Seksuaalisen kehityksen häiriöiden diagnosointi

Seksuaalisen kehityksen synnynnäisen patologian diagnostisten tutkimusten pääperiaate on määrittää kaikkien sukupuolen käsitteen muodostavien linkkien anatominen ja toiminnallinen tila.

Sukupuolielinten tutkimus. Syntymän yhteydessä lääkäri määrittää lapsen sukupuolen ulkoisten sukupuolielinten rakenteen perusteella ("synnytyssukupuoli"). Sukurauhasten ageneesin ja täydellisen kivesten feminisaation tapauksessa ulkoisten sukupuolielinten rakenne on aina naispuolinen, joten kysymys naispuolisen siviilisäädyn sukupuolen valinnasta ratkeaa yksiselitteisesti geneettisestä ja sukurauhasten sukupuolesta huolimatta, joka jälkimmäisessä tapauksessa on miespuolinen. Kivesten feminisaatio-oireyhtymässä diagnoosi voidaan joissakin tapauksissa tehdä jo murrosikää edeltävässä iässä, jos kiveksiä on "suurissa häpyhuulissa" tai nivustyrissä. Vatsan ulkopuolisten kivesten tunnustelu mahdollistaa niiden koon ja koostumuksen määrittämisen sekä kasvainmuutosten mahdollisuuden olettamisen.

Poikien vatsan kryptorkidismissa ja tyttöjen, joilla on naispuolinen geneettinen ja sukupuolirauhasten aiheuttama sukupuoli, lisämunuaisten kuoren synnynnäisen toimintahäiriön vaikeissa muodoissa peniksen rakenne voi olla normaali, mikä johtaa usein vastasyntyneen tytön virheelliseen arviointiin kryptorkidismia sairastavaksi pojaksi. Klinefelterin oireyhtymässä ulkoisten sukupuolielinten rakenne syntymässä on normaali miespuolinen, mikä ei mahdollista diagnoosin tekemistä rutiinitutkimuksen perusteella. Vastasyntyneen ulkoisten sukupuolielinten intersukupuolinen rakenne vaatii perusteellisemman tutkimuksen patologian muodon selvittämiseksi ja sukupuolen valitsemiseksi. Emättimen (urogenitaalisen poskiontelon) tunnustelu mahdollistaa sen puuttumisen tai jyrkän lyhenemisen havaitsemisen kivesten feminisaatio-oireyhtymässä ja epätäydellisessä maskulinisaatiossa. Emättimen tunnustelu on tarpeen kaikissa primaarisen amenorrean tapauksissa sen aplasian poissulkemiseksi. Peräsuolen sormitutkimus mahdollistaa kohdun läsnäolon ja koon selvittämisen, joka määritetään sukurauhasten ageneesin ja dysgeneesin yhteydessä, samoin kuin tytöillä synnynnäisen lisämunuaisten kuoren toimintahäiriön yhteydessä ja puuttumisen epätäydellisen maskulinisaation ja kivesten feminisaation yhteydessä. Ultraäänitutkimus mahdollistaa kohdun ja sukurauhasten tilan selvittämisen.

Somaattinen tutkimus sisältää luuston, lihasjärjestelmän ja rasvakudoksen kehityksen tyypillisten merkkien tunnistamisen. Jo syntymässä tutkimus mahdollistaa Shereshevsky-Turnerin oireyhtymän tyypillisten merkkien tunnistamisen (lyhytkasvuisuus, kaulan pterygoidiset ihopoimut, IV-V metakarpaali- ja metatarsaaliluiden lyheneminen, raajojen turvotus (lymfostaasi) jne.).

