Kaposin sarkooma

Kaposin sarkooma (synonyymit: idiopaattinen multippeli hemorraginen sarkooma, Kaposin angiomatoosi, Kaposin hemangiosarkooma) on verisuonista peräisin oleva monipesäkkeinen pahanlaatuinen kasvain, joka vaikuttaa ihoon ja limakalvoihin.

Miehet sairastuvat paljon todennäköisemmin kuin naiset. Esiintyvyys on korkea Afrikassa: Kongossa se on 9% kaikista pahanlaatuisista kasvaimista.

Kaposin sarkooma vaikuttaa 40–70-vuotiaisiin ihmisiin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Kaposin sarkooman syyt

Kaposin sarkooman syitä ja patogeneesiä ei ole täysin tutkittu. On raportteja taudin oletettavasti viruksesta. On olemassa erityinen, vielä tunnistamaton virus, jolla on sekä immunosuppressiivinen että onkogeeninen vaikutus. AA Kalamkaryan ym. (1986) havaitsivat Kaposin sarkooman esiintymisen potilailla, jotka saavat immunosuppressiivista hoitoa muihin sairauksiin. Tämän Kaposin sarkooman muodon kliiniset piirteet ilmenevät prosessin nopeana etenemisenä ja sisäelinten vaurioina, mikä antoi perusteen erottaa se immunosuppressiiviseksi (immuunijärjestelmästä riippuvaiseksi) muodoksi. Tämän vahvistaa myös Kaposin sarkooman yleinen esiintyvyys AIDS:ssa: 10–25 % IL Zieglerin ym. (1987) mukaan. Uuden viruksen, ihmisen herpesvirus tyypin 8, DNA:ta on eristetty kasvainkudoksesta Kaposin sarkoomaa sairastavilla potilailla. Esimerkiksi sytomegalovirusinfektion (CMV) esiintyminen on vahvistettu serologisilla ja virologisilla tutkimuksilla sekä CMV:n tropismilla endoteelisoluja kohtaan ja sen onkogeenisellä potentiaalilla. Toisaalta jotkut tiedemiehet uskovat, että endoteelisolujen "muutos" voi tapahtua spesifisen kasvainkasvutekijän (TGF) erityksen kautta. TGF:n endogeeninen tuotanto voi toimia jatkuvana ärsykkeenä jatkuvalle solujen jakautumiselle, mikä johtaa paikallisten tai laajalle levinneiden endoteeliproliferaatiopesäkkeiden muodostumiseen.

Kaposin sarkoomaa ja AIDSia sairastavilta potilailta eristetyn T-lymfotrooppisen viruksen (HTLV-III) tärkeästä roolista esitetään mielipide. Tässä tapauksessa keskeinen rooli kuuluu T-lymfosyyttien vaurioille.

Jotkut tiedemiehet uskovat, että Kaposin sarkooma kehittyy veren ja imusuonten endoteelissa, ja ilmeisesti se ei ole todellinen pahanlaatuinen kasvain, vaan endoteelisolujen voimakas lisääntyminen, joka tapahtuu humoraalisten tekijöiden vaikutuksesta.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kaposin sarkooman patomorfologia

Kuva on polymorfinen riippuen elementin olemassaolon kestosta ja yhden tai toisen morfologisen komponentin vallitsevuudesta. Taudin alkuvaiheissa (täpläelementit, pinnalliset plakit) dermiksen retikulaarisessa kerroksessa on erikokoisia perivaskulaarisia proliferaatteja, jotka koostuvat pyöreistä soluista, joilla on suuret tumat, joiden joukossa voi nähdä lymfoidielementtejä, histiosyyttejä ja joskus plasmasoluja. Proliferaatteihin muodostuu usein verisuonia, jotka ovat samankeskisesti sijaitsevien pitkänomaisten solujen ryppäitä. Paikoitellen havaitaan verenvuodon pesäkkeitä ja hemosideriinikertymiä, mikä on patognomonista Kaposin sarkooman varhaisvaiheissa. Kypsemmissä elementeissä (kyhmyt, infiltrattuneet plakit, solmut) histologisella kuvalla on useita variantteja riippuen yhden tai toisen proliferatiivisten solujen komponentin ja vasta muodostuneiden karanmuotoisten solujen vallitsevuudesta. Verisuonikomponentin (angiomatoottisen variantin) vallitsevuuden tapauksessa leesiossa havaitaan suuri määrä verisuonia - sekä ennestään olemassa olevia että vasta muodostuneita, eri erilaistumisvaiheissa. Jälkimmäiset voivat olla erityyppisiä: kapillaareja, arterioleja, pikkulaskimoita ja imusuonten rakoja. Monet ohutseinäiset suonet ovat jyrkästi laajentuneita ja täynnä verta, muodostaen "verijärven" tyyppisiä aukkoja. Joskus imusuonten lisääntyminen on vallitsevaa, minkä seurauksena kuva voi muistuttaa lymfangioomaa, varsinkin jos jotkut suonet ovat kystisesti laajentuneet.

