Disorder of Sex Development - Tietoa yleiskatsaus

Sukupuoli on monimutkainen käsite, joka koostuu useista toisiinsa liittyvistä lisääntymisjärjestelmän yhteyksistä: sukupuolisolun geneettinen rakenne (geneettinen sukupuoli), sukurauhasten morfostruktuuri (sukupuolirauhasten sukupuoli), sukupuolihormonien tasapaino (hormonaalinen sukupuoli), sukupuolielinten rakenne ja toissijaiset seksuaaliset ominaisuudet (somaattinen sukupuoli), psykososiaalinen ja psykoseksuaalinen itsemääräämisoikeus (mentaalinen sukupuoli), tietty rooli perheessä ja yhteiskunnassa (sosiaalinen sukupuoli). Viime kädessä sukupuoli on biologisesti ja sosiaalisesti määräytyvä rooli yksilölle perheessä ja yhteiskunnassa.

Ihmisen sukupuolen muodostuminen tapahtuu useissa vaiheissa ontogeneesin aikana.

• Vaihe I. Tulevan organismin sukupuoli määräytyy hedelmöityshetkellä ja riippuu tsygootin sukupuolikromosomien yhdistelmästä: XX-sarja vastaa naissukupuolta, XY miessukupuolta. HY-geenien aktivaattorin aktiivisuus, joka määrää primaarisen sukurauhasen kehityksen urossuunnassa, liittyy Y-kromosomiin. Ne käynnistävät HY-antigeenin ja sen reseptoriproteiinien synteesin, joiden geenit sijaitsevat muissa kromosomeissa. Toinen Y-kromosomin geenijärjestelmä varmistaa lisäkiveksen, siemenrakkulan, siemenjohtimen, eturauhasen ja ulkoisten sukupuolielinten kehityksen urossuunnassa sekä Müllerin johdannaisten involuution.
• Primaarisen sukurauhasen sukusoluissa (sekä XY- että XX-kromosomisetissä) on HY-antigeenin reseptoreita, kun taas somaattisissa soluissa niitä on vain XY-kromosomissa; HY-antigeenin somaattisten reseptorien rakenteeseen kuuluu erityinen beeta-mikroglobuliinityyppi, kun taas sukusolujen HY-antigeenin reseptorit (sekä XY- että XX-kromosomit) eivät liity tähän spesifiseen proteiiniin. Tämä luultavasti selittää primaarisen sukurauhasen bipotentiaalisuuden.
• Vaihe II. Sikiönkehityksen 7. ja 10. viikon välillä sukupuolirauhasten muodostuminen tapahtuu sukupuolikromosomien joukon mukaisesti.
• Vaihe III. Alkionkehityksen 10. ja 12. viikon välillä muodostuvat sisäiset sukupuolielimet. Tänä aikana toiminnallisesti täydelliset kivekset erittävät erityistä peptidihormonia, joka aiheuttaa Müllerin johdannaisten imeytymistä. Kivesten puuttuessa tai niiden patologiassa, johon liittyy Müllerin vastaisen hormonin tuotannon häiriintyminen, sisäiset naisen sukupuolielimet (kohtu, munanjohtimet, emätin) kehittyvät jopa alkiolla, jolla on geneettinen miespuolinen sukupuoli (46.XY).
• Vaihe IV. Alkionkehityksen 12. ja 20. viikon välillä muodostuvat ulkoiset sukupuolielimet. Tässä vaiheessa miehen kehityksessä ratkaiseva rooli on androgeenien (lähteestä riippumatta) - kivesten, lisämunuaisten, jotka tulevat äidin kehosta (jos äidillä on androgeenia tuottavia kasvaimia tai androgeenisten lääkkeiden käytön yhteydessä). Androgeenien puuttuessa ja reseptorien herkkyyden heikentyessä niille ulkoiset sukupuolielimet muodostuvat naispuolisen ("neutraalin") tyypin mukaan, jopa 46,XY-karyotyypin ja alkion kivesten normaalin toiminnan yhteydessä. Myös välimuotojen (epätäydellinen maskulinisaatio) kehittyminen on mahdollista.
• Vaihe V. Kivesten laskeutuminen kivespussiin. Tapahtuu alkionkehityksen 20. ja 30. viikon välillä. Mekanismi, joka aiheuttaa tai häiritsee kivesten etenemistä, ei ole täysin selvä. On kuitenkin varmaa, että sekä testosteroni että gonadotropiinit ovat osallisina tässä prosessissa.
• Sukupuolierojen kuudes vaihe tapahtuu jo murrosiässä, kun hypotalamus-aivolisäke-sukurauhasjärjestelmän yhteydet lopulta muodostuvat, sukurauhasten hormonaalinen ja generatiivinen toiminta aktivoituu ja sosiaalinen ja seksuaalinen itsetuntemus vakiintuu, mikä määrittää subjektin roolin perheessä ja yhteiskunnassa.

