Sappirakon pohjukaissuolen luotaus

Vielä äskettäin yleisin sappitiehyiden tutkimusmenetelmä oli pohjukaissuolen intubaatio, jossa pohjukaissuoleen työnnetään anturi sen sisällön saamiseksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Menettelyn tiedot

Tätä tutkimusta käytetään sappirakon ja sappitiehyiden sekä pohjukaissuolen sairauksien diagnosoinnissa. Tällä hetkellä tätä menetelmää käytetään kuitenkin harvemmin endoskopian ja ultraäänen laajamittaisen käytön vuoksi. Pohjukaissuolen sisältö on sekoitus sappinestettä, haiman ja pohjukaissuolen eritteitä sekä pieni määrä mahanestettä.

Monivaiheinen fraktioitu pohjukaissuolen äänitutkimus mahdollistaa sapen ottamisen yhteisestä sappitiehyestä, sappirakosta ja intrahepaattisista sappitiehyistä sekä sen jälkeen tehtävän biokemiallisen ja mikroskooppisen tutkimuksen. Lisäksi tämä menetelmä antaa kuvan sappirakon ja sappitiehyiden toiminnallisesta tilasta.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Valmistautuminen

Ennen putken asettamista on otettava nielun näyte bakteriologista tutkimusta varten, minkä jälkeen potilaan tulee huuhdella suuontelo desinfiointiliuoksella, jotta voidaan vähentää suuontelon mikrobiston pääsyä sappinesteeseen. Pohjukaissuoliputki asetetaan pohjukaissuoleen aamulla tyhjään vatsaan. On suositeltavaa käyttää NA Skuya -kaksikanavaista putkea mahan ja pohjukaissuolen sisällön erilliseen uuttamiseen. Putken toinen kanava sijaitsee mahassa, toinen pohjukaissuolessa. Mahanestettä tulee imeä jatkuvasti ruiskulla tai alipainelaitteella, koska kun mahanesteen suolahappo pääsee pohjukaissuoleen, sappi muuttuu sameaksi. Lisäksi suolahappo stimuloi haiman eritystä ja sapen erittymistä sekretiinin ja kolekystokiniini-pankreotsyymiinihormonien vapautumisen ansiosta.

Jos kaksikanavaista anturia ei ole saatavilla, on käytettävä yksikanavaista pohjukaissuolen anturia.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Laite menettelyn suorittamiseksi

Tutkimus on parasta suorittaa kaksikanavaisella anturilla, jonka päässä on metallinen oliivi. Anturissa on kolme merkintää: 45 cm:n etäisyydellä (etäisyys etuhampaista mahalaukun subkardiaaliseen osaan) ja 80 cm:n etäisyydellä (etäisyys suureen pohjukaissuolen nystyyn).

Fraktionaalisella pohjukaissuolen intubaatiolla (FDS) on seuraavat edut perinteiseen pohjukaissuolen intubaatioon verrattuna:

• antaa sinulle selkeämmän kuvan sappirakon ja sappitiehyiden toiminnallisesta tilasta;
• mahdollistaa sappirakon dyskinesian tyypin diagnosoinnin.

Tekniikka pohjukaissuolen luotaus

Sappinäytteen kerääminen pohjukaissuolen sisällöstä suoritetaan numeroituihin koeputkiin 5 minuutin välein.

Murtolukuisessa pohjukaissuolen kuulossa on viisi vaihetta.

• 1 - choledochochus-vaihe - alkaa sen jälkeen, kun luotain oliivi on sijoitettu pohjukaissuoleen (laskevan ja alemman vaakasuoran osan kulma). Tänä aikana Oddin sulkijalihas on rentoutuneessa tilassa ja osa läpinäkyvää vaaleankeltaista sappinestettä vapautuu yhteisestä sappitiehyestä (d. choledochus) luotain oliivin aiheuttaman pohjukaissuolen ärsytyksen seurauksena.

Aika, jonka aikana sappi erittyy, ja sen määrä otetaan huomioon.

Vaihe 1 heijastaa sapen perustason eritystä (ruoansulatuksen ulkopuolella) ja Oddin sulkijalihaksen osittain toimivaa tilaa.

Normaalisti 15-20 ml sappinestettä erittyy 10-15 minuutin kuluessa (joidenkin lähteiden mukaan - 20-40 minuutin kuluessa).

Kun sappinesteen eritys pohjukaissuoleen on päättynyt, pohjukaissuoleen lisätään hitaasti 5–7 minuutin aikana lämmintä 33-prosenttista magnesiumsulfaattiliuosta, joka on lämmitetty 37 °C:seen, pohjukaissuolen putken kautta (30 ml) tai 5 %:n liuosta (50 ml).