Proliferaation pesäkkeissä pitkänomaiset solut (fibroblastinen variantti) muodostavat eri suuntiin kietoutuneita kimppuja. Näillä soluilla on pitkänomaiset tumat, jotka ovat rakenteeltaan samanlaisia kuin fibroblasteilla. Elektronimikroskooppinen tutkimus paljasti, että niiden sytoplasmassa on suuri määrä ribosomeja ja polysomeja, vakuoleja, enloplasmisen retikulumin laajentuneita säiliöitä ja lysosomaalisia rakenteita. Ytimet, joissa on suuret, pitkänomaiset nuklidit. Heterokromatiini on jakautunut lähelle tumakalvoa.

Solujen joukossa on merkittävä määrä erittäin aktiivisia muotoja, joille on ominaista suuri määrä lysosomaalisia rakenteita sytoplasmassa, jyrkästi laajentuneet endoplasmisen retikulumin säiliöt. Mitooseja on melko paljon. Karanmuotoisten solujen lisääntyminen voi olla diffuusia, jolloin se voi peittää koko dermiksen paksuuden, tai rajoittua sidekudoskapselin ympäröimien solmujen muodossa. Karanmuotoisten solujen välissä näkyy vapaasti sijaitsevia punasoluja, vasta muodostuneiden verisuonten onteloita ja verenvuotoja.

Sekamuotoisessa variantissa histologisesti havaitaan sekä angiomatoottisia muutoksia että karan solujen lisääntymistä. Näissä tapauksissa kudoksessa on paljon hemosideriiniä.

Regressiivisissä fokaaleissa fibroblastiset muutokset lisääntyvät vähitellen verisuonten autioitumisen, homogenisaation ja joskus kollageeniaineen hyalinosiksen myötä. Kuitenkin jopa tällaisissa tapauksissa voidaan usein havaita nuorten, erilaistumattomien, pyöreiden solujen perivaskulaarisia lisääntymiskasvuja, joissa on lymfoidielementtejä ja plasmasoluja, sekä uusien verisuonten muodostumista, mikä on morfologinen ilmentymä prosessin etenemisestä.

On huomattava, että Kaposin sarkooman histologisessa kuvassa ei ole rinnakkaisuutta taudin kliinisen kuvan ja kulun kanssa, vaan on vain yhden tai toisen rakenteellisen komponentin (angiomatoottinen, fibroblastinen ja sekoitettu) vallitsevuus.

Kaposin sarkooman histogeneesi

Huolimatta lukuisista Kaposin sarkooman histogeneesiä käsittelevistä tutkimuksista, sen tyypillisten karanmuotoisten solujen alkuperää ja konvergenssia ei ole täysin selvitetty. Ultrastruktuuriset tiedot osoittavat, että kasvain koostuu pääasiassa endoteelin ominaisuuksia omaavista soluista ja fibroblastien kaltaisista elementeistä, joiden joukossa on pääasiassa epätyypillisiä lymfosyyttejä. Endoteeliperäisiä soluja ympäröi yleensä tyvikalvo, fibroblastien kaltaiset solut osoittavat korkeaa toiminnallista aktiivisuutta, ja lymfosyyteillä on hyvin kapea sytoplasma, jolla on korkea elektronitiheys, lähes ilman organelleja, ja elektronitiheä tuma, mikä osoittaa niiden heikkoa aktiivisuutta. Jälkimmäistä vahvistaa myös se, että lymfosyytit ovat erillään kasvainelementeistä valoisilla väleillä eivätkä ole kosketuksissa niihin.