Seksuaalisen kehityksen häiriöiden syyt ja patogeneesi. Etiologian ja patogeneesin mukaan synnynnäiset sukupuolisen kehityksen häiriöt voidaan jakaa sukurauhasiin, sukurauhasten ulkopuolisiin ja sikiön ulkopuolisiin; kahdesta ensimmäisestä suuri osa on geneettisellä patologialla. Sukupuolisen kehityksen synnynnäisten patologioiden muotojen etiologian tärkeimmät geneettiset tekijät ovat sukupuolikromosomien puuttuminen, niiden liiallinen määrä tai niiden morfologiset poikkeavuudet, jotka voivat johtua kromosomien meioottisen jakautumisen (oogeneesi ja spermatogeneesi) häiriöistä vanhempien kehossa tai hedelmöittyneen munasolun (tsygootin) jakautumishäiriöstä jakautumisen alkuvaiheissa. Jälkimmäisessä tapauksessa esiintyy kromosomipatologian "mosaiikkivariantteja". Joillakin potilailla geneettiset poikkeavuudet ilmenevät autosomaalisten geenimutaatioiden muodossa, eikä niitä tunnisteta kromosomien valomikroskopialla. Sukurauhasmuodoissa sukurauhasten morfogeneesi häiriintyy, johon liittyy sekä kivesten anti-Müller-aktiivisuuden patologia että sukurauhasten hormonaalinen (androgeeninen tai estrogeeninen) toiminta.

Seksuaalisen kehityksen häiriöiden syyt ja patogeneesi

Seksuaalisen kehityksen synnynnäisen patologian päämuotojen kliiniset ominaisuudet

Kun kliininen muoto erotetaan tietyksi nosologiseksi yksiköksi, on aina otettava huomioon, että alkionkehityksen vaiheiden mittakaavassa läheisesti sijaitsevien patologiatyyppien välillä voi olla välityyppejä, joilla joissakin ominaisuuksissa on naapurimuotojen ominaisuudet.

Synnynnäisen patologian tärkeimmät kliiniset oireet.

1. Sukurauhasten muodostumisen patologia: täydellinen tai yksipuolinen poissaolo, niiden erilaistumisen häiriintyminen, molempien sukupuolten sukurauhasten rakenteiden esiintyminen yhdessä yksilössä, sukurauhasten degeneratiiviset muutokset, laskeutumattomat kivekset.
2. Sisäisten sukupuolielinten muodostumisen patologia: Müllerin ja Wolffin tiehyiden johdannaisten samanaikainen esiintyminen, sisäisten sukupuolielinten puuttuminen, sukurauhasten sukupuolen ja sisäisten sukupuolielinten rakenteen välinen ero.
3. Ulkoisten sukupuolielinten muodostumisen patologia: niiden rakenteen ja geneettisen ja sukupuolirauhasten sukupuolen välinen ristiriita, sukupuolen määrittelemätön rakenne tai ulkoisten sukupuolielinten alikehittyminen.
4. Toissijaisten sukupuoliominaisuuksien kehityksen häiriö: toissijaisten sukupuoliominaisuuksien kehittyminen, joka ei vastaa geneettistä, sukupuolirauhasten tai siviilisäätyä sukupuolta; toissijaisten sukupuoliominaisuuksien puuttuminen, riittämätön kehitys tai ennenaikainen kehittyminen; kuukautisten puuttuminen tai viivästyminen.