Ärsykkeen vaikutuksesta Oddin sulkijalihas sulkeutuu refleksinomaisesti ja pysyy suljettuna koko luotausvaiheen ajan.

• Vaihe 2 - Oddin sulkijalihaksen sulkeutuminen (sappierityksen piilevä vaihe) - heijastaa aikaa kolekystokineettisen liuoksen lisäämisestä sappinestettä sisältävän eritteen ilmestymiseen. Tällöin sappea ei erity. Tämä vaihe kuvaa sappiteiden kolestaattista painetta, sappirakon tyhjenemisvalmiutta ja sen sävyä.

Normaalisti Oddin sulkijalihaksen sulkeutumisen vaihe kestää 3–6 minuuttia.

Jos sappinestettä ilmaantuu ennen 3 minuuttia, se viittaa Oddin sulkijalihaksen hypotensioon. Oddin sulkijalihaksen sulkeutumisajan pidentyminen yli 6 minuutiksi viittaa sen sävyn lisääntymiseen tai sapen ulosvirtauksen mekaaniseen estymiseen. Muutosten luonteen ratkaisemiseksi voidaan antaa letkun kautta 10 ml lämmintä (37 °C:seen lämmitettyä) 1-prosenttista novokaiiniliuosta. Vaaleankeltaisen sapen ilmaantuminen tämän jälkeen viittaa Oddin sulkijalihaksen kouristukseen (novokaiini lievittää kouristusta). Jos sappinestettä ei erity 15 minuutin kuluessa novokaiinin antamisesta, potilaalle voidaan antaa ½ nitroglyseriinitablettia kielen alle, ja jos vaikutusta ei ole, voidaan kolekineettistä ainetta (20 ml kasviöljyä tai 50 ml 40-prosenttista glukoosiliuosta, ksylitolia) antaa takaisin letkun kautta pohjukaissuoleen. Jos sappinestettä ei tämän jälkeen näy, koettimen sijainti pohjukaissuolessa on tarkistettava radiologisesti, ja jos koetin on asetettu oikein, voidaan olettaa d. choledochus -nivelen alueella oleva ahtauma.

• Vaihe 3 - A-sappi (kystinen tiehytvaihe) - alkaa Oddin sulkijalihaksen avautumisella ja vaalean sappinesteen A ilmestymisellä, kunnes tummaa, väkevöityä sappinestettä vapautuu sappirakosta.

Normaalisti tämä ajanjakso kestää 3–6 minuuttia, jonka aikana kystisestä ja tavallisesta sappitiehyestä vapautuu 3–5 ml kevyttä sappea.

Tämä vaihe heijastaa näiden sappitiehyiden tilaa. Vaiheen 3 keston pidentyminen yli 7 minuutilla osoittaa Lutkensin sulkijalihaksen (se sijaitsee sappirakon kaulan ja sappirakon tiehyen rajalla) sävyn lisääntymistä tai sappirakon hypotensiota.

Sappirakon hypotensiota voidaan tarkastella vasta, kun on vertailtu vaiheiden III ja IV tietoja.

Vaiheiden 1, 2 ja 3 sappi muodostaa klassisen osan A tavanomaisessa (ei-murtolukuisessa) pohjukaissuolen kuuloaistin muodossa.

• Vaihe 4 - sappirakko (kystinen sappi, B-sappivaihe) - luonnehtii Lutkensin sulkijalihaksen rentoutumista ja sappirakon tyhjenemistä.

Vaihe 4 alkaa Lutkensin sulkijalihaksen avautumisella ja tumman oliivinvihreän, väkevöityneen sapen ilmestymisellä ja päättyy, kun tämän sapen eritys loppuu.

Sappirakon sapen eritys on aluksi erittäin voimakasta (4 ml minuutissa), sitten se vähitellen vähenee.

Normaalisti sappirakon tyhjeneminen kestää 20–30 minuuttia, jonka aikana erittyy keskimäärin 30–60 ml tumman oliivinvihreää sappirakon sappea (kromaattisella luotaimella sappi värjäytyy sinivihreäksi).

Sappirakon sapen ajoittainen erittyminen viittaa Lutkensin ja Oddin sulkijalihasten dyssynergismiin. Sappirakon sapen erittymisajan pidentyminen (yli 30 minuuttia) ja sapen määrän lisääntyminen yli 60–85 ml:lla viittaa sappirakon hypotensioon. Jos vaiheen 4 kesto on alle 20 minuuttia ja sappea erittyy alle 30 ml, tämä viittaa sappirakon hypertoniseen dyskinesiaan.