Viimeaikaiset mononukleaarisen fagosyyttijärjestelmän käsitteeseen perustuvat tutkimukset osoittavat mahdollisuuden osallistua endoteelisoluihin ja stromaalisiin fibroblasteihin immuunivasteen ja kasvainten lisääntymisen prosesseihin. ER Aschida ym. (1981) havaitsivat, että endoteelisolut osallistuvat immuunireaktioihin aktivoimalla T-lymfosyyttejä. Niillä on pinnallaan reseptoreita IgG:n Fc-fragmentille ja komplementin C3-komponentille. Ne voivat olla vuorovaikutuksessa immunokompetenttien solujen kanssa, jotka erittävät erilaisia välittäjäaineita, mukaan lukien prostaglandiini E1 ja hepariini, joilla on kyky stimuloida angiogeneesiä. Endoteelimarkkerin - tekijä VIII -antigeenin (endoteelisoluille spesifinen proteiini) immunomorfologinen havaitseminen monissa Kaposin sarkoomasoluissa osoittaa niiden endoteelisen alkuperän. IA Kazantseva ym. (1986) vahvistivat leesiosta otettujen biopsioiden kattavan tutkimuksen tuloksena elektronimikroskooppisilla, immunomorfologisilla ja radioautografisilla menetelmillä kasvainelementtien alkuperän endoteelista ja perivaskulaarisista fibroblastien kaltaisista soluista, joilla on korkea toiminnallinen aktiivisuus. Kirjoittajat havaitsivat myös, erityisesti paljon karanmuotoisia soluja sisältävissä nodulaarisissa elementeissä, runsaasti tyypin IV kollageenia eli sekä endoteelisyyttien että perisyyttien tuottamaa tyvikalvojen kollageenia. Radioautografinen tutkimus mahdollisti kirjoittajien todeta ^3H -tymidiinin aktiivisen liittymisen sekä proliferatiivisten kapillaarien endoteelisyytteihin että perivaskulaarisiin soluihin, mikä osoittaa aktiivista DNA-synteesiä ja niiden kykyä siirtyä mitoosiin.

Esitettyjen tietojen analyysi antaa aiheen uskoa, että sekä endoteelisolut että perivaskulaariset pluripotentit erilaistumattomat solut osallistuvat Kaposin sarkooman histogeneesiin.

Histopatologia

Histologisesti erotetaan kaksi pääominaisuutta: verisuonten epäjärjestynyt muodostuminen ja karanmuotoisten solujen lisääntyminen.

Varhaisessa vaiheessa (täpläelementeissä, pinnallisissa plakeissa) dermiksen retikulaarisessa kerroksessa havaitaan perivaskulaarisia infiltraatteja, jotka koostuvat pyöreistä soluista, joissa on suuret tumat (lymfoidiset elementit, histiosyytit, harvoin plasmasolut). Proliferaateissa esiintyy usein verisuonia, pieniä verenvuotopesäkkeitä ja hemosideriinikertymiä, mikä on patognomonista jo Kaposin sarkooman varhaisvaiheissa. Kypsemmille elementeille (kyhmyt, infiltratiiviset plakit, nodulaariset kasvainmuodostumat) on ominaista verisuonten proliferaatio (angiomatoottinen variantti) ja karanmuotoisten solujen muodostuminen (fibroblastinen variantti). Proliferaatiopesäkkeissä on karanmuotoisia soluja, jotka sijaitsevat eri suuntiin kietoutuneiden säikeiden muodossa. Näillä soluilla on pitkänomaisia tumia, jotka ovat rakenteeltaan samanlaisia kuin fibroblasteilla. Fokaaliset verenvuodot, joihin liittyy hemosideriinikertymiä, sekä angiomatoottiset muutokset ja karanmuotoisten solujen proliferaatio ovat mahdollisia.

Kaposin sarkooman oireet

Kaposin sarkooman kliiniset oireet vaihtelevat ja riippuvat taudin kestosta. Alkuvaiheessa ilmaantuu erikokoisia ja -muotoisia punertavan sinertäviä läiskiä, vaaleanpunaisia ja myöhemmin sinertäviä kyhmyjä. Myöhemmin ihottuma on erikokoisia, tunkeutuneita kyhmyjä, jotka ovat väriltään punertavan sinertäviä ja niissä on ruskehtava sävy. Kyhmyt voivat yhdistyä muodostaen suuria, koholla olevia pesäkkeitä, jotka voivat haavautua ja aiheuttaa voimakkaasti kivuliaita haavaumia. Usein leesion alueella iho on tiheää, turvonnutta ja väriltään violetin sinertävää. Pesäkkeet sijaitsevat pääasiassa raajojen distaalisten osien iholla ja sijaitsevat yleensä pinnallisten laskimoiden lähellä. AA Kalamkaryanin ym. (1986) ja IL Zieglerin (1987) mukaan 93,8 %:ssa tapauksista ne sijaitsevat alaraajoissa, pääasiassa jaloissa ja säärien anterolateraalisilla pinnoilla. Leesion symmetria on tyypillistä. Myös muut ihoalueet ja limakalvot voivat kuitenkin vaurioitua.