Seksuaalisen kehityksen häiriöiden oireet

Seksuaalisen kehityksen synnynnäisten patologioiden eri muotojen diagnostiikka

Seksuaalisen kehityksen synnynnäisen patologian diagnostisten tutkimusten pääperiaate on määrittää kaikkien sukupuolen käsitteen muodostavien linkkien anatominen ja toiminnallinen tila.

Sukupuolielinten tutkimus. Syntymän yhteydessä lääkäri määrittää lapsen sukupuolen ulkoisten sukupuolielinten rakenteen perusteella ("synnytyssukupuoli"). Sukurauhasten ageneesin ja täydellisen kivesten feminisaation tapauksessa ulkoisten sukupuolielinten rakenne on aina naispuolinen, joten kysymys naispuolisen siviilisäädyn sukupuolen valinnasta ratkeaa yksiselitteisesti geneettisestä ja sukurauhasten sukupuolesta huolimatta, joka jälkimmäisessä tapauksessa on miespuolinen. Kivesten feminisaatio-oireyhtymässä diagnoosi voidaan joissakin tapauksissa tehdä jo murrosikää edeltävässä iässä, jos kiveksiä on "suurissa häpyhuulissa" tai nivustyrissä. Vatsan ulkopuolisten kivesten tunnustelu mahdollistaa niiden koon ja koostumuksen määrittämisen sekä kasvainmuutosten mahdollisuuden olettamisen.

Poikien vatsan kryptorkidismissa ja naispuolisten lasten lisämunuaisten kuorikerroksen synnynnäisen toimintahäiriön vaikeissa muodoissa peniksen rakenne voi olla normaali, mikä johtaa usein vastasyntyneen tytön virheelliseen arviointiin kryptorkidismia sairastavaksi pojaksi. Klinefelterin oireyhtymässä ulkoisten sukupuolielinten rakenne syntymässä on normaali miespuolinen, mikä ei mahdollista diagnoosin tekemistä rutiinitutkimuksen perusteella.

Seksuaalisen kehityksen häiriöiden diagnosointi

Seksuaalisen kehityksen synnynnäisen patologian hoito koostuu useista näkökohdista. Tärkein kysymys on potilaan siviiliseksuaalisen sukupuolen määrittäminen hänen biologisten ja toiminnallisten tietojensa mukaisesti ottaen huomioon seksuaalisen elämän mahdollisuuden ennuste.

Tietyn sukupuolen, sukupuolirauhasten puuttumisen tai kirurgisen poiston sekä kasvuhäiriöiden yhteydessä alikehittyneiden sukupuolielinten sekä kasvuhäiriöiden tapauksessa on tarpeen suorittaa hormonaalinen kehityksen korjaus, muodostaen normaalia lähestyvän fenotyypin ja varmistaen sukupuolihormonien normaalin tason.

Kirurginen sukupuolenkorjaus sisältää ulkoisten sukupuolielinten muodostamisen valitun sukupuolen mukaan (feminisoiva tai maskulinisoiva rekonstruktio) sekä päätöksen sukurauhasten kohtalosta (niiden poistaminen, poistaminen vatsaontelosta tai kivesten laskeminen kivespussiin). Miehen sukupuolta valittaessa kivesten dysgeneesiä sairastavilla potilailla mielestämme alkeellisen kohdun poistaminen ei ole välttämätöntä, koska sen olemassaolo ei aiheuta komplikaatioita tulevaisuudessa. Joillekin epätäydellistä maskulinisaatio-oireyhtymää ja kivesten feminisaatiota sairastaville potilaille on luotava keinotekoinen emätin.

Seksuaalisen kehityksen häiriöiden hoito