• Vaihe 5 – maksan sappinesteen C-vaihe – alkaa B-sapen erityksen päättymisen jälkeen. Vaihe 5 alkaa kultaisen sapen (maksan) erityksellä. Tämä vaihe kuvaa maksan eksokriinistä toimintaa. Ensimmäisten 15 minuutin aikana maksan sappea erittyy voimakkaasti (1 ml tai enemmän minuutissa), minkä jälkeen sen eritys muuttuu monotoniseksi (0,5–1 ml minuutissa). Merkittävä maksan sapen eritys vaiheessa 5, erityisesti ensimmäisten 5–10 minuutin aikana (> 7,5 ml/5 min), osoittaa Mirizzin sulkijalihaksen toimintaa. Mirizzin sulkijalihas sijaitsee maksatiehyen distaalisessa osassa ja estää sapen retrogradisen liikkeen sappirakon supistumisen aikana.

Sappi - On suositeltavaa kerätä sitä vähintään tunnin ajan, tutkia sen erityksen dynamiikkaa ja yrittää saada jäännössappirakon sappi ilman, että sappirakon ärsykettä tuodaan uudelleen.

Sappirakon toistuva supistuminen tapahtuu normaalisti 2–3 tuntia ärsyttävän aineen antamisen jälkeen. Valitettavasti käytännössä pohjukaissuolen intubaatio suoritetaan 10–15 minuuttia maksan sappinesteen ilmestymisen jälkeen.

• Monet ehdottavat vaiheen 6 erottamista - sappirakon sapen jäännösvaiheen. Kuten edellä on mainittu, sappirakko supistuu uudelleen 2-3 tuntia ärsyttävän aineen käyttöönoton jälkeen.

Normaalisti vaiheen 6 kesto on 5–12 minuuttia, jonka aikana erittyy 10–15 ml tumman oliivinväristä sappirakon sappea.

Jotkut tutkijat ehdottavat, ettei kannata odottaa 2–3 tuntia, vaan ärsyke annetaan pian maksan sappinesteen keräämisen jälkeen (15–20 minuutin kuluttua), jotta sappirakko tyhjenee kokonaan. Lisämäärän sappirakon (jäännös)sappen kerääminen tänä aikana viittaa sappirakon epätäydelliseen tyhjenemiseen sen ensimmäisen supistuksen aikana ja siten sen alhaiseen verenpaineeseen.

Normaali suorituskyky

Sappiteiden sulkijalihaksen toiminnan yksityiskohtaisempaa tutkimista varten on suositeltavaa tutkia sapen eritystä graafisesti, jolloin saadun sapen tilavuus ilmaistaan millilitroina ja sapen erittymisaika minuutteina.

Ehdotetaan useiden sappierityksen indikaattoreiden määrittämistä:

• Sappinesteen erittymisnopeus virtsarakosta (heijastaa sappinesteen vapautumisen tehokkuutta virtsarakossa) lasketaan kaavalla:

H=Y/T, jossa H on sapen erittymisnopeus sappirakosta; V on sappirakon sapen (B-osan) tilavuus millilitroina; T on sapen erittymisaika minuutteina. Normaalisti sapen erittymisnopeus on noin 2,5 ml/min;

• Tyhjennysindeksi on sappirakon motorisen toiminnan indikaattori ja se määritetään kaavalla:

IE = H/Vостат*100 %. IE on tyhjenemisindeksi; H on sapen erittymisnopeus sappirakosta; Vостат on sappirakon sapen jäännöstilavuus millilitroina. Normaalisti tyhjenemisindeksi on noin 30 %;

• Maksan tehokas sapen vapautuminen määritetään kaavalla:

EVL = sappinesteen C-annos V tunnissa millilitroina / 60 minuutissa, jossa EVL on maksan sappinesteen tehokas vapautuminen. Normaalisti EVL on noin 1–1,5 ml/min;

• Maksan erityspaineindeksi lasketaan kaavalla:

Maksan erityspaineen indeksi = EEJ/H * 100 %, jossa EEJ on maksan sapen tehokas vapautuminen ja H on maksan sapen erittymisnopeus virtsarakosta (sappeneston tehokas vapautuminen virtsarakosta). Normaalisti maksan erityspaineen indeksi on noin 59–60 %.