Taudin kulku voi olla akuutti, subakuutti ja krooninen. Akuutille kululle on ominaista nopeasti etenevät oireet, joihin liittyy kuumetta ja yleistyneitä ihovaurioita useiden kyhmyisten leesioiden muodossa raajoissa, kasvoissa ja vartalossa. Tähän liittyy imusolmukkeiden ja sisäelinten vaurioita. Taudin kesto on 2 kuukaudesta 2 vuoteen. Subakuutissa kulussa ihottumien yleistyminen on harvinaisempaa. Kroonisessa kulussa ihottumat etenevät asteittain täplä-nodulaaristen ja plakkimaisten elementtien muodossa. Taudin kesto on 8-10 vuotta tai enemmän.

Kaposin sarkooman kliiniset muodot

Tällä hetkellä erotetaan seuraavat Kaposin sarkooman kliiniset muodot: klassinen (satunnainen, eurooppalainen); endeeminen (afrikkalainen); epidemia; iatrogeeninen (immuunijärjestelmästä riippuvainen, immunosuppressiivinen). Kurssin mukaan Kaposin sarkooma erotetaan akuuteista, subakuuteista ja kroonisista muodoista.

Yleisin taudin muoto on klassinen muoto, jolle on ominaista täplien, kyhmyjen, infiltratiivisten plakkien, solmujen ja kasvainten esiintyminen.

Useimmilla potilailla ihottuma alkaa laikullisten elementtien ilmestymisellä, 1/3:ssa - kyhmyjen ilmestymisellä ja pienessä määrässä - turvotuksella.

Primaariset leesiot sijaitsevat useimmiten raajojen iholla, erityisesti alaraajoissa, jalkojen selkäpinnoilla ja säärien etupinnalla. Ihottumaa voi kuitenkin esiintyä myös muilla ihoalueilla (korvakoruissa, silmäluomissa, poskissa, kovassa kitalaessa, peniksessä). Taudin täyden kehittymisen aikana lähes kaikilla potilailla (95 %) prosessi on laajalle levinnyt ja symmetrinen. Siksi Kaposin sarkooman ominaispiirteitä ovat: ihottumien monipesäkeisyys, esiintyvyys ja symmetria.

Kaposin sarkooma alkaa punertavan sinertävinä tai punertavanruskeina, selvästi rajattuina, linssin kokoisina, enintään 1 cm:n kokoisina läiskinä. Ajan myötä ne kasvavat hitaasti ja saavuttavat halkaisijansa jopa 5 cm:iin asti, ja niiden väri yleensä muuttuu: punertavan sinertävä väri muuttuu tummanruskeaksi. Täplien pinta on sileä, vain joissakin tapauksissa ne ovat peittyneet harmahtaviin hilseisiin. Myöhemmin täplien taustalla näkyy tunkeutuneita plakkeja, kyhmyjä ja solmuja.

Tuloksena olevat kyhmyt ovat pienen herneen kokoisia ja muodoltaan pallomaisia tai litteitä, aluksi vaaleanpunaisia ja lopulta ruskeita. Kyhmyt voivat olla yksittäisiä tai ryhmissä ja yhdistyä suuriksi plakeiksi tai solmuiksi.

Infiltratiiviset plakit ovat kooltaan 1 cm:stä lapsen kämmenen kokoisiin ja useammin pyöreitä, harvemmin soikeita. Plakkien pinta taudin alussa on epätasainen, ja ajan myötä se peittyy papilloomatoosisiin kasvaimiin. Puolipallon muotoiset kasvaimet, joiden koko vaihtelee suuresta herneestä hasselpähkinään, kohoavat selvästi normaalin ihon tason yläpuolelle. Niiden väri taudin alussa on punertavan sinertävä, ja myöhemmin ne saavat sinertävän ruskehtavan sävyn. Kasvainten hajoamisen seurauksena esiintyy harvoin infiltratiivisia plakkeja, syviä, epäsäännöllisen muotoisia haavaumia, joissa on hieman ulospäin kääntyneet reunat, sinertävän violetti väri ja möykkyinen, verinen-kuolioinen pohja. Tyypillisiä oireita ovat sairastuneen raajan turvotus ja lymfostaasin, elefanttitaudin, kehittyminen.

