidaan lievittää lääkkeillä, kuten antasideilla - Almagel, Fosfalugel, Gastal jne.; H2-histamiinireseptorien salpaajilla (gastrosidiini, famotidiini, ranitidiini).

Annostus, vasta-aiheet ja sivuvaikutukset, katso - Närästyslääkkeet

Lääkkeitä, kuten pantopratsolia, omepratsolia, rabifiinia jne. pidetään tehokkaampina mahahapon erityksen vähentämisessä, mutta niitä on käytettävä pitkään, mikä lisää sivuvaikutusten riskiä (lisääntynyt luun hauraus ja munuaisten toimintahäiriöt).

Jos tila ei parane lääkehoidon jälkeen, suoritetaan kirurginen hoito leikkausten muodossa, kuten gastrokardiopeksia (Hill-menetelmän mukaan) ja laparoskooppinen fundoplikaatio (Nissen-menetelmän mukaan). Yksityiskohdat julkaisussa - Palleatyrä.

Kirurginen toimenpide ei kuitenkaan takaa relapsien esiintymistä, joiden esiintymistiheys kasvaa suurten tyrien ja potilaiden lihavuuden esiintymisen myötä.

Hoitava lääkäri suosittelee happamuutta lisäävien ruokien poissulkemista ruokavaliosta ja määrää ruokavalion aksiaalityrälle. Tarvittavat ravitsemuksen muutokset otetaan huomioon mahdollisimman paljon. Ruokavalio närästykseen sekä ruokavalio ruokatorven tulehdukseen.

Ennaltaehkäisy

Tämän patologian estämiseksi sinun tulee välttää kaikkia tekijöitä, jotka voivat lisätä vatsaontelon painetta, ensinnäkin normalisoida painosi ja luoda säännöllinen suolen toiminta.

On myös suositeltavaa muuttaa ruokailutottumuksia (mukaan lukien syömättä jättäminen kolme tuntia ennen nukkumaanmenoa) ja lopettaa alkoholin ja tupakoinnin.

[ 26 ], [ 27 ]

Ennuste

Onko mahdollista toipua täysin aksiaalisesta palleatyrästä? Valitettavasti se on krooninen ja uusiutuva sairaus. Kokonaisuudessaan elinikäinen ennuste on suotuisa; oireenmukainen hoito ja leikkaus helpottavat useimpia potilaita, vaikka joillakin oireet jatkuvat.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]