Murtolukuinen pohjukaissuolen luotaus voidaan tehdä kromaattiseksi. Tätä varten potilas ottaa suun kautta 0,2 g metyleenisineä liivatekapselissa päivää ennen pohjukaissuolen luotausta klo 21.00, kaksi tuntia viimeisen aterian jälkeen. Seuraavana aamuna klo 9.00 (eli 12 tuntia väriaineen ottamisen jälkeen) tehdään murtolukuinen luotaus. Suolesta imeytynyt metyleenisini kulkeutuu veren mukana maksaan ja pelkistyy siellä muuttuen värittömäksi leukoyhdisteeksi. Sitten sappirakkoon jouduttuaan värjäytynyt metyleenisini hapettuu, muuttuu kromogeeniksi ja värjää sappirakon sapen sinivihreäksi. Näin sappirakon sappi voidaan erottaa luotettavasti muista sappifaasista, jotka säilyttävät normaalin värinsä.

Pohjukaissuolen intubaation aikana saatu sappi tutkitaan biokemiallisesti, mikroskooppisesti ja bakterioskooppisesti; sen fysikaaliset ominaisuudet ja bakteeriston herkkyys antibiooteille määritetään.

Sappineste tulee tutkia heti keräämisen jälkeen, koska sen sisältämät sappihapot tuhoavat nopeasti muodostuneita alkuaineita. Sappineste tulee toimittaa laboratorioon lämpimänä (koeputket sappinesteen kanssa asetetaan purkkiin lämpimällä vedellä), jotta lambliat voidaan helpommin havaita mikroskopiassa (kylmässä sapessa ne menettävät motorisen aktiivisuutensa).

Krooniselle kolekystiitille ominaiset muutokset pohjukaissuolen kuuloparametreissa (osa "B")

1. Suuren määrän leukosyyttien esiintyminen, erityisesti niiden kasaumien havaitseminen. Kysymystä leukosyyttien havaitsemisen diagnostisesta arvosta sapessa tulehdusprosessin merkkinä ei ole lopullisesti ratkaistu. Leukosyytit voivat päästä mihin tahansa osaan pohjukaissuolen sisältöä suuontelon, mahalaukun ja pohjukaissuolen limakalvolta. Leukosytoideja, pohjukaissuolen lieriömäisen epiteelin soluja, jotka ovat magnesiumsulfaatin vaikutuksesta muuttuneet suuriksi pyöreiksi soluiksi, jotka muistuttavat leukosyyttejä, erehdytään usein sekoittamaan leukosyytteihin. Lisäksi on otettava huomioon, että sappi sulattaa leukosyytit nopeasti, mikä luonnollisesti vähentää niiden diagnostista arvoa.

Tässä suhteessa uskotaan tällä hetkellä, että leukosyyttien havaitseminen osassa B on merkki tulehdusprosessista vain, jos seuraavat olosuhteet ovat läsnä:

• jos leukosyyttien määrä on todella korkea. Leukosyyttien tunnistamiseksi tulee käyttää Romanovsky-Giemsa-värjäystä ja tehdä myös sytokemiallinen tutkimus solujen peroksidaasipitoisuudesta. Leukosyytit antavat positiivisen reaktion myeloperoksidaasiin, leukosytoidit eivät;
• jos limakalvoissa havaitaan leukosyyttien ja pylväsepiteelisolujen kertymiä (lima suojaa leukosyyttejä sapen ruoansulatusvaikutukselta);
• jos leukosyyttien havaitsemiseen sapessa liittyy muita kliinisiä ja laboratoriokokeita kroonisesta kolekystiitista.

Leukosytoidien havaitsemisella ei ole diagnostista arvoa. Leukosyyttien ja muiden solujen havaitsemiseksi sappinesteessä on tutkittava vähintään 15–20 valmistetta mikroskoopilla.

2. Sappinesteen silmämääräinen tarkastelu paljastaa sen voimakkaan sameuden, hiutaleet ja liman. Terveellä ihmisellä kaikki sappinesteen osat ovat läpinäkyviä eivätkä sisällä patologisia epäpuhtauksia.
3. Suuren määrän pylväsepiteelisolujen havaitseminen sapessa. Tiedetään, että sapessa voidaan havaita kolmenlaisia pylväsepiteelisoluja: pieni intrahepaattisten sappitiehyiden epiteeli - sappitiehyen tulehduksessa (osa "C"); pitkänomainen yhteisen sappitiehyen epiteeli, kun se on tulehtunut (osa "A"); sappirakon leveä epiteeli kolekystiitissa.