Joskus turvotus voi olla taudin ensimmäisiä oireita. Subjektiivisesti potilaita vaivaa kutina ja polttelu, ja alkuaineiden haavaumien tapauksessa terävä, sietämätön kipu. Suun limakalvot ovat usein osallisina patologisessa prosessissa. Tässä tapauksessa ihottuma sijaitsee pehmeässä ja kovassa kitalaessa, poskissa, huulilla, kielellä, nielun ja kurkunpään alueella. Nodulaariset kasvaimet ja infiltratiiviset muodostumat eroavat väriltään jyrkästi ympäröivästä limakalvosta ja ovat kirsikanpunaisia. Myös sisäelinten, imusolmukkeiden ja tuki- ja liikuntaelimistön vaurioita voidaan havaita.

Pitkän taudinkulun aikana yksittäiset pesäkkeet taantuvat. Täydellinen spontaani remissio havaitaan hyvin harvoin (2 %:lla potilaista).

Endeemistä Kaposin sarkoomaa esiintyy pääasiassa nuorilla, useammin miehillä. Tämä muoto ilmenee nodulaarisina, infiltratiivisina ja kasvainmuodostelmina, jotka sijaitsevat pääasiassa raajoissa; imusolmukkeet ovat harvoin vaurioituneita. Endeemisen Kaposin sarkooman lymfadenopaattinen variantti esiintyy pääasiassa afrikkalaisilla 10-vuotiailla ja sitä nuoremmilla lapsilla. Havaitaan pahanlaatuinen kulku, johon liittyy voimakas polyadenopatia ja sisäelinten nopea osallistuminen patologiseen prosessiin. Ihottuma on erittäin herkkä sädehoidolle ja kemoterapialle. Relapsit tapahtuvat nopeammin kuin klassisessa muodossa. Ennuste on epäsuotuisa: potilaat kuolevat 5 kuukauden - 2 vuoden kuluessa.

Kaposin sarkooma epidemia on eräänlainen AIDS-merkki. Kaposin sarkooman epidemian muoto eroaa klassisesta muodosta aggressiivisemman kulun osalta ja ilmenee useiden ihovaurioiden, joihin liittyy imusolmukkeita, ja prosessin nopea leviäminen sisäelimiin.

Kaposin sarkooman iatrogeeninen (immunosuppressiivinen) muoto esiintyy syöpäpotilailla, jotka ovat saaneet sytostaattisia lääkkeitä, ja henkilöillä, jotka ovat saaneet immunosuppressiivisia lääkkeitä munuaissiirron jälkeen.

Kaposin sarkooman harvinaisia ja erottuvia muotoja kuvataan myös: hypertrofinen, kallusmainen, pyogeeninen granuloma jne.

Kaposin sarkooman akuutille muodolle on ominaista nopea eteneminen prosessin yleistyessä ja sisäelinten osallisuudessa. Potilaan yleiskunnossa havaitaan voimakasta heikkenemistä, ja kuolemaan johtava tulos voi ilmetä useita kuukausia taudin puhkeamisen jälkeen.

Subakuutissa muodossa, toisin kuin akuutissa muodossa, ihottuma yleistyy hitaasti. Kuolemaan johtava tulos ilmenee 3–5 vuoden kuluessa.

Kaposin sarkooman krooninen muoto etenee hyvänlaatuisesti jopa 10 vuotta tai kauemmin.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kaposin sarkooman erotusdiagnoosi

Kaposin sarkooma tulee erottaa pseudo-Kaposin sarkoomasta, pyogeenisestä granuloomasta, melanoomasta, leiomyoomasta ja angioleiomyosarkoomasta.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kaposin sarkooman hoito

Tällä hetkellä käytetään taudin kliinisestä kuvasta riippuen mono- tai polykemoterapiaa (syklofosfamidi, vinkristiini, vinblastiini, prospidiini). Hoidon tehokkuus kasvaa interferoni a2:n (viferonin), interferonin indusoijien, käytön myötä.

Paikalliseen hoitoon käytetään sädehoitoa, joka suoritetaan suuren vaurioituneen alueen kasvainten muodostuessa. Yksittäinen annos on 8 g, kokonaisannos on enintään 30 g. Sytostaattien injektio leesioon määrätään (vinblastiini - 0,1 mg lääkettä 1 cm2:aa kohden ^{kasvainaluetta} ). Kirurgista leikkausta tai kryodestruktiota käytetään poistamaan pinnan yläpuolella olevat solmut.