Pitkä vartalo murrosiässä, johon liittyy luuston eunuchoidisten mittasuhteiden muodostuminen, on yksi hypogonadismin merkeistä. Päinvastoin, kun lapsen keho kyllästyy varhaisessa vaiheessa riittämättömästi sukupuolihormoneilla, muodostuu tyypillinen luustorakenne: raajojen putkiluiden lyheneminen luo vaikutelman "kondrodystrofisista" mittasuhteista. Tällainen luustorakenne on tyypillistä synnynnäiselle lisämunuaisen kuoren toimintahäiriölle. Murrosiässä toissijaisten seksuaalisten ominaisuuksien kehityksen luonne on erityisen tärkeä. Miehen seksuaalisten ominaisuuksien varhainen ilmeneminen ja ulkoisten sukupuolielinten epämääräinen rakenne vahvistavat tytöllä synnynnäisen lisämunuaisen kuoren toimintahäiriön diagnoosin. Sukupuolielinten karvankasvun ja kuukautisten puuttuminen sekä rintarauhasten ja vartalon feminiinisten piirteiden oikea-aikainen kehittyminen on tyypillistä kivesten feminisaatio-oireyhtymälle. Riittämätön häpykarvojen kasvu miehen väärässä hermafroditismissa osoittaa kivesten androgeenisen toiminnan vajaatoiminnan astetta (tai kudosten epäherkkyyttä androgeeneille). Rintarauhasten kehittyminen pojilla on yleistä Klinefelterin oireyhtymässä. On muistettava, että joihinkin synnynnäisiin sukupuolielinten kehityshäiriöihin liittyy sisäelinten tyypillisiä epämuodostumia. Niinpä kivesten feminisaatio-oireyhtymässä havaitaan munuaisten ja virtsanjohtimien kehityshäiriöitä, Shereshevsky-Turnerin oireyhtymässä sydämen ja verisuonten sekä munuaisten synnynnäisiä epämuodostumia.

Sukurauhasten puuttuminen ageneesissä tai niiden riittämättömyys dysgeneesissä jo murrosiästä lähtien, "palautteen" periaatteen mukaisesti, aiheuttaa hypotalamus-aivolisäkejärjestelmän aktivoitumisen, mikä usein johtaa hypotalamuksen patologian kehittymiseen "kastraatio-oireyhtymän" tyypin (vegetatiivinen-verisuonidystonia, aineenvaihduntahäiriöt, trofia) muodossa. Siksi tällaisia potilaita on seurattava järjestelmällisesti verenpaineen vaihteluiden, painon ja dystrofisten "striae"-juovien merkkien varalta iholla. Tarvittaessa määrätään EEG-tutkimus. Hypotalamus-aivolisäkejärjestelmän normalisointi on epäsuora indikaattori sukupuolihormonien puutteen kompensoinnista.

Geenitestaus on välttämätöntä, ja vastasyntyneillä se on yksi tärkeimmistä diagnostisista menetelmistä. Sukupuolikromatiinin (SC) määrityksen käyttöönotto käytännössä kaikilla vastasyntyneillä mahdollistaa sellaisten sairauksien tunnistamisen kuin Klinefelterin oireyhtymä, puhdas sukurauhasten agenees miespuolisella geneettisellä sukupuolella, kivesten feminisaatio-oireyhtymä, Shereshevsky-Turnerin oireyhtymä jo syntymässä, ja mahdollistaa lisämunuaisen kuoren synnynnäisen toimintahäiriön ja ulkoisten sukupuolielinten idiopaattisen kohdunsisäisen virilisaation erottamisen tytöillä (positiivinen SC) poikien vatsan kryptorkidismista ja väärän mieshermafroditismin muodoista (negatiivinen SC). Y-kromatiinin tutkiminen fluoresenssimenetelmällä mahdollistaa Y-kromosomin läsnäolon havaitsemisen, mikä on erityisen tärkeää ratkaistaessa vatsaontelonsisäisesti sijaitsevien sukurauhasten rudimenttien poistamista potilailla, joilla on Shereshevsky-Turnerin oireyhtymä (mosaiikkimuoto) ja "puhdas" sukurauhasten agenees, koska niiden rudimentit XY-karyotyyppiä sairastavilla potilailla ovat erityisen vaarallisia onkologisesti. Epäselvissä tapauksissa on tarpeen määrittää kromosomisetti (karyotyyppi).