Krooniselle kolekystiitille on ominaista suuri määrä lieriömäisiä epiteelisoluja (pääasiassa leveitä) sappirakon sappinesteessä. Lieriömäisiä epiteelisoluja esiintyy paitsi yksittäisinä soluina myös 25–35 solun klustereissa (kerroksissa).

4. Sappirakon sapen pH-arvon lasku. Sappirakon sapen pH on normaalisti 6,5–7,5. Sappiteiden tulehdussairauksissa reaktio muuttuu happamaksi. Tutkijoiden mukaan kroonisen kolekystiitin pahenemisvaiheessa sappirakon sapen pH voi olla 4,0–5,5.
5. Kolesteroli- ja kalsiumbilirubinaattikiteiden esiintyminen. Krooniselle kolekystiitille on ominaista kolesteroli- ja kalsiumbilirubinaattikiteiden esiintyminen. Suuri määrä niitä osoittaa sappinesteen kolloidisen rakenteen horjumista (dyskriinia). Kun näiden kiteiden ja liman konglomeraatteja ilmestyy, voidaan puhua sappinesteen litogeenisistä ominaisuuksista, mikrokivien muodostumisesta ja ei-kivettömän kolekystiitin omalaatuisesta muuttumisesta kivettömäksi. Mikrokivien ohella esiintyy usein "hiekkaa" - pieniä, erikokoisia ja -värisiä (väritöntä, valoa taittavaa, ruskeaa) jyviä, jotka ovat tunnistettavissa vain mikroskoopilla ja jotka sijaitsevat limahiutaleissa.
6. Sappirakon sapen suhteellisen tiheyden pieneneminen. Normaalisti sappirakon sapen suhteellinen tiheys on 0,016–1,035 kg/l. Kroonisen kolekystiitin vaikeassa pahenemisvaiheessa sappirakon sapen suhteellinen tiheys pienenee tulehduseritteen laimentaman nesteen vuoksi.
7. Muutokset sappinesteen biokemiallisessa koostumuksessa. Sappineste on monimutkainen kolloidinen liuos, joka sisältää kolesterolia, bilirubiinia, fosfolipidejä, sappihappoja ja niiden suoloja, mineraaleja, proteiineja, limaa ja entsyymejä.

Kroonisen kolekystiitin pahenemisen aikana sapen biokemiallinen koostumus muuttuu:

• DPA-reagenssin kanssa reagoivien musiiniaineiden määrä kasvaa, mikä lisää merkittävästi DPA-reaktion aktiivisuutta;
• glykoproteiinien (heksosamiinien, siaalihappojen, fukoosien) pitoisuus sapessa kasvaa 2-3 kertaa;
• sappihappojen pitoisuus vähenee;
• kolaatti-kolesterolisuhde (sappihappojen pitoisuuden suhde sappinesteeseen kolesterolitasoon) pienenee;
• lipoproteiini- (lipidi-) kompleksin pitoisuus vähenee.

Lipoproteiinien makromolekyylikompleksi on maksassa muodostuva monimutkainen yhdiste, joka sisältää sapen pääkomponentit: sappihapot, fosfolipidit, kolesterolin, bilirubiinin ja proteiinin, jotka ovat ryhmittyneet lipoproteiiniytimien ympärille muodostaen makromolekyylikompleksin. Lipoproteiinikompleksi varmistaa sapen kolloidisen stabiilisuuden ja sen virtauksen maksasta suolistoon. Sappifosfolipidit muodostavat misellejä kolesterolin kanssa, ja sappihapot stabiloivat niitä ja muuttavat kolesterolin liukoiseen muotoon;

• fibrinogeenin ja sen aineenvaihduntatuotteiden pitoisuus sappirakon sapessa kasvaa jyrkästi;
• proteinokoliaa havaitaan - seerumin proteiinien (pääasiassa albumiinien) lisääntynyt eritys sappeen ja samanaikaisesti erittyvän immunoglobuliini A:n pitoisuuden väheneminen.

8. Lisääntynyt lipidiperoksidien pitoisuus sappirakon sapessa.

Lipidiperoksidien määrän lisääntyminen sapessa on seurausta lipidien vapaiden radikaalien hapettumisen jyrkästä aktivoitumisesta. Lipidiperoksidien taso korreloi selvästi sappirakon tulehdusprosessin vakavuuden kanssa.

9. Sappinesteen bakteriologinen tutkimus. Sappinesteen bakteriologisen tutkimuksen tarkoituksena on havaita bakteerifloora ja määrittää sen herkkyys antibakteerisille aineille. Tutkimuksella on diagnostinen arvo, jos bakteerien määrä ylittää 100 000 1 ml:ssa sappea.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]