Röntgen- ja ultraäänitutkimus. Ranteenivelten dynaaminen röntgenkuvaus mahdollistaa luuston kypsymisnopeuden seurannan ja korvaushoidon riittävyyden arvioinnin sekä paljastaa luuston kehityksen tyypillisiä poikkeavuuksia (kätköjen lyheneminen, Madelungin deformiteetti jne.). Kallon ja turkkilaisen selän röntgenkuvaus mahdollistaa aivolisäkkeen tilan karakterisoinnin, endokranioosin tai kohonneen kallonsisäisen paineen oireiden ja kallonluiden osteoporoosin tunnistamisen. Röntgenvarjoainemenetelmät (pneumopelvigrafia, sinus-vaginografia, laskimonsisäinen pyelografia) ovat välttämättömiä sukupuolielinten tilan selvittämiseksi ja virtsateiden samanaikaisten epämuodostumien poissulkemiseksi. Samalla ultraäänitutkimus on myös erittäin informatiivinen.

Hormonaalinen tutkimus 17-ketosteroidien (17-KS) ja 17-hydroksikortikosteroidien (17-OCS), 17-hydroksiprogesteronin (17-OP) pitoisuudesta on tarpeen, jos epäillään lisämunuaisen kuoren synnynnäistä toimintahäiriötä: kohonnut 17-KS:n ja 11-OP:n taso normaalin tai alentuneen 17-OCS-pitoisuuden kanssa puhuu tämän patologian puolesta. Testi, jossa lisämunuaisen kuoren toimintaa suppressiolla deksametasonilla ja samanaikaista sukurauhasten stimulaatiota istukkahormonilla, mahdollistaa niiden lähteen (lisämunuainen tai sukurauhanen) määrittämisen, sukurauhasten kyvyn reagoinnin stimulaatioon arvioinnin ja antaa tiettyjä tietoja lisämunuaisten tai sukurauhasten kasvainprosessien diagnosoimiseksi. Jälkimmäisten toiminnallinen aktiivisuus karakterisoidaan testosteronin ja estradiolin tutkimuksen tuloksilla.

Gonadotropiinien (LH ja FSH verestä ja/tai virtsasta) tutkiminen mahdollistaa hypo- ja hypergonadotrooppisen hypogonadismin erottamisen primaarisista sukurauhasten vaurioista (agenesis, dysgeneesi). Murrosiässä ja murrosiän jälkeen gonadotrooppisten hormonien, erityisesti FSH:n, tason nousu on tyypillistä.

Sukurauhasten histologinen tutkimus on tutkimuksen viimeinen vaihe. On tarpeen sulkea pois sukurauhasten kasvainmuutokset, joita usein esiintyy synnynnäisessä sukupuolikehityksen patologiassa. Tämä on erityisen tärkeää Y-kromosomin tunnistamisessa potilailla, joilla on sukurauhasten "puhdas" agenees, Shereshevsky-Turnerin oireyhtymät ja sukurauhasten biseksuaalisuus, sekä kaikissa valehermafroditismin muodoissa, joissa sukurauhaset sijaitsevat vatsaontelonsisäisesti. Lisäksi se antaa selkeän kuvan sukurauhasten toiminnallisen aktiivisuuden ennusteesta.

Seksuaalisen kehityksen häiriöiden erotusdiagnostiikka

Shereshevsky-Turnerin oireyhtymän erotusdiagnostiikka suoritetaan fenotyyppisesti samankaltaisella Noonanin oireyhtymällä, joka kuvattiin vuonna 1963 ja joka yleensä ilmenee ilman makroskooppisia kromosomipoikkeavuuksia. Noonanin oireyhtymää esiintyy molemmilla sukupuolilla. Miespotilaille tyypillistä oireyhtymää kutsuttiin aiemmin miehillä Shereshevsky-Turnerin oireyhtymäksi. Oletetaan, että taudin aiheuttaa autosomaalinen geenimutaatio, joka periytyy dominanttia pitkin. Taudin perinnöllisiä muotoja on havaittu useissa sukupolvissa, erityisesti miespuolisen perimän kautta. Noonanin oireyhtymälle ovat ominaisia kaikki Shereshevsky-Turnerin oireyhtymässä havaitut somaattisen kehityksen poikkeavuudet, mutta useimmilla potilailla seksuaalinen kehitys ei ole heikentynyt. Joskus hedelmällisyys voi säilyä. Joillakin potilailla on karyotyyppi 46,XX/45,X tai 46,XY/45,X, joskus X-kromosomin lyhyen haaran deleetio. Tähän liittyy vaihtelevan vaikeusasteen munasarjojen tai kivesten dysgeneesin ilmenemismuotoja, kryptorkidismia jne.

Turnerin oireyhtymä on myös erotettava kivesten dysgeneesin "Turneroid"-muodosta normaalin miehen karyotyypin tai 46,XY/45,X-mosaiikkisuuden (mikä on harvinaista Turnerin oireyhtymässä), tyydyttävän kivesten kehityksen ja yleensä ulkoisten sukupuolielinten voimakkaamman maskulinisaation perusteella.

"Puhdas" sukurauhasten agenees erotetaan hypogonadotrooppisesta hypogonadismista gonadotropiinien tason perusteella (kohonnut ensimmäisessä ja laskenut toisessa patologian muodossa), eunuchoidisesta kivesten dysgeneesisoireyhtymästä ja epätäydellisestä maskulinisaatiosta kivesten tyydyttävän kehityksen perusteella ja epätäydellisen maskulinisaation oireyhtymästä - myös Müllerin johdannaisten puuttumisen perusteella jälkimmäisessä.

Todellisen hermafroditismin diagnoosin ja erotusdiagnoosin pääasiallinen menetelmä - harvinaisin seksuaalisen kehityksen patologian muoto - on histologinen näyttö sukupuolirauhasten biseksuaalisuudesta.

Epätäydellisen maskulinisaatio-oireyhtymän erotusdiagnoosi suoritetaan kivesten dysgeneesis-oireyhtymän ja lisämunuaisen kuoren synnynnäisen toimintahäiriön yhteydessä. Toisin kuin kivesten dysgeneesis-oireyhtymässä, epätäydellisessä maskulinisaatio-oireyhtymässä kohtu puuttuu ja emätin on lyhentynyt sokea pussi. Toisin kuin tyttöjen synnynnäisessä lisämunuaisen kuoren toimintahäiriössä, epätäydellistä maskulinisaatio-oireyhtymää sairastavilla potilailla on negatiivinen sukupuolikromatiini, heillä ei ole kohtua eikä munasarjoja, ja murrosiässä heidän luusto-ikänsä ei ole todellista ikää edellä, vaan jäljessä, ja heille kehittyy miehille ominaisia toissijaisia seksuaalisia ominaisuuksia.

Kivesten feminisaatio-oireyhtymän erotusdiagnostiikka tulisi suorittaa epätäydellisen maskulinisaatio-oireyhtymän, kivesten dysgeneesin ja synnynnäisen emättimen ja kohdun aplasian (Rokitansky-Küster-Meyerin oireyhtymä) yhteydessä. Esimurrosiässä kahta ensimmäistä oireyhtymää on kliinisesti mahdotonta erottaa toisistaan. Murrosiässä, toisin kuin epätäydellisen maskulinisaatio-oireyhtymän tapauksessa, kivesten feminisaatiolle on ominaista rintarauhasten spontaani kehitys. Tärkein erotusdiagnostinen merkki kivesten dysgeneesin oireyhtymästä on kohdun puuttuminen. Rokitansky-Küster-Meyerin oireyhtymässä emättimen ja kohtun puuttuminen on mahdollista, naisen toissijaiset sukupuoliominaisuudet kehittyvät spontaanisti ja ajallaan, sukupuolikromatiini on positiivinen ja munasarjat normaalit.

Ulkoisten sukupuolielinten idiopaattinen synnynnäinen virilisaatio on erotettava tytöillä esiintyvästä lisämunuaisten kuoren synnynnäisestä toimintahäiriöstä: molemmissa tapauksissa geneettinen, sukurauhasten aiheuttama sukupuoli ja sisäiset sukupuolielimet ovat naisen omaisia, kun taas ulkoiset sukupuolielimet ovat sukupuoliselvittelyssä epämääräisiä. Vain hormonaalinen diagnostiikka (liiallinen lisämunuaisten androgeenien määrä, 11-OP, kohonneet 17-KS-pitoisuudet virtsassa) ja vanhemmalla iällä kiihtynyt luuston kypsyminen ja heteroseksuaalisen (miehen) tyypin ennenaikainen sukupuolikehitys mahdollistavat erotusdiagnoosin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]